Stanowisko Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego w sprawie nowego projektu programu lekowego dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS) mającego obowiązywać od dnia 1 września 2015 r.
Autor: Andrzej Kordas
Data: 25.08.2015
Źródło: PTR, ak
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego z dnia 24 lipca 2015 r. w sprawie nowego projektu programu lekowego dla pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS) mającego obowiązywać od dnia 1 września 2015 r.
Część nowych zapisów wymaga jednak ponownego przeanalizowania, tak aby ich ostateczne wprowadzenie było jak najbardziej korzystne dla pacjentów.
W programie B.33 zapisano, że w ramach programu lekowego dot. leczenia RZS u jednego pacjenta można zastosować maksymalnie 4 leki biologiczne, w tym nie więcej niż 2 inhibitory TNF alfa, co oznacza wprowadzenie 4 linii leczenia, zamiast obecnie obowiązujących 3 linii. Zgodnie z zapisami wcześniejsze leczenie jakimkolwiek lekiem biologicznym nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania w przyszłości innego leku tzn. możliwe będzie:
- leczenie inhibitorem TNF alfa po wcześniejszym leczeniu tocilizumabem i rytuksymabem
oraz
- leczenie tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu inhibitorem TNF alfa i rytuksymabem.
W przypadku kwalifikacji do leczenia inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu rytuksymabem konieczna będzie indywidualna zgoda Zespołu Koordynacyjnego z uwzględnieniem uzasadnienia pozytywnej kwalifikacji z określeniem niezbędnych badań i czasu od ostatniego podania rytuksymabu przed podaniem pierwszej dawki nowego leku.
Powyższe proponowane zmiany są zgodne z wcześniejszymi stanowiskami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i ich wprowadzenie przyczyni się do większego dostępu pacjentów do leczenia.
Z proponowanych w nowym programie B.33 zmian dotyczących leczenia chorych na RZS, w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego ponownego przeanalizowania wymagają następujące sprawy:
1. Wprowadzenie zapisu nakazującego stosowanie leczenia biologicznego inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem łącznie z sulfasalazyną lub leflunomidem w przypadkach, kiedy pacjent nie może stosować metotreksatu (program dopuszcza także wyjątkowo monoterapię lekiem biologicznym) – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest wiarygodnych badań, które wskazywałyby, że taka terapia skojarzona wiąże się z większą skutecznością przy zachowaniu profilu bezpieczeństwa terapii. W każdym przypadku, kiedy leczenie biologiczne nie może być stosowane w połączeniu z metotreksatem należy indywidualnie rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa wynikające z innego połączenia leków i wtedy podjąć decyzję o zastosowaniu takiego leczenia. W związku z tym Polskie Towarzystwo reumatologiczne uważa, że w programie w części dotyczącej ww. problemu bardziej zasadny byłby zapis „należy rozważyć podawanie” niż jak zapisano obecnie „należy podawać”.
2. W części dotyczącej monitorowania leczenia dodano zapis nakazujący wykonywanie badań występowania antygenu HIV, HBV i przeciwciał anty-HCV, co najmniej raz na 365 dni u osób, u których poprzedni wynik takich badań był negatywny – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest uzasadnienia medycznego dla takiego obligatoryjnego postępowania w przypadku, kiedy nie zaistniały czynniki wskazujące na możliwość zakażenia w trakcie terapii biologicznej. Podobnie w przypadku konieczności wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej, co najmniej raz roku. W tych przypadkach to lekarz na podstawie wywiadu, badania pacjenta oraz innych podstawowych badań laboratoryjnych powinien podejmować decyzję o konieczności wykonania kolejnych badań. Obowiązkowe wykonywanie powyższych badań raz w roku stanowi niepotrzebne dodatkowe obciążenie dla pacjentów oraz zwiększa koszty obsługi programu lekowego.
3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne nadal uważa, że wymóg uzyskania co najmniej niskiej aktywności choroby u każdego pacjenta po 6 miesiącach terapii jest niewłaściwy i niekorzystny dla pacjentów w sytuacji, kiedy kryteria włączenia do programów pozwalają na rozpoczęcie leczenia tylko u chorych z wysoką aktywnością choroby a nie umiarkowaną. Należy też dodać, że rytuksymab jest stosowany nie częściej niż w odstępach półrocznych i ocena skuteczności po pierwszych 6 miesiącach może nie pozwalać na ustalenie efektywności tego leku. Podobnie obligatoryjne wstrzymanie skutecznej terapii po 18 miesiącach u chorych na RZS i 24 miesiącach u pacjentów z MIZS nie znajduje uzasadnienia medycznego, a w przypadku pacjentów, u których terapia w przeszłości była już wstrzymywana i doszło u nich do szybkiego nawrotu, ponowne wstrzymanie leczenie jest świadomym narażaniem chorego na cierpienie i dalszy postępu rozwoju zmian strukturalnych.
