123RF
Pierwsze wytyczne dotyczące ciężkiej postaci pozaszpitalnego zapalenia płuc
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 18.05.2023
Źródło: Damian Matusiak, European Respiratory Journal
Eksperci kilku czołowych towarzystw naukowych wydali zalecenia postępowania dotyczące ciężkiej postaci pozaszpitalnego zapalenia płuc. Opublikowano je na łamach prestiżowego „European Respiratory Journal”.
Pozaszpitalne zapalenie płuc (PZP) jest powszechną chorobą zakaźną układu oddechowego; zapadalność waha się od 1 do 25 przypadków na 1000 osób rocznie. Częstość występowania tej choroby jest wyższa u mężczyzn, nosicieli ludzkiego wirusa HIV oraz osób z chorobami współistniejącymi, zwłaszcza z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP). Około 40 proc. pacjentów z zapaleniem płuc wymaga hospitalizacji, a spośród nich 5 proc. – leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT), głównie z powodu wstrząsu septycznego lub konieczności zastosowania inwazyjnego wsparcia oddechowego. W pewnym uproszczeniu taką właśnie postać PZP, wymagającą pobytu na OIT, określa się jako ciężką.
Autorzy wytycznych podkreślają, że istnieje niewiele badań dotyczących mikrobiologicznej etiologii ciężkiej postaci pozaszpitalnego zapalenia płuc; w czasie przedpandemicznym, w 2019 roku, duże jednoośrodkowe badanie obserwacyjne wykazało, że do najczęstszych patogenów należą Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp. i wirusy; w zmiennym, ale mniejszościowym odsetku przyczyną są Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriaceae, których częstość występowania zależy od czynników ryzyka, jakie dany pacjent posiada. Zakażenia wielobakteryjne częściej obserwowano u pacjentów wentylowanych mechanicznie.
Choć śmiertelność 30-dniowa wszystkich hospitalizowanych pacjentów z PZP zmniejszyła się w ciągu ostatniej dekady, to u pacjentów z ciężką postacią choroby pozostaje niedopuszczalnie wysoka; ostatnie badania wskazują, że była o 20 proc. wyższa w przypadku wystąpienia dodatkowo wstrząsu (wzrost o 22 proc.), inwazyjnej wentylacji mechanicznej (wzrost o 25 proc.) lub tych dwóch stanów naraz (30 proc). Dlatego tak ważne jest skupienie wysiłków na optymalizacji opieki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Zalecenia dotyczące postępowania w ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc są zwykle zawarte jako podsekcja w ogólnych wytycznych dotyczących tej choroby; do tej pory nie powstały zalecenia odnoszące się wyłącznie do ciężkiej postaci choroby. Eksperci zrzeszeni w czterech liczących się, dużych towarzystwach naukowych – ERS (European Respiratory Society), ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) oraz ALAT (Latin American Thoracic Association) – opracowali zatem wspólnie wytyczne postępowania dla tej szczególnej postaci schorzenia.
Obok każdej rekomendacji podano jej stopień oraz jakość dowodów, na których ją oparto. Każdy podany niżej punkt jest wynikiem analizy materiału dowodowego przy pomocy uznanego algorytmu PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Poniżej przedstawiamy najważniejsze informacje zawarte w zaleceniach.
1. Jeśli jest to technicznie możliwe, sugeruje się pobranie materiału do badań mikrobiologicznych z dolnych dróg oddechowych (plwocina lub aspirat z tchawicy) do multipleksowego testu PCR (wykrywanie wirusów i/lub bakterii), zawsze gdy rozważa się lub włącza niestandardową antybiotykoterapię (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).
Uwaga: Największą potencjalną korzyścią jest możliwość szybkiego dostosowania antybiotykoterapii; wykazano, że czas oczekiwania na wynik posiewu plwociny (48 do 72 godz.) i tym samym ewentualnej niewłaściwej antybiotykoterapii empirycznej jest związany z gorszym rokowaniem.
