ADHD in adulthood. Description of symptoms and selected spheres of functioning in adults with attention-deficit hyperactivity disorder

Wstęp

Zaburzenie psychiczne jest definiowane w DSM-5 jako „zespół objawów, który charakteryzuje się znaczącym klinicznie zniekształceniem w obrębie postrzegania, regulacji emocji lub obecnością zachowań, które odzwierciedlają psychologiczną, biologiczną lub rozwojową dysfunkcję leżącą u podstaw psychicznego funkcjonowania” (American Psychiatric Association 2015). W ten sposób można opisać zaburzenie z deficytem uwagi i nadaktywnością (attention-deficit hyperactivity disorder – ADHD), które klasyfikowane jest w grupie zaburzeń neurorozwojowych. Oznacza to, że pojawia się ono we wczesnym okresie życia i wpływa na późniejszy rozwój dziecka, upośledzając jego funkcjonowanie. W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Zaburzeń Psychicznych ICD-10, opisując podobne objawy, używano nazwy „zaburzenia hiperkinetyczne”, w aktualnym wydaniu – ICD-11 – używa się również nazwy „zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi”.
Częstość występowania ADHD ocenia się na 3–12% populacji, więc grupa osób doświadczających objawów i ich konsekwencji jest znacząca (American Psychiatric Association 2015; Danielson i wsp. 2018; Thomas i wsp. 2015; Willcutt 2012). Liczne badania dotyczące dzieci z ADHD pokazują, że z powodu objawów osiowych, czynników środowiskowych, ale również wtórnych konsekwencji grupa ta ma trudności w codziennym funkcjonowaniu. Przede wszystkim zwraca się uwagę na takie sfery, jak życie rodzinne, edukacja czy nadużywanie substancji psychoaktywnych (Barkley i wsp. 2008; Barkley 2015). Z powodu swoich konsekwencji ADHD stale pozostaje w kręgu zainteresowania lekarzy, terapeutów oraz badaczy.
Pierwsze wzmianki dotyczące wpływu deficytów uwagi i nadaktywności na rozwój i funkcjonowanie dzieci pojawiły się już pod koniec XVIII w. w książce szkockiego lekarza Alexandra Crichtona. Próbował on sklasyfikować obserwowane u dzieci dysfunkcje związane z uwagą, które nazywał „psychicznym niepokojem” (Palmer i Finger 2001). Wiedza dotycząca przyczyn i objawów ADHD znacząco rozwinęła się od tego czasu. Zmiany rozumienia przyczyn ADHD, a także objawów występujących u poszczególnych pacjentów można zauważyć w kolejnych edycjach klasyfikacji DSM pojawiających się na przestrzeni lat (Hedrickx 2010). Opisy zaburzenia pokazują znaczny wzrost wiedzy dotyczącej tego zagadnienia (przede wszystkim w zakresie podstaw biologicznych, wiedzy praktycznej i społecznej). Niemniej dopiero w latach 90. poprzedniego wieku utrzymywanie się objawów zespołu uznano za stan kliniczny istotny dla odrębnych badań, klasyfikowania czy wreszcie leczenia (Słopień 2011). Stało się to dzięki doniesieniom Paula Wendera, który stworzył jednocześnie narzędzie przesiewowe do badania dorosłych – Wender Utah Rating Scale (Wender 1995). Obecnie wskazuje się, że znaczące trudności w funkcjonowaniu występują również w dorosłości, przy czym w tym okresie istotne są także wtórne konsekwencje zaburzenia.

Diagnoza ADHD

Jako podstawowe objawy ADHD wymienia się nieuwagę i nadaktywność-impulsywność. Obecnie najważniejsze klasyfikacje – DSM-5 oraz ICD-11 – wskazują jako kluczowe dla obrazu zaburzenia deficyty w obu tych obszarach (American Psychiatric Association 2013, 2015; WHO 2023).