4. W programie nadal brak jest kryteriów monitorowania skuteczności leczenia w przypadkach, kiedy pacjent został zakwalifikowany do terapii bez względu na wysokość wskaźników aktywności (DAS, DAS28, SDAI) z powodu choroby Stilla dorosłych lub RZS powikłanego amyloidozą lub zapaleniem naczyń. Kryteria monitorowania leczenia są dla każdego leku takie same bez względu na postać kliniczną choroby, co powoduje, że u chorych z wyjściowo niskim wskaźnikiem aktywności brak jest wytycznych dot. oceny skuteczności w trakcie 18 miesięcy terapii.
5. Wymienienie w przeciwwskazaniach do udziału w programie, w części dotyczącej chorych na RZS, tocznia rumieniowatego układowego – podobnego przeciwwskazania nie ma w części dotyczącej MIZS - w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego nie ma uzasadnienia medycznego, podobnie jak rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego jako przeciwwskazania do leczenia. U części pacjentów z RZS współwystępują inne choroby układowe (możliwy jest nawet zespół nakładania – rupus) a decyzję o podjęciu leczenia biologicznego w takim przypadku podejmuje lekarz kierując się aktualną wiedzą medyczną biorąc pod uwagę spodziewane korzyści i ryzyko z wdrożenia takiego postępowania.
W programie B.33 w ramach programu lekowego dot. leczenia MIZS przede wszystkim rozszerzono możliwość refundacji leczenia adalimumabem i etanerceptem na młodsze dzieci dostosowując zapisy do obowiązujących od 2011 r. charakterystyk produktu leczniczego obu leków, co Polskie Towarzystwo reumatologiczne postulowało wielokrotnie (powinno być – dla adalimumabu od 2 r.ż. i dla etanerceptu od 2 r.ż. zgodnie z rejestracją – w projekcie programu jest dla adalimumabu od 2 r.ż. i dla etanerceptu od 4 r.ż. co należy poprawić). Dodatkowo refundacją objęto nowy lek w programie – tocilizumab, dla dzieci od 2 r.ż. Ponadto do terapii tocilizumabem będą mogli zostać zakwalifikowaniu pacjenci z MIZS o uogólnionym początku rozwoju choroby. U każdego pacjenta będzie istniała możliwość zastosowania wszystkich 3 leków, w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji wcześniejszego leczenia – 3 linie leczenia (nie dotyczy MIZS o początku uogólnionym).
Zapisano, że każdy pacjent z MIZS po ukończeniu 18 r.ż. w zależności od postaci klinicznej choroby może kontynuować leczenie w programie leczenia RZS, zesztywniającego zapalenie stawów lub łuszczycowego zapalenie stawów na zasadach w nich określonych.
Z proponowanych w nowym programie B.33 zmian dotyczących leczenia chorych na MIZS, w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego ponownego przeanalizowania wymagają następujące sprawy:
1. Wprowadzenie zapisu nakazującego stosowanie leczenia biologicznego inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem łącznie z sulfasalazyną w przypadkach, kiedy pacjent nie może stosować metotreksatu (program dopuszcza także wyjątkowo monoterapię lekiem biologicznym) – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest wiarygodnych badań, które wskazywałyby, że taka terapia skojarzona wiąże się z większą skutecznością przy zachowaniu profilu bezpieczeństwa terapii. W każdym przypadku, kiedy leczenie biologiczne nie może być stosowane w połączeniu z metotreksatem należy indywidualnie rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa wynikające z innego połączenia leków i wtedy podjąć decyzję o zastosowaniu takiego leczenia. W związku z tym Polskie Towarzystwo reumatologiczne uważa, że w programie w części dotyczącej ww. problemu bardziej zasadny byłby zapis „należy rozważyć podawanie” niż jak obecnie „należy podawać”.
