ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA
Donor management – the role of not only anesthetist

W celu zwiększenia liczby transplantacji w Polsce proces identyfikacji chorych z podejrzeniem śmierci mózgu, orzekanie śmierci mózgowej, opieka nad dawcą i koordynacja pobrania narządów powinny stać się standardową procedurą wykonywaną w szpitalach.

W Polsce panuje opinia, że lekarze anestezjolodzy są najlepiej merytorycznie przygotowani do prowadzenia opieki nad potencjalnym dawcą narządów – począwszy od momentu wysunięcia podejrzenia śmierci mózgu, aż do pobrania wielonarządowego. Istotnie, zgodnie z polskim prawodawstwem, nie można orzec śmierci mózgowej bez udziału specjalisty w zakresie anestezjologii i intensywnej terapii, a do wyjątków na skalę kraju należą dawcy identyfikowani poza strukturami oddziałów intensywnej terapii (OIT). Stanowiska respiratorowe, które mogą być wykorzystane do prowadzenia chorych z podejrzeniem śmierci mózgu, znajdują się nie tylko na OIT dorosłych i dzieci, lecz także w obrębie pododdziałów udarowych działających w strukturach oddziałów neurologii, pooperacyjnych oddziałów neurochirurgicznych i szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR) oraz na oddziałach neonatologicznych. Wszystkie te oddziały mają tzw. potencjał donacyjny, który pozostaje prawie całkowicie niewykorzystany. Należy pamiętać o tym, że specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii pełnią tam co najwyżej funkcję lekarzy konsultujących, a pozostali lekarze pracujący na tych oddziałach mają przecież wszelkie niezbędne umiejętności i wiedzę do wysunięcia podejrzenia śmierci mózgu.

Sprawna i szybka identyfikacja chorych z podejrzeniem śmierci mózgowej , przeprowadzenie badań potwierdzających śmierć mózgu, a następnie powołanie komisji orzekającej wymaga wypracowania odpowiednich procedur na oddziale i w szpitalu. Tym bardziej, że często procedury te odbywają się poza godzinami ordynacji szpitala, a upływający czas odgrywa tutaj niebagatelną rolę. Każda godzina niekontrolowanej burzy hormonalnej w przebiegu śmierci mózgu destabilizuje dawcę i upośledza funkcję jego narządów [1, 2]. Przedłużanie procedury w czasie – jedynie z przyczyn organizacyjnych – może doprowadzić do tego, że potencjalne pobranie wielonarządowe zakończy się pobraniem tylko nerek. Przeprowadzenie wszystkich czynności, procedur i formalności wymaga pracy zarówno koordynatora, jak i całego zespołu transplantacyjnego. Niejednokrotnie zapał i dobre intencje lekarzy i pielęgniarek zostaną bezowocnie utracone bez wsparcia administracji i dyrekcji szpitala.

Identyfikacja chorych w stanie śmierci mózgowej oraz przeprowadzenie wymaganych prawem procedur wymaga determinacji i konsekwencji, zwłaszcza iż jest to całkowicie niezależny od ewentualnych czynności transplantacyjnych zestaw zadań i działań. Komisyjne orzeczenie śmierci mózgu umożliwia wystawienie karty zgonu pacjenta i przerwanie czynności terapeutycznych, ze wszystkimi tego konsekwencjami. Zgodnie z Kodeksem etyki lekarskiej [3] u zmarłych, u których planowane jest pobranie narządów, kontynuowana jest wentylacja mechaniczna, stosowane jest leczenie stabilizujące układ krążenia, wyrównywane są niedobory metaboliczne itd. w celu uzyskania i podtrzymania optymalnego stanu i funkcji narządów potencjalnego dawcy dla procedur transplantacyjnych. Przeprowadzenie procedury orzeczenia śmierci mózgowej , wymaga znacznego nakładu pracy wielu osób. W niektórych placówkach procedura ta jest rozpoczynana dopiero w sytuacji planowania pobrania narządów i po uzyskaniu zgody rodziny zmarłego. Takie postępowanie jest niewłaściwe, gdyż bardzo trudno rozmawiać z rodziną na temat ewentualnego pobrania narządów w sytuacji, kiedy pod względem prawnym dawca jeszcze żyje.