Aby rozpoznać ADHD, stopień objawów musi wykraczać poza granice zmienności oczekiwanych dla danego wieku, możliwości intelektualnych oraz wpływać na funkcjonowanie społeczne. Pierwszy z objawów – deficyty uwagi – odnosi się do trudności w skoncentrowaniu na zadaniu, jego szczegółach, co może się ujawniać zarówno w czasie zabawy, jak i wykonywania zadań szkolnych. Zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego sprawiają znaczne trudności, w związku z tym często są niechętnie realizowane. Ponadto obserwuje się trudności w organizacji, zapominanie o obowiązkach, a także gubienie przedmiotów, które są potrzebne do wykonania zadania. Osoba przejawiająca objawy uwagowe sprawia wrażenie, jakby nie słuchała, często też nie stosuje się do instrukcji. Nadaktywność wiąże się z nadmierną aktywnością ruchową w postaci niespokojnych ruchów rąk czy stóp, przesadnego biegania, wstawania z miejsca w sytuacjach wymagających samokontroli. Obserwuje się również trudności w podejmowaniu spokojnej zabawy lub wypoczynku. U osób dorosłych nadaktywność może się ograniczać jedynie do poczucia niepokoju ruchowego. Impulsywność to skłonność do natychmiastowego reagowania na pojawiające się bodźce, bez planowania, brania pod uwagę konsekwencji oraz skutków podjętego działania (WHO 2023).
Dla rozpoznania deficytu uwagi z nadaktywnością ważne jest występowanie opisanych zachowań w różnych środowiskach i sytuacjach. Specyfika zachowania i reakcji może być zmienna w zależności od okoliczności i wymagań otoczenia. Zarówno w klasyfikacji DSM-5, jak i ICD-11 wskazuje się, że aby postawić diagnozę ADHD, opisane objawy powinny się pojawić przed 12. rokiem życia. Zdarza się jednak, że zaburzenie rozpoznaje się w okresie dorosłości u osób bez diagnozy ADHD w dzieciństwie. Takie sytuacje mogą się wiązać z łagodnym przebiegiem objawów w okresie dzieciństwa lub istnieniem innych zaburzeń w tym czasie (zaburzenia snu, inna choroba przewlekła), których skutkiem mogą być objawy nadpobudliwości (Al-Timimi i Jamil 2021) (tab. 1).
W ostatnim wydaniu DSM kryterium wieku zostało podniesione z 7. do 12. roku życia, nadal jednak pojawia się trudność diagnostyczna w grupie osób, które mają objawy, ale nie spełniają one wystarczająco wymaganych kryteriów diagnostycznych przed wskazanym wiekiem. Badania dotyczące rozpowszechnienia ADHD pokazują, że liczba rozpoznanych przypadków zwiększa się szczególnie w grupie wiekowej 13–17 lat (Collins i Cleary 2016; Davidovith i wsp. 2017). Zjawisko to zaobserwowano szczególnie po zmianie objawów ADHD w klasyfikacji DSM-5. Badania pokazują również, że objawy, a także podtypy zaburzenia różnią się w zależności od grupy wiekowej. U dzieci w wieku 8–11 lat najczęściej rozpoznaje się podtyp mieszany, z kolei w grupie 12–15 lat – podtyp z przewagą deficytów uwagi (Ipci i wsp. 2020). Nierzadko zdarza się, że osoby dorosłe starają się o diagnostykę w kierunku ADHD. Jest to dla nich ważne, gdyż szukają przyczyny trudności doświadczanych w ciągu życia, które wcześniej nie zostały właściwie rozpoznane (Al-Timimi i Jamil 2021).
Jak już wspomniano, obraz zaburzenia zmienia się w zależności od wieku badanych pacjentów. Podobnie jest w większości jednostkowych przypadków – nasilenie objawów, przede wszystkim związanych z nadpobudliwością, zmniejsza się w okresie dorastania i dorosłości (Döpfner i wsp. 2015; Słopień 2011; Wolańczyk i Komender 2014). Występująca wcześniej nadpobudliwość zmienia się w niepokój, który obserwowany jest w napięciu ciała i zbędnych ruchach, takich jak poruszanie palcami, stopami czy zabawa małymi przedmiotami. Impulsywność w tym okresie częściej ma postać zbyt szybkiego rozpoczynania wypowiedzi lub sięgania po przedmioty. Badania wskazują, że ten objaw ujawnia się głównie jako trudności w funkcjach wykonawczych (Wasserstein 2005). Chodzi przede wszystkim o kontrolę inhibitorową oraz planowanie działania (Al-Timimi i Jamil 2021). W dorosłości osoby z ADHD nadal mają trudność z podjęciem kierunkowej aktywności, a także z adekwatnym hamowaniem działania w trakcie realizowania zadań. Najdłużej utrzymują się trudności związane z uwagą i one często najbardziej wpływają na jakość wykonywanych zadań czy relacji. W wieku dorosłym obserwowane są jako trudności w planowaniu, rozkojarzenie, zapominanie. Takie objawy mogą się utrzymywać nawet u 70% dorosłych z ADHD (Asherson i Agnew-Blais 2019; Puder i Cummings 2018).
