123RF
COVID-19 a zdrowie psychiczne
Autor: Krystian Lurka
Data: 06.04.2020
Źródło: Polskie Towarzystwo Psychiatryczne/Janusz Heitzman
| Tagi: | koronawirus |
- Konfrontacja ze stresorem jakim jest wybuch pandemii COVID-19, wywołanej przez wirusa SARS-CoV-2, ujawniającej się w postaci ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej, skutkuje również obniżeniem sprawności i odporności psychicznej na niespotykaną skalę i o trudnych do oszacowania konsekwencjach - pisze prof. Janusz Heitzman w artykule, który ukaże się „Psychiatrii Polskiej”.
Fragment artykułu prof. Janusza Heitzmana:
- Bardziej istotne niż natężenie zaburzeń jest ich rozpowszechnienie [1]. Gdy porównamy naszą dzisiejszą wiedzę o wpływie pandemii na rozwój zaburzeń psychicznych z wnioskami, jakie uzyskano z badań nad ostrym zaburzeniem stresowym PTSD w okresie ostatnich 40 lat, może okazać się, że są one odmienne, spektrum objawowe zaburzeń psychicznych różni się, a możliwości skutecznej terapii są mocno ograniczone. Nie możemy wykluczyć, że w najbliższym czasie pojawi się nowa kategoria diagnostyczna dla specyficznych zaburzeń psychicznych będących następstwem pandemii COVID-19. W pracy przedstawiono zakres wpływu pandemii na rozwijanie się psychicznej niestabilności oraz aktualne możliwości diagnostyczne. Określono obszary populacyjne nieodzowne do zaplanowania krótko terminowej interwencji w obszarze organizacyjnym, informacyjnym i medycznym. Zaproponowano psychiatryczny przewodnik natychmiastowego wsparcia i pomocy […].
Choroby zakaźne przenoszone z człowieka na człowieka nie są niczym niezwykłym i towarzyszą ludzkości od wieków. Ich pojawienie się wywoływało określone reakcje psychologiczne całych zbiorowości, zmieniało dotychczasowe zachowanie, zwyczaje i wprowadzało różne, mniej lub bardziej skuteczne sposoby walki ze skutkami zarazy. Skale epidemii dżumy dziesiątkowały świat od stuleci. Szacuje się że dżuma, która wybuchła w roku 542 w stolicy Cesarstwa Wschodniego – Konstantynopolu spowodowała śmierć ponad 300 tysięcy jego mieszkańców. Stąd dżuma rozprzestrzeniła się na kolejne obszary Europy oraz Afryki Północnej i Azji. Ten światowy zasięg pandemii mógł spowodować śmierć nawet 100 milionów osób [2]. Od starożytności do średniowiecza za przyczynę epidemii nie uważano fatalnego stanu higieny, lecz skażone powietrze, przed którym trudno było się schronić. W związku z dużą śmiertelnością wybuchy epidemii niezmiennie wiązały się ze stanami paniki i poczuciem zagrożenia indywidualnego bezpieczeństwa. Opisywano powszechne konsekwencje zdrowotne epidemii w tym lęk, bezsenność, zwiększone spożycie alkoholu i zanik energii [3]. Psychologiczne i psychiatryczne konsekwencje epidemii w czasach nam współczesnych, przy niespotykanym przyspieszeniu transmisji wirusa na cały świat w wyniku globalizacji, zmian klimatycznych i szybkości przemieszczania się ludności, zwracają uwagę na dominujące, subiektywnie odczuwane, rzeczywiste lub domniemane poczucie społecznego zagrożenia, strachu, niepewności i niepokoju jak i na te indywidualne objawy, które zawierają się w obszarze reakcji na traumatyczny stres. Dodatkowo mogą występować niekorzystne stany fobii społecznej na skutek stania się ofiarą stygmatyzacji, społecznego napiętnowania i ksenofobii. Dotyczy to osób pochodzenia azjatyckiego, ale też tych, których podejrzewa się o większą możliwość przenoszenia zakażenia np. pracowników służby zdrowia [4]. Szukając możliwości przyporządkowania pandemicznych zaburzeń psychicznych do jakiejś kategorii zaburzeń w sposób naturalny kierujemy się w stronę zaburzeń lękowych i związanych ze stresem […].
Dzisiejsze rozważania na temat ujawniania się objawów ostrego zaburzenia stresowego (ASD) w populacji pandemicznej są trudne. Brak jest wcześniejszych badań empirycznych, a wnioski opierają się głównie na argumentach logicznych. Nie budzi wątpliwości fakt skonfrontowania się z pandemią całej populacji, lecz nie ma możliwości i potrzeby diagnozowania u wszystkich objawów ASD. Stoimy dopiero na początku badań, które będą niechybnie prowadzone i pozwolą za jakiś czas uzyskać wiarygodne dane. Mimo najwyższego poziomu distresu, wydaje się, że ujawnione objawy ASD nie obejmą więcej niż 20% populacji. Jest to wniosek pośrednio retrospektywny, wysnuty na podstawie występowania objawów PTSD po traumie u tych, którzy wcześniej spełniali kryteria ostrego zaburzenia stresowego – ASD. Można przypuszczać, że w grupie osób nie radzących sobie z traumą i ujawniających później nasilone objawy, znajdą się ci pozbawieni naturalnych mechanizmów ochronnych związanych z brakiem wsparcia społecznego, dotknięci innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi, wcześniejszymi traumami, narażeni na brak dostępu do wiarygodnej informacji, pozbawieni racjonalnego zarządzania kryzysem przez służby państwowe.
Diagnostyka zaburzeń zdrowia psychicznego
Obecnie, na przełomie 2019 i 2020 roku, po kilku miesiącach konfrontacji z pandemią i na podstawie opisywanych w sferze psychicznej następstw COVID-19 możemy stwierdzić, że nie są one ściśle tożsame z diagnozą ostrego zaburzenia stresowego, pozycjonowanego zarówno w klasyfikacji DSM-5 jak i ICD-10 [7, 8]. Zasadnicza różnica dotyczy zarówno czasu ekspozycji na traumę jak i czasu utrzymywania się objawów. W przypadku pandemii COVID-19, czasu ekspozycji na stresor nie można określić, a spowodowane spustoszenia w sferze psychicznej nie są reakcją krótkotrwałą. O odległych następstwach narażenia na traumę pandemii (PTSD) nie da się dzisiaj jeszcze wiele powiedzieć. Aktualnie, w trakcie trwającego działania stresora za wcześnie jest na postawienie precyzyjnej diagnozy PTSD. Z perspektywy trwającej pandemii ujawniające się i pozostające w bezpośrednim związku przyczynowym z pandemią zaburzenia psychiczne w większości przejawiają się stanem niepokoju, paniki, zaburzeń obsesyjnych związanych z koniecznością stosowania się do zaleceń mycia, dezynfekcji i sterylności. W skrajnych przypadkach, szczególnie u osób wcześniej psychicznie niestabilnych, poddanych ulicznej dezinformacji możemy się spotkać się z zaostrzeniami psychotycznymi a nawet z psychozą udzieloną (Folie a deux) [4] […].
Kryteria diagnostyczne pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego
Pandemiczne (w odpowiedzi na pandemię) ostre zaburzenie stresowe, mimo, że jest nieodroczoną reakcją ucieczkowo-obronną, przyczynowo może być związane zarówno z wystąpieniem nagłego stresora o niewyobrażalnych konsekwencjach lub stresora uruchamiającego lawinę zdarzeń prowadzących do postępującej destrukcji, której jednostka nie jest w stanie zatrzymać, nie może się jej przeciwstawić i od niej uciec.
Kryteria diagnostyczne pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego, można w znacznym stopniu odwzorować z diagnozy ostrego zaburzenia stresowego. Opisowe ujęcie wpływu stresora i jego konsekwencji w formie objawów pozwala na scharakteryzowanie grupy narażonej i dotkniętej wpływem traumy. Populacyjny charakter narażenia na bezpośrednie doświadczenie traumatyczne obejmuje całe społeczności dotknięte wpływem pandemii. Skala bolesnego doświadczenia jest zróżnicowana począwszy od stania się ofiarą zakażenia z bezpośrednim zagrożeniem życia, bycie bezpośrednim świadkiem takiego zdarzenia, pozostawaniem w grupie szczególnego ryzyka na skutek zaistniałego kontaktu z zakażeniem z szeregiem konsekwencji epidemicznych (pozostawanie w kwarantannie), konfrontowania się z informacją o śmierci lub jej groźbą wśród osób najbliższych.
