ORIGINAL ARTICLE
The problem of eosinophilia in chronic urticaria

Wprowadzenie
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy należą do częstych schorzeń o zróżnicowanej etiopatogenezie, przeważnie związanej z mechanizmem immunologicznym skojarzonym z uwalnianiem rozmaitych mediatorów reakcji zapalnej. Podstawowym wykwitem w pokrzywce jest bąbel pokrzywkowy, powstający na skutek wzmożonej przepuszczalności naczyń i miejscowego obrzęku w obrębie skóry właściwej. W konsekwencji głębiej umiejscowionego procesu patologicznego dochodzi do powstania objawów obrzęku naczynioruchowego (obrzęku Quinckego). Uważa się, że w patomechanizm pokrzywki zaangażowanych jest wiele typów komórek zapalnych, w tym także granulocyty kwasochłonne (eozynofile). W dojrzałej postaci eozynofil jest komórką o średnicy od 10 do 15 µm z charakterystycznym dwupłatowym jądrem i licznymi ziarnistościami: pierwotnymi i wtórnymi, w liczbie ok. 200. Ziarna te wykazują powinowactwo do eozyny (kwaśnego barwnika), w przeciwieństwie do 2 innych klas granulocytów: neutrofili i bazofili, które nie mają takich właściwości [1–3]. Ostra pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy przeważnie ustępują samoistnie w ciągu kilku dni–tygodni po usunięciu czynnika wyzwalającego. Jeżeli jednak dolegliwości utrzymują się dłużej niż przez 6 tyg., pokrzywkę uznaje się za przewlekłą [2, 4–6]. Poniżej przedstawiono podział pokrzywek uwzględniający ich etiopatogenezę [7]: 1. Pokrzywki alergiczne: – pokrzywka IgE-zależna (przebiegająca wg I mechanizmu reakcji nadwrażliwości wg podziału Gella i Coombsa) [8], – pokrzywka typu choroby posurowiczej (przebiegająca wg III mechanizmu reakcji nadwrażliwości wg podziału Gella i Coombsa) [8]. 2. Pokrzywki niealergiczne: – pokrzywki fizykalne, – pokrzywka wywołana przez bezpośrednie uwalnianie mediatorów z komórek tucznych, – niealergiczna pokrzywka kontaktowa, – pokrzywka barwnikowa. 3. Pokrzywki objawowe: – w przebiegu infekcji wirusowych, bakteryjnych, pasożytniczych, grzybiczych, – w przebiegu chorób nowotworowych, – w przypadku chorób metabolicznych.
Cel pracy
W niniejszej pracy podjęto próbę analizy zjawiska eozynofilii obwodowej u chorych na pokrzywkę przewlekłą z uwzględnieniem wybranych elementów badania podmiotowego oraz nasilenia procesu chorobowego.
Materiał i metody
Ocenie poddano 60 chorych na pokrzywkę przewlekłą w wieku od 5 do 70 lat. Średnia wieku wynosiła 36,15 lat (ryc. 1.). 18,3% badanych było płci męskiej, a 81,7% – płci żeńskiej (ryc. 2.). U wszystkich chorych przeprowadzono dokładne badanie podmiotowe i przedmiotowe. Dokonano oceny zmian skórnych – liczby bąbli, maksymalnej średnicy największego bąbla, oraz nasilenia dolegliwości świądowych w oparciu o schemat zaproponowany przez Lorette i wsp. [9] oraz Thompsona i wsp. [10] (tab. 1.).
