Dzielimy się doświadczeniem
Primary closure of the sternum using a new method in a female patient with risk of sternum closure complications

Wstęp

Sternotomia pośrodkowa jest standardową metodą otwierania klatki piersiowej podczas zabiegów kardiochirurgicznych. Zbliżenie i zamknięcie mostka po sternotomii przy użyciu stalowych drutów (Ethicon, No. 5) jest powszechną, stosunkowo bezpieczną i dość szybką procedurą, wprowadzoną w 1897 roku przez Miltona [1]. Jednak pomimo szeregu korzyści (szybkość i łatwość wykonania) wynikających z zastosowania drutu procedura ta wciąż nie jest wolna od komplikacji. Szczególnie dotyczą one pacjentów z cukrzycą, osteoporozą lub mostkiem o złej jakości, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), niewydolnością nerek, pooperacyjnie małym rzutem serca oraz u osób starszych [2].
Powikłania stanowią od 0,4% do 5,1% [3] przypadków i są to przede wszystkim rozejście się mostka bądź jego niezrośnięcie, co następnie wiąże się z dyskomfortem pacjenta oraz, zwłaszcza u chorych z infekcją, ze zwiększoną śmiertelnością (od 10% do 40%). Około 2/3 powikłań związanych ze sternotomią jest następstwem infekcji, pozostała 1/3 z mechanicznym uszkodzeniem [4]. Ze względu na ryzyko powikłań wciąż poszukuje się alternatywnych metod zamykania mostka po sternotomii. Istnieją 2 sposoby postępowania: 1. to zapobieganie rozwinięciu się infekcji, a 2. polega na odpowiednim doborze sposobu zamknięcia mostka. Postępowanie mające na celu zapobieganie infekcji polega na kontroli obecności i eradykacji MRSA (ang. Meticillin Resistance Staphylococcus Aureus) ze śluzówki gardła i jamy nosowej przed planowanym zabiegiem kardiochirurgicznym. Szczególną uwagę zwraca się także na poziom glikemii w trakcie zabiegu i w okresie pooperacyjnym u wszystkich pacjentów. Zastosowanie dodatkowo gąbki garamycynowej pomiędzy odłamami i w okolicy zespolenia mostka również posiada udowodnione korzyści w zapobieganiu infekcji, szczególnie u otyłych pacjentów z towarzyszącą cukrzycą.
Zwiększona liczba powikłań infekcyjnych zarówno w ranie pooperacyjnej, jak i śródpiersiu związana jest z techniką zamknięcia mostka. Od czasu gdy Milton użył srebrnych drutów do zamknięcia mostka po sternotomii, w ciągu ostatnich 40 lat rozwinęły się metody wykorzystujące różne techniki poprowadzenia drutów (przez mostek, dookoła mostka,
dookoła mostka i żeber – metoda Robicseka, dookoła żeber), zarówno prostych, jak i tzw. ósemek, stosowanie drutów o różnej grubości czy stosowanie sterna-bandów (Stony
Brook Surgical Innovations, Stony Books, NY), tytanowych i metalowych płytek stabilizujących, a także zastąpienie drutu stalową linką przeprowadzaną przez kaniulowane śruby.
Opisane zostały zalety i wady wymienionych metod. Szczególnie zwraca się uwagę na tendencję do zerwania, przecinania, a nawet rozplecenia mostka przez stalowy drut w sytuacjach silnego kaszlu, kichania, gdy siły rozciągające klatkę piersiową są największe. W skrajnych przypadkach do zamknięcia i stabilizacji klatki piersiowej w celu poprawienia ukrwienia mostka wykorzystuje się sieć większą pobraną z jamy brzusznej i mięsień piersiowy większy [5].
Jednym z najważniejszych czynników w procesie osteosyntezy, wg Fundacji AO (Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthtesefragen, Szwajcaria), jest zachowanie ciszy mechanicznej między zespolonymi połówkami mostka, szczególnie w pierwszych 3 tygodniach po zabiegu operacyjnym. Zespolenie musi być na tyle stabilne, aby podczas fizjologicznego ruchu klatki piersiowej i sił działających podczas tego ruchu zapewnić optymalne warunki dla osteosyntezy i jednocześnie nie powodować mechanicznych urazów mostka (przecinanie, rozkawałkowanie) [6].