Badania prowadzone na osobach ze zdiagnozowanym zaburzeniem pokazują, że utrzymujące się objawy powodują trudności w realizacji codziennych zadań, ale również są powiązane z wtórnymi długoterminowymi konsekwencjami. Adolescenci i młodzi dorośli mają trudności edukacyjne, separacyjne (związane z opuszczeniem domu rodzinnego), problemy z rozwojem autonomii czy nawiązywaniem prawidłowych relacji interpersonalnych (Seiffge-Krenke 2015; Skovgaard 2010; Storebø i wsp. 2016). Ponadto grupa ta gorzej radzi sobie w pracy, częściej wchodzi w konflikty z prawem i ma tendencje do uzależnień. Zaburzenie z deficytem uwagi jest zatem chorobą przewlekłą, przynoszącą negatywne konsekwencje i wymuszającą adaptację do środowiska (Sęk i Ziarko 2017).
Opracowania odnoszące się do funkcjonowania dzieci z ADHD zwracają uwagę na jego współistnienie z innymi zaburzeniami. Zjawisko to jest ważne, gdyż dotyczy nawet 50–70% pacjentów z ADHD, u których stwierdza się przynajmniej jedno zaburzenie współistniejące (Biederman 2005; Ipci i wsp. 2020; Zorlu i wsp. 2020). Wśród najważniejszych zaburzeń rozpoznawanych u osób z ADHD wymienia się zaburzenia opozycyjno-buntownicze (50% dzieci z mieszanym typem ADHD), rzadziej zaburzenia zachowania (25% dzieci z mieszanym typem ADHD) oraz zaburzenia uczenia się (nawet ok. 35%) (American Psychiatric Association 2015; Bloom i wsp. 2005; Ipci i wsp. 2020; Karatoprak i Dönmez 2022). Badania nie potwierdzają natomiast związku między współwystępowaniem ADHD i innych zaburzeń psychicznych a takimi zmiennymi, jak wiek, płeć, czynniki rodzinno-społeczne czy inne choroby przewlekłe (Karatoprak i Dönmez 2022).
Ustalenie rozpoznania ADHD w okresie dorosłości jest złożonym procesem. W tym czasie nakładają się bowiem objawy o charakterze pierwotnym i zachowania wtórne. W dorosłości objawy ADHD mogą być podobne do objawów występujących w zaburzeniach osobowości, depresji, zaburzeniach lękowych czy dystymii (Goodman 2010). Nie można również zapominać, że w tym okresie osoby z wyuczonymi reakcjami często wykorzystują różne strategie kompensacyjne pomagające im w dostosowaniu się do otoczenia.
Nie ma jednego rzetelnego narzędzia medycznego czy neuropsychologicznego, które umożliwiałoby postawienie diagnozy na podstawie uzyskanego wyniku (Goodman 2010). Z tego względu istotne jest zbieranie informacji dotyczących funkcjonowania diagnozowanych osób z różnych źródeł, podobnie jak podczas diagnozowania dziecka. Do narzędzi stosowanych w takiej diagnostyce należą zarówno formy samoopisowe, jak i dane oraz wywiady zbierane ze środowiska. Pomocniczo w diagnostyce nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi wykorzystywana jest DIVA 5.0 stworzona na bazie wcześniejszego narzędzia – DIVA 2.0 (Kooij i wsp. 2019). Jest to ustrukturalizowany wywiad zawierający pytania dotyczące objawów. Pytania zostały oparte na kryteriach diagnostycznych DSM-5 i podzielone na obszary charakterystyczne dla okresu dzieciństwa i okresu dorosłości. Narzędzie to zostało przetłumaczone na kilkanaście języków, w tym język polski. Badania walidacyjne pokazują, że jest to wiarygodne narzędzie diagnostyczne, mające dobrą wartość predykcyjną dla diagnozy ADHD u dorosłych w populacji psychiatrycznej (Hong i wsp. 2020). Inne narzędzia stosowane w diagnostyce ADHD u dorosłych (m.in. ADHD-RS, Barkley’s Current Syndrome Scale, WRAADDS) są dostępne jedynie w języku angielskim.