Grupę kontrolną stanowiło 30 osób zdrowych w wieku od 5 do 36 lat, niewykazujących żadnych objawów chorób alergicznych. 43% badanych było płci żeńskiej, 57% – męskiej. Ocenę stanu podmiotowego i przedmiotowego u osób zdrowych przeprowadzono w celu wykluczenia możliwych objawów pokrzywki przewlekłej bądź też innych chorób mogących mieć wpływ na wyniki badań. U wszystkich chorych na pokrzywkę przewlekłą oraz w grupie kontrolnej przeprowadzono pomiar eozynofilii obwodowej metodą Carpentiera (bezwzględna wartość eozynofilii w 1 mm³ krwi obwodowej z zastosowaniem odczynnika Carpentiera) oraz za pomocą rozmazu krwi obwodowej. Uzyskane wyniki opisano z użyciem średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego oraz mediany, wartości minimalnej i maksymalnej. Sprawdzono zgodność tego parametru z rozkładem normalnym testem Manna-Whitneya. Określono zależność pomiędzy parametrami z wykorzystaniem współczynnika korelacji Spearmana. Zdolność do dyskryminacji chorych na pokrzywkę przewlekłą i z grupy kontrolnej osób zdrowych wyznaczono za pomocą krzywej ROC. Krzywa ta wykorzystuje pojęcie czułości testu jako proporcji prawidłowo zakwalifikowanych chorych przez test diagnostyczny i swoistości jako proporcji prawidłowo zakwalifikowanych zdrowych przez test diagnostyczny. Krzywą ROC wyznacza się na płaszczyźnie, gdzie na osi rzędnych jest swoistość, a na odciętych czułość testu. W celu interpretacji krzywej wyznacza się pole pod krzywą. Gdy pole pod krzywą jest bliskie 1, wówczas trafność testu jest wysoka, natomiast gdy pole to jest bliskie 0,5, to test nie różnicuje grupy osób chorych od grupy osób zdrowych. Obliczenia wykonano za pomocą pakietów statystycznych Statistica. Krzywe ROC wyznaczono za pomocą programu Analyse.
Wyniki
Wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego
W badanej grupie chorych na pokrzywkę przewlekłą średni czas trwania schorzenia wynosił 12,5 mies., przy czym objawy obrzęku naczyniowego towarzyszyły ponad 16% chorym. Podwyższoną wartość eozynofilii obwodowej mierzonej metodą Carpentiera prezentowało 3 chorych, co stanowiło 5% badanej grupy (ryc. 3.). Wzrost odsetka granulocytów w rozmazie krwi obwodowej (>4 %) zaobserwowano u 8 chorych, tj. u 13,3% (ryc. 4.). Po przeprowadzeniu oceny zmian skórnych (liczba bąbli, średnica największego bąbla, nasilenie objawów świądu) dokonano zsumowania liczby punktów. Na tej podstawie podzielono chorych na 2 podgrupy z uwzględnieniem nasilenia procesu chorobowego. Podgrupę I stanowili chorzy w stanie klinicznym lekkim i umiarkowanym (liczba punktów 0–4) (58,3%). Podgrupę II stanowili chorzy w stanie klinicznym średnio ciężkim i ciężkim (41,67%) (ryc. 5.). Maksymalną liczbę punktów, tj. 11, uzyskało 5 pacjentów, co stanowiło 6,6% ogółu badanych.
Wyniki oznaczeń eozynofilii obwodowej
Tabela 2. przedstawia wyniki uzyskane w zakresie eozynofilii obwodowej oznaczonej metodą Carpentiera u chorych na pokrzywkę przewlekłą i w grupie kontrolnej w postaci mediany, minimum i maksimum. Natomiast średni poziom eozynofilii we krwi obwodowej oznaczony metodą Carpentiera w grupie badanych chorych wynosił 178,8±247,6 eozynofili/mm³, podczas gdy w grupie kontrolnej osiągnął wartość 146,7±116,6 eozynofili/mm³. Nie wykazano statystycznie istotnych różnic między badanymi grupami (p=0,9). Analiza wyników rozmazu krwi obwodowej wykazała zbliżone wartości odsetka granulocytów kwasochłonnych w grupie chorych na pokrzywkę przewlekłą i w grupie kontrolnej osób zdrowych (odpowiednio 2,4±2,9% oraz 2,8±2,0%). Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy analizowanymi grupami. Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 3. Następnie ocenie poddano poziom eozynofilii obwodowej u chorych zakwalifikowanych do 2 podgrup z uwzględnieniem stanu klinicznego. Średni poziom eozynofilii oznaczonej metodą Carpentiera w podgrupie I wynosił 216,0±326,2 eozynofili/mm³, natomiast w podgrupie II uzyskano wartość 144,4±139,6 eozynofili/mm³. Zbliżone wartości uzyskano w badaniu z zastosowaniem rozmazu krwi obwodowej: w podgrupie I – 2,5±3,6%, w podgrupie II – 2,3±2,0%. Nie wykazano statystycznie istotnej różnicy pomiędzy analizowanymi grupami (tab. 4.). Dokonano analizy korelacji liniowej pomiędzy wartościami eozynofilii obwodowej (oznaczonej dwiema metodami) a następującymi parametrami: – sumą uzyskanych przez chorego punktów wg skali podanej przez Lorette i wsp. [9] oraz Thompsona i wsp. [10] – liczbą bąbli, – wartością maksymalnej średnicy największego bąbla, – nasileniem świądu. Nie uzyskano statystycznie istotnej korelacji pomiędzy analizowanymi parametrami. Wykazano natomiast istotną statystycznie korelację pomiędzy wartością eozynofilii oznaczonej metodą Carpentiera a tym samym parametrem wyrażonym w postaci odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej (p<0,001) (ryc. 6).
