Zastosowanie plazmaferezy u chorych z twardziną układową

Plazmafereza lecznicza może znaleźć zastosowanie w leczeniu szczególnych postaci klinicznych twardziny układowej, gdyż w dotychczasowych opisach jej zastosowania w przeważającej części przypadków odnotowywano poprawę w zakresie typowych objawów choroby.

Niestety aktualnie nie wiemy, którzy pacjenci mogą odnieść największą korzyść z takiej metody leczenia. Plazmafereza, co warto podkreślić jest związana z niskim ryzykiem powikłań, a koszt terapii w odniesieniu do innych metod leczenia obecnie stosowanych w reumatologii jest akceptowalny.

Plazmafereza lecznicza (therapeutic plasma exchange; TPE) polega na oddzieleniu osocza chorego wraz z czynnikami patogennymi. Podczas filtracji z krwi usuwane są białka o dużej masie cząsteczkowej albuminy przeciwciała, białka monoklonalne, kompleksy immunologiczne, składowe i produkty aktywacji układu dopełniacza, cytokiny, związki toksyczne. Osocze zastępowane jest płynem substytucyjnym w skład którego wchodzą albuminy, krystaloidy, osocze świeżo mrożone . Przeprowadzony proces plazmaferezy ma działanie immunomodulacyjne. Zmianę proporcji przeciwciała/antygeny, usuwanie mediatorów zapalnych ma wpływ na stymulację limfocytów. TPE znajduje zastosowanie w leczeniu chorób o podłożu autoimmunologicznym, wśród wskazań jest 150 jednostek chorobowych, które zostały uporządkowane w czterech kategoriach, z uwzględnieniem dowodów na skuteczność i zasadność przeprowadzenia takiej procedury. Kategoria pierwsza oznacza, iż w tym wskazaniu jest to standardowe leczenie z wyboru w uzasadnionych klinicznie przypadkach. Twardzina układowa zaliczana jest do kategorii trzeciej, ponieważ rola plazmaferezy w terapii tej choroby nie jest jasna, a decyzję odnośnie jej zastosowania należy rozważać indywidualnie. TPE jest zabiegiem obarczonym znacznymi kosztami, ale jest bezpieczna, poważne powikłania (zagrażające życiu) występują rzadko <1%.

Dokonano systematycznego przeglądu piśmiennictwa w poszukiwaniu informacji o korzyściach i ryzyku związanych z zastosowaniem plazmaferezy u chorych na twardzinę układową. Wśród 46 publikacji nie było żadnego randomizowanego badania klinicznego. W 21 zastosowano więcej niż jedną metodę terapeutyczną, stąd ocena efektywności plazmaferezy nie była jednoznaczna. Spośród pozostałych 25 tylko 10 spełniało kryteria badań wysokiej jakości.

Po przeprowadzonym leczeniu odnotowywano poprawę w zakresie zmian skórnych (u 2/3 pacjentów), obserwowano także poprawę w zakresie mikrokrążenia w postaci ustąpienia objawu Raynauda (nawet na wiele miesięcy) oraz gojenia się owrzodzeń palców (również takich, które dotychczas były oporne na inne metody leczenia). Autorzy pracy szeroko analizowali potencjalne mechanizmy działania plazmaferezy na mikrokrążenie, ale przedstawione przez nich hipotezy muszą zostać potwierdzone w kolejnych badaniach.
Szczególną uwagę poświęcono przypadkom niepowodzenia leczenia po przeprowadzonych TPE. Brak skuteczności u niektórych chorych mógł wynikać z późnego włączenia takiej terapii (wieloletni przebieg ciężkiej uogólnionej postaci twardziny układowej, chorzy z rozpoznaniem kryzy nerkowej, gdzie początkowo uzyskano poprawę, ale ostatecznie leczenia zakończyło się niepowodzeniem). Trudności w prowadzeniu leczenia wynikały również z braku możliwości uzyskania dostępu żylnego.

TPE jest uznawana za drogą procedurę, koszt przeprowadzenia jednego zabiegu oszacowano na 1200$. Gdy jednak koszty te zestawiono z wydatkami związanymi z leczeniem biologicznym (w skali roku) oraz leczeniem immunoglobulinami, to procedury TPE (w przeliczeniu 12-18 procedur /rok) - wypadły najkorzystniej.