REVIEW PAPER
Necrotizing fasciitis – life-threatening disease

Nekrotyczne zapalenie powięzi (NF) jest rzadko występującą chorobą, spowodowaną gwałtownym rozszerzeniem się zakażenia w obrębie tkanki podskórnej i powięzi, przebiegającą z wtórną martwicą skóry, zwykle oszczędzającą mięśnie i kości. Ryzyko zgonu w tej jednostce jest bardzo wysokie, dlatego wymaga ona wczesnego, agresywnego leczenia chirurgicznego oraz intensywnej antybiotykoterapii [1–4]. Choroba dotyczy w równym stopniu obu płci, rozwija się niezależnie od rasy i wieku. Zmiany chorobowe pojawiają się w różnej lokalizacji, jednak predylekcyjnie zajmują kończyny, okolicę brzucha i krocza. Lokalizacja na głowie i szyi należy do rzadkości [5–7]. U dorosłych zmiany najczęściej występują na kończynach dolnych, u dzieci najwięcej przypadków opisano na tułowiu, zaś u noworodków w okolicy pępka [8]. Martwicze zapalenie powięzi ma w literaturze światowej wiele synonimów: martwica powięzi głębokiej, zgorzel szpitalna, wrzód Meleneya, wrzód złośliwy, wrzód zgorzelinowy, wrzód gnilny, wrzód żrący, ostra zgorzel septyczna, hemolizująca zgorzel paciorkowcowa, ropne zapalenie powięzi. W przypadku zajęcia narządów płciowych martwicze zapalenie powięzi określane jest jako zgorzel Fourniera lub choroba Fourniera [2, 9].
Rys historyczny
Choroba znana jest od starożytności, a rozpoznawana była już przez Hipokratesa w V w. p.n.e. [9]. Inne źródła podają, że pierwszy kliniczny opis pochodzi z 1871 r. Wówczas to Jones opisał tzw. zgorzel szpitalną [10]. W 1924 r. Meleney przedstawił pierwszy klasyczny przypadek NF. Określił chorobę jako haemolytic streptococcal gangrene (ostra zgorzel hemolityczna). Nazwa pochodziła od dominującego czynnika etiologicznego, którym jest β-hemolizujący paciorkowiec. Nekrotyczne zapalenie powięzi było powikłaniem znanym również chirurgom wojskowym. W 1952 r. Wilson wprowadził termin necrotizing fasciitis, wskazując na występowanie martwicy powięzi jako najbardziej stałej cechy choroby. Różnicował on NF z takimi chorobami jak: róża, cellulitis, martwicze zapalenie mięśni spowodowane przez Clostridium [9].
Epidemiologia
Martwicze zapalenie powięzi może wystąpić w każdym wieku zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U dzieci występuje rzadko i wówczas bardzo często poprzedza je ospa wietrzna [10]. U noworodków NF rozpoczyna się zwykle od zapalenia pępka. Czynnikami predysponującymi mogą być obrzezanie, umieszczenie elektrod na skórze w celu monitorowania czynności życiowych. Śmiertelność wśród noworodków wynosi 87,5%. Poziom śmiertelności wśród dzieci wynosi średnio 20%, u dorosłych sięga 8–100% [11]. W Stanach Zjednoczonych w latach 90. ubiegłego stulecia notowano wzrost liczby zachorowań na NF. Oceniono, że każdego roku w USA jest ich ok. 10–20 tys. U 40% pacjentów z NF występuje wstrząs septyczny, w którym śmiertelność sięga 50–70% przypadków [12]. Większa śmiertelność występuje w przypadku lokalizacji zmian na proksymalnym odcinku kończyny dolnej lub w okolicy biodra, nawet u młodych osób [13]. NF w okolicy narządów płciowych rozwija się u obu płci, we wszystkich grupach wiekowych, najczęściej jednak występuje u mężczyzn w wieku od 50. do 70. roku życia. U dzieci spotykane jest wyjątkowo. Wiąże się z wysoką śmiertelnością, której ryzyko wzrasta w przypadku zajęcia powyżej 5% powierzchni ciała [14–16].