Malejąca liczba zgłaszanych zmarłych dawców obserwowana jest nie tylko w Polsce, lecz także w krajach, w których procedury transplantacyjne są lepiej rozwinięte. W naszym kraju zwraca uwagę znaczne zróżnicowanie regionalne liczby zgłaszanych dawców (w przeliczeniu na milion mieszkańców). Wspomniane dysproporcje sięgają 30 rzeczywistych dawców na milion; w rezultacie województwo zachodniopomorskie i wielkopolskie plasują się w czołówce europejskiej, a rejony z przeciwległego końca Polski znajdują się na szarym końcu w Europie. W Polsce dotychczas główny nacisk kładziono na zagadnienie mobilizacji ośrodków o niskiej aktywności w zakresie zgłaszania dawców; niejednokrotnie bez względu na stan narządowy. Najlepszy parametr charakteryzujący to zjawisko, tj. odsetek pobrań wielonarządowych, w 2009 r. mieścił się w zakresie 25–100% w zależności od regionu kraju, dając średnio 56% pobrań wielonarządowych w Polsce [4]. W 2011 r. dostępne będą bardzo rzetelne statystyki dotyczące liczby chorych z podejrzeniem śmierci mózgowej, chorych z orzeczoną śmiercią mózgu i rzeczywistych dawców – za sprawą raportów koordynatorów szpitalnych, którzy rozpoczynają obecnie pracę w szpitalach charakteryzujących się największym potencjałem donacyjnym. Obecne raporty oparte są jedynie na danych Poltransplantu dotyczących liczby potencjalnych zgłaszanych dawców, co w praktyce wyklucza m.in. sytuacje sprzeciwu rodziny lub złego stanu podejrzanego o śmierć mózgu pacjenta.

Bardzo ważnym zagadnieniem jest zaangażowanie lekarzy w proces identyfikacji śmierci mózgu i zgłoszenia potencjalnego dawcy narządów. Proces stwierdzenia zgonu u zmarłego zgodnie z klasycznymi kryteriami nie budzi większych emocji, jednakże wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu jest trudniejsze – nie tylko ze względów proceduralnych i technicznych, lecz także z przyczyn emocjonalnych, co najlepiej widać podczas powoływania komisji orzekającej o śmierci mózgu. W szpitalach, w których komisja jest powoływana ad hoc, zebranie trzech lekarzy odpowiednich specjalności przygotowanych merytorycznie, emocjonalnie i znających obowiązujące prawo niejednokrotnie możliwe jest jedynie dzięki prywatnym relacjom pomiędzy nimi. Najprostszym rozwiązaniem wydaje się powołanie stałych komisji w zakładach opieki zdrowotnej.

Ładunek emocjonalny wynika przede wszystkim z konieczności przeprowadzenia rozmowy z rodziną potencjalnego dawcy. W przeprowadzonych w 2008 r. przy współudziale Śląskiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia badaniach ankietowych, ordynatorzy OIT śląskich szpitali wskazali konieczność przeprowadzenia rozmowy z rodziną jako główny problem stojący na drodze do zwiększenia liczby zgłaszanych dawców. Niewielu lekarzy ukończyło szkolenie w zakresie prowadzenia trudnych rozmów i ćwiczyło ich prowadzenie z aktorami w obecności psychologów. Wiadomo, że łatwiej prowadzi się rozmowy z rodziną w placówkach, w których personel potrafi wzbudzić zaufanie bliskich chorych, personel medyczny przekazuje rodzinie spójne informacje, a krewni znają i rozumieją przebieg choroby i jej konsekwencje.

Można oczekiwać, że te i inne ograniczenia zostaną pokonane przez szpitalnych koordynatorów transplantacyjnych – wszak celem ich zaangażowania przez Poltransplant ma być zwiększenie liczby zgłaszanych dawców, podobnie jak to miało miejsce w innych krajach, m.in. w Hiszpanii [5, 6], gdzie koordynatorami zostali najczęściej lekarze lub pielęgniarki pracujący na OIT. Warto pamiętać, że podobnie jak Polska, jest to kraj o porównywalnym poziomie religijności i zamożności społeczeństwa, a jednocześnie może się poszczycić najwyższą liczbą zgłaszanych dawców w przeliczeniu na milion mieszkańców w Unii Europejskiej.