Obszar traumatycznych doświadczeń obejmuje również wydłużone w czasie narażenie na konsekwencje wprowadzonych powszechnie regulacji sanitarno-epidemicznych ograniczających swobodę działania, dostęp do posiadanych dóbr, możliwości egzystencjalnych czy wsparcia medycznego w schorzeniach niepandemicznych. Choć zgodnie z kryteriami DSM-5, diagnoza ostrego zaburzenia stresowego nie uwzględnia narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, nie można nie uwzględniać tego wpływu na utrwalanie i pogłębianie zaistniałych obciążeń traumatycznych. Zwiększenie poziomu lęku i niepokoju, może wynikać z dezinformacji o sensacyjnym charakterze przekazywanej za pośrednictwem mediów społecznościowych [9,10]. Najbardziej typową i powszechną cechą obrazu klinicznego pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego jest przedłużona reakcja lękowa i niemożność oderwania się od stałego przeżywania traumy. Obserwujemy przedłużone utrzymywanie się strachu i poczucia bezradności, a wobec niemożność ucieczki (brak bezpiecznego miejsca lub jest ono ograniczone i niedostępne) w skrajnych przypadkach stany paniki, rozpaczy i poczucie beznadziejności. Powszechnym doznaniem jest: mobilizacja obronna przejawiająca się nadmierną czujnością, niepokojem motorycznym, zawężeniem uwagi do jednego problemu - epidemii; lęk przed zainfekowaniem siebie i swojej rodziny; pogotowie agresywne, złość i zwerbalizowana agresja; nieodpowiednia i niecelowa aktywność; niemożność pogodzenia się z utratą dotychczasowego stylu życia, wartości i dóbr; lęk przed utratą podstaw egzystencji z uwagi na ograniczone możliwości zarobkowania ; szybciej narastające zmęczenie psychiczne. Klasyfikowane objawy w pandemicznym ostrym zaburzeniu stresowym mieszczą się w poszczególnych kategoriach natręctw, obniżonego nastroju, objawów dysocjacyjnych, objawów unikania, nadmiernej pobudliwości.
Objawy natrętne to:
- nawracające rozpamiętywanie zagrożeń epidemicznych w formie natrętnych wspomnień osobistych i przekazywanych za pośrednictwem mediów elektronicznych,
- nawracające dręczące sny o treści związanej z epidemią,
- powtarzalne reakcje dysocjacyjne związane z poczuciem nierzeczywistości zagrożenia, które całkowicie zmieniło dotychczasowy status osoby, rytm codziennego funkcjonowania i planów na przyszłość,
- utrzymujące się poczucie krzywdy i cierpienia.
W tym obszarze mieście się natrętne śledzenie informacji medialnych o epidemii jak i obsesyjne (często niewłaściwe i nieskuteczne) stosowanie zabiegów higienicznych [9,10].
Objawy zaburzeń nastroju ujawniają się głównie w smutku, niezdolności do wyrażania radości, zadowolenia, niezdolności do ekspresji pozytywnych uczuć. Przedłużający się czas narażenia może jednak indukować ujawnianie się spektrum zaburzenia depresyjnego. Zły stan ogólnomedyczny związany z utrudnieniami w leczeniu istniejących wcześniej schorzeń somatycznych, przeżywane poczucie zagrożenia infekcją wirusową w przypadku osób z grupy ryzyka (pozostających w kwarantannie, pracujących w narażeniu na większy niż przeciętnie kontakt z osobami zarażonymi) może wpływać na zwiększone ryzyko myśli suicydalnych, zachowań autodestrukcyjnych i samobójstw. Nie można też wykluczyć zwiększonej podatności na wystąpienie zaburzenia psychotycznego związanego ze złym stanem ogólnomedycznym (2,93,81 wg. DSM-5 , F06,2 wg. ICD-10) [5,6]. Wydaje się, że jedną z najbardziej dokuczliwych dolegliwości będzie dezorganizujące zaburzenie regulacji nastroju (296,8 wg. DSM-5, F34,8 wg, ICD-10). W kryteriach diagnostycznych tego zaburzenia będziemy identyfikowali ciężkie i nawracające wybuchy gniewu okazywanego werbalnie i poprzez zachowanie oraz pomiędzy nimi przewlekły drażliwy nastrój utrzymujący się przez większą część dnia niemal codziennie. W grupie osób niedotkniętych złym stanem ogólnomedycznym możemy spodziewać się występowania epizodów większego zaburzenia depresyjnego trwających, co najmniej dwa tygodnie. Przy koniecznych do postawienia rozpoznania objawach obniżonego nastroju ( smutku, pustki, braku nadziei) lub utraty zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności ujawnianych w postaci subiektywnych skarg, mogą pojawiać się znaczące zmiany łaknienia i masy ciała przekraczające 5% w ciągu miesiąca, niemal codzienna bezsenność lub nadmierna senność, spowolnienie lub pobudzenie ruchowe, zmęczenie lub poczucie braku energii, poczucie braku własnej wartości, nieadekwatne poczucie winy, zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji, nawracające myśli o śmierci przekraczające lęk przed śmiercią, nawracające myśli samobójcze bez określonego planu. Powyższe objawy wiążą się z przeżywaniem stanu cierpienia i upośledzeniem funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz zagrożenia ekonomicznego i egzystencjalnego.
Objawy dysocjacyjne to dominujące narastanie poczucia nierzeczywistości i niepewność tożsamości, na zasadzie zaprzeczania „To się nie mogło zdarzyć, to nie może mnie dotyczyć”. Równocześnie może ujawnić się poczucie oszołomienia, objawy zaburzonego spostrzegania (złudzenia i pseudohalucynacje związane z nadmierną czujnością w stosunku do otoczenia i domniemaniem źródła zakażenia), poczucie spowolnienia w upływie czasu, trudności w zapamiętaniu pewnych aspektów traumatycznych wydarzeń (amnezja dysocjacyjna).
Objawy unikania jako próba odbarczenia się od traumatycznego obciążenia, mają charakter ucieczki od nawracających myśli, uczuć i wspomnień dotyczących pandemii i jej skutków oraz ludzi i sytuacji przywołujących dręczące myśli, uczucia i wspomnienia.
Objawy nadmiernej pobudliwości wydają się być najbardziej rozpowszechnionymi obciążeniami wśród pandemicznej populacji, i które będą ujawniane w formie skarg kierowanych do służb medycznych. Będą one typowe zarówno dla bezpośrednich i pośrednich ofiar pandemii jak i dla służb medycznych, sanitarnych, zespołów zarządzających procesami społecznymi, ekonomicznymi i informacyjnymi. Podstawowe objawy z którymi się tutaj spotykamy to: zaburzenia snu (trudności w zaśnięciu, utrzymaniu snu, braku poczucia odpoczynku po śnie); nieprowokowana drażliwość i wybuchy gniewu (agresja słowna i zachowanie agresywne skierowane na inne osoby lub przedmioty); nadmierna czujność; trudności w koncentracji i skupieniu uwagi; wzmożona reaktywność na zewnętrzne bodźce [3].
Powyżej przypomniane kryteria diagnostyczne ostrego zaburzenia stresowego mogą być uzupełniane o cechy specyficzne dla pandemii wirusa COVID-19 jednak nadal pozostaną w obszarze diagnostycznym zaburzeń lękowych i związanych ze stresem. O ile można się zgodzić z tym, że opisowe rozpoznanie pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego można postawić niemal natychmiast po narażeniu na traumatyczne wydarzenie, to wątpliwości będzie budziło kierowanie się utrzymywaniem objawów w czasie od 3 dni do miesiąca. Z dzisiaj poczynionych obserwacji wynika, że ten czas może być dłuższy, a rozwinięcie się objawów PTSD też może nastąpić w zasadzie po ustąpieniu bezpośredniego wpływu zdarzenia a nie w czasie jego trwania [6].