Coraz częściej badacze odnoszą się do możliwości konceptualizowania ADHD jako spektrum. Jest to uzasadnione obserwacją zachowań. Podobnie jak w autyzmie zachowania związane z deficytem uwagi i nadaktywnością można rozmieścić na kontinuum. Badania pokazują, że nawet osoby, u których wybrane objawy zawarte w klasyfikacjach (zarówno DSM-5, jak i ICD-11) mają charakter subkliniczny, doświadczają negatywnych konsekwencji ADHD. Występujące u nich deficyty wpływają na realizację codziennych zadań. W dłuższej perspektywie obserwuje się u nich więcej dysfunkcji oraz innych zaburzeń psychicznych niż u osób zdrowych (Balázs i Keresztény 2014).

Deficyt uwagi z nadaktywnością – wybrane długoterminowe konsekwencje

W okresie dorastania i dorosłości, jak wskazano powyżej, zmniejsza się natężenie podstawowych objawów ADHD. Pozwala to dorosłym z tym zaburzeniem bardziej adekwatnie wykonywać codzienne obowiązki związane z nauką lub pracą (Döpfner i wsp. 2015). Ich umiejętności stale jednak odbiegają od umiejętności osób zdrowych, co uwidaczniają zaprezentowane poniżej badania dotyczące funkcjonowania tej grupy w podstawowych diagnozowanych sferach – społecznej, zawodowej oraz rodzinnej.
Okres dorastania i dorosłości wiąże się ze wzrostem znaczenia umiejętności pozwalających na funkcjonowanie w grupie, partnerstwo, a także realizowanie codziennych obowiązków w interakcjach w grupie. Sytuacje społeczne wymagają analizy złożonych elementów, zrozumienia zachowania innych osób, a także planowania odpowiedzi i sposobu jej realizowania. Funkcjonowanie społeczne obejmuje kontinuum od upośledzenia do kompetencji społecznych. To pierwsze oznacza deficyty w obszarach funkcjonowania jednostki, które utrudniają jej realizację celów i stanowią dla niej obszar problematyczny. Kompetencje natomiast to zachowania adaptacyjne pozwalające uzyskiwać określone rezultaty społeczne (Gresham 1998; Nixon 2001). Zachowania społeczne u osób z nadpobudliwością psychoruchową i deficytami uwagi nie są tak rozwinięte jak u osób zdrowych (Barkley i Fischer 2010). Najczęściej obserwowane zachowania mogące wpływać na pogorszenie funkcjonowania społecznego w ADHD to zbyt szybkie mówienie, wypowiadanie się w nieodpowiednim czasie, mówienie rzeczy, które zwykle nie są wypowiadane wprost, przerywanie, wiercenie się, trudności w kończeniu wypowiedzi, łatwe doświadczanie frustracji, szybkie złoszczenie się, łatwa utrata kontroli nad zachowaniem, agresja, zapominanie o codziennych czynnościach (American Psychiatric Association 2015; Barkley i Fischer 2010; Zoromski i wsp. 2015). Ponadto grupa ta ujawnia niskie lub średnie deficyty w poznaniu społecznym związane z rozumieniem społecznym, zrozumieniem i interpretacją reakcji emocjonalnych oraz rozwiązywaniem problemów (Bora i Pantelis 2016; Bunford i wsp. 2018; Sibley i wsp. 2010). Objawy o takim charakterze powodują problemy każdej ze stron interakcji, a doświadczane z tego powodu negatywne emocje pojawiające się w kontakcie sprzyjają niechęci do dalszego rozwijania znajomości. Jeśli takie doświadczenia pojawiają się u osoby z ADHD wielokrotnie, przyczyniają się do utrwalenia poczucia nieadekwatności.
