Prewencja złamań trwa przez całe życie
Autor: Alicja Kostecka
Data: 06.07.2017
Źródło: AK
– Polki zdają sobie sprawę z zagrożenia złamaniami – mówi prof. Wojciech Pluskiewicz z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii, Zakładu Chorób Metabolicznych Kości, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. – Oczywiście, sama wiedza to nie wszystko, skuteczne działania prewencyjne wymagają stałej aktywności fizycznej, spożywania odpowiedniej ilości wapnia, odrzucenie papierosów. Z badań prowadzonych pod moim nadzorem wynika jednak brak praktycznego wykorzystania posiadanej wiedzy na prowadzenie zdrowego trybu życia.
Czy możliwe jest przeżycie życia bez żadnego złamania?
Tak, to jest możliwe. W przybliżeniu połowa kobiet i 15-20% mężczyzn doznaje złamania osteoporotycznego w okresie dorosłego życia.
Jaką rolę w prewencji pierwotnych złamań odgrywa okres życia, w którym następuje budowa masy kostnej?
Bardzo ważną, gdyż złamania o typowym charakterze osteoporotycznym, czyli powstające w wyniku upadku z wysokości własnego ciała są pochodną dwóch podstawowych czynników: procesu zaniku kostnego (osteoporozy) oraz zaburzeń funkcjonalnych wiodących do występowania upadków. Proces tworzenia tzw. szczytowej masy kostnej jest bardzo ważnym czynnikiem. W około 75% szczytowa masa kostna jest uwarunkowana genetycznie, ale pozostała część, czyli 25% wiąże się z czynnikami środowiskowymi. Kluczowe czynniki dla uzyskania optymalnej masy kostnej są ruch oraz dieta bogato wapniowa, dlatego należy dbać o młode pokolenie. Najważniejszy czas, to okres od 10-12 roku życia dla dziewcząt i od 12-14 roku życia dla chłopców, gdy można skutecznie prowadzić tzw. pierwotną prewencję osteoporozy. W okresie kilku lat akumuluje się blisko połowa masy kostnej, nigdy później już nie ma takiej szansy na zgromadzenie swoistego „zapasu” masy kostnej na przyszłość.
Jaka jest świadomość kobiet w wieku menopauzalnym na temat ryzyka złamań i jaką rolę w tym zakresie powinni odegrać lekarze ginekolodzy?
Na to pytanie mogę odpowiedzieć wykorzystując dane z badań naukowych prowadzonych pod moim nadzorem. W grupie kobiet po menopauzie liczącej ponad 1000 osób wiedza dotycząca osteoporozy była niezła stąd można postawić ostrożną tezę, że Polki zdają sobie sprawę z zagrożenia złamaniami. Oczywiście, sama wiedza to nie wszystko, skuteczne działania prewencyjne wymagają stałej aktywności fizycznej, spożywania odpowiedniej ilości wapnia, odrzucenie papierosów. Z tych badań wynika także brak przełożenia poziomu wiedzy na wyniki badań densytometrycznych, co sugeruje brak praktycznego wykorzystania posiadanej wiedzy w celu prowadzenia odpowiedniego trybu, zdrowego trybu życia.
Wydaje się, że rola ginekologów w tym zakresie się zmniejszyła wobec prawie całkowitego zarzucenia stosowania hormonalnej terapii zastępczej.
Podstawowym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniu, ale jak to zrobić?
To szeroki temat, wkraczający poza kilka zdań. Jak już wskazałem, złamania to wypadkowa procesu zaniku kostnego i zaburzeń funkcjonalnych. Należy zatem zapobiegać osteoporozie (pierwotna prewencja w celu uzyskania optymalnej szczytowej masy kostnej), prowadzić aktywny tryb życia i ćwiczyć całe życie, spożywać produkty zawierające wapń, nie palić, nie solić za dużo. Dodatkowo należy aktywnie leczyć choroby współistniejące mogące zaburzać metabolizm kostny. Drugi czynnik, to zaburzenia stanu funkcjonalnego, które są wynikiem zaburzeń narządu wzroku, chorób narządu ruchu, układu krążenia czy problemów neurologicznych, dlatego tak ważne są działania prewencyjne i lecznicze zapobiegające występowaniu upadków na skutek zaburzeń stanu funkcjonalnego. Już z tego niezwykle skrótowego opisu widać, że skuteczne zapobieganie złamaniom wymaga wszechstronnej współpracy na linii pacjent-lekarze różnych specjalności i działań prewencyjnych i/lub leczniczych trwających całe życie.
Z praktyki wiadomo, że osoby doznające złamania nie otrzymują leczenia farmakologicznego oraz nie mają wykonywanych badań diagnostycznych?
