Fallopian tube cancer – analysis of cases and literature review

Wstęp

Jajowody jako struktury żeńskich narządów płciowych pierwszy opisał włoski lekarz Gabriele Fallopio (1523–1562). Pierwotny rak jajowodu to najrzadszy nowotwór żeńskich narządów płciowych. W literaturze fachowej można znaleźć opisy pojedynczych przypadków [1–3], rzadziej doniesienia na temat serii przypadków [4–6], brak jest metaanaliz traktujących o tym nowotworze. Częstość występowania szacuje się na 0,18–1,8% wszystkich nowotworów narządu rodnego, z tego
10–26% guzów jest umiejscowionych obustronnie. Rocznie na świecie rozpoznaje się nowotwór u ok. 3,6/1 mln kobiet. Średni wiek w momencie rozpoznania raka jajowodu wynosi 55–60 lat [7]. Czynnikiem ryzyka wydają się być niepłodność oraz przewlekłe stany zapalne narządów płciowych [8]. W doniesieniu z 2009 r. wskazano na ozon oraz powstający z nikotyny 4-(metylonitrozoamino)-1-
-(3-pirydylo)-1-butanon) (nicotine-derived nitrosaminoketone – NNK) i DBP (ftalan dwubutylu – substancja stosowana w przemyśle chemicznym jako dodatek do klejów, tuszów i środków owadobójczych) jako potencjalne czynniki mogące indukować raka jajowodu u zwierząt doświadczalnych [9].

Rak jajowodu bywa rozpoznawany w trakcie diagnostyki różnicowej łagodnych zmian narządu rodnego, takich jak mięśniaki lub, częściej, po weryfikacji histopatologicznej materiału pobranego od pacjentki podejrzanej o raka jajnika [6]. Najczęstszym typem tego nowotworu jest adenocarcinoma (gruczolakorak), opisywany w ponad 95% rozpoznań histopatologicznych. Do innych spotykanych typów należą: rak anaplastyczny [10], leyomyosarcoma oraz guz z komórek przejściowych (urotelialnych). Objawy guza są niespecyficzne, praktycznie niemożliwe jest różnicowanie
z rakiem jajnika. Pacjentki najczęściej zgłaszają ból podbrzusza, powiększanie się obwodu brzucha, wodniste upławy lub krwawienia z dróg rodnych. Zwiększone stężenie Ca-125 także nie różnicuje tych dwóch nowotworów. W raku jajowodu, tak samo jak w raku jajnika, monitorowanie Ca-125 służy do oceny wyników leczenia oraz wczesnego wykrywania wznowy [11]. Zazwyczaj rozpoznaje się go we wcześniejszych stadiach niż raka jajnika, jednak przeżycia 5-letnie są dla tego nowotworu krótsze [12] i z uwzględnieniem wszystkich stadiów rozwoju choroby w momencie rozpoznania wynoszą 30–35% [11]. Nawet przy niewielkiej masie guza zajęte bywają regionalne węzły chłonne [13]. Bręborowicz podaje, że w momencie operacji przerzuty rozpoznawane są u ok. 30% pacjentek [11].

Leczenie oparte jest na protokołach stosowanych
w guzach jajnika. Zabieg polega na doszczętnym wycięciu narządu rodnego, sieci większej oraz węzłów chłonnych miednicy mniejszej. W przypadku wyższego zaawansowania choroby należy dążyć do zmniejszenia masy guza (cytoredukcji). W leczeniu uzupełniającym stosuje się chemioterapię z użyciem pochodnych platyny oraz radioterapia [10, 14]. W materiale obejmującym 23 pacjentki z rozpoznanym rakiem jajowodu po leczeniu operacyjnym oraz uzupełniającej teleradioterapii
z użyciem kobaltu przeżycia 5-letnie uzyskano jedynie
u 8 pacjentek [15]. Nowsze zalecenia proponują dołączenie paklitakselu do leczenia neoadiuwantowego w celu wydłużenia przeżycia chorych. Oceny wyników chemioterapii można dokonać podczas operacji second-look [13, 16, 17].

Materiał i metody

W artykule omówiono trzy przypadki pacjentek
z rozpoznanym rakiem jajowodu, które były hospitalizowane w Klinice Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w latach 2004–2009. Retrospektywnej analizie poddano powód skierowania, dolegliwości oraz wyniki badań markera Ca-125 oraz porównano zakresy wykonanych zabiegów chirurgicznych.