Zachowania związane z objawami nadaktywności są na tyle znaczące, że budzą dyskomfort obserwatora jeszcze przed bezpośrednią interakcją. Zostało to potwierdzone w badaniach, w których grupa osób dorosłych obserwowała aktorkę prezentującą zachowania charakterystyczne dla osób z objawami nadpobudliwości. Oglądanie przygotowanego w ten sposób 20-minutowego filmu budziło negatywne nastawienie, wrogi afekt oraz mniejszą sympatię do aktorki niż oglądanie podobnego nagrania z zachowaniami neutralnymi (Paulson i wsp. 2005; Canu i wsp. 2008). W podobnym badaniu osoby niewidzące oceniały jakość interakcji z osobami mającymi objawy impulsywności. Po jednominutowym kontakcie badani oceniali osoby z objawami nadpobudliwości gorzej niż osoby z grupy bez zaburzeń (Canu i Carlson 2003).
W badaniach przeprowadzonych przez Miklosi i wsp. (2016) w grupie 240 dorosłych z objawami ADHD wykazano, że osoby z ADHD uzyskują wyższe wyniki w czterech skalach samoopisowego Kwestionariusza schematów Younga (Young Schema Questionnaire – YSQ). Jedną z podwyższonych skal była izolacja społeczna. Schemat ten odpowiada za doświadczanie i prezentowanie nieadaptacyjnych emocji, myśli i zachowań, które są związane z poczuciem nieadekwatności w relacjach społecznych, inności, niedostosowania. Oznacza to, że również osoby z objawami zaburzenia deklarują, że doświadczają poczucia odrzucenia i izolacji w kontaktach społecznych, mają poczucie nieadekwatności i trudności w nawiązywaniu kontaktów. Zachowania, które prezentują osoby z ADHD w okresie dorastania czy dorosłości, najczęściej nie są oceniane pozytywnie i spotykają się z krytycyzmem, czyli negatywną zwrotną oceną, a także odrzuceniem (Canu i wsp. 2008; Psychogiou i wsp. 2007). W konsekwencji tych procesów grupa dorosłych z objawami nadaktywności deklaruje posiadanie mniejszej liczby kolegów, a także problemy w interakcjach społecznych i zachowaniach seksualnych (wyższy poziom lęku dotyczący seksualności, niższy poziom oczekiwań odnośnie do zbliżeń seksualnych) (Weiss i Hechtman 1993). Jeśli nawet nastolatkowie mają podobną liczbę znajomych jak ich zdrowi rówieśnicy, to często są to osoby młodsze lub starsze od nich samych (Beristain i Wiener 2020). Ponadto nastolatkowie z tej grupy opisują swoje relacje jako mniej satysfakcjonujące i wspierające niż ich zdrowi rówieśnicy (Bagwell i Schmidt 2012).
Deficytową sferą u dorosłych z nadpobudliwością i deficytem uwagi jest również życie zawodowe i sytuacja finansowa. Trudność tą można zauważyć nawet w grupie osób z ADHD, które były leczone farmakologicznie i nie doświadczają poważnych wtórnych objawów zaburzenia, czyli ogólnie radzą sobie lepiej niż osoby, które nie podlegały leczeniu (Pelham i wsp. 2019; Safren i wsp. 2010). Grupa ta charakteryzuje się bowiem ogólnym dobrym przystosowaniem do wywiązywania się z ról społecznych. Leczenie farmakologiczne wpływa na zmniejszenie natężenia podstawowych objawów ADHD, nie zwiększa jednak konkretnych umiejętności i strategii potrzebnych w codziennym funkcjonowaniu. Dorośli, u których w dzieciństwie zdiagnozowano ADHD, mimo braku podstawowych objawów w dorosłości deklarują posiadanie niższych dochodów, mają mniej oszczędności, częściej są zależni finansowo od rodziców lub od instytucji społecznych (Altszuler i wsp. 2016; Barkley i wsp. 2008; Brod i wsp. 2005; Biederman i wsp. 2012; Hechtman i wsp. 2016; Klein i wsp. 2012; Owens i wsp. 2017). W podłużnych badaniach Pelham i wsp. (2019) wykazali, że osoby powyżej 30. roku życia ze zdiagnozowanym ADHD radzą sobie gorzej finansowo w każdym wskaźniku – odnoszącym się do dochodów, oszczędności, statusu zatrudnienia, zależności od rodziców czy innych osób. Istotne jest to, że trudności te dotyczyły również grupy, która w dorosłości nie spełniała już pełnych kryteriów zespołu. Zjawisko to występowało zwłaszcza w okresie między 25. a 30. rokiem życia, kiedy osoby z grupy kontrolnej uzyskiwały samodzielność, zyskiwały lepsze stanowiska i wynagrodzenie w pracy, a tymczasem grupa badanych z objawami ADHD uzyskiwała nieznaczną samodzielność. Prognozy dla grupy z ADHD wskazywały, że w przyszłości osiągną oni znacznie mniejsze zarobki (jednostkowo 1,25 razy mniej niż ich zdrowi rówieśnicy) oraz uzyskają niższe emerytury (nawet o 40–75% kwoty netto niż osoby zdrowe).