Etiopatogeneza
Początkowo nazwa NF zarezerwowana była dla tzw. ostrej martwicy skóry wywołanej przez Streptococcus haemolyticus (paciorkowiec β-hemolizujący grupy A). Obecnie stwierdzono, że nekrotyczne zapalenie powięzi mogą wywoływać inne bakterie zarówno tlenowe, jak i beztlenowe. Często działają one synergistycznie, co wpływa na gwałtownie postępujący przebieg choroby. Zakażenia mieszane są częstsze niż infekcje paciorkowcowe [17–19]. Bakterie z tkanek martwiczych udaje się wyizolować w ok. 75%. Są to najczęściej: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter, Actinomyces viscosus, Clostridium perfrigens, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Vibrio alginolyticus [1, 8, 14, 16]. FN o etiologii paciorkowcowej o ciężkim przebiegu wiąże się prawdopodobnie z występowaniem bardziej zjadliwych szczepów paciorkowców o serotypie M1, który od niedawna występuje w populacji i nie wytworzyła się na niego odporność [1]. Najczęstszymi patogenami odpowiedzialnymi za zapalenie powięzi w okolicy narządów płciowych są Peptostreptococcus, Escherichia coli, Bacteroides fragilis [14]. Do rozwoju zakażenia bakteryjnego tkanki podskórnej i powięzi dochodzi wskutek uszkodzenia bariery naskórkowo-skórnej albo występowania wewnątrzpochodnego ogniska infekcji. Zakażenie szerzy się wówczas poprzez naczynia krwionośne lub limfatyczne. Źródła zakażeń endogennych to najczęściej: zakażenia okołozębowe, zapalenie zatok, uszu, gardła, ropnie w jamie brzusznej, zakażenia po operacjach jelit i narządów rodnych [8]. Drogami infekcji zewnątrzpochodnej są: otarcia naskórka, rany, przeczosy, zmiany skórne w przebiegu grzybicy i drożdżycy, wyprzenia, stłuczenia, ukąszenia przez owady, ugryzienia, oparzenia skóry, mikrourazy przy zabiegach balneoterapii, przewlekłe owrzodzenia podudzi, przetoki pooperacyjne, zabiegi odsysania tkanki tłuszczowej i zapalenie pępka u noworodków [8]. Na rozwój martwiczego zapalenia powięzi wpływa także wiele miejscowych i ogólnych czynników usposabiających. Ogólnymi czynnikami predysponującymi są cukrzyca, niewydolność krążenia, miażdżyca, nadciśnienie tętnicze, obwodowa choroba naczyń, niewydolność nerek, wątroby, nowotwory złośliwe, alkoholizm, narkomania, AIDS, immunosupresja, podeszły wiek pacjenta, niedożywienie, otyłość, okres poporodowy u kobiet, ospa wietrzna i stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które osłabiają odpowiedź komórkową [3, 6, 19–21]. Wśród czynników miejscowych wymienia się: uraz mechaniczny tkanek miękkich lub kości w wywiadzie (stłuczenie, złamanie, zmiażdżenie, uraz komunikacyjny), zabieg chirurgiczny (operacje ortopedyczne, w okolicy jamy brzusznej, w okolicy miednicy mniejszej oraz inne), nieodpowiednie założenie cewnika Foleya po zabiegu sprowadzenia jąder do moszny u dzieci, w miejscu założenia elektrod u noworodków w celu monitorowania ważnych czynności życiowych, zaburzenia mikrokrążenia limfatyczno-żylnego, przebyte zapalenia żył głębokich z objawami nadciśnienia w układzie żylnym [8]. Choroba może występować samoistnie, szczególnie u dzieci [16]. Patogeneza FN zależy od oddziaływania na tkanki toksyn proteolitycznych i enzymów bakteryjnych produkowanych przez bakterie. Wśród nich najważniejsze to proteazy, hemolizyny, nukleazy odpowiedzialne za szybkie rozprzestrzenianie się zakażenia, doprowadzające do nekrotycznego działania na tkanki miękkie. Pirogenna egzotoksyna, głównie typu A, jako superantygen aktywuje w sposób kaskadowy układ immunologiczny do produkcji cytokin. Uszkodzenie komórek śródbłonka, zaburzenia układu krzepnięcia, wykrzepianie wewnątrznaczyniowe doprowadza do zaburzeń perfuzji tkanek, martwicy, a w efekcie do zgonu na skutek pełnoobjawowego wstrząsu toksycznego [12, 16, 22]. Wirulencja paciorkowców w NF zależy też od powierzchniowego białka M odpowiedzialnego za ich przyleganie i inwazyjność [1].


