May the alterable use of the FIGO 1988 Staging System and the FIGO 2009 Staging System for endometrial cancer lead to significant clinical mistakes?

Wstęp

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Warszawie, trzon macicy stanowi najczęstszą lokalizację pierwotnych nowotworów złośliwych narządów płciowych u kobiet w Polsce [1]. Większość przypadków tych nowotworów dotyczy gruczolakoraka endometrium typu endometrioidalnego [2]. Do ustalenia optymalnego schematu postępowania u każdej chorej, przy ocenie czynników rokowniczych konieczne jest stosowanie jednolitego mianownictwa.

W 2009 r. Międzynarodowa Organizacja Ginekologów i Położników (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) wprowadziła nową klasyfikację oceny zaawansowania nowotworów endometrium [3, 4], zastępując poprzednią klasyfikację z 1988 r. [5, 6]. Różnice pomiędzy obiema klasyfikacjami zestawiono w tabeli I. Pomimo że od wprowadzenia nowej klasyfikacji upłynęły już 2 lata, w codziennej praktyce nadal równolegle wykorzystywana jest klasyfikacja z 1988 r.

Cel pracy

Celem pracy było sprawdzenie, czy zamienne stosowanie klasyfikacji zaawansowania nowotworów endometrium wg FIGO z 1988 r. i z 2009 r. u chorych z endometrioidalnym gruczolakorakiem endometrium może prowadzić do istotnych pomyłek klinicznych.

Materiał i metody

Badaniem objęto 262 kolejne chore w wieku 37–86 lat (62,0 ±9,0 lat), leczone z powodu pierwotnego gruczolakoraka endometrioidalnego endometrium: 260 chorych było operowanych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. Maurycego Madurowicza (obecnie im. Mikołaja Pirogowa) w Łodzi w latach 2000–2007; u 2 chorych ze względu na IV stopień zaawansowania nowotworu odstąpiono od leczenia operacyjnego. Dalsze leczenie oraz kontrolę prowadzono w Regionalnym Ośrodku Onkologicznym w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. Mikołaja Kopernika w Łodzi. W leczeniu uzupełniającym stosowano radioterapię, w przypadkach wskazań chemioterapię i hormonoterapię. Radioterapia obejmowała skojarzone stosowanie teleterapii i brachyterapii. Po zakończonym leczeniu chore znajdowały się pod kontrolą Poradni Ginekologii Onkologicznej. Dokładną charakterystykę grupy badanej przedstawiono w tabeli II.

Przeanalizowano, jakie błędy mogą pojawić się podczas jednoczesnego stosowania klasyfikacji FIGO z 1988 r. i klasyfikacji z 2009 r. dla oceny zaawansowania gruczolakoraka endometrium. W tym celu u każdej chorej wykonano dwukrotnie stopniowanie nowotworu – wg systemu FIGO z 1988 r. i z 2009 r. W obu klasyfikacjach wyróżniono stopnie kliniczne:

• o małym ryzyku wznowy – niewymagające leczenia uzupełniającego (w klasyfikacji z 1988 r. stopnie IA/B G1/2, w klasyfikacji z 2009 r. stopień IA G1/2);

• o średnim ryzyku wznowy – wymagające leczenia uzupełniającego (w klasyfikacji z 1988 r. stopnie IA/B G3 i IC/IIA/IIB G1/2/3; w klasyfikacji z 2009 r. stopień IA G3 i IB/II G1/2/3);

• o dużym ryzyku wznowy – wymagające leczenia uzupełniającego (w klasyfikacji z 1988 r. stopnie IIIA/B/C G1/2/3 i IVA/B G1/2/3; w klasyfikacji z 2009 r. stopnie IIIA/B/C1/C2 G1/2/3 i IVA/B G1/2/3) [7].

Znaleziono przypadki, w których użycie stopniowania wg klasyfikacji FIGO z 1988 r., w klasyfikacji z 2009 r. wiązałoby się z niewłaściwym zaliczeniem przypadku do odpowiedniej grupy ryzyka wznowy nowotworu, wpływając na decyzje dotyczące leczenia uzupełniającego. Znaleziono przypadki, w których użycie stopniowania wg klasyfikacji FIGO z 2009 r., błędnie ocenione w klasyfikacji z 1988 r., mogłoby spowodować podjęcie niewłaściwych decyzji dotyczących leczenia uzupełniającego.

Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu programu CSS Statistica (Statsoft Inc., Tulsa, OK, USA). W celu porównania danych nieparametrycznych wykorzystano test 2. Poziom istotności przyjęto jako p < 0,05.

