Rituximab w leczeniu nefropatii toczniowej – wyniki długoterminowej obserwacji
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 02.06.2013
Źródło: Jónsdóttir T, Zickert A, Sundelin B et al. Long-term follow up in lupus nephritis patients treated with rituximab--clinical and histopathological response. Rheumatology (Oxford). 2013 May;52(5):847-55.
Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi EULAR/ERA-EDTA (Ann Rheum Dis 2012; 71:1771-1782) dotyczącymi postępowania w toczniowym zapaleniu nerek, lekami podstawowymi w terapii omawianego schorzenia są kwas mykofenolowy oraz cyklofosfamid (CYC), w skojarzeniu z glikokortykosteroidami
Zajęcie nerek w przebiegu tocznia układowego (LN, lupus nephritis), jest jednym z groźniejszych powikłań choroby. Może prowadzić nie tylko do upośledzenia funkcji nerek, włącznie ze schyłkową niewydolnością narządu, ale zwiększa również ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych oraz ryzyko zgonu. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi EULAR/ERA-EDTA (Ann Rheum Dis 2012; 71:1771-1782) dotyczącymi postępowania w toczniowym zapaleniu nerek, lekami podstawowymi w terapii omawianego schorzenia są kwas mykofenolowy oraz cyklofosfamid (CYC), w skojarzeniu z glikokortykosteroidami. Wdrożenie terapii powinno być poprzedzone i ukierunkowane wynikiem histopatologicznym biopsji nerki (z oceną aktywności zmian kłębkowych, cewkowo-śródmiąższowych oraz naczyniowych). U pacjentów, u których nie udaje się uzyskać zadowalającej odpowiedzi lekami podstawowymi alternatywą może być włączenie rituximabu (RTX), w połączeniu z lekami podstawowymi lub w monoterapii.
Opublikowane wyniki długoterminowej obserwacji u chorych z opornym na leczenie LN potwierdzają skuteczność terapii RTX. Badaniem objęto 25 chorych, średni okres obserwacji wynosił 36 miesięcy (maksymalnie 95 miesięcy). Kryteriami oceny były kwestionariusz BILAG, odpowiedz na leczenie oraz ocena zmian histopatologicznych dokonana dwukrotnie: na początku leczenia oraz w punkcie końcowym. Średnio po 12 miesiącach u 22 spośród 25 chorych uzyskano częściową lub całkowitą remisję. Czas do uzyskania częsciowej remisji był krótszy (dla większości pacjentów w pierwszym roku leczenia), natomiast czas uzuskania całkowitej remisji dłuższy (12-24 miesiące – przejście z częściowej do całkowitej remisji stwierdzane częściej w drugim roku obserwacji). Może to sugerować, iż konieczny jest dłuższy okres obserwacji do oceny odpowiedzi na leczenie. Pacjenci u których deplecja komórek B trwała dłużej oraz którzy wyjściowo mieli niskie wartości stężeń immunoglobuliny IgM szybciej uzyskiwali remisję kliniczną (w pierwszym roku). Zaobserwowano ponadto trend pomiędzy niższą wyjściowo liczbą komórek CD19+, a szybszą odpowiedzią na leczenie. Kliniczna poprawa znalazła również potwierdzenie w ocenie histopatologicznej – obserwowano istotne obniżenie wskaźnika aktywności. Protokół badania obejmował schemat podawania: RTX 375mg/m²/tydz. przez 4 tygodnie + CYC 0,5g i.v. z pierwszym i czwartym wlewem RTX (2 chorych otrzymywało RTX + mykofenolan mofetylu (MMF), kolejnych dwóch RTX w monoterapii). Po normalizacji limfocytów B w krążeniu włączano terapię podtrzymującą MMF lub AZA (10/25 chorych). U pozostałych chorych (15/25) stosowano glikokortykoidy w niskich dawkach w połączeniu z chlorochiną. Wszyscy chory otrzymywali inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensysny.
Opublikowane wyniki długoterminowej obserwacji u chorych z opornym na leczenie LN potwierdzają skuteczność terapii RTX. Badaniem objęto 25 chorych, średni okres obserwacji wynosił 36 miesięcy (maksymalnie 95 miesięcy). Kryteriami oceny były kwestionariusz BILAG, odpowiedz na leczenie oraz ocena zmian histopatologicznych dokonana dwukrotnie: na początku leczenia oraz w punkcie końcowym. Średnio po 12 miesiącach u 22 spośród 25 chorych uzyskano częściową lub całkowitą remisję. Czas do uzyskania częsciowej remisji był krótszy (dla większości pacjentów w pierwszym roku leczenia), natomiast czas uzuskania całkowitej remisji dłuższy (12-24 miesiące – przejście z częściowej do całkowitej remisji stwierdzane częściej w drugim roku obserwacji). Może to sugerować, iż konieczny jest dłuższy okres obserwacji do oceny odpowiedzi na leczenie. Pacjenci u których deplecja komórek B trwała dłużej oraz którzy wyjściowo mieli niskie wartości stężeń immunoglobuliny IgM szybciej uzyskiwali remisję kliniczną (w pierwszym roku). Zaobserwowano ponadto trend pomiędzy niższą wyjściowo liczbą komórek CD19+, a szybszą odpowiedzią na leczenie. Kliniczna poprawa znalazła również potwierdzenie w ocenie histopatologicznej – obserwowano istotne obniżenie wskaźnika aktywności. Protokół badania obejmował schemat podawania: RTX 375mg/m²/tydz. przez 4 tygodnie + CYC 0,5g i.v. z pierwszym i czwartym wlewem RTX (2 chorych otrzymywało RTX + mykofenolan mofetylu (MMF), kolejnych dwóch RTX w monoterapii). Po normalizacji limfocytów B w krążeniu włączano terapię podtrzymującą MMF lub AZA (10/25 chorych). U pozostałych chorych (15/25) stosowano glikokortykoidy w niskich dawkach w połączeniu z chlorochiną. Wszyscy chory otrzymywali inhibitory ACE lub blokery receptora angiotensysny.