Zastanawiając się nad funkcjonowaniem dorastających oraz osób dorosłych z ADHD, warto odnieść się do parametru, jakim jest jakość życia. Stanowi on bowiem wykładnik funkcjonowania jednostki w związku z upośledzeniem spowodowanym chorobą. Najogólniej można go definiować jako subiektywną ocenę oraz postrzeganie istotnych aspektów sytuacji życiowej, tj. stanu zdrowia, funkcjonowania, interakcji społecznych oraz realizacji najważniejszych aktywności życiowych stosownych do wieku (Mattejat i Remschmidt 2006). W swoich badaniach Brod i wsp. (2005) wykazali, że zaburzenia współistniejące z ADHD są determinantem jakości życia. Warto w tym miejscu przypomnieć, że nadpobudliwość często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, co stanowi dodatkowe obciążenie w realizacji codziennych zadań. Badacze ci stwierdzili, że ustalenie jednej definicji jakości życia w przypadku różnych zaburzeń i chorób nie jest możliwe, dlatego należy wprowadzić model jakości życia charakterystyczny dla dorosłych z ADHD. Analizy wykazały, że determinantami wpływającymi na jakość życia były rozpoznanie zaburzenia w okresie dzieciństwa oraz objęcie dziecka właściwym wsparciem farmakologicznym i terapeutycznym. Osoby, u których szybciej rozpoznano zaburzenie i które zostały poddane leczeniu, miały poczucie wyższej jakości życia. Drugim ważnym determinantem było współwystępowanie innych zaburzeń psychicznych. Poza tym wymieniono jeszcze doświadczenia szkolne oraz oczekiwania rodziny w stosunku do osoby z nadpobudliwością. Z kolei jako moderatory jakości życia wskazane zostały odpowiednio dobrane leczenie oraz wsparcie społeczne, a także umiejętność wykorzystywania pozytywnych aspektów. Podobne rezultaty uzyskali Krauss i Schellenberg (2022). Zgodnie z ich analizami grupa nastolatków i młodych dorosłych mających istotne objawy ADHD w dzieciństwie gorzej oceniała swoją jakość życia w różnych przejawach. Deklarowali oni gorsze samopoczucie fizyczne i psychiczne oraz niższą samoocenę.

ADHD u kobiet

Zespół z deficytem uwagi i nadaktywnością według różnych szacunków jest rozpoznawany 2–9 (a nawet 16) razy częściej u chłopców niż u dziewcząt (Babinski i Welkie 2020; Nøvik i wsp. 2006). W praktyce oznacza to, że nawet u 12% chłopców w wieku szkolnym rozpoznaje się objawy ADHD. W tej samej grupie wiekowej objawy identyfikuje się u 4% dziewcząt (Centers for Disease Control and Prevention 2008). Pojawiają się jednak doniesienia wskazujące, że częstość występowania ADHD u płci żeńskiej może być niedoszacowana (Resnick 2005). Zwłaszcza że stosunek kobiet do mężczyzn z tym zespołem zmienia się znacząco w dorosłości i wynosi 1 : 1,6 (Willcutt 2012). Rozbieżności te są różnie wyjaśniane.