Konfrontujemy się dzisiaj ze zjawiskiem nowym i nieznanym, mając świadomość, że wykorzystanie naszej dotychczasowej wiedzy może nie dawać oczekiwanych efektów. Przyczyną tego typu sceptycyzmu diagnostyczno - terapeutycznego jest przede wszystkim skala pandemii, szybkość jej rozprzestrzeniania się, wysoka śmiertelność i brak jednoznacznie skutecznych metod leczenia. Dotychczasowe definicje zaburzeń potraumatycznych, chociaż miały tendencję do wyostrzania kryteriów postawienia diagnozy ASD i PTSD, generalnie zakładały, że działanie stresora jest w jakiś sposób ograniczone co do czasu, obszaru działania i populacji poszkodowanej. Mimo, iż w przypadku COVID-19 mamy jako warunek operacyjny diagnozy – bezpośrednią konfrontację ze śmiercią, to nie istnieją żadne ograniczenia i warunki brzegowe co do obszaru rozprzestrzeniania się i czasu trwania pandemii. Wszystkie przywoływane wcześniej w diagnostyce zaburzeń psychicznych zespoły pourazowe zakładały, że najważniejszą formą pierwszej interwencji w stanie zagrożenia jest usuniecie osoby z obszaru zagrażającego i umieszczenie go w bezpiecznym miejscu. W przypadku pandemii nie ma realnie takiego miejsca, gdzie można by się bezpiecznie schronić i wyeliminować całkowicie kontakty międzyludzkie. Można powiedzieć, że całkowite bezpieczeństwo terytorialne nie istnieje. Pandemia koronawirusa rozwija się w miarę upływu czasu. Czas odgrywa tutaj niezwykle istotną rolę. Towarzyszy mu poczucie niepewności i zagrożenia egzystencjalnego. O ile świadomość co do patogenności zaburzeń po zakażeniu staje się czymś stałym i w pewnym sensie zaakceptowanym (jako tzw. „dopust Boży”), to pozostaje niepewność w jakim czasie skonfrontujemy się z nimi bezpośrednio. Możemy być bezobjawowymi i biernymi nosicielami, chorymi lub pośrednio doświadczającymi cierpienia, gdy choroba dotknie osoby najbliższe, choćby tylko znane osobiście i wśród nich będą ofiary. Wymiar czasu trwania pandemii jest na dzisiaj jeszcze nieokreślony. Nikt nie może powiedzieć, że zakończy się on w ciągu miesięcy, roku czy lat. Nie wiemy czy wirus nie ulegnie kolejnej mutacji, uderzy ponownie, również w tych, którzy dzisiaj przechodząc infekcję bezobjawowo nabyli ślad odporności, która okaże się nieskuteczna. Wcześniejsze katastroficzne doświadczenia ludzkości dawały tę nadzieję, że miały charakter przemijający. W którymś miejscu na osi czasu się rozpoczynały i w którymś kończyły. Dzisiaj sytuacja jest nieco inna. Efekty globalizacji i migracji ściśle korespondują z czasem i pandemia może zatoczyć mniejsze lub większe koło. Nasza wiedza współcześnie jest większa i już trzeba rozważać nawet taką ewentualność.
Obszary interwencji
Wpływ pandemii na stan psychiczny populacji można precyzyjnie określić. Jest to nieodzowne do zaplanowania krótko i długoterminowej interwencji w obszarach:
- organizacyjnym,
- informacyjnym,
- medycznym.
Populacja wymagająca zastosowania odmiennych procedur w powyższych obszarach interwencji to grupy osób:
- zakażonych i chorujących, hospitalizowanych,
- zakażonych i chorujących niehospitalizowanych,
- zakażonych (nosicieli) bezobjawowych lub skąpoobjawowych
- rodzin osób chorujących (CVOVID-19),
- objętych kwarantanną zbiorową,
- objętych kwarantanną domową,
- chorujących na inne schorzenia somatyczne (grupa ryzyka),
- hospitalizowanych z powodu innych chorób,
- pensjonariuszy w domach opieki,
- w wieku powyżej 60 lat,
- samotnych, wymagających stałej opieki domowej, niepełnosprawnych, bezdomnych, uzależnionych z niezdolnością lub poważnym ograniczeniem zdolności do samodzielnej egzystencji (niepełnosprawnych intelektualnie, chorujących psychicznie, zróżnicowanych kulturowo i językowo imigrantów),
- dzieci i młodzieży,
- pozbawionych wolności (aresztowanych),
- służb zmilitaryzowanych (policja, wojsko, straż graniczna, straż miejska),
- służb komunalnych i państwowych pracujących w trybie ciągłym i realizujących zadania utrzymania podstawowych funkcji państwa (zaopatrzenie, transport, łączność, energia),
- wykonujących zadania informacyjne (media),
- służby zdrowia, służy sanitarnej, wolontariuszy,
- zarządzających systemami ochrony zdrowia, ochrony sanitarnej, organizacji państwa i samorządu,
- pozostałych.
Każda z wymienionych powyżej grup osób ujawnia inne potrzeby psychiczne, inne objawy psychicznego dyskomfortu, psychicznego zmęczenia i obciążenia. Nie może budzić wątpliwości, że dla każdej grupy musi być dostosowany odmienny komunikat organizacyjny, informacyjny i reżim medyczno-sanitarny, a w uzasadnionych przypadkach terapeutyczny. Potrzeby związane z uzyskiwaniem psychicznego komfortu i poczuciem psychicznego obciążenia nie powinny być marginalizowane. Zaniedbanie strategiczne tego obszaru w dniu dzisiejszym, może spowodować zgodnie z dynamiką psychofizjologicznej reakcji na stres, narastające zaburzenia psychiczne począwszy już od 6 miesięcy po ustąpieniu zagrożenia i ujawniające się przez kolejne lata. Dzisiejsza mobilizacja psychiczna kosztuje nas tyle, że statystycznie wiadomo (badania nad PTSD), iż odległe, wymagające leczenia, psychiczne skutki traumy mogą obejmować 20% lub więcej, populacji skonfrontowanej z pandemią [11]. Podejmując już teraz przygotowania do tworzenia standardów i programów terapeutycznych koniecznych do zastosowania w przyszłości, po zahamowaniu zagrożenia epidemicznego, na dzisiaj, w pierwszej kolejności powinny być wdrożone systemy zwiększające poczucie bezpieczeństwa tu i teraz [12].
Ochrona zdrowia psychicznego pracowników medycznych
Szczególne miejsce należy poświęcić konsekwencjom narażenia jakie dotykają służbę zdrowia i służby sanitarne. Epidemia COVID-19 ujawniła potencjalne luki w opiece zdrowotnej również w zakresie zdrowia psychicznego. Pracownicy służby zdrowia w związku ze swoim zaangażowaniem w zwalczanie epidemii, są bardziej narażeni na kontakt z osobami zarażonymi, a co za tym idzie ich obciążenie psychiczne jest znaczące. Narastające problemy psychologiczne pracowników medycznych, głównie pielęgniarek i częściej kobiet niż mężczyzn, dotyczą wzmożonego poziomu lęku, depresji, bezsenności, przewlekłego zmęczenia i stresu. Szczególnie obawiają się o zdrowie własne i swoich rodzin, ponoszą ciężar emocjonalnego kontaktu z chorymi, podlegają przeciążeniu zawodowemu z uwagi na niedobory personelu i niewystarczające osobiste zabezpieczenie ochronne. W stanie dekompensacji psychicznej wymagają wiarygodnego wsparcia informacyjnego, zredukowania stresu, odbarczenia napięcia i odpoczynku. W wypadku wielogodzinnej pracy ciągłej powinni mieć zagwarantowane miejsce do samotnego odpoczynku i relaksu, oraz zaspokojenie codziennych potrzeb takich jak: jedzenie, sen , odzież ochronna i kontakt z rodziną [10,13,14].
Krótki przewodnik terapeutyczny zaburzeń psychicznych towarzyszących infekcji COVID-19
Po pierwsze, w sytuacji koniecznej nagłej interwencji w pierwszej kolejności udziel miejscowego wsparcia i wzmocnienia, przeciwdziałaj narastaniu pobudzenia, lęku i wyczerpania.
Po drugie, podejmij lub zorganizuj możliwość ujawnienia negatywnych emocji, wysłuchaj.
Po trzecie, sporządź wykaz osób zagrożonych.
Po czwarte, wyróżnij dla każdego obszary interwencji organizacyjnej, informacyjnej i medycznej.
Po piąte, zaznacz najbardziej opresyjne obszary wymagające pilniej interwencji.
Po szóste, określ dominujące objawy pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego, wskaż ich największą dokuczliwość.
Po siódme, nie zbagatelizuj roli przed pandemicznego obciążenia psychicznego (psychozy, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, niepełnosprawność intelektualna).
Po ósme, udziel wsparcia zwiększającego poczucie indywidualnego bezpieczeństwa:
- organizacyjnego - przedstaw system procedur, standardów i wytycznych zgodnie z zaleceniami, kierunkami postępowania, hierarchią zarządzania, podejmowania decyzji i odpowiedzialności. Oceń stan zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, wskaż źródła możliwości uzyskania pomocy i przedstaw gwarancje na jej stałość. Nie narażaj na pogłębienie zagrożenia z innych, poza epidemicznych powodów,
- informacyjnego - ograniczaj przekazywane informacje tylko do tych sprawdzonych i pochodzących z wiarygodnych, rekomendowanych źródeł. Zalecaj ograniczenie dostępu do informacji medialnych nie więcej niż dwa razy dziennie, odradzaj wielogodzinne, naprzemienne korzystanie z informacji internetowych, telewizyjnych i radiowych.
