Cystolithiasis as a distant complication after minimal invasive treatment of stress urinary incontinence

Wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) dotyczy ok. 27,6% (4,8–58,4%) kobiet [1]. Z tym trudnym i bardzo intymnym problemem spotykają się kobiety w różnym wieku. W wieku 25 lat choruje ok. 10%, a w wieku 80 lat ponad 40% kobiet. Obserwacje kliniczne wskazują, że WNM najczęściej dotyczy kobiet w 5. i 8. dekadzie życia [2]. Leczenie farmakologiczne jest mało skuteczne, a operacje otwarte (Mariona, Martiusa, Goebella-Stoeckla, Aldridge’a, Michona, Marshall-Marchetti-Krantz) obarczone były powikłaniami, dlatego też proponowane leczenie często nie było akceptowane przez chore. Poprawę leczenia przyniosły metody Pereyra-Stameya i Zoedlera. Założeniem tego typu zabiegu jest uniesienie tkanek okolicy szyi pęcherza moczowego za pomocą długich szwów i umocowanie ich do powięzi mięśni prostych brzucha. Operację przeprowadza się od strony pochwy. Korzystne wyniki osiągnięto w ok. 85% operacji. W ciągu ostatnich 20 lat metody operacyjne stosowane w leczeniu WNM zostały poddane dalszym modyfikacjom i ulepszeniom. Materiały zastosowane do wytwarzania taśm okazały się lepiej przyswajalne, obarczone mniejszymi powikłaniami i lepiej tolerowane przez kobiety. Do leczenia WNM u kobiet wprowadzono beznapięciowe taśmy przezpochwowe (tension-free vaginal tape – TVT), w tej metodzie taśmy podwieszające cewkę moczową przeprowadzane są za spojeniem łonowym. Następnie rozpoczęto stosowanie taśm przezzasłonowych (trans-obturator tape – TOT), przeprowadzanych przez otwory zasłonione [3]. Nowe metody zapewniają mniejszą inwazyjność zabiegu, jednak obarczone są powikłaniami. W metodzie igłowej Pereyry-Stameya-Raza oraz z użyciem taśm typu tension-free spotyka się takie powikłania, jak uszkodzenie ściany pęcherza moczowego czy zaburzenia mikcji, spowodowane powstałą przeszkodą podpęcherzową. Sporadycznie występowały uszkodzenia cewki moczowej, jelit, naczyń i nerwów oraz erozje ściany pochwy. Jednym z powikłań obserwowanych w długich odstępach czasu po leczeniu operacyjnym jest przemieszczenie się nici lub taśmy do światła pęcherza moczowego i stopniowe tworzenie się kamienia, nieraz znacznych rozmiarów, zrośniętego z nicią lub taśmą. Częstość występowania erozji cewki moczowej lub ściany pęcherza moczowego w analizie odległych wyników pooperacyjnych wynosi ok. 2,5% [4], a częstość występowania wszelkiego rodzaju powikłań po zabiegach z użyciem taśm może dochodzić do 30% [5, 6]. Jeśli taśma lub nić nie przemieściły się do cewki moczowej, to powstały kamień nie powoduje trudności w oddawaniu moczu. Chore z kamieniem przytwierdzonym do ściany pęcherza moczowego zgłaszają dolegliwości bólowe ze strony pęcherza moczowego związane z mikcją, nietrzymanie moczu, krwawienia z pęcherza, przewlekłe bóle w obrębie miednicy i nawracające infekcje dróg moczowych [7, 8]. Rozpoznane inkrustacje i kamienie wymagają leczenia zabiegowego. Należy skruszyć i usunąć kamień wraz z częścią nici lub taśmy przemieszczonej do światła pęcherza moczowego. Do tego typu leczenia stosowane są litotryptory optyczne, sondy ultradźwiękowe (sonotrody), pneumatyczne (litoklasty), a ostatnio laser holmowy [9–11]. Urządzenie to nie tylko kruszy kamień w pęcherzu moczowym, ale równie skutecznie wycina fragmenty taśm i nici przemieszczonych do jego światła. W ten sposób nie trzeba stosować dodatkowo nożyczek laparoskopowych czy pętli resektoskopu.