Klasyfikacja
Dotychczas nie ma jednolitej nomenklatury martwiczego zapalenia skóry, tkanki podskórnej, powięzi głębokiej oraz mięśni. Próbowano stosować podziały oparte na rodzaju bakterii wywołującej zakażenie, rodzaju zmienionych chorobowo tkanek, głębokości zmian, lokalizacji, rodzaju leczenia [32]. Ze względu na rodzaj zmienionych tkanek, szczególnie u pacjentów z zaawansowanym procesem chorobowym, trudno jednak ustalić punkt wyjścia zakażenia [16]. Biorąc pod uwagę głębokość toczącego się zakażenia, zapalenia można podzielić na powierzchowne, obejmujące tkankę podskórną i głębokie, dotyczące powięzi i mięśni. Podział zaproponowany przez Ledinghama i Tehrani [16] systematyzuje martwicze zapalenia skóry, tkanki podskórnej, powięzi głębokiej oraz mięśni. Wyróżnia w nim postępującą bakteryjną zgorzel (PBZ), zwaną popularnie wrzodem Cullensa, martwicę powięzi głębokiej (NF), zwaną wrzodem Meleneya, zapalenie i martwicę mięśni (myositis et myonecrosis), zwaną zgorzelą gazową. Braun-Falco i współautorzy podzielili zakażenia przebiegające z martwicą tkanek następująco [28]: 1) martwicze zapalenie powięzi: a) typ I – zakażenia mieszane, b) typ II – zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym grupy A, 2) synergistyczne martwicze zapalenie tkanki podskórnej (uważają je za synonim typu mieszanego martwiczego zapalenia powięzi), 3) postępująca synergistyczna zgorzel bakteryjna (wrzód Meleneya) – choroba ta może być identyczna z 1 i 2, 4) zgorzel gazowa, 5) różne przyczyny martwicy: a) pyoderma gangrenosum b) posocznica spowodowana przez P. aeruginosa c) phycomycosis lub aspergillosis, głównie u pacjentów z obniżoną odpornością, oparzeniami lub cukrzycą, d) wtórna martwica przy zamknięciu naczyń obwodowych, e) iniekcje podskórne. Część badaczy proponuje podział NF na 2 typy zależne od czynników przyczynowych. Typ I – o etiologii mieszanej, gdzie w procesie chorobowym uczestniczy kilka współdziałających ze sobą bakterii, u pacjentów z predysponującymi stanami obniżonej odporności oraz typ II – głównie o etiologii paciorkowcowej grupy A, B, ewentualnie z równoczesnym udziałem Staphylococcus aureus, często u pacjentów bez predysponujących czynników chorobowych [1, 9]. FN typu II jest czasem trudny do różnicowania z różą zgorzelinową i krwotoczną.