- medycznego - omów z osobą najbardziej dla niej dokuczliwe objawy i omów jak je kontrolować, zwiększ jej wiedzę z tego zakresu, wskaż możliwości indywidualnego wsparcia oraz samodzielnego redukowania wpływu zdarzenia. Podejmij działania edukacyjne jak przystosować się do nowej sytuacji i zalecaj pogłębienie możliwych i dostępnych (również zdalnych) relacji z osobami bliskimi mogącymi udzielić wsparcia w celu przeciwdziałania poczuciu osamotnienia i bezradności. Podejmij adekwatną, zgodną ze standardami interwencję farmakologiczną by ograniczyć objawy: lęku, zaburzeń nastroju, zaburzeń snu, nadpobudliwości, objawy dysocjacyjne i psychotyczne. Zalecaj racjonalne zaspokajanie podstawowych potrzeb żywieniowych, nawodnienia, snu, aktywności fizycznej i relaksu. [9,10].
Po dziewiąte, osoby najbliższe chorującym i narażonym stanowią dla nich najważniejsze empatyczne ogniwo wsparcia i wzmocnień. Podejmij pracę edukacyjną i informacyjną z rodzinami i bliskimi osób narażonych. Ucz udzielania innym skutecznej pomocy.
Po dziesiąte, ograniczaj przed niekorzystnym wpływem chaosu pomocowego.
Po jedenaste, szczególnie dużo uwagi poświęcaj wspieraniu pracowników służby zdrowia.
Wnioski
W zakresie zapewnienia bezpieczeństwa, każda z wymienionych grup, swoistych pandemicznych interesariuszy, będzie oczekiwać zarówno czegoś wspólnego dla wszystkich jak i specyficznego dla danej grupy. Wyróżnić tutaj należy pracowników medycznych zaangażowanych bezpośrednio w zwalczanie epidemii. W zakresie bezpieczeństwa organizacyjnego muszą być określone odrębne, dedykowane procedury, konkretne rozwiązania, musi istnieć pewność co do wytycznych postępowania, skoordynowania poszczególnych działań, systemów wspierających. Nigdy nie osiągnie się stanu psychicznej stabilności bez uporządkowania zasad organizacyjnych. Chaos i brak wskazówek będą nasilały poczucie zagrożenia, lęku, niekompetencji i bezradności. Charakterystyczny dla pozostawania w stanie distresu jest dysonans poznawczy. To, co jeszcze było niemożliwe przed tygodniem staje się rzeczywistością, z którą jednostka musi się zmierzyć, mimo, że nigdy wcześniej nie znalazła się w podobnej sytuacji i nigdy nie była uczona określonego zachowania. Stanem distresu jest dotknięty, każdy, kto się z nim konfrontuje i ujawnia objawy uniemożliwiające mu dotychczasowe bezpieczne życie. Stosowanie różnych mechanizmów obronnych jest psychologicznie uzasadnione i zrozumiałe. Najczęstszy mechanizm to tłumienie lęku i stanu zagrożenia, pozostawanie w nadziei dla siebie i swojej rodziny, że „nam się to nie przydarzy”. Najpowszechniejszym sposobem na redukowanie negatywnych konsekwencji distresu i zachowanie poczucia bezpieczeństwa jest dostęp do informacji. Jej wiarygodność ma tu kolosalne znaczenie. Dla wielu osób wprowadzane ograniczenia i zakazy epidemiczne są niezrozumiałe. Zatrzymanie dotychczasowego trybu życia dla wielu staje się trudnością nie do pokonania i chcą się temu przeciwstawić łamiąc ograniczenia i zakazy (np. pozostawania w kwarantannie, nie zachowywania zalecanej odległości od innych, ograniczania potencjalnej emisji wirusa itp.) Z poczucia bezradności podejmują działania destrukcyjne, agresywne, ujawniają zachowania paniczne. Na władzy zarządzającej systemem ratownictwa kryzysowego, spoczywa bardzo ważny obowiązek, by rzetelną informację i wiedzę naukową przekazywać w sposób jasny i przejrzysty, zrozumiały dla każdego. Zadaniem psychiatrów i psychologów w czasie epidemii jest dostosowanie i uzupełnianie formy przekazu informacji do możliwości percepcji odbiorców. W sytuacji globalnego zagrożenia i niepewności, co do dalszego jego rozwoju, istnieją granice wiedzy i kompetencji, również wśród największych profesjonalistów. Zarządzający organizacyjnie systemem ratownictwa sami nie mogą wykraczać poza obszar tej wiedzy i niewiedzy. Może to prowadzić do złych i nieodpowiedzialnych decyzji.
Do zahamowania rozprzestrzeniania się negatywnych skutków zagrożenia epidemicznego musi być wykorzystany cały potencjał naukowy z różnych dyscyplin. Z epidemią nie wygra tylko specjalista od wirusologii. Konieczne jest wsłuchiwanie się w opinie naukowców z różnych dziedzin. Do walki z epidemią potrzebni są również fachowcy od komunikacji społecznej, psychologii społecznej, psychiatrii, ekonomii, pedagogiki i inni. Wsłuchanie się w ten głos daje gwarancję, że przekaz zarządzający strategią pokonywania skutków epidemii będzie oparty na wiedzy, a nie na uznaniowości, i domniemaniach. Nieumiejętnie przekazany, nawet najbardziej ważny komunikat sanitarny nigdy nie będzie skuteczny.
Nie wszyscy skonfrontowani z pandemią ujawnią psychiatryczne objawy potraumatyczne i będą potrzebowali psychologicznej pomocy i wsparcia innych. W większości poradzą sobie sami, wykorzystają własne zasoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Musimy też pamiętać o tym, że w sytuacji pandemicznego zagrożenia, lęk jest potrzebny. Zanim zacznie być destrukcyjny, to mobilizuje zasoby do walki, uczula na zagrożenie, zmusza do stosowania zabezpieczeń i zalecanej ochrony.
Piśmiennictwo:
1. Gorbalenya A.F., Baker S.C., Baric R.S. et al.(2020), Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group, doi: http://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862.
2. Hays J.N., Epidemics and Pandemics: Their Impacts on Human History, ABC-CLIO, Inc., Santa Barbara Ca, 2005, 23-24.
3. Morganstein, J.C., Ursano, R.J., Fullerton, C.S., Holloway, H.C. (2017). Pandemics: Health Care Emergencies. In: R.J. Ursano, C.S. Fullerton, L. Weisaeth, B. Raphael (Eds.). Textbook of Disaster Psychiatry, 2Ed (pp. 270-283). Cambridge University Press. Cambridge, UK.
4. Moukaddam N., Shah A. (2020), Psychiatrists Beware! The Impact of COVID-19 and Pandemics on Mental Health, Psychiatric Times, March 15, 2020, Vol. 37 Issue: 3, 11-12.
5. Pincus H.A., Frances A., Davis W.W, i in. (1992), DSM-IV and new diagnostic categories : Holdingthe line on proliferation. Am. J. of Psych., 1992, 149, 112-117.
6. Blanchard E.B., Hickling E.J. (1997), After the crash: Assessment and treatment of motor wehicle accident survivors, Washington, DC, American Psychological Association.
7. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5 , Fifth edition, American Psychiatric Association Publishing, 2013.
8. ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
9. Towers, S., Afzal, S., Bernal, G., Bliss, N., & Brown, S. (2015). Mass Media and the Contagion of Fear: The Case of Ebola in America. PLoS ONE. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0129179.s001
10. Morganstein, J.C. (2020), Coronavirus and Mental Health: Taking Care of Ourselves During Infectious Disease Outbreaks, American Psychiatric Association (APA), Blog, Feb 19.2020, Joshua Morganstein, M.D., Chair APA Committee on Psychiatric Dimensions of Disasters.
11. Simon R.J. (1995). Toward the development of guidelines in the forensic psychiatric examination of posttraumatic stress disorder claimants. [w:] R.J. Simon (red.), Posttraumatic Stres Disorder in litigation, Guidelines for Forensic Assessment, American Psychiatric Press, Washington D.C., 31-84.
12. Heitzman J.: PTSD jako następstwo klęski żywiołowej (PTSD as a result of a natural disaster). Psych. Pol., 1998, XXXII, 1, 5-14.
13. Lai J, Ma S, Wang Y, i in.(2020), Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3(3):e203976.
14. Chen Q, Liang M, Li Y, i in. (2020) Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak [published online February 18, 2020]. Lancet Psychiatry. http://doi.org/10. 1016/S2215-0366(20)30078-X.