Wyniki

Rozkład przypadków klasyfikowanych wg systemu FIGO z 1988 r. i wg systemu FIGO z 2009 r. w stopniach IA–IVB przedstawiono w tabelach III i IV. Do przypadków o małym, średnim i dużym ryzyku wznowy zaliczono odpowiednio: 110 chorych (41,6%), 109 chorych (42,0%) i 43 chore (16,4%). Stwierdzono, że błędne odczytanie jako stopień w klasyfikacji FIGO z 2009 r. zaawansowania raka endometrium ocenionego w klasyfikacji FIGO z 1988 r. u 102 chorych (38,9%) zmieniałoby decyzje dotyczące zastosowania leczenia uzupełniającego (tab. III). Błędne zinterpretowanie zaawansowania raka endometrium ustalonego w klasyfikacji z 2009 r. jako stopień w klasyfikacji FIGO z 1988 r. u 65 chorych (24,8%) zmieniałoby decyzje dotyczące zastosowania leczenia uzupełniającego (tab. IV). Łącznie, u 167 chorych (63,7%) występowało ryzyko podjęcia błędnej decyzji dotyczącej leczenia uzupełniającego w efekcie niewłaściwej interpretacji klasyfikacji, w której pierwotnie oceniono zaawansowanie nowotworu. U 95 chorych (36,3%) ryzyko to nie występowało (p < 0,001).

Dyskusja

Znaczący postęp, jaki dokonał się w ostatnich latach w ginekologii onkologicznej, spowodował konieczność wprowadzenia korekt do systemu oceny zaawansowania nowotworów złośliwych endometrium [8]. Niestety, pomimo że od 2 lat obowiązują nowe kryteria do

oceny zaawansowania raka endometrium, nadal chore trafiające do ośrodka onkologicznego z identycznie opisanymi pod względem stopnia zaawansowania gruczolakorakami endometrium, ze względu na użycie różnych systemów wg FIGO, mogą wymagać odrębnego postępowania klinicznego.

Omawiane badanie dotyczyło chorych z gruczolakorakiem endometrium typu endometrioidalnego, nazywanym inaczej rakiem endometrium typu I [2, 9]. Przeprowadzona analiza pokazała, że nieznajomość obecnie obowiązującej klasyfikacji FIGO oraz posługiwanie się w dokumentacji medycznej starą klasyfikacją u prawie 2/3 tych chorych stwarzało ryzyko błędnej oceny zaawansowania nowotworu. Konsekwencją mogły być nieprawidłowe decyzje dotyczące zastosowania pooperacyjnej radioterapii. Ze względu na gorsze rokowanie u chorych z nieendometrioidalnym rakiem błony śluzowej jamy macicy (tzw. typ II raka endometrium), kryteria kwalifikacji tych pacjentek do leczenia uzupełniającego nie są tożsame z typem I raka endometrium i wymagają indywidualnej oceny czynników ryzyka [2, 10].

Otrzymane wyniki wskazują w obu klasyfikacjach FIGO stopnie zaawansowania nowotworu, w których odniesienie rozpoznania do niewłaściwego systemu FIGO jest związane z możliwością popełnienia istotnych klinicznie pomyłek. Jest to przede wszystkim stopień IB obu klasyfikacji, który rozpoznano łącznie w 167 przypadkach spośród 262 poddanych analizie. Uważa się obecnie, że chore z gruczolakorakiem endometrioidalnym endometrium G1/2, którego zaawansowanie oceniono jako stopień IB w klasyfikacji z 1988 r. (stopień IA w nowej klasyfikacji), charakteryzuje małe (1–5%) ryzyko wznowy [7, 11–15]. Te pacjentki nie wymagają leczenia uzupełniającego. Gdy jednak stopień IB ustalono w oparciu o klasyfikację z 2009 r., co odpowiada stopniowi IC w poprzedniej klasyfikacji, zastosowanie co najmniej brachyterapii pooperacyjnej jest konieczne [15–18]. Te chore charakteryzuje bowiem średnie ryzyko wznowy zbliżone do 10% [7, 12, 13, 19]. U pacjentek z nowotworem G3 w stopniu IB ustalonym w klasyfikacji FIGO z 2009 r. (stopień IC w klasyfikacji z 1988 r.) wznowy mogą występować nawet w 21–23% przypadków [7, 12, 13]. W tych sytuacjach obowiązuje leczenie skojarzone teleterapią i brachyterapią [13–18].

Analiza zmian wprowadzonych do klasyfikacji FIGO zaawansowania nowotworów endometrium pozwala wskazać kolejną grupę chorych, u których istniało ryzyko podjęcia decyzji o zastosowaniu radioterapii uzupełniającej – mimo braku wskazań do jej zastosowania w świetle obecnej wiedzy. Sytuacja ta dotyczy chorych z nowotworem G1/2 w stopniu IIA klasyfikacji FIGO z 1988 r. z naciekaniem mięśnia macicy do 50% jego grubości. Według obecnie obowiązującej klasyfikacji FIGO z 2009 r., jest to stopień IA i chore te nie wymagają uzupełniającej radioterapii [3, 16]. Przed wprowadzeniem nowej klasyfikacji FIGO chore z naciekaniem endocervix kwalifikowano jako stopień IIA do grupy ze średnim ryzykiem wznowy i stosowano u nich leczenie uzupełniające [7]. Wyniki badań wielu autorów, w tym Cooke i wsp. w grupie 47 000 chorych pokazały jednak, że zajęcie endocervix bez naciekania podścieliska nie pogarsza rokowania. W klasyfikacji FIGO z 2009 r. nie uwzględniono więc tego parametru [3, 4, 20]. Należy jednak zaznaczyć, że podobnie jak miało to miejsce u wszystkich 5 chorych z rozpoznanym stopniem IIA w omawianym materiale, u większości chorych z naciekaniem endocervix w przebiegu gruczolakoraka endometrium stwierdza się zajęcie co najmniej 50% grubości myometrium, konsekwencją czego jest kwalifikacja tych pacjentek do radioterapii [20].