Wskazuje się, że objawy pojawiające się u dziewcząt mogą być pomijane i bagatelizowane. Brak pomocy i wsparcia otoczenia może powodować stopniowe narastanie trudności u dziewczynek. Brak diagnozy zmniejsza bowiem szanse na uczenie się właściwych strategii radzenia sobie, a także może wpływać na pojawianie się wtórnych konsekwencji. Przyczyną niedodiagnozowania może być charakter objawów występujących u dziewczynek i kobiet. W porównaniu z płcią męską kobiety znacznie częściej doświadczają objawów związanych z deficytami uwagi i niepokojem. Przejawy behawioralne zaburzenia nie są u nich tak silnie uzewnętrznione, a co się z tym wiąże, nie są tak uciążliwe dla bezpośredniego otoczenia. Często też objawy u dziewcząt pojawiają się później niż u chłopców (Abikoff i wsp. 2002; Keltner i Taylor 2002).
Przyczyn różnic w charakterze pojawiających się objawów upatruje się w nieco innym rozwoju mózgowia u chłopców w porównaniu z dziewczynkami. Dane pokazują, że tempo rozwoju mózgowia jest różne u obu płci. Dotyczy to poszczególnych płatów, a przede wszystkim istoty szarej (Giedd i wsp. 1999; Lenroot i wsp. 2007). U płci żeńskiej mechanizmu, który jest przyczyną zaburzenia, można upatrywać w prawostronnej asymetrii mózgu (różnica w stosunku do grupy kontrolnej) oraz różnym pobudzeniu okolic czołowych. Należy jednak zaznaczyć, że deficyty związane z rozwojem układu nerwowego u dziewczynek są rekompensowane ich szybszym dojrzewaniem. Z tego powodu w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym problemy w zachowaniu dziewczynek nie są tak widoczne, ale nasilają się
w okresie dorastania. Wzrost poziomu estrogenu oraz wzrost receptorów dopaminy powoduje nasilenie objawów ADHD (Keltner i Taylor 2002). Jako jedną z przyczyn ADHD wymienia się nadprodukcję receptorów dopaminy przy niewystarczającej ilości neuroprzekaźnika. Powoduje to objawy nadaktywności. U dziewczynek ten sam mechanizm pojawia się dopiero w okresie dorastania. Wówczas wzrost poziomu estrogenów powoduje zagęszczenie receptorów dopaminergicznych, a w związku z tym pojawianie się objawów nadpobudliwości. Niektóre dane wskazują, że u płci żeńskiej objawy ADHD utrzymują się nawet u 60% dorosłych (w porównaniu z 35% mężczyzn, którzy byli zdiagnozowani w dzieciństwie) (Biederman i wsp. 2010).
W okresie dorastania istotne staje się odróżnienie objawów ADHD od przejawów dojrzewania i kształtowania własnej tożsamości, tj. negatywizmu czy chwiejności emocjonalnej. Natężenie oraz charakter objawów w tym wieku mogą powodować ponowne interpretowanie trudności doświadczanych przez dziewczynki jako zachowań związanych z wiekiem zamiast skupienia się na objawach ADHD.
Istotne jest zatem zwrócenie uwagi na różnice w przebiegu zaburzeń z deficytem uwagi i nadaktywnością w zależności od płci oraz stosowanie odpowiednich metod diagnostyki i oddziaływań terapeutycznych. Dziewczynki ze zdiagnozowanym w dzieciństwie ADHD znacznie częściej doświadczają długoterminowych konsekwencji tego zespołu (wtórne konsekwencje utrzymują się prawie u 45% dorosłych kobiet w porównaniu z 28% mężczyzn) (Agnew-Blais i wsp. 2013). ADHD u dziewczynek wiąże się bowiem z większą podatnością w okresie dorastania i wczesnej dorosłości na problemy, które mają charakter objawów zinternalizowanych. Należą do nich zaburzenia odżywiania, tendencje samobójcze, depresja, zaburzenia lękowe, zaburzenia somatyczne (Biederman i wsp. 2005; Makris i wsp. 2008; Mikami i wsp. 2008; Solberg i wsp. 2018). Ogólnie w trakcie życia dziewczynki, a w późniejszym okresie kobiety z deficytem uwagi i nadpobudliwością osiągają gorsze wyniki w edukacji, mają niższą samoocenę i przejawiają wyższy wskaźnik demoralizacji niż zdrowe rówieśniczki, wykazują również patologie związane z realizacją roli matki (Quinn 2005; Sassi 2009).