2. U pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową niewymagających natychmiastowej intubacji sugeruje się stosowanie HFNO (wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa) zamiast standardowej tlenoterapii biernej (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów). Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) może stanowić opcję leczenia u niektórych pacjentów z przewlekłą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, którzy nie wymagają natychmiastowej intubacji, niezależnie od HFNO (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
3. Sugeruje się dodanie makrolidów, a nie fluorochinolonów, do antybiotyków beta-laktamowych jako antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów z ciężkim PZP (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).
Uwaga: Eksperci sugerują czas trwania leczenia makrolidami od 3 do 5 dni; w badaniach obserwacyjnych na dużych populacjach wykazano, że śmiertelność i konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej są częstsze u pacjentów leczonych fluorochinolonami zamiast makrolidów.
4. Sugeruje się stosowanie oznaczania stężenia prokalcytoniny (PCT) w celu skrócenia czasu antybiotykoterapii (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
Uwaga: Eksperci rekomendują takie postępowanie, jeżeli jest prowadzone równolegle z oceną kliniczną; oznaczenie prokalcytoniny – gdy zostanie osiągnięta stabilizacja stanu pacjenta, a czas trwania antybiotykoterapii wynosi od 5 do 7 dni – może być niemiarodajne; istnieją przesłanki, że stosowanie powyższej rekomendacji skraca czas podaży antybiotyków (o mniej więcej 2 dni) i zmniejsza śmiertelność – wymaga to jednak dalszych badań.
5. Sugeruje się włączenie oseltamiwiru w przypadku grypy potwierdzonej metodą PCR (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów). Gdy PCR nie jest dostępny, sugeruje się empiryczne zastosowanie leku w sezonie zachorowań (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość danych).
Uwaga: W badaniach obserwacyjnych włączenie inhibitorów neuraminidazy u pacjentów z grypowym zapaleniem płuc zmniejszało śmiertelność; opóźnienie lub zaniechanie takiego postępowania zwiększa ryzyko nadkażenia grzybiczego (Aspergillus spp.)
6. Sugeruje się zastosowanie kortykosteroidów w przypadku wystąpienia wstrząsu (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
Uwaga: Najwięcej dowodów na zasadność takiego postępowania dotyczy metyloprednizolonu w dawce 0,5 mg na kg co 12 godzin przez 5 dni; zalecenie nie dotyczy pacjentów z wirusowym zapaleniem płuc, niekontrolowaną cukrzycą i leczonych systemowymi kortykosteroidami z innych powodów.
7. Sugeruje się, by decyzję co do wyboru antybiotykoterapii i sposobu leczenia u pacjentów zakażonych patogenem lekoopornym podejmować na podstawie określonych czynników ryzyka, ewentualnego nosicielstwa oraz lokalnych uwarunkowań epidemiologicznych (zalecenie warunkowe, umiarkowana jakość dowodów).
Uwaga: W celu maksymalizacji skuteczności empirycznej antybiotykoterapii w kilku badaniach zidentyfikowano powtarzalne czynniki ryzyka lekooporności: immunosupresja, przewlekła choroba płuc, historia kolonizacji lub zakażenia patogenem lekoopornym, presja selekcyjna za pośrednictwem antybiotyków, upośledzenie funkcji poznawczych/neurologicznych, supresja wydzielania kwasu żołądkowego.
8. U pacjentów z czynnikami ryzyka aspiracji sugeruje się standardowy schemat leczenia zapalenia płuc, a nie terapię ukierunkowaną na bakterie beztlenowe (niestopniowane, wydajne na podstawie praktyki klinicznej).