Wyniki

Przypadek 1. Pacjentka (lat 70) została skierowana do Kliniki w celu diagnostyki z powodu nieprawidłowych krwawień po menopauzie oraz braku materiału
z wykonanego przed 2 mies. diagnostycznego wyłyżeczkowania jamy macicy. Mimo obciążeń internistycznych (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca) wyniki podstawowych badań laboratoryjnych nie odbiegały od normy, a stężenie Ca-125 wynosiło 13,0 j.m./ml.
Pacjentka nigdy nie była w ciąży, miesiączkowała do 48. r.ż. W badaniu ultrasonograficznym (USG) wykonanym na oddziale stwierdzono powiększony trzon macicy z jamą o szerokości 40 mm wypełnioną gęstą zawartością, w rzucie lewych przydatków widoczny był torbielowato-lity twór o wymiarach 51 × 22 mm oraz niewielka ilość wolnego płynu w jamie brzusznej. Opisywana zmiana była wyczuwalna także w badaniu dwuręcznym zestawionym. Pacjentkę zakwalifikowano do podłużnego otwarcia jamy brzusznej. Śródoperacyjnie stwierdzono nieznacznie powiększony trzon macicy, rozdęty jajowód lewy (w histopatologicznym badaniu doraźnym – zmiana złośliwa) oraz prawidłowej budowy makroskopowej jajnik lewy. Przydatki prawe oraz pozostałe narządy jamy brzusznej były makroskopowo oraz palpacyjnie niezmienione. Wykonano panhisterektomię oraz omentektomię. W ostatecznym badaniu histopatologicznym uzyskano rozpoznanie: Infiltratio parietis oviductus per carcinoma profunda, sine infiltrationis serosae. Pacjentkę zakwalifikowano do chemioterapii karboplatyną i cyklofosfamidem, jednak po trzech cyklach utracono z nią kontakt.

Przypadek 2. Pacjentka (lat 62) została skierowana do kliniki z powodu podejrzenia guza jajnika oraz patologii endometrium, zgłaszała występowanie plamień z dróg rodnych od kilku miesięcy. W wywiadzie: jeden poród siłami natury, dwa poronienia, ostatnia miesiączka w 55. r.ż. W trakcie wyłyżeczkowania jamy macicy uzyskano materiał histopatologiczny z szyjki macicy z cechami infekcji HPV oraz fragmenty endometrium w stadium proliferacji. Stężenie Ca-125 wynosiło 7,2 j.m./ml. W USG widoczny był nieprawidłowy obraz jajnika lewego o wymiarach
70 × 43 mm. Po otwarciu jamy brzusznej uwidoczniono jajnik lewy budowy prawidłowej, ale poskręcany i poszerzony jajowód lewy (śródoperacyjnie: zmiana łagodna). Wobec braku klinicznych cech złośliwości guza wykonano panhisterektomię. Dopiero ostateczne badanie histopatologiczne wykazało adenocarcinoma G2 w świetle jajowodu oraz
w ujściu jajowodowym lewym. Pacjentka została skierowana do dalszego leczenia karboplatyną i cyklofosfamidem i dotychczas przyjęła 5 cykli.

Przypadek 3. Pacjentka (lat 56) została przyjęta do Kliniki z powodu dolegliwości bólowych w podbrzuszu oraz guza przydatków prawych. W wywiadzie: adneksektomia lewostronna oraz wyłuszczenie torbieli jajnika prawego (histopatologicznie w obu przypadkach gruczolak śluzowy). Pacjentka rodziła dwukrotnie siłami natury, przebyła dwa poronienia, ostatnią miesiączkę miała
w 46. r.ż. W badaniu ginekologicznym wyczuwalny był twardy opór o średnicy ok. 4 cm w rzucie prawych przydatków, badalny także per rectum, ale bez cech naciekania śluzówki odbytu i przymacicz. Badanie USG potwierdziło istnienie zmiany (w kontakcie z prawym rogiem macicy niejednorodna echogenicznie struktura
o wymiarach 36 × 32 mm). Pacjentkę zakwalifikowano do podłużnego otwarcia jamy brzusznej. Wobec śródoperacyjnego wyniku zmiany złośliwej oprócz histerektomii
i adneksektomii prawostronnej wykonano omentektomię oraz appendektomię. W rozpoznaniu ostatecznym: ściana jajowodu objęta naciekiem nowotworowym typu adenocarcinoma G3 partim mucinosum metastaticum. Histopatolog wskazał na konieczność dalszej diagnostyki i wykonania odczynów immunohistochemicznych
z cytokeratyną. Pacjentka została skierowana do ośrodka onkologicznego.