2. Szczególną uwagę należy zwrócić na kryteria oceny skuteczności i wyłączenia z programu – w pkt. 4.3.a-i wymieniono kryteria niskiej aktywności choroby dla MIZS. Są to kryteria, które kilka lat temu środowisko reumatologiczne proponowało do wprowadzenia dla określenia niskiej aktywności MIZS w aspekcie rozważenia wstrzymania skutecznego leczenia w przypadku, kiedy pacjent osiągnął i utrzymuje się u niego niską aktywność choroby. Zaproponowano, że dopiero utrzymywanie się wszystkich kryteriów stanowi podstawę do podjęcia próby wstrzymania terapii. Obecnie jednak Ministerstwo Zdrowia użyło tych kryteriów do określenia „braku skuteczności leczenia” tzn., że jeśli po 12 miesiącach terapii pacjent w jakimkolwiek okresie nie spełnia wszystkich wymienionych kryteriów terapię należy uznać za nieskuteczną, co jest sytuacją niewłaściwą i wymaga natychmiastowej zmiany. Brak spełnienia któregokolwiek z tych kryteriów nie stanowi o braku skuteczności terapii i wprowadzenie takiego zapisu spowoduje, że większość dzieci zostanie pozbawione skutecznych terapii.
Odnośnie realizacji programu należy zwrócić uwagę na fakt, że wraz z likwidacją programu lekowego B.45 likwidacji ulegają także umowy pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą na prowadzenie leczenia tocilizumabem i certolizumabem w ramach programu B.45. Obie terapie będą mogły być rozliczane przez NFZ w ramach umowy na leczenie w programie B.33, ale środki tej umowy powinny być niezwłocznie zwiększone o środki z obecnego programu B.45. Zwłoka ze strony NFZ w sprawnym połączeniu obu umów w jedną po dniu 1 września 2015 r. może skutkować problemami szpitali z rozliczaniem terapii i może przyczynić się do utrudnionego dostępu pacjentów do leczenia.
Polskie Towarzystwo Reumatologiczne po raz kolejny podkreśla, że programy lekowe powinny w pełni odpowiadać rekomendacjom EULAR.
Stanowisko zostało przesłane do Ministra Zdrowia, Prezesa NFZ, Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii, Przewodniczącej Zespołu Koordynacyjnego, Rzecznika Praw Pacjenta, Rzecznika Praw Obywatelskich i Rzecznika Praw Dziecka.
W programie B.33 zapisano, że w ramach programu lekowego dot. leczenia RZS u jednego pacjenta można zastosować maksymalnie 4 leki biologiczne, w tym nie więcej niż 2 inhibitory TNF alfa, co oznacza wprowadzenie 4 linii leczenia, zamiast obecnie obowiązujących 3 linii. Zgodnie z zapisami wcześniejsze leczenie jakimkolwiek lekiem biologicznym nie stanowi przeciwwskazania do zastosowania w przyszłości innego leku tzn. możliwe będzie:
- leczenie inhibitorem TNF alfa po wcześniejszym leczeniu tocilizumabem i rytuksymabem
oraz
- leczenie tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu inhibitorem TNF alfa i rytuksymabem.
W przypadku kwalifikacji do leczenia inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem po wcześniejszym leczeniu rytuksymabem konieczna będzie indywidualna zgoda Zespołu Koordynacyjnego z uwzględnieniem uzasadnienia pozytywnej kwalifikacji z określeniem niezbędnych badań i czasu od ostatniego podania rytuksymabu przed podaniem pierwszej dawki nowego leku.
Powyższe proponowane zmiany są zgodne z wcześniejszymi stanowiskami Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego i ich wprowadzenie przyczyni się do większego dostępu pacjentów do leczenia.
Z proponowanych w nowym programie B.33 zmian dotyczących leczenia chorych na RZS, w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego ponownego przeanalizowania wymagają następujące sprawy:
1. Wprowadzenie zapisu nakazującego stosowanie leczenia biologicznego inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem łącznie z sulfasalazyną lub leflunomidem w przypadkach, kiedy pacjent nie może stosować metotreksatu (program dopuszcza także wyjątkowo monoterapię lekiem biologicznym) – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest wiarygodnych badań, które wskazywałyby, że taka terapia skojarzona wiąże się z większą skutecznością przy zachowaniu profilu bezpieczeństwa terapii. W każdym przypadku, kiedy leczenie biologiczne nie może być stosowane w połączeniu z metotreksatem należy indywidualnie rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa wynikające z innego połączenia leków i wtedy podjąć decyzję o zastosowaniu takiego leczenia. W związku z tym Polskie Towarzystwo reumatologiczne uważa, że w programie w części dotyczącej ww. problemu bardziej zasadny byłby zapis „należy rozważyć podawanie” niż jak zapisano obecnie „należy podawać”.