Przeczytaj także: „Lekarze odpowiadają na pytania o SARS-CoV-2 i kontrolę elektronicznych urządzeń wszczepialnych”, „Kogo badać na obecność SARS-CoV-2?”, „Zalecenia do prowadzenia fizjoterapii dorosłych pacjentów z COVID-19” i „Algorytm postępowania w sytuacji podejrzenia COVID-19”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Bardziej istotne niż natężenie zaburzeń jest ich rozpowszechnienie [1]. Gdy porównamy naszą dzisiejszą wiedzę o wpływie pandemii na rozwój zaburzeń psychicznych z wnioskami, jakie uzyskano z badań nad ostrym zaburzeniem stresowym PTSD w okresie ostatnich 40 lat, może okazać się, że są one odmienne, spektrum objawowe zaburzeń psychicznych różni się, a możliwości skutecznej terapii są mocno ograniczone. Nie możemy wykluczyć, że w najbliższym czasie pojawi się nowa kategoria diagnostyczna dla specyficznych zaburzeń psychicznych będących następstwem pandemii COVID-19. W pracy przedstawiono zakres wpływu pandemii na rozwijanie się psychicznej niestabilności oraz aktualne możliwości diagnostyczne. Określono obszary populacyjne nieodzowne do zaplanowania krótko terminowej interwencji w obszarze organizacyjnym, informacyjnym i medycznym. Zaproponowano psychiatryczny przewodnik natychmiastowego wsparcia i pomocy […].
Choroby zakaźne przenoszone z człowieka na człowieka nie są niczym niezwykłym i towarzyszą ludzkości od wieków. Ich pojawienie się wywoływało określone reakcje psychologiczne całych zbiorowości, zmieniało dotychczasowe zachowanie, zwyczaje i wprowadzało różne, mniej lub bardziej skuteczne sposoby walki ze skutkami zarazy. Skale epidemii dżumy dziesiątkowały świat od stuleci. Szacuje się że dżuma, która wybuchła w roku 542 w stolicy Cesarstwa Wschodniego – Konstantynopolu spowodowała śmierć ponad 300 tysięcy jego mieszkańców. Stąd dżuma rozprzestrzeniła się na kolejne obszary Europy oraz Afryki Północnej i Azji. Ten światowy zasięg pandemii mógł spowodować śmierć nawet 100 milionów osób [2]. Od starożytności do średniowiecza za przyczynę epidemii nie uważano fatalnego stanu higieny, lecz skażone powietrze, przed którym trudno było się schronić. W związku z dużą śmiertelnością wybuchy epidemii niezmiennie wiązały się ze stanami paniki i poczuciem zagrożenia indywidualnego bezpieczeństwa. Opisywano powszechne konsekwencje zdrowotne epidemii w tym lęk, bezsenność, zwiększone spożycie alkoholu i zanik energii [3]. Psychologiczne i psychiatryczne konsekwencje epidemii w czasach nam współczesnych, przy niespotykanym przyspieszeniu transmisji wirusa na cały świat w wyniku globalizacji, zmian klimatycznych i szybkości przemieszczania się ludności, zwracają uwagę na dominujące, subiektywnie odczuwane, rzeczywiste lub domniemane poczucie społecznego zagrożenia, strachu, niepewności i niepokoju jak i na te indywidualne objawy, które zawierają się w obszarze reakcji na traumatyczny stres. Dodatkowo mogą występować niekorzystne stany fobii społecznej na skutek stania się ofiarą stygmatyzacji, społecznego napiętnowania i ksenofobii. Dotyczy to osób pochodzenia azjatyckiego, ale też tych, których podejrzewa się o większą możliwość przenoszenia zakażenia np. pracowników służby zdrowia [4]. Szukając możliwości przyporządkowania pandemicznych zaburzeń psychicznych do jakiejś kategorii zaburzeń w sposób naturalny kierujemy się w stronę zaburzeń lękowych i związanych ze stresem […].
Dzisiejsze rozważania na temat ujawniania się objawów ostrego zaburzenia stresowego (ASD) w populacji pandemicznej są trudne. Brak jest wcześniejszych badań empirycznych, a wnioski opierają się głównie na argumentach logicznych. Nie budzi wątpliwości fakt skonfrontowania się z pandemią całej populacji, lecz nie ma możliwości i potrzeby diagnozowania u wszystkich objawów ASD. Stoimy dopiero na początku badań, które będą niechybnie prowadzone i pozwolą za jakiś czas uzyskać wiarygodne dane. Mimo najwyższego poziomu distresu, wydaje się, że ujawnione objawy ASD nie obejmą więcej niż 20% populacji. Jest to wniosek pośrednio retrospektywny, wysnuty na podstawie występowania objawów PTSD po traumie u tych, którzy wcześniej spełniali kryteria ostrego zaburzenia stresowego – ASD. Można przypuszczać, że w grupie osób nie radzących sobie z traumą i ujawniających później nasilone objawy, znajdą się ci pozbawieni naturalnych mechanizmów ochronnych związanych z brakiem wsparcia społecznego, dotknięci innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi, wcześniejszymi traumami, narażeni na brak dostępu do wiarygodnej informacji, pozbawieni racjonalnego zarządzania kryzysem przez służby państwowe.
Diagnostyka zaburzeń zdrowia psychicznego
Obecnie, na przełomie 2019 i 2020 roku, po kilku miesiącach konfrontacji z pandemią i na podstawie opisywanych w sferze psychicznej następstw COVID-19 możemy stwierdzić, że nie są one ściśle tożsame z diagnozą ostrego zaburzenia stresowego, pozycjonowanego zarówno w klasyfikacji DSM-5 jak i ICD-10 [7, 8]. Zasadnicza różnica dotyczy zarówno czasu ekspozycji na traumę jak i czasu utrzymywania się objawów. W przypadku pandemii COVID-19, czasu ekspozycji na stresor nie można określić, a spowodowane spustoszenia w sferze psychicznej nie są reakcją krótkotrwałą. O odległych następstwach narażenia na traumę pandemii (PTSD) nie da się dzisiaj jeszcze wiele powiedzieć. Aktualnie, w trakcie trwającego działania stresora za wcześnie jest na postawienie precyzyjnej diagnozy PTSD. Z perspektywy trwającej pandemii ujawniające się i pozostające w bezpośrednim związku przyczynowym z pandemią zaburzenia psychiczne w większości przejawiają się stanem niepokoju, paniki, zaburzeń obsesyjnych związanych z koniecznością stosowania się do zaleceń mycia, dezynfekcji i sterylności. W skrajnych przypadkach, szczególnie u osób wcześniej psychicznie niestabilnych, poddanych ulicznej dezinformacji możemy się spotkać się z zaostrzeniami psychotycznymi a nawet z psychozą udzieloną (Folie a deux) [4] […].
Kryteria diagnostyczne pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego
Pandemiczne (w odpowiedzi na pandemię) ostre zaburzenie stresowe, mimo, że jest nieodroczoną reakcją ucieczkowo-obronną, przyczynowo może być związane zarówno z wystąpieniem nagłego stresora o niewyobrażalnych konsekwencjach lub stresora uruchamiającego lawinę zdarzeń prowadzących do postępującej destrukcji, której jednostka nie jest w stanie zatrzymać, nie może się jej przeciwstawić i od niej uciec.
Kryteria diagnostyczne pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego, można w znacznym stopniu odwzorować z diagnozy ostrego zaburzenia stresowego. Opisowe ujęcie wpływu stresora i jego konsekwencji w formie objawów pozwala na scharakteryzowanie grupy narażonej i dotkniętej wpływem traumy. Populacyjny charakter narażenia na bezpośrednie doświadczenie traumatyczne obejmuje całe społeczności dotknięte wpływem pandemii. Skala bolesnego doświadczenia jest zróżnicowana począwszy od stania się ofiarą zakażenia z bezpośrednim zagrożeniem życia, bycie bezpośrednim świadkiem takiego zdarzenia, pozostawaniem w grupie szczególnego ryzyka na skutek zaistniałego kontaktu z zakażeniem z szeregiem konsekwencji epidemicznych (pozostawanie w kwarantannie), konfrontowania się z informacją o śmierci lub jej groźbą wśród osób najbliższych.