Dyskusja

Ze względu na wspomniany brak charakterystycznych objawów raka jajowodu w podstawowym algorytmie diagnostycznym guza miednicy mniejszej nowotwór ten bywa rzadko uwzględniany. U żadnej spośród pacjentek hospitalizowanych w Klinice Ginekologii Operacyjnej j Onkologicznej nie podejrzewano tej choroby na etapie diagnostyki przedinwazyjnej. Patognomoniczna triada (hydrops tubae profluens): ból, wyczuwalny guz, upławy wodniste lub koloru miodowego, występuje rzadko [1]. Pierwszym objawem nowotworu może być ostry ból brzucha spowodowany skrętem jajowodu, dolegliwości bólowe i podwyższone wskaźniki stanu zapalnego imitujące ropnia przydatków lub objawy zapalenia miednicy mniejszej [18]. Głównym problemem i zarazem wskazaniem do diagnostyki opisywanych pacjentek były krwawienia pomenopauzalne. Tylko u jednej z nich występowały dolegliwości bólowe podbrzusza związane z obecnością guza w rzucie prawych przydatków. Stężenia Ca-125 u żadnej
z analizowanych pacjentek nie przekraczały normy, jednak parametr ten nie jest markerem raka jajowodu. Mimo że spotykane są także wartości trzycyfrowe charakterystyczne dla zaawansowanej postaci raka jajnika to, jak wspomniano we wstępie, oznaczenie tej glikoproteiny bywa bardziej pomocne w monitorowaniu leczenia niż w rozpoznaniu choroby.

W stadium zaawansowanym raka jajowodu mogą wystąpić: wodobrzusze (u ok. 15% pacjentek z tym nowotworem), uczucie parcia na mocz, zaburzenia jelitowe, ból w okolicy krzyżowej oraz masywne krwawienia
z dróg rodnych [19]. U każdej z operowanych pacjentek potwierdzono obecność wolnego płynu w jamie brzusznej (średnio ok. 300 ml), niemniej tylko w jednym wypadku zawierał on komórki podejrzane o pochodzenie nowotworowe. We wszystkich przypadkach rozpoznano w jajowodzie gruczolakoraka – najczęstszy typ pierwotnego nowotworu jajowodu. Zagadką diagnostyczną bywa różnicowanie przerzutów adenocarcinoma do jajowodu. W literaturze opisano raka jajowodu z przerzutami do piersi, które imitowały pierwotnego raka piersi [20].
U ostatniej z opisywanych pacjentek (przypadek 3.)
zaistniało podejrzenie, że gruczolakorak jajowodu może być nowotworem przerzutowym. Pacjentka została skierowana do ośrodka onkologicznego w celu przeprowadzenia dodatkowych badań histopatologicznych (ocena cytokeratyn) oraz pogłębionej diagnostyki przewodu pokarmowego. Po weryfikacji histopatologicznej ostateczne rozpoznanie potwierdziło pierwotnego raka jajowodu.

Punktem wyjścia dla raka jest najczęściej bańka jajowodu. Zajęcie strzępek (tzw. lokalizacja strzępkowa) to szczególnie niekorzystny czynnik rokowniczy. Łatwo wówczas dochodzi do szerzenia się nowotworu przez ciągłość w kierunku jajnika oraz do wysiewu komórek nowotworowych do jamy otrzewnej [21].

W rutynowej diagnostyce zazwyczaj nie udaje się rozpoznać raka jajowodu. W badaniu ginekologicznym i USG można stwierdzić guz w rzucie przydatków, natomiast przedoperacyjne rozpoznanie raka jajowodu jest niepewne. Podejrzenie może nasuwać nieprawidłowy rozmaz cytologiczny, tj. z komórkami adenocarcinoma przy prawidłowym endometrium w dokładnie wykonanym diagnostycznym łyżeczkowaniu jamy macicy. Nieprawidłowości cytologiczne występują u ok. 40–60% pacjentek z rakiem jajowodu. Niestety, także wynik doraźnego badania histopatologicznego nie przesądza
o rozpoznaniu. Taka sytuacja miała miejsce u pacjentki (przypadek 2.), u której w związku z wynikiem łagodnym w badaniu doraźnym zakres pierwotnej operacji ograniczono do narządu rodnego.

W różnicowaniu pomiędzy pierwotną a wtórną zmianą złośliwą w jajowodzie ważna jest śródoperacyjna ocena wszystkich narządów jamy brzusznej, histopatologiczna ocena punktu wyjścia nowotworu oraz głębokości naciekania ściany. W odniesieniu do tkanek nowotworowych niejasnego pochodzenia wykrycie cytokeratyn za pomocą metod immunohistochemicznych pozwala potwierdzić nabłonkowe pochodzenie tkanki nowotworowej, a przeprowadzenie tzw. identyfikacji różnicującej
z wykorzystaniem panelu przeciwciał umożliwia dokładne ustalenie pochodzenia tej tkanki [22].