To problem nie tylko polski, wykracza on poza ramy wiedzy medycznej. By zmienić ten stan rzeczy należałoby dokonać różnych działań w systemie opieki zdrowotnej (w tym znacząco zwiększyć finansowanie), ale także prowadzić stałe działania edukacyjne. To długa droga i nie widzę – niestety – większych szans na szybką zmianę stanu rzeczy. W nieuchronnej konkurencji z innymi obszarami medycyny np. kardiologią czy onkologią, osteoporoza schodzi na dalszy plan. Generalnie osteoporoza dotyczy osób starszych i wchodzi w zakres geriatrii, a jak wygląda w Polsce stan opieki nad seniorami chyba wszyscy wiemy...
W jaki sposób diagnozuje się podatność na złamania w okresie pomenopauzalnym ?
To ważna kwestia, gdyż podstawowym celem postępowania lekarskiego jest uniknięcie pierwszego złamania. Stąd możliwość oceny zagrożenia wystąpienia złamania na odpowiednio wczesnym etapie daje szanse na wczesne działania prewencyjno-lecznicze. Jest kilka podstawowych obszarów danych niezbędnych w celu oszacowania ryzyka złamań: kliniczne czynniki ryzyka, stopień zaawansowania osteoporozy, stan funkcjonalny. Pierwszy punkt obejmuje dane z wywiadu, drugi realizujemy przy pomocy badania densytometrycznego końca bliższego kości udowej metodą DXA, a ocenę stanu funkcjonalnego opieramy na testach np. skali Tinetti, testu „Wstań i idź” czy skali Barthel. Cenne informacje daje odpowiedź na proste pytanie o liczbę upadków w minionym roku. Wszystkie opisane działania są ważne, ale żadna z tych informacji osobno nie da nam wiedzy, kto jest istotnie zagrożony. Dopiero łączne wykorzystanie powyższych danych daje szanse na pełną ocenę sytuacji. Dysponujemy skalą FRAX, która obejmuje kliniczne czynniki ryzyka osteoporozy oraz pomiar masy kostnej, dzięki której uzyskujemy informację o ryzyku wyrażonym, jako prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ciągu najbliższej dekady. Ważnym ograniczeniem tej metody jest brak uwzględnienia stanu funkcjonalnego. Należy także pamiętać, że metoda FRAX nie jest opracowana na podstawie wieloletniej obserwacji Polek, powstała jako koncepcja czysto matematyczna.
Stąd cenna jest metoda oparta na pięcioletniej obserwacji blisko tysiąca Polek dająca wgląd w ocenę ryzyka złamań. Obserwację prowadzono na terenie powiatu raciborskiego u pacjentek w wieku ponad 55 lat w badaniu RAC-OST-POL. W ciągu 5 lat złamania wystąpiły u 78 kobiet, a zebrane wyjściowo dane pozwoliły na opracowanie algorytmu oceny ryzyka złamań, który uwzględnia istotne czynniki zwiększające skłonność do złamań. Od października 2017 roku ten algorytm będzie dostępny na stronie: www.ryzyko-zlaman.pl.
Zachęcam do wykorzystania tej innowacyjnej, oryginalnej polskiej myśli naukowej. Należy zawsze pamiętać, że nawet najstaranniej opracowane metody diagnostyczne nigdy w 100% nie pozwolą na identyfikację wszystkich osób z wysokim zagrożeniem złamaniami lub na wykluczenie tego ryzyka, stąd podejmowane decyzje powinny uwzględniać indywidualną ocenę każdego pacjenta.
Pacjent pomenopauzalny, to pacjent z wieloma innymi schorzeniami, jaką rolę w prewencji osteoporozy odgrywa współpraca z lekarzy specjalistów i, czy ona występuje w praktyce lekarskiej?
Współpraca między lekarzami różnych specjalności jest bardzo ważna, ale w praktyce nie jest łatwo ją realizować. Podstawowy problem to ograniczenia wynikające z limitowania porad specjalistów.
W takim razie, jak powinna wyglądać organizacja leczenia pacjentów z ryzykiem złamań i potencjalną osteoporozą?
Nie ma na świecie jednego, uniwersalnego systemu w tym zakresie. Ważna jest dostępność pacjenta do lekarza, możliwość wykonywania badań diagnostycznych, koszt leków. Wobec liczby osób chorych trudno jest tak zorganizować opiekę, by objąć nią wszystkich pacjentów, także tych dotąd bez złamań. Z tego powodu powstał system organizacyjny zwany FLS (Fracture Liason System – System Łącznika Złamaniowego), którego celem jest wdrożenie wtórnej prewencji oraz terapii u osób z pierwszym złamaniem. Jak wiadomo, pierwsze złamanie jest silnym predyktorem kolejnego złamania stąd koncepcja objęcia opieką lekarską osób z tej grupy jest jak najbardziej uzasadniona.