Cel pracy
Postanowiono ocenić możliwości zastosowania lasera holmowo-yagowego Ho:YAG (Omni Puls – MAXTM Holmium Laser) w kruszeniu kamieni powstałych na przemieszczonych do światła pęcherza moczowego fragmentach taśm i nici po leczeniu WNM metodami małoinwazyjnymi z użyciem nici i taśm różnego typu.

Materiał i metody
W okresie od stycznia 2009 r. do lutego 2010 r.
w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi leczono 6 kobiet z powodu kamicy pęcherza moczowego. Kamienie powstały na niciach lub taśmach przemieszczonych do światła pęcherza moczowego po operacjach nietrzymania moczu. Dwie chore w przeszłości miały wykonany zabieg sposobem Pereyra, a cztery wszczepione taśmy typu tension-free. U jednej chorej z kamicą pęcherza moczowego po wszczepieniu taśmy typu tension-free kamień kruszono dwa razy (tab. I). Wiek chorych leczonych sposobem Pereyra wahał się od 47 do 56 lat, wynosząc średnio 51,5 roku, a chorych po wszczepieniu taśmy typu tension-free od 57 do 71 lat, średnio 64 lata. Czas, jaki upłynął od zabiegu leczenia WNM do leczenia metodą wszczepienia taśmy typu tension-free, średnio wynosił 1,7 roku, a po leczeniu sposobem Pereyra 8,5 roku. Wielkość kamieni w przypadku zabiegu Pereyra wynosiła 1,7–3,5 cm, średnio 2,6 cm. Wielkość kamieni powstałych na przemieszczonych do pęcherza moczowego fragmentach taśm wynosiła 1,6–3,0 cm, średnio 2,3 cm (tab. II).
Kruszenie złogów laserem holmowo-yagowym Ho:YAG wykonano na drodze endoskopowej. Kamień zdezintegrowano i odessano, a następnie tym samym włóknem wycięto nić lub taśmę z pęcherza moczowego. Moc lasera holmowo-yagowego wynosiła 80 W, a długość wiązki promienia 2100 nm. Zakres stosowanej energii – 0,2–3,5 J. Częstotliwość od 5 do 60 Hz. Do kruszenia kamieni i wycinania nici stosowano włókna typu Flex MAXTM Holmium Laser Fiber o średnicach: 200 µm, 365 µm i 550 µm. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu podpajeczynówkowym lub w krótkotrwałym dożylnym.

Wyniki
W diagnostyce stosowano badania obrazowe (ultrasonografię i urografię) oraz decydujące o ostatecznym rozpoznaniu wziernikowanie pęcherza moczowego (ryc. 1.). U wszystkich chorych kamień zdezintegrowano, a następnie odessano i tym samym włóknem wycięto nić lub taśmę z pęcherza moczowego. Wszystkie chore po dwudniowej obserwacji zostały wypisane do domu w stanie ogólnym dobrym bez dolegliwości.
Czas zabiegu kruszenia kamienia i wycięcia fragmentu taśmy typu tension-free przemieszczonej do pęcherza moczowego wynosił 30–60 min, średnio 50 min. Czas kruszenia kamienia i wycięcie nici przechodzącej przez światło pęcherza moczowego po zabiegu sposobem Pereyra wynosił 30–60 min, średnio 45 min. Użyta energia potrzebna do kruszenia kamienia i wycięcia taśmy z pęcherza moczowego w przypadku taśm typu tension-free wahała się od 0,723 J do 6,594 J, średnio 4,133 J. W kamicy pęcherza moczowego po leczeniu sposobem Pereyra użyta energia wahała się od 0,252 J do 3,452 J, średnio 1,850 J. Do zabiegu kruszenia kamieni i wycinania taśm stosowano włókna laserowe o średnicach: 200 µm, 365 µm i 550 µm. W przypadku kruszenia kamienia powstałego na nici przechodzącej przez światło pęcherza moczowego po zabiegu Pereyra stosowano włókna 365 µm i 550 µm (tab. II).