Opis przypadku

56-letnia pacjentka z rozpoznaną stenozą aortalną dużego stopnia oraz przewlekłą chorobą wieńcową poddana została operacji kardiochirurgicznej. Pacjentka została znieczulona i zaintubowana w sposób klasyczny. Z dojścia przez sternotomię pośrodkową, w krążeniu pozaustrojowym, w umiarkowanej hipotermii (32°C) wykonano zabieg operacyjny, wszczepiając zastawkę biologiczną bezstentową typu Medtronic 23 w pozycję aortalną oraz dodatkowo wszczepiono pomost tętniczy LIMA-LAD. W sposób typowy założono dren do lewej jamy opłucnowej i śródpiersia. Do zamknięcia mostka użyto systemu Modular Sternal
Cable System, Synthes, Szwajcaria (ryc. 1.). System składa się z kaniulowanych śrub o długości od 8 do 24 mm, linek oraz płytek rekonstrukcyjnych o długości od 80 do 192 mm. Długość śrub dobierano po zmierzeniu grubości mostka za pomocą miernika w miejscu ich planowego zastosowania. Po miejscowym usunięciu okostnej i tkanek miękkich, za pomocą elektrokoagulacji wkręcano śruby (4 × 8 mm, 2 × 9 mm, 1 × 10 mm, 3 × 11 mm, 1 × 12 mm, 1 × 13 mm) (ryc. 2.). Ze względu na złą jakość i wąski mostek zdecydowano dodatkowo o zastosowaniu 2 płytek rekonstrukcyjnych (96 mm) w 1/2 dolnej części mostka. Płytki zostały
dopasowane poprzez wyginanie do anatomicznej krzywizny mostka za pomocą specjalnych szczypiec (ryc. 3.). Odwzorowanie krzywizny mostka uzyskuje się poprzez dopasowanie kształtu giętkiego wzornika.
Następnie przeprowadzono 3 linki przez kaniulowane śruby, tworząc 3 pętle typu „ósemka”. Kolejnym krokiem było zbliżenie połówek mostka. Do tego celu użyto specjalnych szczypiec do zbliżania odłamów kostnych (ryc. 4.). Następnie przy użyciu pojedynczego urządzenia dokonano jednakowego, właściwego naciągnięcia, obcięcia i zabezpieczenia końcówki linki (ryc. 5.). Urządzenie to posiada wbudowane sprzęgło gwarantujące optymalną siłę docisku połówek mostka, zapobiegając zmiażdżeniu tkanki kostnej i sieci naczyń krwionośnych, a w przyszłości uniknięciu martwicy w miejscu przylegania. Po zespoleniu mostka palpacyjnie sprawdzono jego stabilność (ryc. 6.). Tkankę podskórną i skórę zszyto w sposób typowy. Na planowo wykonanym zdjęciu RTG klatki piersiowej potwierdzono prawidłowe zespolenie i niezmienione ułożenie implantów (ryc. 7.). Pacjentka w 7. dobie po zabiegu została przeniesiona na oddział kardiologiczny. Po zakończeniu leczenia szpitalnego pacjentkę wypisano do domu z zaleceniem dalszej rehabilitacji.


Wnioski

Po zastosowaniu systemu uzyskano u pacjentki optymalną stabilność mostka. Posługiwanie się systemem jest intuicyjne i mimo że jest to nowa metoda, łatwość założenia gwarantuje krótką krzywą uczenia. Dodatkowym atutem jest możliwość wykonywania w okresie pooperacyjnym badania NMR ze względu na niemagnetyczne właściwości zastosowanych materiałów.

Piśmiennictwo
1. Milton H. Mediastinal Surgery. Lancet 1897; 1: 872-875.
2. Jutley RS, Shepherd DE, Hukins DW. Fatigue strength of a wire passing
through a cannulated screw: implications for closure of the sternum following cardiac surgery. Proc Instn Mech Engrs [H] 2003; 217: 221-226.
3. Plass A, Grünenfelder J, Reuthebuch O, Vachenauer R, Gauer JM, Zünd G,
Genoni M. New transverse plate fixation system for complicated sternal
wound infection after median sternotomy. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1210-1212.
4. Casha AR, Gauci M, Yang L, Saleh M, Kay PH, Cooper GJ. Fatigue testing
median sternotomy closures. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19: 249-253.
5. Losanoff JE, Jones JW, Richman BW. Primary closure of median sternotomy: techniques and principles. Cardiovasc Surg 2002; 10: 102-106.
6. Jutley RS, Shepherd DE, Hukins DW, Jeffrey RR. Sternum screw: analysis of a novel approach to the closure of the chest after surgery. Heart Surg Forum 2002; 5: 69-74.