Optymalny system opieki w naszych warunkach powinien opierać się na lekarzu rodzinnym współpracującym ze specjalistami z różnych dziedzin. W polskich realiach największy problem stanowi mała dostępność do badań diagnostycznych, głównie densytometrii oraz niska dostępność do lekarzy-specjalistów.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Tak, to jest możliwe. W przybliżeniu połowa kobiet i 15-20% mężczyzn doznaje złamania osteoporotycznego w okresie dorosłego życia.
Jaką rolę w prewencji pierwotnych złamań odgrywa okres życia, w którym następuje budowa masy kostnej?
Bardzo ważną, gdyż złamania o typowym charakterze osteoporotycznym, czyli powstające w wyniku upadku z wysokości własnego ciała są pochodną dwóch podstawowych czynników: procesu zaniku kostnego (osteoporozy) oraz zaburzeń funkcjonalnych wiodących do występowania upadków. Proces tworzenia tzw. szczytowej masy kostnej jest bardzo ważnym czynnikiem. W około 75% szczytowa masa kostna jest uwarunkowana genetycznie, ale pozostała część, czyli 25% wiąże się z czynnikami środowiskowymi. Kluczowe czynniki dla uzyskania optymalnej masy kostnej są ruch oraz dieta bogato wapniowa, dlatego należy dbać o młode pokolenie. Najważniejszy czas, to okres od 10-12 roku życia dla dziewcząt i od 12-14 roku życia dla chłopców, gdy można skutecznie prowadzić tzw. pierwotną prewencję osteoporozy. W okresie kilku lat akumuluje się blisko połowa masy kostnej, nigdy później już nie ma takiej szansy na zgromadzenie swoistego „zapasu” masy kostnej na przyszłość.
Jaka jest świadomość kobiet w wieku menopauzalnym na temat ryzyka złamań i jaką rolę w tym zakresie powinni odegrać lekarze ginekolodzy?
Na to pytanie mogę odpowiedzieć wykorzystując dane z badań naukowych prowadzonych pod moim nadzorem. W grupie kobiet po menopauzie liczącej ponad 1000 osób wiedza dotycząca osteoporozy była niezła stąd można postawić ostrożną tezę, że Polki zdają sobie sprawę z zagrożenia złamaniami. Oczywiście, sama wiedza to nie wszystko, skuteczne działania prewencyjne wymagają stałej aktywności fizycznej, spożywania odpowiedniej ilości wapnia, odrzucenie papierosów. Z tych badań wynika także brak przełożenia poziomu wiedzy na wyniki badań densytometrycznych, co sugeruje brak praktycznego wykorzystania posiadanej wiedzy w celu prowadzenia odpowiedniego trybu, zdrowego trybu życia.
Wydaje się, że rola ginekologów w tym zakresie się zmniejszyła wobec prawie całkowitego zarzucenia stosowania hormonalnej terapii zastępczej.
Podstawowym celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniu, ale jak to zrobić?
To szeroki temat, wkraczający poza kilka zdań. Jak już wskazałem, złamania to wypadkowa procesu zaniku kostnego i zaburzeń funkcjonalnych. Należy zatem zapobiegać osteoporozie (pierwotna prewencja w celu uzyskania optymalnej szczytowej masy kostnej), prowadzić aktywny tryb życia i ćwiczyć całe życie, spożywać produkty zawierające wapń, nie palić, nie solić za dużo. Dodatkowo należy aktywnie leczyć choroby współistniejące mogące zaburzać metabolizm kostny. Drugi czynnik, to zaburzenia stanu funkcjonalnego, które są wynikiem zaburzeń narządu wzroku, chorób narządu ruchu, układu krążenia czy problemów neurologicznych, dlatego tak ważne są działania prewencyjne i lecznicze zapobiegające występowaniu upadków na skutek zaburzeń stanu funkcjonalnego. Już z tego niezwykle skrótowego opisu widać, że skuteczne zapobieganie złamaniom wymaga wszechstronnej współpracy na linii pacjent-lekarze różnych specjalności i działań prewencyjnych i/lub leczniczych trwających całe życie.
Z praktyki wiadomo, że osoby doznające złamania nie otrzymują leczenia farmakologicznego oraz nie mają wykonywanych badań diagnostycznych?
To problem nie tylko polski, wykracza on poza ramy wiedzy medycznej. By zmienić ten stan rzeczy należałoby dokonać różnych działań w systemie opieki zdrowotnej (w tym znacząco zwiększyć finansowanie), ale także prowadzić stałe działania edukacyjne. To długa droga i nie widzę – niestety – większych szans na szybką zmianę stanu rzeczy. W nieuchronnej konkurencji z innymi obszarami medycyny np. kardiologią czy onkologią, osteoporoza schodzi na dalszy plan. Generalnie osteoporoza dotyczy osób starszych i wchodzi w zakres geriatrii, a jak wygląda w Polsce stan opieki nad seniorami chyba wszyscy wiemy...