Czym zatem w szczególności powinien się wyróżniać i zajmować koordynator?

1. Każdy koordynator transplantacji bez względu na swój zawód i wykształcenie (lekarz, pielęgniarka, inny zawód medyczny) powinien wykazywać się biegłą znajomością regulacji prawnych związanych z orzekaniem śmierci mózgu i procedurami transplantacyjnymi, czyli Ustawą o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów wraz z obowiązującymi aktami wykonawczymi, jak również europejskim prawodawstwem w tej dziedzinie.

2. Powinien być osobą wzbudzającą zaufanie – zarówno w macierzystym zespole medycznym, jak i poza nim. Koordynator transplantacji, z racji specyfiki pełnionej funkcji, powinien być osobą asertywną, z łatwością nawiązywać kontakt i okazywać empatię.

3. Z uwagi na charakter pracy i zagadnienia związane z przekazywaniem trudnych wiadomości dotyczących życia niejednokrotnie młodych i uprzednio zdrowych osób, powinien wykazać się nieskazitelnym charakterem, spójnymi zasadami etycznymi i moralnymi. Każdy koordynator

powinien ukończyć szkolenie w zakresie psychologii

prowadzenia trudnych rozmów i negocjacji oraz wykazać się umiejętnością radzenia sobie z przewlekłym stresem.



Koordynator może towarzyszyć lekarzowi podczas informowania rodziny o śmierci bliskiej osoby, może także informować rodzinę o możliwości pobrania narządów. Taka praktyka z powodzeniem stosowana jest m.in. w Hiszpanii i pomaga lekarzowi prowadzącemu skupić się na aspektach medycznych, podczas gdy koordynator przejmuje inicjatywę w zakresie procedur związanych z pobraniem narządów.

4. W celu usprawnienia i zwiększenia efektywności procedur związanych z orzekaniem śmierci mózgu koordynator we współpracy z administracją zakładu opieki zdrowotnej powinien wypracować działania dotyczące:

• przekazania chorego z podejrzeniem śmierci mózgowej na OIT, a także w przypadkach, gdy nie ma wolnych miejsc na OIT i konieczne jest postępowanie ponadstandardowe umożliwiające orzeczenie śmierci mózgu, opiekę nad potencjalnym dawcą i ewentualne pobranie narządów,

• zwoływania powołanej wcześniej, stałej komisji śmierci mózgowej,

• wykonania niezbędnych badań przed zgłoszeniem potencjalnego dawcy narządów,

• przygotowania dokumentacji i zgłoszenia potencjalnego dawcy do Poltransplantu,

• nawiązania kontaktu z prokuraturą lub sądem rodzinnym przed pobraniem narządów,

• wykonania sekcji zwłok,

• przygotowania niezbędnych rozliczeń finansowych.

5. Obowiązkiem koordynatora jest prowadzenie na rzecz

Poltransplantu sprawozdań i raportów dotyczących

wszystkich zgonów szpitalnych, ze szczególnym uwzględnieniem przyczyn zgonów wg klasyfikacji ICD-10 (zgodnie z wykazem) związanych ze szczególnym prawdopodobieństwem wystąpienia śmierci mózgu, tj. izolowany uraz czaszkowo-mózgowy, krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego itp. Raportowanie obejmować powinno także elementy ruchu chorych na OIT, liczbę stwierdzonych komisyjnie przypadków śmierci mózgowej, przyczyn odstąpienia od procedury orzeczenia, liczby pobrań i innych.