Podsumowanie
Zabieg kruszenia kamienia na drodze endoskopowej i wycinania taśm lub nici w pęcherzu moczowym jest prosty i bezpieczny. Należy jednak pamiętać, że nadmierne zbliżenie końcówki włókna lasera do ściany pęcherza moczowego może doprowadzić do perforacji jego światła i do zacieku moczu po przestrzeni okolopęcherzowej lub do otrzewnej. Pokruszone odłamki kamieni i fragmenty taśm oraz nici bez trudu można ewakuować z pęcherza moczowego (ryc. 2.–5.). W piśmiennictwie autorzy podają różne sposoby leczenia kamicy pęcherza moczowego powstającej w wyniku erozji taśmy do jego światła. Począwszy od kruszenia optycznym litotryptorem, przez zastosowanie litoklastu do stosowania lasera. W przedstawionym piśmiennictwie można znaleźć informacje, że usuwano fragmenty taśmy za pomocą zabiegu elektroresekcji [9–11]. Autorzy niniejszej pracy wykorzystali możliwość kruszenia kamieni przytwierdzonych do taśm lub nici w pęcherzu moczowym z równoczesnym wycięciem taśm i nici za pomocą jednego urządzenia, jakim jest laser holmowo-yagowy.
W II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi od kilku lat kruszenie kamieni w drogach moczowych wykonywane jest za pomocą 80-watowego lasera holmowo-yagowego Ho:YAG. Skuteczność tego typu zabiegów jest bardo duża. Laser ten został wykorzystany również do kruszenia kamieni pęcherzowych powstających jako późne powikłanie leczenia WNM u kobiet. Zaletą lasera jest możliwość precyzyjnego jednoczesnego kruszenia kamienia w pęcherzu moczowym i wycięcia fragmentu taśmy przemieszczonej do jego światła. Zabiegi te nie wymagają leczenia otwartego operacyjnego, są wykonywane na drodze endoskopowej.
Zastosowanie lasera holmowo-yagowego okazało się skuteczne w usunięciu przemieszczonych do pęcherza moczowego nici i taśm po operacjach podwieszających cewkę moczową oraz inkrustacji powstałych na nich. Kruszenie kamieni jest proste, natomiast wycięcie fragmentów taśm i nici okazało się bardziej skuteczne niż metody stosowane do tej pory. Metoda endoskopowa z użyciem lasera holmowo-yagowego jest godna polecenia w leczeniu powikłań inkrustacyjnych po operacjach podwieszających cewkę moczową.

Piśmiennictwo
1. Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A. Urinary incontinence as a worldwide problem. Int J Gynecol Obstet 2003; 82: 327-38.
2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S; Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Tro/ndelag. A community – based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 2000; 53: 1150-7.
3. Melier G, Banayed B, Bretones S, Pasquier J. Suburethral tape via the
obturator route: Is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 2004; 15: 227-32.
4. Levin I, Groutz A, Gold R, et al. Surgical complications and medium-term outcome results of tension-free vaginal tape: a prospective study of 313 consecutive patients. Neurourol Urodyn 2004; 23: 7-9.
5. Debodinance P, De Bie`vre P, Parmentier D, et al. The „hazards” of using a Gore-Tex sling in the treatment of stress urinary incontinence. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1994; 23: 665-70.
6. Bent AE, Ostergard DR, Zwick-Zaffuto M. Tissue reaction to expanded polytetrafluoroethylene suburethral sling for urinary incontinence: clinical and histologic study. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1198-204.
7. Huwyler M, Springer J, Kessler TM, Burkhard FC. A safe and simple solution for intravesical tension-free vaginal tape erosion: removal by standard transurethral resection. BJU Int 2008; 102: 582-5.
8. Eizaguirre ET, Mayans AR, Zuazu JR, et al. Development of bladder stone following a tension-free vaginal tape procedure: a case report. Actas Urol Esp 2009; 33: 700-2.
9. Oh TH, Ryu DS. Transurethral resection of intravesical mesh after midurethral sling procedures. J Endourol 2009; 23: 1333-7.
10. Mustafa M, Wadie BS. Bladder erosion of tension-free vaginal tape presented as vesical stone: management and review of literature. Int Urol Nephrol 2007; 39: 453-5.
11. Feiner B, Auslender R, Mecz Y, et al. Removal of an eroded transobturator tape from the bladder using laser cystolithotripsy and cystoscopic resection. Urology 2009; 73: 681.e15-6.