Application of bispectral analysis in monitoring analgosedation during the hysteroscopy procedure

W medycynie w ciągu ostatnich lat dokonuje się olbrzymi postęp technologiczny. Nie ominął on również ginekologii i anestezjologii. Zabieg łyżeczkowania jamy macicy, który stanowił przez wiele lat podstawowe narzędzie diagnostyczne i terapeutyczne ginekologa w przypadkach np. nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych lub polipów, stracił swoje znaczenie w chwili wprowadzenia nowoczesnych metod diagnostyki i terapii: ultrasonografii (USG) i histeroskopii, a zwłaszcza histeroskopii zabiegowej [1]. Histeroskopia to zabieg, podczas którego wykonujący badanie ogląda za pomocą optyki urządzenia wnętrze jamy macicy [2]. Pierwsze zastosowanie histeroskopii odnotowano już w XIX w.,

ale dopiero od lat 80. XX w. nastąpił zdecydowany przełom w zastosowaniu tej metody w codziennej praktyce ginekologicznej [1, 3, 4]. W przypadku zrostów wewnątrzmacicznych, polipów endometrialnych lub mięśniaków podśluzówkowych użycie elektroresektoskopu pozwala wykonać zabieg, który jest alternatywą dla histerektomii [4, 5]. W nieprawidłowych krwawieniach przed- i pomenopauzalnych jest standardem postępowania w diagnostyce i leczeniu [6–9]. W wielu badaniach potwierdziła się wysoka skuteczność histeroskopii w rozpoznawaniu stanów chorobowych ze zmianami nowotworowymi włącznie [7, 10, 11]. Wskazaniem do wykonania histeroskopii zabiegowej jest:

• ablacja endometrium;

• elektroresekcja polipów i mięśniaków podśluzówkowych;

• nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych;

• usunięcie ciał obcych.

Histeroskopia jest zabiegiem bezpiecznym, powikłania zdarzają się rzadko, a w przypadku ich wystąpienia pacjentki najczęściej nie wymagają hospitalizacji [12, 13]. Odsetek powikłań wynosił wg Schveiky i wsp. 3%, a wg Radwana i wsp. jedynie 0,7% [14, 15].

Zastosowanie nowoczesnej techniki zabiegu determinuje użycie nowoczesnej techniki znieczulenia. Ze względu na specyfikę zabiegów histeroskopii z wyboru stosuje się do tych zabiegów jedną z odmian sedacji – analgosedację, która zapewnia komfort i bezpieczeństwo zabiegu oraz możliwość szybkiego powrotu pacjentki do domu. Zapewnienie pacjentce komfortu psychicznego w trakcie zabiegu pomaga w zaakceptowaniu tych procedur i związanych z nimi nieprzyjemnych doznań lub niewygody fizycznej. Jednocześnie pozwala na sprawne przeprowadzenie zabiegu. Sedacja jest stanem wynikającym z zastosowania leków, powodujących zmniejszenie stanu świadomości, zniesienie lęku, uzyskanie uspokojenia i niepamięci czasu zabiegu. W zależności od stopnia głębokości dzieli się sedację na płytką i głęboką. Zostały one zdefiniowane w 1998 r. przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów Stomatologicznych:

• sedacja płytka – stan minimalnego upośledzenia poziomu przytomności wywołany lekami, pozwalający na utrzymanie drożności dróg oddechowych;

• sedacja głęboka – stan upośledzenia przytomności lub też jej utraty wywołany metodami farmakologicznymi; może występować z utratą odruchów obronnych oraz niezdolnością do celowej odpowiedzi na polecenia słowne [16].

Sedacja głęboka jest stanem przejściowym pomiędzy sedacją a znieczuleniem ogólnym. Stosowanie sedacji głębokiej lub połączenia sedacji z analgezją (analgosedacji) powinno być ograniczone do miejsc zapewniających specjalistyczną opiekę anestezjologiczną. Najpoważniejszym powikłaniem sedacji jest niezamierzone wprowadzenie pacjentki w znieczulenie ogólne i związane z tym pogorszenie drożności dróg oddechowych, które może prowadzić do depresji krążenia i oddychania [17].

Potrzeba zapewnienia pacjentce z jednej strony komfortu (w trakcie zabiegu i po nim), a z drugiej strony przeprowadzenie zabiegu bezpiecznie wiąże się z problemami w utrzymaniu właściwego poziomu sedacji. Wykonujący analgosedację najczęściej opiera swoje postępowanie na ocenie stopnia sedacji wg skal oceny, np. skali Ramsaya, Cambridge, Gobieta [18, 19]. Najpopularniejszą z nich jest sześciopunktowa skala Ramsaya (tab. I).