2. W części dotyczącej monitorowania leczenia dodano zapis nakazujący wykonywanie badań występowania antygenu HIV, HBV i przeciwciał anty-HCV, co najmniej raz na 365 dni u osób, u których poprzedni wynik takich badań był negatywny – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest uzasadnienia medycznego dla takiego obligatoryjnego postępowania w przypadku, kiedy nie zaistniały czynniki wskazujące na możliwość zakażenia w trakcie terapii biologicznej. Podobnie w przypadku konieczności wykonywania badania radiologicznego klatki piersiowej, co najmniej raz roku. W tych przypadkach to lekarz na podstawie wywiadu, badania pacjenta oraz innych podstawowych badań laboratoryjnych powinien podejmować decyzję o konieczności wykonania kolejnych badań. Obowiązkowe wykonywanie powyższych badań raz w roku stanowi niepotrzebne dodatkowe obciążenie dla pacjentów oraz zwiększa koszty obsługi programu lekowego.
3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne nadal uważa, że wymóg uzyskania co najmniej niskiej aktywności choroby u każdego pacjenta po 6 miesiącach terapii jest niewłaściwy i niekorzystny dla pacjentów w sytuacji, kiedy kryteria włączenia do programów pozwalają na rozpoczęcie leczenia tylko u chorych z wysoką aktywnością choroby a nie umiarkowaną. Należy też dodać, że rytuksymab jest stosowany nie częściej niż w odstępach półrocznych i ocena skuteczności po pierwszych 6 miesiącach może nie pozwalać na ustalenie efektywności tego leku. Podobnie obligatoryjne wstrzymanie skutecznej terapii po 18 miesiącach u chorych na RZS i 24 miesiącach u pacjentów z MIZS nie znajduje uzasadnienia medycznego, a w przypadku pacjentów, u których terapia w przeszłości była już wstrzymywana i doszło u nich do szybkiego nawrotu, ponowne wstrzymanie leczenie jest świadomym narażaniem chorego na cierpienie i dalszy postępu rozwoju zmian strukturalnych.
4. W programie nadal brak jest kryteriów monitorowania skuteczności leczenia w przypadkach, kiedy pacjent został zakwalifikowany do terapii bez względu na wysokość wskaźników aktywności (DAS, DAS28, SDAI) z powodu choroby Stilla dorosłych lub RZS powikłanego amyloidozą lub zapaleniem naczyń. Kryteria monitorowania leczenia są dla każdego leku takie same bez względu na postać kliniczną choroby, co powoduje, że u chorych z wyjściowo niskim wskaźnikiem aktywności brak jest wytycznych dot. oceny skuteczności w trakcie 18 miesięcy terapii.
5. Wymienienie w przeciwwskazaniach do udziału w programie, w części dotyczącej chorych na RZS, tocznia rumieniowatego układowego – podobnego przeciwwskazania nie ma w części dotyczącej MIZS - w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego nie ma uzasadnienia medycznego, podobnie jak rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego jako przeciwwskazania do leczenia. U części pacjentów z RZS współwystępują inne choroby układowe (możliwy jest nawet zespół nakładania – rupus) a decyzję o podjęciu leczenia biologicznego w takim przypadku podejmuje lekarz kierując się aktualną wiedzą medyczną biorąc pod uwagę spodziewane korzyści i ryzyko z wdrożenia takiego postępowania.
W programie B.33 w ramach programu lekowego dot. leczenia MIZS przede wszystkim rozszerzono możliwość refundacji leczenia adalimumabem i etanerceptem na młodsze dzieci dostosowując zapisy do obowiązujących od 2011 r. charakterystyk produktu leczniczego obu leków, co Polskie Towarzystwo reumatologiczne postulowało wielokrotnie (powinno być – dla adalimumabu od 2 r.ż. i dla etanerceptu od 2 r.ż. zgodnie z rejestracją – w projekcie programu jest dla adalimumabu od 2 r.ż. i dla etanerceptu od 4 r.ż. co należy poprawić). Dodatkowo refundacją objęto nowy lek w programie – tocilizumab, dla dzieci od 2 r.ż. Ponadto do terapii tocilizumabem będą mogli zostać zakwalifikowaniu pacjenci z MIZS o uogólnionym początku rozwoju choroby. U każdego pacjenta będzie istniała możliwość zastosowania wszystkich 3 leków, w przypadku nieskuteczności lub nietolerancji wcześniejszego leczenia – 3 linie leczenia (nie dotyczy MIZS o początku uogólnionym).
