Opis przypadku: Dramatyczny przypadek plamicy Schönleina-Henocha u osoby dorosłej
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 10.10.2014
Źródło: Olga Bujakowska, Marek Saracyn, Joanna Kur-Zalewska, Witold Tłustochowicz Reumatologia 2013; 51, 3: 229-232 DOI (digital object identifier): 10.5114/reum.2013.35777
Plamica Schönleina-Henocha to zapalenie małych naczyń, które występuje głównie u dzieci i zwykle wiąże się u nich z dobrym rokowaniem. Znacznie rzadziej choroba występuje u dorosłych, u których często ma cięższy przebieg. W pracy przedstawiono przypadek 65-letniej pacjentki z plamicą Schönleina-Henocha o burzliwym przebiegu, z zajęciem przewodu pokarmowego oraz nerek, a także typowymi objawami skórnymi i stawowymi. U chorej stosowano leczenie glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem, leczenie nerkozastępcze; konieczna okazała się również interwencja chirurgiczna. Pomimo zastosowanego złożonego leczenia stan chorej się pogarszał. Choroba zakończyła się zgonem pacjentki. Przedstawiony przypadek zwraca uwagę na możliwość wystąpienia i ciężkiego przebiegu zapalenia naczyń tego typu u pacjentów dorosłych.
Wstęp
Plamica Schönleina-Henocha (HSP) to zapalenie małych naczyń, związane z odkładaniem się w ich ścianie złogów immunoglobuliny A (IgA). Jest najczęstszym typem zapalenia naczyń u dzieci, rzadziej występuje u osób dorosłych. Zmiany zapalne obejmują przede wszystkim skórę, stawy, przewód pokarmowy oraz nerki [1]. W patogenezie choroby główną rolę prawdopodobnie odgrywa nieprawidłowa reakcja immunologiczna, związana z ekspozycją na antygeny pochodzenia egzogennego. Choroba może się pojawić po przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych lub po zastosowaniu niektórych leków [2, 3].
Według kryteriów EULAR/PRINTO/PRES rozpoznanie plamicy Schönleina-Henocha można ustalić u chorego z plamicą (zwykle uniesioną) lub wybroczynami na skórze kończyn dolnych, spełniającego co najmniej jedno dodatkowe kryterium: ból brzucha, ból lub zapalenie stawów, zajęcie nerek (białkomocz lub krwinkomocz) albo histopatologiczne cechy leukocytoklastycznego zapalenia naczyń lub rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością złogów IgA [4].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 65, została przyjęta do Kliniki Reumatologii z powodu wysypki, bólu i obrzęku stawów, bólów brzucha oraz nudności utrzymujących się od 5 dni. Trzy tygodnie wcześniej pacjentka przyjmowała azytromycynę i doksycyklinę z powodu zapalenia gardła. Ponadto w wywiadzie odnotowano cukrzycę typu 2 leczoną lekami doustnymi.
W dniu przyjęcia do Kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono wysypkę plamiczą (głównie na kończynach dolnych i pośladkach, również na tułowiu, kończynach górnych i na błonie śluzowej jamy ustnej), obrzęk stawów skokowych, kolanowych i nadgarstkowych, bolesność w nadbrzuszu oraz obustronnie dodatni objaw Goldflama. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe.
Wyniki badań laboratoryjnych: hiperglikemia (464 mg/ dl), zwiększona aktywność CPK (290 j./l), leukocytoza – 15 tys./µl, bez innych odchyleń od normy w morfologii krwi, OB – 18 mm po godzinie, zwiększone stężenie CRP (13,4 mg/dl), w badaniu ogólnym moczu – ślad białka oraz 6–9 erytrocytów w polu widzenia. Stężenie kreatyniny było prawidłowe (0,7 mg/dl), klirens kreatyniny wynosił 74 ml/min, stężenie białka całkowitego – 6,9 g/dl, albumin 3,7 g/dl, poziomy składowych dopełniacza były prawidłowe. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANA ani ANCA. Parametry krzepnięcia były w normie. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie wykazało istotnych zmian, wielkość i echostruktura nerek były prawidłowe.
Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano plamicę Schönleina-Henocha. W leczeniu początkowo stosowano prednizolon i.v. 50 mg/ dobę, ranitydynę, drotawerynę i.v. oraz insulinę.
Obserwowano narastanie obrzęków stawów i podudzi, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego – smolisty stolec oraz anemizację. Za pomocą gastroskopii wykazano obecność nadżerek krwotocznych w przełyku, żołądku i dwunastnicy. Stosowano i.v. omeprazol, terlipresynę, witaminę K oraz furosemid. Mimo to utrzymywały się bóle brzucha, smoliste stolce i stolce z domieszką świeżej krwi. Pogłębiała się niedokrwistość przy prawidłowych wskaźnikach krzepnięcia i prawidłowej liczbie płytek krwi. Przetaczano koncentrat krwinek czerwonych. Pojawiały się nowe zmiany skórne, zlewające się, z obecnością pęcherzyków krwotocznych. Zewnętrznie stosowano hydrokortyzon z oksytetracykliną i detreomycynę. Zwiększono dawkę prednizolonu do 100 mg/dobę i.v., następnie kilkakrotnie podano metyloprednizolon w pulsach po 500 i 1000 mg/dobę.
W dobowych zbiórkach moczu stwierdzano wydalanie od 0 do 135 mg białka w ciągu doby. Kolejne badania ogólne moczu wykazywały erytrocyturię, leukocyturię oraz białkomocz (36–228 mg/100 ml w pojedynczych porcjach moczu). W posiewie moczu uzyskano wzrost Escherichia coli 105/ml. Zgodnie z antybiogramem stosowano nitrofurantoinę, następnie ciprofloksacynę.
W drugim tygodniu hospitalizacji obserwowano stopniowe zmniejszanie diurezy dobowej, dodatni bilans płynów, narastanie parametrów niewydolności nerek. Stan ogólny chorej pogarszał się, pojawiła się hipoalbuminemia 2,0 g/dl, masywne obrzęki kończyn dolnych, górnych oraz twarzy. Stosowano aminofilinę, dopaminę, furosemid, spironolakton, przetaczano roztwory albumin. Konieczne były zabiegi hemodializy. Nie uzyskano poprawy stanu chorej. Zdecydowano o podaniu 1000 mg cyklofosfamidu i.v. Ze względu na utrzymującą się niewydolność nerek ze skąpomoczem pacjentkę przeniesiono do Kliniki Nefrologii, gdzie kontynuowano hemodializy. Z uwagi na ciężki stan ogólny chorej odroczono wykonanie biopsji nerki. Stosowano prednizolon i.v. w dawce 25 mg dwa razy na dobę, następnie raz na dobę. Uzyskano przejściową, nieznaczną poprawę stanu ogólnego. Utrzymywała się oliguria, podwyższone wskaźniki retencji azotowej (stężenie kreatyniny – ok. 3 mg/dl, mocznika – 200 mg/dl).
W dalszej obserwacji stan ogólny chorej uległ pogorszeniu, ponownie nasiliły się bóle brzucha, stwierdzono obecność świeżej krwi w stolcu, znaczną niedokrwistość: Ht 21,5%, Hgb 7,2 g/dl, a w kolonoskopii cechy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Z powodu krwawienia wykonano prawostronną hemikolektomię, nie stwierdzając uchwytnego makroskopowo źródła krwawienia. Wczesny okres pooperacyjny nie był powikłany. Obserwowano stopniowe zwiększanie dobowej diurezy do 1600 ml oraz stabilizację parametrów retencji azotowej: kreatyniny na poziomie 2,3 mg/dl, mocznika – 130 mg/dl. Nie kontynuowano hemodializ.
Stan ogólny chorej jednak się nie poprawiał, utrzymywały się stany podgorączkowe, masywne obrzęki kończyn dolnych, erytrocyturia i leukocyturia w badaniu ogólnym moczu, białkomocz do 2,2 g/dobę. Posiewy krwi były jałowe. W posiewie moczu wyhodowano Citrobacter freundii, zgodnie z antybiogramem podano amikacynę. W kolejnych dniach w badaniu przedmiotowym pojawiły się liczne trzeszczenia u podstawy płuc, w badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono zagęszczenia miąższowe w polach dolnych obu płuc. Zmieniono antybiotyki na cefotaksym oraz pefloksacynę i.v. Stan chorej ulegał pogorszeniu, doszło do niewydolności oddechowej i nagłego zatrzymania krążenia. Podjęte zabiegi resuscytacyjne okazały się nieskuteczne. Uwzględniając prośbę rodziny, nie wykonano badania autopsyjnego.