Wnioski

Prezentowane przypadki kliniczne dowodzą, że przedoperacyjne ustalenie rozpoznania raka jajowodu najczęściej nie jest możliwe. W celu zdiagnozowania choroby konieczna jest dokładna śródoperacyjna ocena narządu rodnego i całej jamy brzusznej oraz odpowiednia weryfikacja histopatologiczna usuniętych tkanek.

Piśmiennictwo

1. Sobczuk A, Wrona M, Pertyński T. Pierwotny rak jajowodu u pacjentki po radykalnej thyreoidectomii z powodu raka tarczycy, współistniejący z rakiem błony śluzowej trzonu macicy – analiza przypadku. Prz Menopauz 2006; 4: 246-9.

2. Krasnodębski J, Korzeniowska M, Dawid P. The case of original cancer of oviduct (OCO). Gin Prakt 2003; 2: 40-1.

3. Ajabor LN, Otubu JM. Primary carcinoma of the fallopian tube in a Nigerian. Niger Med J 1976; 2: 206-49.

4. Kojs Z, Urbański K, Karolewski K i wsp. Pierwotny rak jajowodu. Analiza 32 przypadków. Gin Poł 1996; 12: 612-4.

5. Güttner V, Dvorák O. Primary oviductal cancer at the 1st Department of Gynaecology, Prague, in 1953-1973. Cesk Gynekol 1978; 43: 749-1.

6. Liapis A, Michailidis E, Deligeoroglou E, et al. Primary fallopian tube cancer-a ten year review. Clinicopathological study of 12 cases. Eur
J Gynaecol Oncol 2004; 4: 522-4.

7. Markowska J. Onkologia ginekologiczna. Urban&Partner, Wrocław 2002; 743-50.

8. Gaym A, Getaneh W, B/Tsion Y. Primary fallopian tube carcinoma (PFTC) comorbidity with infertility and bilateral hydrosalpinx. Ethiop Med
J 2007; 1: 95-102.

9. Kim MY, Cho MY. Toxicity and carcinogenicity of ozone in combination with 4-(N-methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanone and dibutyl phthalate in B6C3F1 mice for 16 and 32 weeks. Biomed Environ Sci 2009; 3: 216-22.

10. Gerson R, Serrano A, Dolengevich H, et al. Anaplastic carcinoma of the fimbriated end of the fallopian tube as an incidental finding. Eur
J Gynaecol Oncol 1998; 5: 431-3.

11. Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia. T. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005; str. 843-5.

12. Nikrui N, Duska LR. Fallopian tube carcinoma. Surg Oncol Clin N Am 1998; 2: 363-73.

13. Takeshima N, Hasumi K. Treatment of fallopian tube cancer. Review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2000; 1: 13-9.

14. Kuscu E, Oktem M, Haberal A, et al. Management of advanced-stage primary carcinoma of the fallopian tube: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 6: 557-60.

15. Kubista E, Kupka S. Clinical problems, therapy and prophylaxis of primary carcinoma of the fallopian tube. Geburtshilfe Frauenheilkd 1977; 12: 1044-9.

16. Barakat RR, Rubin SC, Saigo PE, et al. Second-look laparotomy in carcinoma of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1993; 5: 748-51.

17. Cormio G, Gabriele A, Maneo A, et al. Second-look laparotomy in the management of fallopian tube carcinoma. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 4: 369-72.

18. Jeung IC, Lee YS, Lee HN, et al. Primary carcinoma of the fallopian tube: report of two cases with literature review. Cancer Res Treat 2009; 2: 113-6.

19. Azodi M, Langer A, Jenison EL. Primary fallopian tube carcinoma with isolated torsion of involved tube. Eur J Gynaecol Oncol 2000; 4: 364-7.

20. Papakonstantinou K, Antoniou A, Palialexis K, et al. Fallopian tube cancer presenting as inflammatory breast carcinoma: report of a case and review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol 2009; 5: 568-71.

21. Rabczyński J, Wojnar A, Kochman A. Strzępkowa postać pierwotnego raka jajowodu – opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Gin Pol 2001; 72: 80-5.

22. Galus R, Włodarski K. Znaczenie cytokeratyn w rozpoznawaniu chorób nowotworowych. Pol Merk Lek 2007; 135: 209-11.