Uwaga: Przy wykorzystaniu aktualnych danych nie jest wymagana antybiotykoterapia celowana w bakterie beztlenowe w przypadku zachłystowego zapalenia płuc o jakimkolwiek nasileniu – w kilku badaniach zarówno schematy, które są standardowe dla PZP, jak i te ukierunkowane na bakterie beztlenowe były równie skuteczne; w ujęciu zbiorczym nie ma dowodów na większą skuteczność któregokolwiek schematu celowanego w porównaniu ze standardową terapią pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Pełna wersja wytycznych jest dostępna w języku angielskim pod linkiem: „ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia”.
Autorzy wytycznych podkreślają, że istnieje niewiele badań dotyczących mikrobiologicznej etiologii ciężkiej postaci pozaszpitalnego zapalenia płuc; w czasie przedpandemicznym, w 2019 roku, duże jednoośrodkowe badanie obserwacyjne wykazało, że do najczęstszych patogenów należą Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp. i wirusy; w zmiennym, ale mniejszościowym odsetku przyczyną są Pseudomonas aeruginosa i Enterobacteriaceae, których częstość występowania zależy od czynników ryzyka, jakie dany pacjent posiada. Zakażenia wielobakteryjne częściej obserwowano u pacjentów wentylowanych mechanicznie.
Choć śmiertelność 30-dniowa wszystkich hospitalizowanych pacjentów z PZP zmniejszyła się w ciągu ostatniej dekady, to u pacjentów z ciężką postacią choroby pozostaje niedopuszczalnie wysoka; ostatnie badania wskazują, że była o 20 proc. wyższa w przypadku wystąpienia dodatkowo wstrząsu (wzrost o 22 proc.), inwazyjnej wentylacji mechanicznej (wzrost o 25 proc.) lub tych dwóch stanów naraz (30 proc). Dlatego tak ważne jest skupienie wysiłków na optymalizacji opieki zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.
Zalecenia dotyczące postępowania w ciężkim pozaszpitalnym zapaleniu płuc są zwykle zawarte jako podsekcja w ogólnych wytycznych dotyczących tej choroby; do tej pory nie powstały zalecenia odnoszące się wyłącznie do ciężkiej postaci choroby. Eksperci zrzeszeni w czterech liczących się, dużych towarzystwach naukowych – ERS (European Respiratory Society), ESICM (European Society of Intensive Care Medicine), ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases) oraz ALAT (Latin American Thoracic Association) – opracowali zatem wspólnie wytyczne postępowania dla tej szczególnej postaci schorzenia.
Obok każdej rekomendacji podano jej stopień oraz jakość dowodów, na których ją oparto. Każdy podany niżej punkt jest wynikiem analizy materiału dowodowego przy pomocy uznanego algorytmu PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Poniżej przedstawiamy najważniejsze informacje zawarte w zaleceniach.
1. Jeśli jest to technicznie możliwe, sugeruje się pobranie materiału do badań mikrobiologicznych z dolnych dróg oddechowych (plwocina lub aspirat z tchawicy) do multipleksowego testu PCR (wykrywanie wirusów i/lub bakterii), zawsze gdy rozważa się lub włącza niestandardową antybiotykoterapię (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).
Uwaga: Największą potencjalną korzyścią jest możliwość szybkiego dostosowania antybiotykoterapii; wykazano, że czas oczekiwania na wynik posiewu plwociny (48 do 72 godz.) i tym samym ewentualnej niewłaściwej antybiotykoterapii empirycznej jest związany z gorszym rokowaniem.
2. U pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc i ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową niewymagających natychmiastowej intubacji sugeruje się stosowanie HFNO (wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa) zamiast standardowej tlenoterapii biernej (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów). Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV) może stanowić opcję leczenia u niektórych pacjentów z przewlekłą hipoksemiczną niewydolnością oddechową, którzy nie wymagają natychmiastowej intubacji, niezależnie od HFNO (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
3. Sugeruje się dodanie makrolidów, a nie fluorochinolonów, do antybiotyków beta-laktamowych jako antybiotykoterapii empirycznej u pacjentów z ciężkim PZP (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów).