Omówienie
Zachorowalność na HSP wśród dzieci wynosi 10,5–22/100 000 rocznie [5, 6], a wśród dorosłych jest znacznie niższa (ok. 1,2/100 000 rocznie) [7]. Przebieg choroby zwykle jest samoograniczający się [8], może być również przewlekły lub nawrotowy. Rokowanie, dobre u dzieci, jest gorsze u pacjentów dorosłych, szczególnie w przypadku zajęcia nerek [7, 9, 10].
Plamica jest objawem stałym. Obejmuje głównie kończyny dolne i pośladki, ale mogą być zajęte wszystkie obszary skóry, rzadziej też błony śluzowe [3, 9, 11]. Możliwe są nawroty wysypki, mogą się pojawiać pęcherzyki i krwotoczne zmiany martwicze.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego są częste, szczególnie u dzieci [3, 9]: kolkowe bóle brzucha, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego. W badaniach endoskopowych stwierdza się obecność nadżerek, owrzodzeń, obrzęków i wybroczyn, które mogą być skutkiem niedokrwienia w przebiegu zapalenia naczyń. Może dochodzić do perforacji, niedrożności oraz wgłobienia jelita [6]. Poważne powikłania ze strony przewodu pokarmowego mogą prowadzić do zgonu, są głównym czynnikiem wpływającym na rokowanie krótkoterminowe [11].
Bóle stawów dotyczą 2/3 chorych na HSP. Typowo bolesne i/lub obrzęknięte są duże stawy, najczęściej kolanowe oraz skokowe [9]. Zapalenie stawów ustępuje bez powikłań [3].
Zajęcie nerek dotyczy ok. 30% przypadków HSP u dzieci oraz 60% u dorosłych [12]. Klinicznie choroba przejawia się krwinkomoczem, czasem makroskopowym krwiomoczem, różnego stopnia białkomoczem, a w 20–40% przypadków schyłkową niewydolnością nerek [13]. Do czynników niekorzystnych rokowniczo zalicza się: podeszły wiek, białkomocz powyżej 1 g/dobę, zwiększony odsetek kłębuszków nerkowych z półksiężycami w obrazie histopatologicznym, obecność włóknienia i nasilonego odkładania złogów w obrębie mezangium i ścian naczyń [14].
W opisanym przypadku stan ogólny pacjentki uniemożliwił wykonanie diagnostycznej biopsji nerki. W diagnostyce HSP brakuje specyficznych testów serologicznych. Rozpoznanie choroby jest ustalane na podstawie objawów klinicznych, a badania laboratoryjne służą głównie diagnostyce różnicowej. W omawianym przypadku w różnicowaniu brano przede wszystkim pod uwagę guzkowe zapalenie tętnic, mikroskopowe oraz polekowe zapalenie naczyń. Przeciwko pierwszemu rozpoznaniu przemawiał brak nadciśnienia tętniczego i objawów neurologicznych, przeciwko drugiemu – przede wszystkim brak przeciwciał ANCA w surowicy. Przeciwko polekowemu zapaleniu naczyń przemawiał natomiast fakt, że przed wystąpieniem objawów klinicznych chora przyjmowała jedynie leki stosowane już przez nią w przeszłości bez powikłań. Ponadto w dostępnej literaturze nie znaleziono opisów przypadków zapalenia naczyń w przebiegu terapii doksycykliną i azytromycyną.
W piśmiennictwie przedstawiono wiele przypadków ciężkiego przebiegu klinicznego HSP u dorosłych, które charakteryzowały się brakiem lub niedostateczną odpowiedzią na wdrożoną terapię [15, 16], podobnie jak w opisanym przypadku.