Obszar traumatycznych doświadczeń obejmuje również wydłużone w czasie narażenie na konsekwencje wprowadzonych powszechnie regulacji sanitarno-epidemicznych ograniczających swobodę działania, dostęp do posiadanych dóbr, możliwości egzystencjalnych czy wsparcia medycznego w schorzeniach niepandemicznych. Choć zgodnie z kryteriami DSM-5, diagnoza ostrego zaburzenia stresowego nie uwzględnia narażenia za pośrednictwem mediów elektronicznych, nie można nie uwzględniać tego wpływu na utrwalanie i pogłębianie zaistniałych obciążeń traumatycznych. Zwiększenie poziomu lęku i niepokoju, może wynikać z dezinformacji o sensacyjnym charakterze przekazywanej za pośrednictwem mediów społecznościowych [9,10]. Najbardziej typową i powszechną cechą obrazu klinicznego pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego jest przedłużona reakcja lękowa i niemożność oderwania się od stałego przeżywania traumy. Obserwujemy przedłużone utrzymywanie się strachu i poczucia bezradności, a wobec niemożność ucieczki (brak bezpiecznego miejsca lub jest ono ograniczone i niedostępne) w skrajnych przypadkach stany paniki, rozpaczy i poczucie beznadziejności. Powszechnym doznaniem jest: mobilizacja obronna przejawiająca się nadmierną czujnością, niepokojem motorycznym, zawężeniem uwagi do jednego problemu - epidemii; lęk przed zainfekowaniem siebie i swojej rodziny; pogotowie agresywne, złość i zwerbalizowana agresja; nieodpowiednia i niecelowa aktywność; niemożność pogodzenia się z utratą dotychczasowego stylu życia, wartości i dóbr; lęk przed utratą podstaw egzystencji z uwagi na ograniczone możliwości zarobkowania ; szybciej narastające zmęczenie psychiczne. Klasyfikowane objawy w pandemicznym ostrym zaburzeniu stresowym mieszczą się w poszczególnych kategoriach natręctw, obniżonego nastroju, objawów dysocjacyjnych, objawów unikania, nadmiernej pobudliwości.
Objawy natrętne to:
- nawracające rozpamiętywanie zagrożeń epidemicznych w formie natrętnych wspomnień osobistych i przekazywanych za pośrednictwem mediów elektronicznych,
- nawracające dręczące sny o treści związanej z epidemią,
- powtarzalne reakcje dysocjacyjne związane z poczuciem nierzeczywistości zagrożenia, które całkowicie zmieniło dotychczasowy status osoby, rytm codziennego funkcjonowania i planów na przyszłość,
- utrzymujące się poczucie krzywdy i cierpienia.
W tym obszarze mieście się natrętne śledzenie informacji medialnych o epidemii jak i obsesyjne (często niewłaściwe i nieskuteczne) stosowanie zabiegów higienicznych [9,10].
Objawy zaburzeń nastroju ujawniają się głównie w smutku, niezdolności do wyrażania radości, zadowolenia, niezdolności do ekspresji pozytywnych uczuć. Przedłużający się czas narażenia może jednak indukować ujawnianie się spektrum zaburzenia depresyjnego. Zły stan ogólnomedyczny związany z utrudnieniami w leczeniu istniejących wcześniej schorzeń somatycznych, przeżywane poczucie zagrożenia infekcją wirusową w przypadku osób z grupy ryzyka (pozostających w kwarantannie, pracujących w narażeniu na większy niż przeciętnie kontakt z osobami zarażonymi) może wpływać na zwiększone ryzyko myśli suicydalnych, zachowań autodestrukcyjnych i samobójstw. Nie można też wykluczyć zwiększonej podatności na wystąpienie zaburzenia psychotycznego związanego ze złym stanem ogólnomedycznym (2,93,81 wg. DSM-5 , F06,2 wg. ICD-10) [5,6]. Wydaje się, że jedną z najbardziej dokuczliwych dolegliwości będzie dezorganizujące zaburzenie regulacji nastroju (296,8 wg. DSM-5, F34,8 wg, ICD-10). W kryteriach diagnostycznych tego zaburzenia będziemy identyfikowali ciężkie i nawracające wybuchy gniewu okazywanego werbalnie i poprzez zachowanie oraz pomiędzy nimi przewlekły drażliwy nastrój utrzymujący się przez większą część dnia niemal codziennie. W grupie osób niedotkniętych złym stanem ogólnomedycznym możemy spodziewać się występowania epizodów większego zaburzenia depresyjnego trwających, co najmniej dwa tygodnie. Przy koniecznych do postawienia rozpoznania objawach obniżonego nastroju ( smutku, pustki, braku nadziei) lub utraty zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności ujawnianych w postaci subiektywnych skarg, mogą pojawiać się znaczące zmiany łaknienia i masy ciała przekraczające 5% w ciągu miesiąca, niemal codzienna bezsenność lub nadmierna senność, spowolnienie lub pobudzenie ruchowe, zmęczenie lub poczucie braku energii, poczucie braku własnej wartości, nieadekwatne poczucie winy, zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji, nawracające myśli o śmierci przekraczające lęk przed śmiercią, nawracające myśli samobójcze bez określonego planu. Powyższe objawy wiążą się z przeżywaniem stanu cierpienia i upośledzeniem funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz zagrożenia ekonomicznego i egzystencjalnego.
Objawy dysocjacyjne to dominujące narastanie poczucia nierzeczywistości i niepewność tożsamości, na zasadzie zaprzeczania „To się nie mogło zdarzyć, to nie może mnie dotyczyć”. Równocześnie może ujawnić się poczucie oszołomienia, objawy zaburzonego spostrzegania (złudzenia i pseudohalucynacje związane z nadmierną czujnością w stosunku do otoczenia i domniemaniem źródła zakażenia), poczucie spowolnienia w upływie czasu, trudności w zapamiętaniu pewnych aspektów traumatycznych wydarzeń (amnezja dysocjacyjna).
Objawy unikania jako próba odbarczenia się od traumatycznego obciążenia, mają charakter ucieczki od nawracających myśli, uczuć i wspomnień dotyczących pandemii i jej skutków oraz ludzi i sytuacji przywołujących dręczące myśli, uczucia i wspomnienia.
Objawy nadmiernej pobudliwości wydają się być najbardziej rozpowszechnionymi obciążeniami wśród pandemicznej populacji, i które będą ujawniane w formie skarg kierowanych do służb medycznych. Będą one typowe zarówno dla bezpośrednich i pośrednich ofiar pandemii jak i dla służb medycznych, sanitarnych, zespołów zarządzających procesami społecznymi, ekonomicznymi i informacyjnymi. Podstawowe objawy z którymi się tutaj spotykamy to: zaburzenia snu (trudności w zaśnięciu, utrzymaniu snu, braku poczucia odpoczynku po śnie); nieprowokowana drażliwość i wybuchy gniewu (agresja słowna i zachowanie agresywne skierowane na inne osoby lub przedmioty); nadmierna czujność; trudności w koncentracji i skupieniu uwagi; wzmożona reaktywność na zewnętrzne bodźce [3].
Powyżej przypomniane kryteria diagnostyczne ostrego zaburzenia stresowego mogą być uzupełniane o cechy specyficzne dla pandemii wirusa COVID-19 jednak nadal pozostaną w obszarze diagnostycznym zaburzeń lękowych i związanych ze stresem. O ile można się zgodzić z tym, że opisowe rozpoznanie pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego można postawić niemal natychmiast po narażeniu na traumatyczne wydarzenie, to wątpliwości będzie budziło kierowanie się utrzymywaniem objawów w czasie od 3 dni do miesiąca. Z dzisiaj poczynionych obserwacji wynika, że ten czas może być dłuższy, a rozwinięcie się objawów PTSD też może nastąpić w zasadzie po ustąpieniu bezpośredniego wpływu zdarzenia a nie w czasie jego trwania [6].