Należy zdawać sobie sprawę, że kwalifikacja pacjentek z rakiem endometrium w stopniu I do radioterapii wpływa na ich jakość życia oraz naraża je na powikłania ze strony wielu narządów i układów, z których najczęstsze dotyczą dróg moczowych i przewodu pokarmowego [21]. Lekarze decydujący o zastosowaniu leczenia uzupełniającego mają obowiązek dokładnej analizy całości wyniku badania histopatologicznego, protokołu operacyjnego (niestety często go brak) oraz pozostałej dokumentacji medycznej chorej. Nieprawidłowy wpis do dokumentacji medycznej dotyczący zaawansowania nowotworu bez wątpienia utrudnia jednak analizę przypadku, mogąc powodować kontrowersje kliniczne, a w dalszej perspektywie – nawet roszczenia sądowe.

Wnioski

1. Równoległe stosowanie obu klasyfikacji zaawansowania raka endometrium może powodować błędne decyzje w kwalifikacji chorych do leczenia uzupełniającego.

2. Konieczne jest ujednolicenie terminologii poprzez rezygnację ze stosowania klasyfikacji FIGO z 1988 r. i ocenę zaawansowania raka endometrium wyłącznie w klasyfikacji FIGO z 2009 r.

Piśmiennictwo

1. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii –

Instytut w Warszawie. Krajowa baza danych nowotworowych.

http://www.onkologia.org.pl.

2. Purdie DM. Epidemiology of endometrial cancer. Rev Gynaecol Pract 2003; 3: 217-20.

3. Pecorelli S, Denny L, Ngan H, et al. The new FIGO staging system for cancers of the vulva, cervix, endometrium and sarcomas. Gynecol Oncol 2009; 115: 325-8.

4. Zalewski K, Doniec J, Baranowski W i wsp. Zmiany klasyfikacji zaawansowania nowotworów narządu płciowego u kobiet – stan na 2009 rok. Ginekol Pol 2010; 81: 778-82.

5. FIGO Announcements, stages – 1988 Revision. Gynecol Oncol 1989; 35: 125.

6. Shepherd JH. Revised FIGO staging for gynaecological cancer. Br J Obstet Gynaecol 1989; 96: 889-92.

7. Fanning J. Long-term survival of intermediate risk endometrial cancer (stage IG3, IC, II) treated with full lymphadenectomy and brachytherapy without teletherapy. Gynecol Oncol 2001; 82: 371-4.

8. Zaino RJ. FIGO staging of endometrial adenocarcinoma: a critical review and proposal. Int J Gynecol Pathol 2009; 28: 1-9.

9. Sherman ME. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol 2000; 13: 295-308.

10. Cirisano FD Jr, Robboy SJ, Dodge RK, et al. Epidemiologic and surgicopathologic findings of papillary serous and clear cell endometrial cancers when compared to endometrioid carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74: 385-94.

11. Fung-Kee-Fung M, Dodge J, Elit L, et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2006; 101: 520-9.

12. Shumsky AG, Brasher PM, Stuart GC, Nation JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65: 379-82.

13. Lukka H, Chambers A, Fyles A, et al. Adjuvant radiotherapy in women with stage I endometrial cancer: a systematic review. Gynecol Oncol 2006; 102: 361-8.

14. Goudge C, Bernhard S, Cloven NG, Morris P. The impact of complete surgical staging on adjuvant treatment decisions in endometrial cancer. Gynecol Oncol 2004; 93: 536-9.

15. Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obsetet 2000; 70: 209-62.

16. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2010; 375: 816-23.

17. Kwon JS, Mazgani M, Miller DM, et al. The significance of surgical staging in intermediate-risk endometrial cancer. Gynecol Oncol 2011; 122: 50-4.

18. Sobotkowski J. Od czego zależą wyniki leczenia chorych na raka trzonu macicy? Dotychczasowa wiedza i nowe koncepcje. Przegl Menopauz 2009; 4: 202-7.

19. Johnson N, Cornes P. Survival and recurrent disease after postoperative radiotherapy for early endometrial cancer: systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 1313-20.

20. Korczynski J, Jesionek-Kupnicka D, Gottwald L, Piekarski J. Comparison of FIGO 1989 and 2009 recommendations on staging of endometrial carcinoma: pathologic analysis and cervical status in 123 consecutive cases. Int J Gynecol Pathol 2011; 30: 328-34.

21. Greven KM, Lanciano RM, Herbert SH, Hogan PE. Analysis of complications in patients with endometrial carcinoma receiving adjuvant irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21: 919-23.