W łagodnym przebiegu leczenie HSP jest objawowe. Leczenie glikokortykosteroidami rozpoczyna się w chwili wystąpienia nasilonych objawów. Dotychczas nie osiągnięto konsensusu co do leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek w przebiegu HSP [17, 18]. W razie dużego białkomoczu, a zwłaszcza zespołu nerczycowego, stosuje się dożylne pulsy metyloprednizolonu, a następnie prednizon doustnie. Podaje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, azatioprynę, cyklosporynę, metotreksat, mykofenolan mofetylu, choć nie wykazano jednoznacznie ich skuteczności [8, 19, 20]. Istnieją doniesienia o stosowaniu immunoglobulin, a także plazmaferez i rytuksymabu [21–23].
Przedstawiony przypadek chorej zasługuje na omówienie z uwagi na ciężki przebieg kliniczny oraz fakt, iż stosowane leczenie immunosupresyjne okazało się nieskuteczne. Pomimo zastosowania tego leczenia przebieg choroby był dramatyczny, zakończony zgonem. Konieczna wydaje się ocena skuteczności leczenia plamicy Schönleina-Henocha w prospektywnych badaniach z randomizacją.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów
Piśmiennictwo
1. Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. Henoch-Schönlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-1278.
2. Yang Y, Chuang Y, Wang L, et al. The immunobiology of Henoch--Schönlein purpura. Autoimmunity Rev 2008; 7: 179-184.
3. Brogan P, Eleftheriou D, Dillon M. Small vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010; 25: 1025-1035.
4. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al.; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798-806.
5. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: 1197-1202.
6. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schönlein purpura. Dig Dis Sci 2008; 53: 2011-2019.
7. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis: changing incidence or definition? Semin Arthritis Rheum 1995; 25: 28-34.
8. Deng F, Lu L, Zhang Q, et al. Henoch-Schönlein purpura in childhood: treatment and prognosis. Analysis of 425 cases over a 5-year period. Clin Rheumatol 2010; 29: 369-374.
9. Zaffanello M, Fanos V. Treatment-based literature of Henoch-Schönlein purpura nephritis in childhood. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1901-1911.
10. García-Porrúa C, Calvin~o MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 149-156.
11. Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. Henoch-Schönlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-1278.
12. Frigui M, Lehiani D, Koubaa M, et al. Acute pancreatitis as initial manifestation of adult Henoch-Schönlein purpura: report of a case and review of literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 189-192.
13. Nakamura S, Hisamatsu T, Kikuchi J, et al. A case of IgA-related enteropathy complicated with gastrointestinal bleeding and progressive IgA nephropathy: a possible variant Henoch-Schönlein purpura? Intern Med 2010; 49: 1755-1761.
14. Weiser JA, Rogers HD, Stokes MB, Grossman ME. Henoch-Schönlein purpura presenting with anuria in an adult. Cutis 2010; 86: 181-184.
15. Carmichael P, Brun E, Jayawardene S, et al. A fatal case of bowel and cardiac involvement in Henoch-Schönlein purpura. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 497-499.
16. Chan JC, Li PK, Lai FM, Lai KN. Fatal adult Henoch-Schönlein purpura due to small intestinal infarction. J Intern Med 1992; 232: 181-184.
17. Kalliakmani P, Benou E, Goumenos DS. Cyclosporin A in adult patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis and nephrotic syndrome; 5 case reports. Clin Nephrol 2011; 75: 380-383.
18. Muzaffar M, Taj A, Sethi N, Kaw D. Rapidly progressing glomerulonephritis secondary to Henoch-Schönlein purpura treated with mycophenolate mofetil: a case report with atypical etiology and presentation. Am J Ther 2010; 17: 163-166.
19. Pillebout E, Alberti C, Guillevin L, et al. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch-Schönlein purpura. Kidney Int 2010; 78: 495-502.
20. Rettig P, Cron RQ. Methotrexate used as a steroid-sparing agent in non-renal chronic Henoch-Schönlein purpura. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 767-769.
21. Kusuda A, Migita K, Tsuboi M, et al. Successful treatment of adult-onset Henoch-Schönlein purpura nephritis with high-dose immunoglobulins. Intern Med 1999; 38: 376-379.
22. Acar B, Arikan FI, Alioglu B, et al. Successful treatment of gastrointestinal involvement in Henoch-Schönlein purpura with plasmapheresis. Pediatr Nephrol 2008; 23: 2103-2103.