Wykonywanie zabiegów w analgosedacji w oparciu jedynie o skalę oceny głębokości sedacji wiąże się z dużym ryzykiem niedostatecznej lub zbyt głębokiej sedacji. Dlatego rozpoczęto prace nad zastosowaniem monitorowania czynności bioelektrycznej mózgu. Jednak ze względu na bardzo dużą różnorodność zapisu elektroencefalografii (EEG), problemy interpretacyjne (zapis EEG prawidłowo odczytują osoby po specjalistycznym szkoleniu i z dużym doświadczeniem zawodowym), trudności w uzyskaniu miarodajnego zapisu w warunkach panujących w gabinecie zabiegowym klasyczny zapis EEG nie znalazł zastosowania w codziennej praktyce [20]. Kolejne opracowania bazujące na zapisie EEG, takie jak: obraz bioelektryczny snu prawidłowego, analiza spektralna zapisu EEG, czynnościowe potencjały wywołane, indeks bispektralny (bispectral index – BIS) oraz entropia EEG znajdują zastosowanie w codziennej praktyce.

1. Słuchowe potencjały wywołane powstają w wyniku pobudzenia serią dźwięków i wywołania sygnału słuchowego, który biegnie do kory słuchowej i czołowej, wywołując w niej serię naprzemiennych dodatnich i ujemnych fal. Znajdują zastosowanie m.in. w monitorowaniu zabiegów neurochirurgicznych w zakresie tylnego dołu czaszkowego [21].

2. Somatosensoryczne potencjały wywołane powstają w wyniku pobudzania włókien czuciowych nerwów obwodowych. Wykorzystywane są w śródoperacyjnym monitorowaniu prawidłowej funkcji rdzenia kręgowego, nerwów obwodowych lub pnia mózgu [21].

3. Wzrokowe potencjały wywołane powstają w wyniku wyzwalania serii bodźców świetlnych dzięki założeniu pacjentowi odpowiedniego oprzyrządowania. Wykorzystuje się je w monitorowaniu zabiegów neurochirurgicznych w obrębie przedniego dołu czaszkowego i podstawy mózgu [21].

Zastosowanie w codziennej praktyce znalazł dopiero BIS. Dzięki rozwojowi techniki medycznej możliwe stało się jednoczesne rejestrowanie czystego zapisu EEG, jego cyfrowe przetworzenie, a następnie wyliczenie komputerowo na podstawie wielu pochodnych EEG, takich jak: współczynnik tłumienia impulsów (burst suppresion ratio – BRS), indeks supresji QUAZI, BetaRatio oraz SynchFastSlow wartości liczbowej, która koreluje z rzeczywistym stanem sedacji lub znieczulenia. Wartość BIS uzyskuje się za pomocą rejestracji zapisu czynności bioelektrycznej mózgu pacjenta z dwóch elektrod umiejscowionych w okolicy czołowej i przesyłanych do monitora BIS, który prowadzi jego ciągłą rejestrację i podaje liczbową wartość BIS (ryc. 1.).

Wartości BIS mieszczą się w zakresie 0–100 (tab. II). Należy je interpretować następująco:

BIS = 0 – płaska linia czynności bioelektrycznej mózgu;

BIS = 0–40 – głęboki sen;

BIS = 40–60 – średnio głęboki sen, charakterystyczny dla znieczulenia ogólnego;

BIS = 60–70 – głęboka sedacja, analgosedacja;

BIS = 70–80 – sedacja płytka;

BIS > 80 – pacjent czuwający.

W monitorowaniu zabiegu za pomocą BIS lekarz ma pełną kontrolę nad głębokością sedacji lub znieczulenia i – w efekcie – kontrolę nad zużyciem środków anestetycznych [24–26]. W trakcie zabiegu, gdy wykonywane są procedury bolesne, można bezpiecznie pogłębić analgosedację, nie ma potrzeby podawania dużych dawek leków bez kontroli. Jednocześnie zapobiegając wybudzaniu się pacjentki, stwarza się dobre warunki pracy dla ginekologa. Ulega poprawie stan opieki nad pacjentką, monitorowanie BIS zapobiega niekontrolowanemu powrotowi świadomości w trakcie zabiegu. Optymalizacja zużycia anestetyków wpływa na szybkość budzenia pacjentki i skraca czas dochodzenia jej do pełnej świadomości [27]. W przypadku zabiegów histeroskopii wszystkie te czynniki mają duże znaczenie ekonomiczne, umożliwiają wykonanie zabiegu ambulatoryjnie lub w ramach tzw. chirurgii jednego dnia.