Analiza z zastosowaniem krzywych ROC
Za pomocą krzywych ROC dokonano oceny wartości parametru eozynofilii obwodowej oznaczonej metodą Carpentiera oraz za pomocą rozmazu krwi obwodowej różnicowano grupę osób chorych od grupy osób zdrowych. Wartości pola pod krzywą w zakresie wspomnianych parametrów wynosiły odpowiednio 0,509 i 0,590. Uzyskane wartości statystycznie istotnie nie różniły się od granicznej wartości 0,5, co oznacza, że powyższe parametry nie wykazują istotnej zdolności dyskryminującej grupę osób chorych od grupy osób zdrowych. Otrzymane wyniki przedstawiono na ryc. 7. i 8.
Omówienie wyników
Pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy stanowią istotny i częsty problem kliniczny i terapeutyczny. Według danych amerykańskich, u ok. 10–20% osób przynajmniej raz w życiu wystąpił epizod pokrzywki ostrej lub obrzęku Quinckego [2, 11]. Na pokrzywkę ostrą cierpią często dzieci i młodzi dorośli, natomiast wg niektórych autorów pokrzywka przewlekła dotyka głównie kobiety w średnim wieku [12]. Przeprowadzone przez autorów badania wskazują, że w grupie chorych na pokrzywkę przewlekłą kobiety stanowiły zdecydowaną większość – odpowiednio: kobiety 82%, mężczyźni 18%. Obserwacje te potwierdzają liczne doniesienia literaturowe [2, 4–6, 11, 13–17]. W badaniach Silnego i wsp. [13] kobiety stanowiły 66% analizowanych chorych na pokrzywkę przewlekłą, natomiast mężczyźni – 34% grupy chorych. Średnia wieku analizowanych w niniejszej pracy chorych wynosiła 36 lat, z czego największą grupę stanowili pacjenci w wieku od 20 do 39 lat, co potwierdzają niektóre dane literaturowe. Podobne spostrzeżenie podają Piagatto i wsp. [14] (wiek analizowanych chorych na pokrzywkę przewlekłą mieścił się w granicach 24–59 lat). Średni czas trwania pokrzywki u badanych pacjentów wynosił 12,5 mies., natomiast w przebiegu pokrzywki przewlekłej objawy obrzęku naczyniowego towarzyszyły ponad 16% chorych. W badaniach przeprowadzonych przez Toubiego i wsp. [15] średni czas trwania pokrzywki przewlekłej wynosił ok. roku u ponad 70% chorych, natomiast objawy obrzęku naczyniowego wystąpiły w znacznie większej grupie badanych (40%).