23. Donnithorne KJ, Atkinson TP, Hinze CH, et al. Rituximab therapy for severe refractory chronic Henoch-Schönlein purpura. J Pediatr 2009; 155: 136-139.
Plamica Schönleina-Henocha (HSP) to zapalenie małych naczyń, związane z odkładaniem się w ich ścianie złogów immunoglobuliny A (IgA). Jest najczęstszym typem zapalenia naczyń u dzieci, rzadziej występuje u osób dorosłych. Zmiany zapalne obejmują przede wszystkim skórę, stawy, przewód pokarmowy oraz nerki [1]. W patogenezie choroby główną rolę prawdopodobnie odgrywa nieprawidłowa reakcja immunologiczna, związana z ekspozycją na antygeny pochodzenia egzogennego. Choroba może się pojawić po przebytym zakażeniu górnych dróg oddechowych lub po zastosowaniu niektórych leków [2, 3].
Według kryteriów EULAR/PRINTO/PRES rozpoznanie plamicy Schönleina-Henocha można ustalić u chorego z plamicą (zwykle uniesioną) lub wybroczynami na skórze kończyn dolnych, spełniającego co najmniej jedno dodatkowe kryterium: ból brzucha, ból lub zapalenie stawów, zajęcie nerek (białkomocz lub krwinkomocz) albo histopatologiczne cechy leukocytoklastycznego zapalenia naczyń lub rozplemowego kłębuszkowego zapalenia nerek z obecnością złogów IgA [4].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 65, została przyjęta do Kliniki Reumatologii z powodu wysypki, bólu i obrzęku stawów, bólów brzucha oraz nudności utrzymujących się od 5 dni. Trzy tygodnie wcześniej pacjentka przyjmowała azytromycynę i doksycyklinę z powodu zapalenia gardła. Ponadto w wywiadzie odnotowano cukrzycę typu 2 leczoną lekami doustnymi.
W dniu przyjęcia do Kliniki w badaniu przedmiotowym stwierdzono wysypkę plamiczą (głównie na kończynach dolnych i pośladkach, również na tułowiu, kończynach górnych i na błonie śluzowej jamy ustnej), obrzęk stawów skokowych, kolanowych i nadgarstkowych, bolesność w nadbrzuszu oraz obustronnie dodatni objaw Goldflama. Ciśnienie tętnicze było prawidłowe.
Wyniki badań laboratoryjnych: hiperglikemia (464 mg/ dl), zwiększona aktywność CPK (290 j./l), leukocytoza – 15 tys./µl, bez innych odchyleń od normy w morfologii krwi, OB – 18 mm po godzinie, zwiększone stężenie CRP (13,4 mg/dl), w badaniu ogólnym moczu – ślad białka oraz 6–9 erytrocytów w polu widzenia. Stężenie kreatyniny było prawidłowe (0,7 mg/dl), klirens kreatyniny wynosił 74 ml/min, stężenie białka całkowitego – 6,9 g/dl, albumin 3,7 g/dl, poziomy składowych dopełniacza były prawidłowe. Nie stwierdzono obecności przeciwciał ANA ani ANCA. Parametry krzepnięcia były w normie. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej nie wykazało istotnych zmian, wielkość i echostruktura nerek były prawidłowe.
Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano plamicę Schönleina-Henocha. W leczeniu początkowo stosowano prednizolon i.v. 50 mg/ dobę, ranitydynę, drotawerynę i.v. oraz insulinę.
Obserwowano narastanie obrzęków stawów i podudzi, cechy krwawienia z przewodu pokarmowego – smolisty stolec oraz anemizację. Za pomocą gastroskopii wykazano obecność nadżerek krwotocznych w przełyku, żołądku i dwunastnicy. Stosowano i.v. omeprazol, terlipresynę, witaminę K oraz furosemid. Mimo to utrzymywały się bóle brzucha, smoliste stolce i stolce z domieszką świeżej krwi. Pogłębiała się niedokrwistość przy prawidłowych wskaźnikach krzepnięcia i prawidłowej liczbie płytek krwi. Przetaczano koncentrat krwinek czerwonych. Pojawiały się nowe zmiany skórne, zlewające się, z obecnością pęcherzyków krwotocznych. Zewnętrznie stosowano hydrokortyzon z oksytetracykliną i detreomycynę. Zwiększono dawkę prednizolonu do 100 mg/dobę i.v., następnie kilkakrotnie podano metyloprednizolon w pulsach po 500 i 1000 mg/dobę.