Konfrontujemy się dzisiaj ze zjawiskiem nowym i nieznanym, mając świadomość, że wykorzystanie naszej dotychczasowej wiedzy może nie dawać oczekiwanych efektów. Przyczyną tego typu sceptycyzmu diagnostyczno - terapeutycznego jest przede wszystkim skala pandemii, szybkość jej rozprzestrzeniania się, wysoka śmiertelność i brak jednoznacznie skutecznych metod leczenia. Dotychczasowe definicje zaburzeń potraumatycznych, chociaż miały tendencję do wyostrzania kryteriów postawienia diagnozy ASD i PTSD, generalnie zakładały, że działanie stresora jest w jakiś sposób ograniczone co do czasu, obszaru działania i populacji poszkodowanej. Mimo, iż w przypadku COVID-19 mamy jako warunek operacyjny diagnozy – bezpośrednią konfrontację ze śmiercią, to nie istnieją żadne ograniczenia i warunki brzegowe co do obszaru rozprzestrzeniania się i czasu trwania pandemii. Wszystkie przywoływane wcześniej w diagnostyce zaburzeń psychicznych zespoły pourazowe zakładały, że najważniejszą formą pierwszej interwencji w stanie zagrożenia jest usuniecie osoby z obszaru zagrażającego i umieszczenie go w bezpiecznym miejscu. W przypadku pandemii nie ma realnie takiego miejsca, gdzie można by się bezpiecznie schronić i wyeliminować całkowicie kontakty międzyludzkie. Można powiedzieć, że całkowite bezpieczeństwo terytorialne nie istnieje. Pandemia koronawirusa rozwija się w miarę upływu czasu. Czas odgrywa tutaj niezwykle istotną rolę. Towarzyszy mu poczucie niepewności i zagrożenia egzystencjalnego. O ile świadomość co do patogenności zaburzeń po zakażeniu staje się czymś stałym i w pewnym sensie zaakceptowanym (jako tzw. „dopust Boży”), to pozostaje niepewność w jakim czasie skonfrontujemy się z nimi bezpośrednio. Możemy być bezobjawowymi i biernymi nosicielami, chorymi lub pośrednio doświadczającymi cierpienia, gdy choroba dotknie osoby najbliższe, choćby tylko znane osobiście i wśród nich będą ofiary. Wymiar czasu trwania pandemii jest na dzisiaj jeszcze nieokreślony. Nikt nie może powiedzieć, że zakończy się on w ciągu miesięcy, roku czy lat. Nie wiemy czy wirus nie ulegnie kolejnej mutacji, uderzy ponownie, również w tych, którzy dzisiaj przechodząc infekcję bezobjawowo nabyli ślad odporności, która okaże się nieskuteczna. Wcześniejsze katastroficzne doświadczenia ludzkości dawały tę nadzieję, że miały charakter przemijający. W którymś miejscu na osi czasu się rozpoczynały i w którymś kończyły. Dzisiaj sytuacja jest nieco inna. Efekty globalizacji i migracji ściśle korespondują z czasem i pandemia może zatoczyć mniejsze lub większe koło. Nasza wiedza współcześnie jest większa i już trzeba rozważać nawet taką ewentualność.
Obszary interwencji
Wpływ pandemii na stan psychiczny populacji można precyzyjnie określić. Jest to nieodzowne do zaplanowania krótko i długoterminowej interwencji w obszarach:
- organizacyjnym,
- informacyjnym,
- medycznym.
Populacja wymagająca zastosowania odmiennych procedur w powyższych obszarach interwencji to grupy osób:
- zakażonych i chorujących, hospitalizowanych,
- zakażonych i chorujących niehospitalizowanych,
- zakażonych (nosicieli) bezobjawowych lub skąpoobjawowych
- rodzin osób chorujących (CVOVID-19),
- objętych kwarantanną zbiorową,
- objętych kwarantanną domową,
- chorujących na inne schorzenia somatyczne (grupa ryzyka),
- hospitalizowanych z powodu innych chorób,
- pensjonariuszy w domach opieki,
- w wieku powyżej 60 lat,
- samotnych, wymagających stałej opieki domowej, niepełnosprawnych, bezdomnych, uzależnionych z niezdolnością lub poważnym ograniczeniem zdolności do samodzielnej egzystencji (niepełnosprawnych intelektualnie, chorujących psychicznie, zróżnicowanych kulturowo i językowo imigrantów),
- dzieci i młodzieży,
- pozbawionych wolności (aresztowanych),
- służb zmilitaryzowanych (policja, wojsko, straż graniczna, straż miejska),
- służb komunalnych i państwowych pracujących w trybie ciągłym i realizujących zadania utrzymania podstawowych funkcji państwa (zaopatrzenie, transport, łączność, energia),
- wykonujących zadania informacyjne (media),
- służby zdrowia, służy sanitarnej, wolontariuszy,
- zarządzających systemami ochrony zdrowia, ochrony sanitarnej, organizacji państwa i samorządu,
- pozostałych.
Każda z wymienionych powyżej grup osób ujawnia inne potrzeby psychiczne, inne objawy psychicznego dyskomfortu, psychicznego zmęczenia i obciążenia. Nie może budzić wątpliwości, że dla każdej grupy musi być dostosowany odmienny komunikat organizacyjny, informacyjny i reżim medyczno-sanitarny, a w uzasadnionych przypadkach terapeutyczny. Potrzeby związane z uzyskiwaniem psychicznego komfortu i poczuciem psychicznego obciążenia nie powinny być marginalizowane. Zaniedbanie strategiczne tego obszaru w dniu dzisiejszym, może spowodować zgodnie z dynamiką psychofizjologicznej reakcji na stres, narastające zaburzenia psychiczne począwszy już od 6 miesięcy po ustąpieniu zagrożenia i ujawniające się przez kolejne lata. Dzisiejsza mobilizacja psychiczna kosztuje nas tyle, że statystycznie wiadomo (badania nad PTSD), iż odległe, wymagające leczenia, psychiczne skutki traumy mogą obejmować 20% lub więcej, populacji skonfrontowanej z pandemią [11]. Podejmując już teraz przygotowania do tworzenia standardów i programów terapeutycznych koniecznych do zastosowania w przyszłości, po zahamowaniu zagrożenia epidemicznego, na dzisiaj, w pierwszej kolejności powinny być wdrożone systemy zwiększające poczucie bezpieczeństwa tu i teraz [12].
Ochrona zdrowia psychicznego pracowników medycznych
Szczególne miejsce należy poświęcić konsekwencjom narażenia jakie dotykają służbę zdrowia i służby sanitarne. Epidemia COVID-19 ujawniła potencjalne luki w opiece zdrowotnej również w zakresie zdrowia psychicznego. Pracownicy służby zdrowia w związku ze swoim zaangażowaniem w zwalczanie epidemii, są bardziej narażeni na kontakt z osobami zarażonymi, a co za tym idzie ich obciążenie psychiczne jest znaczące. Narastające problemy psychologiczne pracowników medycznych, głównie pielęgniarek i częściej kobiet niż mężczyzn, dotyczą wzmożonego poziomu lęku, depresji, bezsenności, przewlekłego zmęczenia i stresu. Szczególnie obawiają się o zdrowie własne i swoich rodzin, ponoszą ciężar emocjonalnego kontaktu z chorymi, podlegają przeciążeniu zawodowemu z uwagi na niedobory personelu i niewystarczające osobiste zabezpieczenie ochronne. W stanie dekompensacji psychicznej wymagają wiarygodnego wsparcia informacyjnego, zredukowania stresu, odbarczenia napięcia i odpoczynku. W wypadku wielogodzinnej pracy ciągłej powinni mieć zagwarantowane miejsce do samotnego odpoczynku i relaksu, oraz zaspokojenie codziennych potrzeb takich jak: jedzenie, sen , odzież ochronna i kontakt z rodziną [10,13,14].
Krótki przewodnik terapeutyczny zaburzeń psychicznych towarzyszących infekcji COVID-19
Po pierwsze, w sytuacji koniecznej nagłej interwencji w pierwszej kolejności udziel miejscowego wsparcia i wzmocnienia, przeciwdziałaj narastaniu pobudzenia, lęku i wyczerpania.
Po drugie, podejmij lub zorganizuj możliwość ujawnienia negatywnych emocji, wysłuchaj.
Po trzecie, sporządź wykaz osób zagrożonych.
Po czwarte, wyróżnij dla każdego obszary interwencji organizacyjnej, informacyjnej i medycznej.
Po piąte, zaznacz najbardziej opresyjne obszary wymagające pilniej interwencji.
Po szóste, określ dominujące objawy pandemicznego ostrego zaburzenia stresowego, wskaż ich największą dokuczliwość.
Po siódme, nie zbagatelizuj roli przed pandemicznego obciążenia psychicznego (psychozy, zaburzenia lękowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia nastroju, niepełnosprawność intelektualna).
Po ósme, udziel wsparcia zwiększającego poczucie indywidualnego bezpieczeństwa:
- organizacyjnego - przedstaw system procedur, standardów i wytycznych zgodnie z zaleceniami, kierunkami postępowania, hierarchią zarządzania, podejmowania decyzji i odpowiedzialności. Oceń stan zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, wskaż źródła możliwości uzyskania pomocy i przedstaw gwarancje na jej stałość. Nie narażaj na pogłębienie zagrożenia z innych, poza epidemicznych powodów,
- informacyjnego - ograniczaj przekazywane informacje tylko do tych sprawdzonych i pochodzących z wiarygodnych, rekomendowanych źródeł. Zalecaj ograniczenie dostępu do informacji medialnych nie więcej niż dwa razy dziennie, odradzaj wielogodzinne, naprzemienne korzystanie z informacji internetowych, telewizyjnych i radiowych.
- medycznego - omów z osobą najbardziej dla niej dokuczliwe objawy i omów jak je kontrolować, zwiększ jej wiedzę z tego zakresu, wskaż możliwości indywidualnego wsparcia oraz samodzielnego redukowania wpływu zdarzenia. Podejmij działania edukacyjne jak przystosować się do nowej sytuacji i zalecaj pogłębienie możliwych i dostępnych (również zdalnych) relacji z osobami bliskimi mogącymi udzielić wsparcia w celu przeciwdziałania poczuciu osamotnienia i bezradności. Podejmij adekwatną, zgodną ze standardami interwencję farmakologiczną by ograniczyć objawy: lęku, zaburzeń nastroju, zaburzeń snu, nadpobudliwości, objawy dysocjacyjne i psychotyczne. Zalecaj racjonalne zaspokajanie podstawowych potrzeb żywieniowych, nawodnienia, snu, aktywności fizycznej i relaksu. [9,10].