Interesujące zagadnienie stanowi liczba eozynofili we krwi obwodowej u chorych na pokrzywkę przewlekłą. W grupie badanych chorych wartość odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej powyżej 4% zaobserwowano u 8 chorych (13,3%), natomiast liczbę granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej powyżej 500 eozynofili/mm³ prezentowało tylko 3 chorych, co stanowiło 5% badanej grupy. W grupie badanych 60 chorych średni poziom eozynofilii obwodowej wynosił 178,8±247,6 eozynofili/mm³ krwi i była to wartość tylko nieco wyższa niż w grupie kontrolnej złożonej z osób zdrowych, w przypadku której parametr ten wynosił 146,7±116,6 eozynofili/mm³ krwi. Ponadto w grupie kontrolnej osób zdrowych wartość średniego odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej przewyższała wartość wspomnianego parametru u chorych na pokrzywkę przewlekłą (odpowiednio 2,8±2,0% oraz 2,4±2,9%). Uzyskane wyniki są zgodne z doniesieniami literaturowymi. Według Panaszka [16] pokrzywka przewlekła i obrzęk naczynioruchowy należą do schorzeń przebiegających z niską eozynofilią bezwzględną krwi obwodowej, a średnia wartość tego wskaźnika zwykle nie przekracza wartości 200 krwinek na mm³. Ponadto w bioptatach skórnych pacjentów z pokrzywką przewlekłą i obrzękiem naczyniowym eozynofil nie jest najczęściej spotykaną komórką nacieku, natomiast w ok. połowie przypadków stwierdza się złogi toksycznych białek zasadowych, pochodzących z ziarnistości granulocytów kwasochłonnych. Po degranulacji proteiny te pozostają w tkance jeszcze przez wiele dni i można je uwidocznić metodami immunohistochemicznymi. Stanowią zatem użyteczny znacznik obecności granulocytów kwasochłonnych [18]. Interesujące wyniki uzyskano w zakresie analizy eozynofilii obwodowej u chorych na pokrzywkę przewlekłą zakwalifikowanych do 2 podgrup, w zależności od nasilenia procesu chorobowego. W podgrupie II chorych na pokrzywkę przewlekłą (pacjenci w stanie klinicznym średnio ciężkim/ciężkim) wartość średniej eozynofilii mierzonej metodą Carpentiera była niższa niż w podgrupie I (chorzy, których stan kliniczny oceniono jako lekki i umiarkowany) (wartości odpowiednio 144,4±139,6 eozynofili/mm³ oraz 216,0±326,2 eozynofili/mm³). Z kolei w zakresie wartości odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej we wspomnianych dwóch podgrupach chorych uzyskano wyniki zbliżone: w podgrupie I – 2,5±3,6% eozynofili, natomiast w podgrupie II – 2,3±2,0% granulocytów kwasochłonnych. Uzyskane wyniki mogą wskazywać na możliwe gwałtowne skrócenie czasu przeżycia granulocytów kwasochłonnych albo na ich szybki rozpad w łożysku naczyniowym, zwłaszcza w przypadkach pokrzywki przewlekłej o dużym nasileniu. Podobne obserwacje poczynili Juhlin i wsp. [19], którzy opisali przypadek chorej na pokrzywkę przewlekłą, u której nie wykryto wcale granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej i w skórze, natomiast wykrywalne było ECP w surowicy pacjentki. Analiza statystyczna, przeprowadzona za pomocą krzywych ROC wykazała, że wartości pola pod krzywą w zakresie oznaczenia poziomu eozynofilii obwodowej mierzonej metodą Carpentiera oraz z zastosowaniem rozmazu krwi obwodowej statystycznie istotnie nie różniły się od granicznej wartości 0,5, a zatem są to parametry nieróżnicujące istotnie grupy osób zdrowych od grupy osób chorych. Natomiast w grupie badanych chorych udało się wykazać statystycznie istotną korelację pomiędzy wartością eozynofilii, oznaczonej metodą Carpentiera oraz wartością odsetka granulocytów kwasochłonnych w rozmazie krwi obwodowej (p<0,05). Jest to istotna obserwacja, pozwalająca na ocenę przydatności obu metod jako porównywalnych i skłaniająca do rozważenia ich stosowania zamiennie.
Podsumowanie
Uzyskane wyniki badań potwierdzają wcześniejsze sugestie niektórych autorów, jakoby pokrzywka przewlekła była schorzeniem przebiegającym z niską eozynofilią obwodową. Zatem w przypadkach pokrzywki przewlekłej o ciężkim przebiegu, cechującej się obecnością szczególnie wysokiej liczby granulocytów kwasochłonnych we krwi obwodowej, należy zwrócić uwagę na możliwy istotny udział dodatkowych czynników etiopatogenetycznych. Pokrzywka przewlekła może być bowiem jednym z objawów, towarzyszącym rozmaitym, często ciężkim schorzeniom, np. mającym charakter rozrostowy, autoimmunologiczny bądź związany z zaburzeniami gospodarki wydzielania wewnętrznego. Nierzadko objawy pokrzywki przewlekłej towarzyszą także infestacji pasożytniczej oraz chorobom z kręgu atopii.