W dobowych zbiórkach moczu stwierdzano wydalanie od 0 do 135 mg białka w ciągu doby. Kolejne badania ogólne moczu wykazywały erytrocyturię, leukocyturię oraz białkomocz (36–228 mg/100 ml w pojedynczych porcjach moczu). W posiewie moczu uzyskano wzrost Escherichia coli 105/ml. Zgodnie z antybiogramem stosowano nitrofurantoinę, następnie ciprofloksacynę.
W drugim tygodniu hospitalizacji obserwowano stopniowe zmniejszanie diurezy dobowej, dodatni bilans płynów, narastanie parametrów niewydolności nerek. Stan ogólny chorej pogarszał się, pojawiła się hipoalbuminemia 2,0 g/dl, masywne obrzęki kończyn dolnych, górnych oraz twarzy. Stosowano aminofilinę, dopaminę, furosemid, spironolakton, przetaczano roztwory albumin. Konieczne były zabiegi hemodializy. Nie uzyskano poprawy stanu chorej. Zdecydowano o podaniu 1000 mg cyklofosfamidu i.v. Ze względu na utrzymującą się niewydolność nerek ze skąpomoczem pacjentkę przeniesiono do Kliniki Nefrologii, gdzie kontynuowano hemodializy. Z uwagi na ciężki stan ogólny chorej odroczono wykonanie biopsji nerki. Stosowano prednizolon i.v. w dawce 25 mg dwa razy na dobę, następnie raz na dobę. Uzyskano przejściową, nieznaczną poprawę stanu ogólnego. Utrzymywała się oliguria, podwyższone wskaźniki retencji azotowej (stężenie kreatyniny – ok. 3 mg/dl, mocznika – 200 mg/dl).
W dalszej obserwacji stan ogólny chorej uległ pogorszeniu, ponownie nasiliły się bóle brzucha, stwierdzono obecność świeżej krwi w stolcu, znaczną niedokrwistość: Ht 21,5%, Hgb 7,2 g/dl, a w kolonoskopii cechy krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Z powodu krwawienia wykonano prawostronną hemikolektomię, nie stwierdzając uchwytnego makroskopowo źródła krwawienia. Wczesny okres pooperacyjny nie był powikłany. Obserwowano stopniowe zwiększanie dobowej diurezy do 1600 ml oraz stabilizację parametrów retencji azotowej: kreatyniny na poziomie 2,3 mg/dl, mocznika – 130 mg/dl. Nie kontynuowano hemodializ.
Stan ogólny chorej jednak się nie poprawiał, utrzymywały się stany podgorączkowe, masywne obrzęki kończyn dolnych, erytrocyturia i leukocyturia w badaniu ogólnym moczu, białkomocz do 2,2 g/dobę. Posiewy krwi były jałowe. W posiewie moczu wyhodowano Citrobacter freundii, zgodnie z antybiogramem podano amikacynę. W kolejnych dniach w badaniu przedmiotowym pojawiły się liczne trzeszczenia u podstawy płuc, w badaniu RTG klatki piersiowej stwierdzono zagęszczenia miąższowe w polach dolnych obu płuc. Zmieniono antybiotyki na cefotaksym oraz pefloksacynę i.v. Stan chorej ulegał pogorszeniu, doszło do niewydolności oddechowej i nagłego zatrzymania krążenia. Podjęte zabiegi resuscytacyjne okazały się nieskuteczne. Uwzględniając prośbę rodziny, nie wykonano badania autopsyjnego.
Omówienie
Zachorowalność na HSP wśród dzieci wynosi 10,5–22/100 000 rocznie [5, 6], a wśród dorosłych jest znacznie niższa (ok. 1,2/100 000 rocznie) [7]. Przebieg choroby zwykle jest samoograniczający się [8], może być również przewlekły lub nawrotowy. Rokowanie, dobre u dzieci, jest gorsze u pacjentów dorosłych, szczególnie w przypadku zajęcia nerek [7, 9, 10].