6. Koordynator powinien służyć pomocą organizacyjną – tak, aby zespół medyczny sprawujący opiekę nad chorym z podejrzeniem śmierci mózgu mógł bez przeszkód zająć się przede wszystkim medycznymi aspektami tej procedury i bezzwłocznie przygotować potencjalnego dawcę narządów. Jest to o tyle istotne, że jednocześnie na OIT znajdują się inni pacjenci, a ich leczenie nie powinno odbywać się w cieniu toczących się działań organizacyjno-logistycznych związanych z transplantacją, które z powodzeniem może wykonać koordynator.



Rozbudowane procedury transplantacyjne, zwłaszcza w zakresie opieki nad dawcą, mogą wywoływać różne nastawienie personelu medycznego. Rejony naszego kraju, w których udało się przezwyciężyć uprzedzenia, charakteryzują się zadowalającą aktywnością donacyjną. Odpowiedź na pytanie, dlaczego część lekarzy nie jest zainteresowana aktywnością w tej dziedzinie medycyny, wymaga wielu badań, obejmujących zagadnienia etyczne, socjologiczne i prawne związane z pracą i odpowiedzialnością za ludzkie życie. Samo orzeczenie śmierci mózgu i przygotowanie dawcy do pobrania wymaga wysiłku i determinacji całego zespołu, a także wiary w sens tego działania.

Towarzyszące zainteresowanie mediów wzbudza dodatkowy lęk przed posądzeniem o czerpanie korzyści z procedur transplantacyjnych, deprymujący stosunek innych zespołów transplantacyjnych, konieczność prowadzenia rozmów z rodzinami, prokuratorem, praca w nocy, a nawet obowiązek sporządzenia sprawozdania finansowego. Każde orzeczenie śmierci mózgowej i pobranie narządów niesie ze sobą duży ładunek negatywnych emocji. Śmierć chorych, u których rozpoznaje się śmierć mózgu, zwłaszcza gdy ma ona charakter nagły i często urazowy, gdy dotyczy ludzi młodych i dzieci, pozostawia trwały ślad w ludzkiej psychice.

Warto pamiętać, że w transplantologii praca jest zespołowa. Lekarze opiekujący się dawcami zwykle nie doznają emocji drugiej strony transplantologii – tych pozytywnych i mobilizujących do działania związanych z przeszczepieniem narządu osobie potrzebującej. Nie można zgodzić się z tym, że istnieją dwie strony barykady – po jednej tylko ciężka praca, poczucie porażki, smutek, ból i cierpienie, a po drugiej sukces, szczęście i wywiady w telewizji. Łącznie co najmniej 100 osób bierze udział w pobraniu wielonarządowym i transplantacji, w szpitalu dawcy i wszystkich szpitalach przeszczepiających, włączając w to pracowników laboratoriów, kierowców, pilotów, pielęgniarki, lekarzy, koordynatorów i innych pracowników medycznych i technicznych. Logistyka wymagana przy koordynacji pobrania wielonarządowego może być z powodzeniem porównywana z operacjami wojskowymi. Sukces, a raczej sukcesy, ponieważ biorców jest kilku, są w równym stopniu sukcesami transplantologów, jak i zespołu opiekującego się dawcą. Każdy w tym łańcuchu jest tak samo ważny i niezbędny.

Piśmiennictwo

1. Kucewicz E, Wojarski J, Żegleń S, Saucha W, Maciejewski T, Pacholewicz J,

Przybylski R, Knapik P, Zembala M. Przygotowanie dawcy do pobrania wielonarządowego – standard postępowania. Anest Int Ter 2009; 41: 246-252.

2. Smith M. Physiologic changes Turing brain stem Heath – lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23: 217-222.

3. Kodeks etyki lekarskiej. www.nil.org.pl/xml/nil/wladze/str_zl/zjazd7/kel.

4. Antoszkiewicz K, Czerwiński J, Malanowski P. Pobieranie i przeszczepianie narządów w Polsce w 2009 r. Biuletyn Poltransplant 2010; 3-13.

5. Rodriguez-Arias D, Wright L, Parades D. Success factors and ethical challen-ges of the Spanish Model of organ donation. Lancet 2010; 376: 1109-1112.

6. Matesanz R, Dominguez-Gil B. Strategies to optimize decessed organ donation. Transplantation Reviews 2007; 21: 177-188.