Wnioski
1. Chorych na pokrzywkę przewlekłą charakteryzowała niska średnia wartość eozynofilii obwodowej, która statystycznie istotnie nie różniła się od grupy kontrolnej osób zdrowych. 2. Analiza za pomocą krzywych ROC wykazała, że oznaczenie powyższego parametru zarówno z zastosowaniem metody Carpentiera, jak i rozmazu krwi obwodowej nie jest przydatne w różnicowaniu osób chorych na pokrzywkę przewlekłą oraz osób zdrowych. 3. Wartość eozynofilii obwodowej była niższa u chorych w stanie klinicznym średnio ciężkim i ciężkim, co jest zgodne z niektórymi doniesieniami literaturowymi i może świadczyć o niszczeniu komórek, skróconej żywotności granulocytów kwasochłonnych albo o ich wzmożonej migracji do tkanek, szczególnie w przypadkach pokrzywki przewlekłej o dużym nasileniu.
Piśmiennictwo
1. Rassner G. Dermatologia. Podręcznik i atlas. Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 1994: 107-12. 2. Kwong KY, Maalouf N, Jones CA. Urticaria and angioedema: pathophysiology, diagnosis and treatment. Pediatric Annals 1998; 27: 719-24. 3. Gołąb J, Jakóbisiak M, Lasek W. Immunologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2002: 392-4. 4. Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszoną drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005: 147-154. 5. Zuberbier T. Urticaria – review article. Allergy 2003; 58: 1224-34. 6. Braun-Falco O, Plewig G, Burgdorf WH. Dermatologia. Wydawnistwo Czelej, Lublin 2003: 407-33. 7. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Wilkowska A. Alergiczne choroby skóry – terapia przeciwhistaminowa. Przew Lek 2001; 3: 154-60. 8. Gell PG, Coombs RR. Clinical aspects of immunology. Oxford, Blackwell 1963: 200-50. 9. Lorette G, Giannetti A, Pereira RS. One-year treatment of chronic urticaria with mizolastine: efficacy and safety. JEADV 2000; 14: 83-90. 10. Thompson LL, Page SM. Inflammatory cell activation by eosinophil granule proteins. In: Human eosinophils. Marone G (ed.). Karger, Basel 2000: 99-113. 11. Kozel M, Sabroe R. Chronic urticaria: Aetiology, managment and current and future treatment options. Drugs 2004; 64: 2515-36. 12. Grzelewska-Rzymowska I. Pokrzywka. Atopowe zapalenie skóry. Biblioteka Alergologa, Warszawa 1998; 2: 9-48. 13. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Piotrowski M. Wyniki badań diagnostycznych w pokrzywce przewlekłej. Postępy Dermatologii 1992; 9: 231-8. 14. Piagatto PD, Valsecchi RH. Chronic urticaria – mystery. Allergy 2000; 55: 306-8. 15. Toubi E, Kassel A, Avschovich N, et al. Clinical and laboratory paremeters in predicting chronic urticaria duration: a prospective study of 139 patients. Allergy 2004; 59: 869-73. 16. Panaszek B. Ocena aktywności i roli eozynofilów w różnych postaciach klinicznych pokrzywki i przewlekłego obrzęku naczyniowego. Rozprawa habilitacyjna, Wrocław 1997. 17. Rosińska A, £opińska P, Karpisiewicz M i wsp. Prawdopodobne przyczyny pokrzywki u chorych hospitalizowanych w Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu w latach 1997–2003. Post Dermatol Alergol 2004; 3: 128-35. 18. Jenerowicz D. Wybrane białka eozynofili jako wskaźnik stanu zapalnego u chorych na atopowe zapalenie skóry. Rozprawa doktorska, Poznań 2004: 98-9. 19. Juhlin L, Genge P. Total absence of eosinophils in a patient with chronic urticaria and vitiligo. Eur J Hematol 1988; 40: 368-70.