Plamica jest objawem stałym. Obejmuje głównie kończyny dolne i pośladki, ale mogą być zajęte wszystkie obszary skóry, rzadziej też błony śluzowe [3, 9, 11]. Możliwe są nawroty wysypki, mogą się pojawiać pęcherzyki i krwotoczne zmiany martwicze.
Objawy ze strony przewodu pokarmowego są częste, szczególnie u dzieci [3, 9]: kolkowe bóle brzucha, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego. W badaniach endoskopowych stwierdza się obecność nadżerek, owrzodzeń, obrzęków i wybroczyn, które mogą być skutkiem niedokrwienia w przebiegu zapalenia naczyń. Może dochodzić do perforacji, niedrożności oraz wgłobienia jelita [6]. Poważne powikłania ze strony przewodu pokarmowego mogą prowadzić do zgonu, są głównym czynnikiem wpływającym na rokowanie krótkoterminowe [11].
Bóle stawów dotyczą 2/3 chorych na HSP. Typowo bolesne i/lub obrzęknięte są duże stawy, najczęściej kolanowe oraz skokowe [9]. Zapalenie stawów ustępuje bez powikłań [3].
Zajęcie nerek dotyczy ok. 30% przypadków HSP u dzieci oraz 60% u dorosłych [12]. Klinicznie choroba przejawia się krwinkomoczem, czasem makroskopowym krwiomoczem, różnego stopnia białkomoczem, a w 20–40% przypadków schyłkową niewydolnością nerek [13]. Do czynników niekorzystnych rokowniczo zalicza się: podeszły wiek, białkomocz powyżej 1 g/dobę, zwiększony odsetek kłębuszków nerkowych z półksiężycami w obrazie histopatologicznym, obecność włóknienia i nasilonego odkładania złogów w obrębie mezangium i ścian naczyń [14].
W opisanym przypadku stan ogólny pacjentki uniemożliwił wykonanie diagnostycznej biopsji nerki. W diagnostyce HSP brakuje specyficznych testów serologicznych. Rozpoznanie choroby jest ustalane na podstawie objawów klinicznych, a badania laboratoryjne służą głównie diagnostyce różnicowej. W omawianym przypadku w różnicowaniu brano przede wszystkim pod uwagę guzkowe zapalenie tętnic, mikroskopowe oraz polekowe zapalenie naczyń. Przeciwko pierwszemu rozpoznaniu przemawiał brak nadciśnienia tętniczego i objawów neurologicznych, przeciwko drugiemu – przede wszystkim brak przeciwciał ANCA w surowicy. Przeciwko polekowemu zapaleniu naczyń przemawiał natomiast fakt, że przed wystąpieniem objawów klinicznych chora przyjmowała jedynie leki stosowane już przez nią w przeszłości bez powikłań. Ponadto w dostępnej literaturze nie znaleziono opisów przypadków zapalenia naczyń w przebiegu terapii doksycykliną i azytromycyną.
W piśmiennictwie przedstawiono wiele przypadków ciężkiego przebiegu klinicznego HSP u dorosłych, które charakteryzowały się brakiem lub niedostateczną odpowiedzią na wdrożoną terapię [15, 16], podobnie jak w opisanym przypadku.
W łagodnym przebiegu leczenie HSP jest objawowe. Leczenie glikokortykosteroidami rozpoczyna się w chwili wystąpienia nasilonych objawów. Dotychczas nie osiągnięto konsensusu co do leczenia kłębuszkowego zapalenia nerek w przebiegu HSP [17, 18]. W razie dużego białkomoczu, a zwłaszcza zespołu nerczycowego, stosuje się dożylne pulsy metyloprednizolonu, a następnie prednizon doustnie. Podaje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid, azatioprynę, cyklosporynę, metotreksat, mykofenolan mofetylu, choć nie wykazano jednoznacznie ich skuteczności [8, 19, 20]. Istnieją doniesienia o stosowaniu immunoglobulin, a także plazmaferez i rytuksymabu [21–23].