W jaki sposób diagnozuje się podatność na złamania w okresie pomenopauzalnym ?
To ważna kwestia, gdyż podstawowym celem postępowania lekarskiego jest uniknięcie pierwszego złamania. Stąd możliwość oceny zagrożenia wystąpienia złamania na odpowiednio wczesnym etapie daje szanse na wczesne działania prewencyjno-lecznicze. Jest kilka podstawowych obszarów danych niezbędnych w celu oszacowania ryzyka złamań: kliniczne czynniki ryzyka, stopień zaawansowania osteoporozy, stan funkcjonalny. Pierwszy punkt obejmuje dane z wywiadu, drugi realizujemy przy pomocy badania densytometrycznego końca bliższego kości udowej metodą DXA, a ocenę stanu funkcjonalnego opieramy na testach np. skali Tinetti, testu „Wstań i idź” czy skali Barthel. Cenne informacje daje odpowiedź na proste pytanie o liczbę upadków w minionym roku. Wszystkie opisane działania są ważne, ale żadna z tych informacji osobno nie da nam wiedzy, kto jest istotnie zagrożony. Dopiero łączne wykorzystanie powyższych danych daje szanse na pełną ocenę sytuacji. Dysponujemy skalą FRAX, która obejmuje kliniczne czynniki ryzyka osteoporozy oraz pomiar masy kostnej, dzięki której uzyskujemy informację o ryzyku wyrażonym, jako prawdopodobieństwo wystąpienia złamania w ciągu najbliższej dekady. Ważnym ograniczeniem tej metody jest brak uwzględnienia stanu funkcjonalnego. Należy także pamiętać, że metoda FRAX nie jest opracowana na podstawie wieloletniej obserwacji Polek, powstała jako koncepcja czysto matematyczna.
Stąd cenna jest metoda oparta na pięcioletniej obserwacji blisko tysiąca Polek dająca wgląd w ocenę ryzyka złamań. Obserwację prowadzono na terenie powiatu raciborskiego u pacjentek w wieku ponad 55 lat w badaniu RAC-OST-POL. W ciągu 5 lat złamania wystąpiły u 78 kobiet, a zebrane wyjściowo dane pozwoliły na opracowanie algorytmu oceny ryzyka złamań, który uwzględnia istotne czynniki zwiększające skłonność do złamań. Od października 2017 roku ten algorytm będzie dostępny na stronie: www.ryzyko-zlaman.pl.
Zachęcam do wykorzystania tej innowacyjnej, oryginalnej polskiej myśli naukowej. Należy zawsze pamiętać, że nawet najstaranniej opracowane metody diagnostyczne nigdy w 100% nie pozwolą na identyfikację wszystkich osób z wysokim zagrożeniem złamaniami lub na wykluczenie tego ryzyka, stąd podejmowane decyzje powinny uwzględniać indywidualną ocenę każdego pacjenta.
Pacjent pomenopauzalny, to pacjent z wieloma innymi schorzeniami, jaką rolę w prewencji osteoporozy odgrywa współpraca z lekarzy specjalistów i, czy ona występuje w praktyce lekarskiej?
Współpraca między lekarzami różnych specjalności jest bardzo ważna, ale w praktyce nie jest łatwo ją realizować. Podstawowy problem to ograniczenia wynikające z limitowania porad specjalistów.
W takim razie, jak powinna wyglądać organizacja leczenia pacjentów z ryzykiem złamań i potencjalną osteoporozą?
Nie ma na świecie jednego, uniwersalnego systemu w tym zakresie. Ważna jest dostępność pacjenta do lekarza, możliwość wykonywania badań diagnostycznych, koszt leków. Wobec liczby osób chorych trudno jest tak zorganizować opiekę, by objąć nią wszystkich pacjentów, także tych dotąd bez złamań. Z tego powodu powstał system organizacyjny zwany FLS (Fracture Liason System – System Łącznika Złamaniowego), którego celem jest wdrożenie wtórnej prewencji oraz terapii u osób z pierwszym złamaniem. Jak wiadomo, pierwsze złamanie jest silnym predyktorem kolejnego złamania stąd koncepcja objęcia opieką lekarską osób z tej grupy jest jak najbardziej uzasadniona.
Optymalny system opieki w naszych warunkach powinien opierać się na lekarzu rodzinnym współpracującym ze specjalistami z różnych dziedzin. W polskich realiach największy problem stanowi mała dostępność do badań diagnostycznych, głównie densytometrii oraz niska dostępność do lekarzy-specjalistów.
Rozmawiała Alicja Kostecka