Uwaga: Eksperci sugerują czas trwania leczenia makrolidami od 3 do 5 dni; w badaniach obserwacyjnych na dużych populacjach wykazano, że śmiertelność i konieczność zastosowania wentylacji mechanicznej są częstsze u pacjentów leczonych fluorochinolonami zamiast makrolidów.
4. Sugeruje się stosowanie oznaczania stężenia prokalcytoniny (PCT) w celu skrócenia czasu antybiotykoterapii (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
Uwaga: Eksperci rekomendują takie postępowanie, jeżeli jest prowadzone równolegle z oceną kliniczną; oznaczenie prokalcytoniny – gdy zostanie osiągnięta stabilizacja stanu pacjenta, a czas trwania antybiotykoterapii wynosi od 5 do 7 dni – może być niemiarodajne; istnieją przesłanki, że stosowanie powyższej rekomendacji skraca czas podaży antybiotyków (o mniej więcej 2 dni) i zmniejsza śmiertelność – wymaga to jednak dalszych badań.
5. Sugeruje się włączenie oseltamiwiru w przypadku grypy potwierdzonej metodą PCR (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość dowodów). Gdy PCR nie jest dostępny, sugeruje się empiryczne zastosowanie leku w sezonie zachorowań (zalecenie warunkowe, bardzo niska jakość danych).
Uwaga: W badaniach obserwacyjnych włączenie inhibitorów neuraminidazy u pacjentów z grypowym zapaleniem płuc zmniejszało śmiertelność; opóźnienie lub zaniechanie takiego postępowania zwiększa ryzyko nadkażenia grzybiczego (Aspergillus spp.)
6. Sugeruje się zastosowanie kortykosteroidów w przypadku wystąpienia wstrząsu (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów).
Uwaga: Najwięcej dowodów na zasadność takiego postępowania dotyczy metyloprednizolonu w dawce 0,5 mg na kg co 12 godzin przez 5 dni; zalecenie nie dotyczy pacjentów z wirusowym zapaleniem płuc, niekontrolowaną cukrzycą i leczonych systemowymi kortykosteroidami z innych powodów.
7. Sugeruje się, by decyzję co do wyboru antybiotykoterapii i sposobu leczenia u pacjentów zakażonych patogenem lekoopornym podejmować na podstawie określonych czynników ryzyka, ewentualnego nosicielstwa oraz lokalnych uwarunkowań epidemiologicznych (zalecenie warunkowe, umiarkowana jakość dowodów).
Uwaga: W celu maksymalizacji skuteczności empirycznej antybiotykoterapii w kilku badaniach zidentyfikowano powtarzalne czynniki ryzyka lekooporności: immunosupresja, przewlekła choroba płuc, historia kolonizacji lub zakażenia patogenem lekoopornym, presja selekcyjna za pośrednictwem antybiotyków, upośledzenie funkcji poznawczych/neurologicznych, supresja wydzielania kwasu żołądkowego.
8. U pacjentów z czynnikami ryzyka aspiracji sugeruje się standardowy schemat leczenia zapalenia płuc, a nie terapię ukierunkowaną na bakterie beztlenowe (niestopniowane, wydajne na podstawie praktyki klinicznej).
Uwaga: Przy wykorzystaniu aktualnych danych nie jest wymagana antybiotykoterapia celowana w bakterie beztlenowe w przypadku zachłystowego zapalenia płuc o jakimkolwiek nasileniu – w kilku badaniach zarówno schematy, które są standardowe dla PZP, jak i te ukierunkowane na bakterie beztlenowe były równie skuteczne; w ujęciu zbiorczym nie ma dowodów na większą skuteczność któregokolwiek schematu celowanego w porównaniu ze standardową terapią pozaszpitalnego zapalenia płuc.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Pełna wersja wytycznych jest dostępna w języku angielskim pod linkiem: „ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia”.