Przedstawiony przypadek chorej zasługuje na omówienie z uwagi na ciężki przebieg kliniczny oraz fakt, iż stosowane leczenie immunosupresyjne okazało się nieskuteczne. Pomimo zastosowania tego leczenia przebieg choroby był dramatyczny, zakończony zgonem. Konieczna wydaje się ocena skuteczności leczenia plamicy Schönleina-Henocha w prospektywnych badaniach z randomizacją.
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów
Piśmiennictwo
1. Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. Henoch-Schönlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-1278.
2. Yang Y, Chuang Y, Wang L, et al. The immunobiology of Henoch--Schönlein purpura. Autoimmunity Rev 2008; 7: 179-184.
3. Brogan P, Eleftheriou D, Dillon M. Small vessel vasculitis. Pediatr Nephrol 2010; 25: 1025-1035.
4. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al.; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798-806.
5. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schönlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet 2002; 360: 1197-1202.
6. Ebert EC. Gastrointestinal manifestations of Henoch-Schönlein purpura. Dig Dis Sci 2008; 53: 2011-2019.
7. Watts RA, Carruthers DM, Scott DG. Epidemiology of systemic vasculitis: changing incidence or definition? Semin Arthritis Rheum 1995; 25: 28-34.
8. Deng F, Lu L, Zhang Q, et al. Henoch-Schönlein purpura in childhood: treatment and prognosis. Analysis of 425 cases over a 5-year period. Clin Rheumatol 2010; 29: 369-374.
9. Zaffanello M, Fanos V. Treatment-based literature of Henoch-Schönlein purpura nephritis in childhood. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1901-1911.
10. García-Porrúa C, Calvin~o MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum 2002; 32: 149-156.
11. Pillebout E, Thervet E, Hill G, et al. Henoch-Schönlein purpura in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1271-1278.
12. Frigui M, Lehiani D, Koubaa M, et al. Acute pancreatitis as initial manifestation of adult Henoch-Schönlein purpura: report of a case and review of literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 189-192.
13. Nakamura S, Hisamatsu T, Kikuchi J, et al. A case of IgA-related enteropathy complicated with gastrointestinal bleeding and progressive IgA nephropathy: a possible variant Henoch-Schönlein purpura? Intern Med 2010; 49: 1755-1761.
14. Weiser JA, Rogers HD, Stokes MB, Grossman ME. Henoch-Schönlein purpura presenting with anuria in an adult. Cutis 2010; 86: 181-184.
15. Carmichael P, Brun E, Jayawardene S, et al. A fatal case of bowel and cardiac involvement in Henoch-Schönlein purpura. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 497-499.
16. Chan JC, Li PK, Lai FM, Lai KN. Fatal adult Henoch-Schönlein purpura due to small intestinal infarction. J Intern Med 1992; 232: 181-184.
17. Kalliakmani P, Benou E, Goumenos DS. Cyclosporin A in adult patients with Henoch-Schönlein purpura nephritis and nephrotic syndrome; 5 case reports. Clin Nephrol 2011; 75: 380-383.
18. Muzaffar M, Taj A, Sethi N, Kaw D. Rapidly progressing glomerulonephritis secondary to Henoch-Schönlein purpura treated with mycophenolate mofetil: a case report with atypical etiology and presentation. Am J Ther 2010; 17: 163-166.
19. Pillebout E, Alberti C, Guillevin L, et al. Addition of cyclophosphamide to steroids provides no benefit compared with steroids alone in treating adult patients with severe Henoch-Schönlein purpura. Kidney Int 2010; 78: 495-502.
20. Rettig P, Cron RQ. Methotrexate used as a steroid-sparing agent in non-renal chronic Henoch-Schönlein purpura. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 767-769.
21. Kusuda A, Migita K, Tsuboi M, et al. Successful treatment of adult-onset Henoch-Schönlein purpura nephritis with high-dose immunoglobulins. Intern Med 1999; 38: 376-379.
22. Acar B, Arikan FI, Alioglu B, et al. Successful treatment of gastrointestinal involvement in Henoch-Schönlein purpura with plasmapheresis. Pediatr Nephrol 2008; 23: 2103-2103.
23. Donnithorne KJ, Atkinson TP, Hinze CH, et al. Rituximab therapy for severe refractory chronic Henoch-Schönlein purpura. J Pediatr 2009; 155: 136-139.