Część badaczy próbuje wytłumaczyć odrębności między płciami, a także ich zmniejszanie się w starszych grupach wiekowych różnicami w typie zaburzenia. Otóż u dziewczynek częściej obserwuje się typ z przewagą objawów nieuwagi, natomiast u chłopców częściej pojawiają się objawy mieszane, z większym natężeniem impulsywności oraz nadaktywności (Li i wsp. 2019; Willcutt 2012). Jak wskazano wcześniej, objawy nadaktywności mają tendencję do zmniejszania się w czasie, podczas gdy objawy nieuwagi utrzymują się najdłużej. Z tego powodu mogą się pojawiać różnice w rozpoznawaniu objawów i stawianiu diagnozy w zależności od grupy wiekowej kobiet i mężczyzn.

Podsumowanie

Nadpobudliwość z zaburzeniami uwagi to zaburzenie, którego objawy obserwuje się już w okresie dzieciństwa. Podstawowe objawy – deficyt uwagi, impulsywność oraz nadpobudliwość – wpływają na funkcjonowanie dziecka w różnych przejawach jego życia, utrudniając realizację celów i zadań związanych z wiekiem. Pomimo długotrwałych badań i opisywania zaburzenia w kolejnych klasyfikacjach diagnostycznych nadal pojawiają się wątpliwości dotyczące jego rozpowszechnienia, a także rozpoznawania. Ważną kategorią pacjentów wydają się osoby dorosłe z ADHD, które nie otrzymały rozpoznania w dzieciństwie, a zatem nie były leczone. Grupa ta stanowi ważne wyzwanie diagnostyczne, co wpływa na sposób leczenia.
W okresie dorosłości obserwuje się również wtórne skutki zaburzenia, tj. uzależnienia, współistnienie innych zaburzeń psychicznych czy wchodzenie w konflikty z prawem. Badania dotyczące osób dorosłych przejawiających objawy ADHD wskazują, że grupa ta ma trudności w relacjach społecznych oraz w życiu zawodowym i częściej doświadcza problemów finansowych. Zachowania związane z ADHD, które utrzymują się w dorosłości, powodują, że grupa ta jest negatywnie postrzegana i oceniana przez inne osoby. Skutkuje to mniejszą ilością, a także gorszą jakością relacji społecznych. Osoby nadpobudliwe w dorosłości radzą sobie gorzej w realizacji zadań zawodowych, rzadziej awansują, co powoduje uzyskiwanie gorszych dochodów, często też pozostają na utrzymaniu innych osób lub muszą liczyć na ich wsparcie. Wreszcie – objawy ADHD wpływają na jakość życia osób, które ich doświadczają.
Zaburzenia z deficytem uwagi i nadaktywnością w okresie dzieciństwa częściej rozpoznaje się u chłopców, jednak ta przewaga maleje wraz z wiekiem. Z tego względu zwraca się uwagę na nieco inny obraz zaburzenia u dziewcząt i kobiet. Dane pokazują, że ze względu na charakter objawów (głównie w postaci deficytów uwagi) oraz późniejsze ich ujawnianie się częstość występowania zaburzenia w tej grupie jest niedoszacowana. Objawy ADHD u dziewcząt nasilają się częściej w okresie dorastania i mogą być mylone ze zmianami charakterystycznymi dla tego wieku. Analizy wskazują, że wtórne trudności, tj. uzależnienia, problemy w relacjach społecznych, zaburzenia współistniejące, problemy z realizacją ról społecznych, mogą być poważniejsze niż u płci męskiej.
Istnieją liczne opracowania i badania dotyczące ADHD, jednak z uwagi na częstość jego występowania i konsekwencje zarówno dla jednostek, jak i dla społeczeństwa, ważne jest dalsze prowadzenie badań i pogłębianie wiedzy dotyczącej diagnozy, przebiegu oraz leczenia tego zaburzenia.

Oświadczenie

Autorka deklaruje brak konfliktu interesów.

Piśmiennictwo