Zapisano, że każdy pacjent z MIZS po ukończeniu 18 r.ż. w zależności od postaci klinicznej choroby może kontynuować leczenie w programie leczenia RZS, zesztywniającego zapalenie stawów lub łuszczycowego zapalenie stawów na zasadach w nich określonych.
Z proponowanych w nowym programie B.33 zmian dotyczących leczenia chorych na MIZS, w opinii Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego ponownego przeanalizowania wymagają następujące sprawy:
1. Wprowadzenie zapisu nakazującego stosowanie leczenia biologicznego inhibitorem TNF alfa lub tocilizumabem łącznie z sulfasalazyną w przypadkach, kiedy pacjent nie może stosować metotreksatu (program dopuszcza także wyjątkowo monoterapię lekiem biologicznym) – zapis ten nie znajduje odzwierciedlenia w charakterystyce produktu leczniczego poszczególnych leków i rekomendacjach EULAR/ACR oraz brak jest wiarygodnych badań, które wskazywałyby, że taka terapia skojarzona wiąże się z większą skutecznością przy zachowaniu profilu bezpieczeństwa terapii. W każdym przypadku, kiedy leczenie biologiczne nie może być stosowane w połączeniu z metotreksatem należy indywidualnie rozważyć korzyści i niebezpieczeństwa wynikające z innego połączenia leków i wtedy podjąć decyzję o zastosowaniu takiego leczenia. W związku z tym Polskie Towarzystwo reumatologiczne uważa, że w programie w części dotyczącej ww. problemu bardziej zasadny byłby zapis „należy rozważyć podawanie” niż jak obecnie „należy podawać”.
2. Szczególną uwagę należy zwrócić na kryteria oceny skuteczności i wyłączenia z programu – w pkt. 4.3.a-i wymieniono kryteria niskiej aktywności choroby dla MIZS. Są to kryteria, które kilka lat temu środowisko reumatologiczne proponowało do wprowadzenia dla określenia niskiej aktywności MIZS w aspekcie rozważenia wstrzymania skutecznego leczenia w przypadku, kiedy pacjent osiągnął i utrzymuje się u niego niską aktywność choroby. Zaproponowano, że dopiero utrzymywanie się wszystkich kryteriów stanowi podstawę do podjęcia próby wstrzymania terapii. Obecnie jednak Ministerstwo Zdrowia użyło tych kryteriów do określenia „braku skuteczności leczenia” tzn., że jeśli po 12 miesiącach terapii pacjent w jakimkolwiek okresie nie spełnia wszystkich wymienionych kryteriów terapię należy uznać za nieskuteczną, co jest sytuacją niewłaściwą i wymaga natychmiastowej zmiany. Brak spełnienia któregokolwiek z tych kryteriów nie stanowi o braku skuteczności terapii i wprowadzenie takiego zapisu spowoduje, że większość dzieci zostanie pozbawione skutecznych terapii.
Odnośnie realizacji programu należy zwrócić uwagę na fakt, że wraz z likwidacją programu lekowego B.45 likwidacji ulegają także umowy pomiędzy NFZ i świadczeniodawcą na prowadzenie leczenia tocilizumabem i certolizumabem w ramach programu B.45. Obie terapie będą mogły być rozliczane przez NFZ w ramach umowy na leczenie w programie B.33, ale środki tej umowy powinny być niezwłocznie zwiększone o środki z obecnego programu B.45. Zwłoka ze strony NFZ w sprawnym połączeniu obu umów w jedną po dniu 1 września 2015 r. może skutkować problemami szpitali z rozliczaniem terapii i może przyczynić się do utrudnionego dostępu pacjentów do leczenia.
Polskie Towarzystwo Reumatologiczne po raz kolejny podkreśla, że programy lekowe powinny w pełni odpowiadać rekomendacjom EULAR.
Stanowisko zostało przesłane do Ministra Zdrowia, Prezesa NFZ, Konsultanta Krajowego ds. Reumatologii, Przewodniczącej Zespołu Koordynacyjnego, Rzecznika Praw Pacjenta, Rzecznika Praw Obywatelskich i Rzecznika Praw Dziecka.