Po dziewiąte, osoby najbliższe chorującym i narażonym stanowią dla nich najważniejsze empatyczne ogniwo wsparcia i wzmocnień. Podejmij pracę edukacyjną i informacyjną z rodzinami i bliskimi osób narażonych. Ucz udzielania innym skutecznej pomocy.
Po dziesiąte, ograniczaj przed niekorzystnym wpływem chaosu pomocowego.
Po jedenaste, szczególnie dużo uwagi poświęcaj wspieraniu pracowników służby zdrowia.
Wnioski
W zakresie zapewnienia bezpieczeństwa, każda z wymienionych grup, swoistych pandemicznych interesariuszy, będzie oczekiwać zarówno czegoś wspólnego dla wszystkich jak i specyficznego dla danej grupy. Wyróżnić tutaj należy pracowników medycznych zaangażowanych bezpośrednio w zwalczanie epidemii. W zakresie bezpieczeństwa organizacyjnego muszą być określone odrębne, dedykowane procedury, konkretne rozwiązania, musi istnieć pewność co do wytycznych postępowania, skoordynowania poszczególnych działań, systemów wspierających. Nigdy nie osiągnie się stanu psychicznej stabilności bez uporządkowania zasad organizacyjnych. Chaos i brak wskazówek będą nasilały poczucie zagrożenia, lęku, niekompetencji i bezradności. Charakterystyczny dla pozostawania w stanie distresu jest dysonans poznawczy. To, co jeszcze było niemożliwe przed tygodniem staje się rzeczywistością, z którą jednostka musi się zmierzyć, mimo, że nigdy wcześniej nie znalazła się w podobnej sytuacji i nigdy nie była uczona określonego zachowania. Stanem distresu jest dotknięty, każdy, kto się z nim konfrontuje i ujawnia objawy uniemożliwiające mu dotychczasowe bezpieczne życie. Stosowanie różnych mechanizmów obronnych jest psychologicznie uzasadnione i zrozumiałe. Najczęstszy mechanizm to tłumienie lęku i stanu zagrożenia, pozostawanie w nadziei dla siebie i swojej rodziny, że „nam się to nie przydarzy”. Najpowszechniejszym sposobem na redukowanie negatywnych konsekwencji distresu i zachowanie poczucia bezpieczeństwa jest dostęp do informacji. Jej wiarygodność ma tu kolosalne znaczenie. Dla wielu osób wprowadzane ograniczenia i zakazy epidemiczne są niezrozumiałe. Zatrzymanie dotychczasowego trybu życia dla wielu staje się trudnością nie do pokonania i chcą się temu przeciwstawić łamiąc ograniczenia i zakazy (np. pozostawania w kwarantannie, nie zachowywania zalecanej odległości od innych, ograniczania potencjalnej emisji wirusa itp.) Z poczucia bezradności podejmują działania destrukcyjne, agresywne, ujawniają zachowania paniczne. Na władzy zarządzającej systemem ratownictwa kryzysowego, spoczywa bardzo ważny obowiązek, by rzetelną informację i wiedzę naukową przekazywać w sposób jasny i przejrzysty, zrozumiały dla każdego. Zadaniem psychiatrów i psychologów w czasie epidemii jest dostosowanie i uzupełnianie formy przekazu informacji do możliwości percepcji odbiorców. W sytuacji globalnego zagrożenia i niepewności, co do dalszego jego rozwoju, istnieją granice wiedzy i kompetencji, również wśród największych profesjonalistów. Zarządzający organizacyjnie systemem ratownictwa sami nie mogą wykraczać poza obszar tej wiedzy i niewiedzy. Może to prowadzić do złych i nieodpowiedzialnych decyzji.
Do zahamowania rozprzestrzeniania się negatywnych skutków zagrożenia epidemicznego musi być wykorzystany cały potencjał naukowy z różnych dyscyplin. Z epidemią nie wygra tylko specjalista od wirusologii. Konieczne jest wsłuchiwanie się w opinie naukowców z różnych dziedzin. Do walki z epidemią potrzebni są również fachowcy od komunikacji społecznej, psychologii społecznej, psychiatrii, ekonomii, pedagogiki i inni. Wsłuchanie się w ten głos daje gwarancję, że przekaz zarządzający strategią pokonywania skutków epidemii będzie oparty na wiedzy, a nie na uznaniowości, i domniemaniach. Nieumiejętnie przekazany, nawet najbardziej ważny komunikat sanitarny nigdy nie będzie skuteczny.
Nie wszyscy skonfrontowani z pandemią ujawnią psychiatryczne objawy potraumatyczne i będą potrzebowali psychologicznej pomocy i wsparcia innych. W większości poradzą sobie sami, wykorzystają własne zasoby radzenia sobie w sytuacjach trudnych. Musimy też pamiętać o tym, że w sytuacji pandemicznego zagrożenia, lęk jest potrzebny. Zanim zacznie być destrukcyjny, to mobilizuje zasoby do walki, uczula na zagrożenie, zmusza do stosowania zabezpieczeń i zalecanej ochrony.
Piśmiennictwo:
1. Gorbalenya A.F., Baker S.C., Baric R.S. et al.(2020), Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus: The species and its viruses – a statement of the Coronavirus Study Group, doi: http://doi.org/10.1101/2020.02.07.937862.
2. Hays J.N., Epidemics and Pandemics: Their Impacts on Human History, ABC-CLIO, Inc., Santa Barbara Ca, 2005, 23-24.
3. Morganstein, J.C., Ursano, R.J., Fullerton, C.S., Holloway, H.C. (2017). Pandemics: Health Care Emergencies. In: R.J. Ursano, C.S. Fullerton, L. Weisaeth, B. Raphael (Eds.). Textbook of Disaster Psychiatry, 2Ed (pp. 270-283). Cambridge University Press. Cambridge, UK.
4. Moukaddam N., Shah A. (2020), Psychiatrists Beware! The Impact of COVID-19 and Pandemics on Mental Health, Psychiatric Times, March 15, 2020, Vol. 37 Issue: 3, 11-12.
5. Pincus H.A., Frances A., Davis W.W, i in. (1992), DSM-IV and new diagnostic categories : Holdingthe line on proliferation. Am. J. of Psych., 1992, 149, 112-117.
6. Blanchard E.B., Hickling E.J. (1997), After the crash: Assessment and treatment of motor wehicle accident survivors, Washington, DC, American Psychological Association.
7. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-5 , Fifth edition, American Psychiatric Association Publishing, 2013.
8. ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992.
9. Towers, S., Afzal, S., Bernal, G., Bliss, N., & Brown, S. (2015). Mass Media and the Contagion of Fear: The Case of Ebola in America. PLoS ONE. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0129179.s001
10. Morganstein, J.C. (2020), Coronavirus and Mental Health: Taking Care of Ourselves During Infectious Disease Outbreaks, American Psychiatric Association (APA), Blog, Feb 19.2020, Joshua Morganstein, M.D., Chair APA Committee on Psychiatric Dimensions of Disasters.
11. Simon R.J. (1995). Toward the development of guidelines in the forensic psychiatric examination of posttraumatic stress disorder claimants. [w:] R.J. Simon (red.), Posttraumatic Stres Disorder in litigation, Guidelines for Forensic Assessment, American Psychiatric Press, Washington D.C., 31-84.
12. Heitzman J.: PTSD jako następstwo klęski żywiołowej (PTSD as a result of a natural disaster). Psych. Pol., 1998, XXXII, 1, 5-14.
13. Lai J, Ma S, Wang Y, i in.(2020), Factors associated with mental health outcomes among health care workers exposed to coronavirus disease 2019. JAMA Netw Open. 2020;3(3):e203976.
14. Chen Q, Liang M, Li Y, i in. (2020) Mental health care for medical staff in China during the COVID-19 outbreak [published online February 18, 2020]. Lancet Psychiatry. http://doi.org/10. 1016/S2215-0366(20)30078-X.
Przeczytaj także: „Lekarze odpowiadają na pytania o SARS-CoV-2 i kontrolę elektronicznych urządzeń wszczepialnych”, „Kogo badać na obecność SARS-CoV-2?”, „Zalecenia do prowadzenia fizjoterapii dorosłych pacjentów z COVID-19” i „Algorytm postępowania w sytuacji podejrzenia COVID-19”.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