Piśmiennictwo

1. Brundin J. Hysteroscopy for sterilization. Contracept Deliv Syst 1982;

3: 63-74.

2. Stetkiewicz T, Stachowiak G, Surkont G i wsp. Rola histeroskopii w nowo­czesnej diagnostyce i terapii. Przegl Menopauz 2007; 3: 173-6.

3. Goldrath MH, Fuller TA, Segal S. Laser photovaporization of endometrium for the treatment of menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981; 140: 14-9.

4. DeCherney AH, Diamond MP, Lavy G, Polan ML. Endometrial ablation for intractable uterine bleeding: hysteroscopic resection. Obstet Gynecol 1987; 70: 668-70.

5. Dubuisson J, Golfier F, Raudrant D. [Hysteroscopic myomectomy using bipolar energy: A gold standard?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2011; 40: 291-6.

6. van Hanegem N, Breijer MC, Khan KS, et al. Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding: an evidence-based approach. Maturitas 2011; 68: 155-64.

7. van Dongen H, de Kroon CD, Jacobi CE, et al. Diagnostic hysteroscopy in abnormal uterine bleeding: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2007; 114: 664-75.

8. Lieng M, Istre O, Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a syste­matic review. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89: 992-1002.

9. Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, et al.; CNGOF Collège Natio­nal des Gynécologues et Obstétriciens Français. Clinical practice guide­lines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 152: 133-7.

10. Clark TJ, Voit D, Gupta JK, et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA 2002; 288: 1610-21.

11. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endo­metrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcino­ma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer 2000; 89: 1765-72.

12. Munro MG. Complications of hysteroscopic and uterine resectoscopic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 2010; 37: 399-425.

13. De Oliveira GS Jr, Ahmad S, Fitzgerald PC, McCarthy RJ. Detection of hypoventilation during deep sedation in patients undergoing ambulatory gynaecological hysteroscopy: a comparison between transcutaneous and nasal end-tidal carbon dioxide measurements. Br J Anaesth 2010; 104: 774-8.

14. Shveiky D, Rojansky N, Revel A, et al. Complications of hysteroscopic sur­gery: “Beyond the learning curve”. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14: 218-22.

15. Radwan P, Radwan M, Połać I, Wilczyński JR. Histeroskopia – technika dla każdego i wszędzie. 1074 zabiegi wykonane w warunkach ambula­toryjnych. Przegl Menopauz 2010; 2: 101-4.

16. Stevens MH, White PF, Monitored anesthesia care. In: Miller RD (ed.). Anesthesia. 4th ed. Churchill Livingstone, New York 1994.

17. Sachajdak-Michalewska Z, Fidzińska-Długosz E. Sedacja do zabiegów diagnostycznych. W: Kübler A (red.). Sedacja dorosłych. Wydawnictwo Medyczne -medica press, Bielsko-Biała 1999.



18. Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J 1974; 2: 656-9.

19. Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: 119-41.

20. Rampril J. A primer for EEG signal processing in anesthesia. Anesthe­sio­logy 1998; 89: 980-1002.

21. Rudner R, Jałowiecki P, Kawecki P. Anestezjologia a nowoczesne techniki elektroencefalograficzne. Anestezjologia Intensywna Terapia 2001; 33: 253-60.

22. Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: 81-99.

23. Lobo F, Beiras A. Propofol and remifentanil effect-site concentrations estimated by pharmacokinetic simulation and bispectral index monito­ring during craniotomy with intraoperative awakening for brain tumor resection. J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 183-9.

24. Schultz A, Siedenberg M, Grouven U, et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induc­tion of propofol-remifentanil anaesthesia. J Clin Monit Comput 2008; 22: 103-11.

25. Rigouzzo A, Girault L, Louvet N, et al. The relationship between bispectral index and propofol during target-controlled infusion anesthesia: a com­parative study between children and young adults. Anesth Analg 2008; 106: 1109-16.

26. Zaba Z, Bienert A, Drobnik L, et al. Spectral frequency index monitoring during propofol-remifentanil and propofol-alfentanil total intravenous anaesthesia. CNS Drugs 2007; 21: 165-71.

27. Wojcieszek E, Wojarska-Tręda E, Woźniakowska W i wsp. Porównanie oceny klinicznej głębokości znieczulenia ogólnego z monitorowaniem za pomocą indeksu bispektralnego. Anestezjologia Intensywna Terapia 2005; 37: 165-9.