Objawy kliniczne i przebieg
NF cechuje się piorunującym przebiegiem klinicznym. Zakażenie rozpoczyna się wystąpieniem na skórze tkliwego ogniska rumieniowego, nadmiernie ucieplonego, z wyczuwalnym twardym obrzękiem i bolesnością [1, 8, 16, 18]. Rozpoznanie choroby może sprawiać bardzo duże trudności ze względu na często podstępny początek i brak widocznego stanu zapalnego. Pacjenci z NF i cukrzycą czy chorobami naczyń obwodowych mogą nie odczuwać bólu. Zmiany skórne w większości przypadków są niespecyficzne. Ból jest zwykle nagły, pojawia się w miejscu urazu, jednak nie zawsze można stwierdzić czynnik wyzwalający. W ciągu następnych godzin i dni rumień rozprzestrzenia się, zmiana przybiera barwę brunatno-czerwoną, zaś jego brzeg staje się niewidoczny. W wyniku zajęcia nerwów skórnych ból w obrębie zmiany ustępuje po 2–4 dniach. Mogą powstawać wybroczyny, podskórne wylewy krwotoczne oraz pęcherzyki i pęcherze krwotoczne [12]. Po ok. 4–5 dniach rozwija się zgorzel, a martwicze tkanki ulegają zropieniu po 8–10 dniach. Usunięcie martwiczych strupów odsłania tkanki powięzi i brązowoszarawą wydzielinę. Obecność gazu produkowanego przez bakterie beztlenowe można rozpoznać na podstawie trzeszczenia tkanek – tzw. objaw precypitacji, częściej towarzyszący infekcjom mieszanym. Ten objaw, chociaż nieczęsty, z dużym prawdopodobieństwem sugeruje NF. Choroba szerzy się w głąb tkanek, a zmiany widoczne na skórze mogą być bardzo niewielkie, dlatego martwica powięzi jest zawsze bardziej rozległa niż wskazywałoby na to zajęcie obszaru skóry. Wczesne rozpoznanie kliniczne może być trudne, bowiem proces rozpoczyna się w głębokiej tkance podskórnej i powięzi; badania mikrobiologiczne, histopatologiczne i badania obrazowe mogą przyspieszyć postawienie właściwej diagnozy i ukierunkować leczenie [1, 2, 23]. We wszystkich warstwach skóry i tkanki podskórnej dochodzi do zakrzepicy naczyń, co wpływa na trudności w opanowaniu procesu martwiczego. Nie obserwuje się limfadenopatii. NF rozwija się zwykle przez kilka dni, ale opisywane są przypadki o przebiegu kilkunastogodzinnym, kończące się zejściem śmiertelnym. Zakażenie rozprzestrzenia się wówczas piorunująco wzdłuż przestrzeni powięziowych. Towarzyszące zakażeniu zmiany skórne stanowią zaledwie namiastkę destrukcyjnych procesów dokonujących się w ustroju [15]. Ich ostatecznym wynikiem może być niewydolność wielonarządowa, DIC (zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania), wstrząs septyczny oraz w znacznym odsetku zgon pacjenta. Objawy ogólne są konsekwencją procesu toksycznego i posocznicy. Wysoka gorączka jest nieproporcjonalna w stosunku do wielkości uszkodzenia skóry. Zaburzenia świadomości korelują z ciężkością procesu chorobowego, w który jest zaangażowanych wiele narządów [24, 25]. Mogą rozwinąć się ropnie wątroby, płuc, śledziony, mózgu i osierdzia. Obrzęk tkanek poprzez zmniejszenie objętości łożyska naczyniowego sprzyja zagęszczeniu krwi. Obserwuje się obniżenie ciśnienia tętniczego, wymioty, tachykardię, przyspieszony oddech, znaczne wyczerpanie. Szczególnie niebezpieczna i związana z wysoką śmiertelnością, choć rzadka, jest lokalizacja w obrębie szyi. Istnieje możliwość przejścia procesu chorobowego na tętnicę szyjną, jej przerwania i krwotoku. Ucisk tchawicy grozi ciężką niewydolnością oddechową [25]. Proces może rozprzestrzeniać się do śródpiersia i klatki piersiowej. Śmiertelność w przebiegu NF w obrębie głowy i szyi sięga 22–100% [6]. Pacjentki oddziału ginekologiczno-położniczego z nadmiernym bólem, jednostronnym obrzękiem podbrzusza, głównie w okresie połogu, należy podejrzewać o NF, określane w tej lokalizacji jako zgorzel Fourniera. Choroba obejmująca u kobiet srom i krocze łączy się z poważniejszą prognozą w porównaniu z zaangażowaniem innych anatomicznie miejsc. U pacjentek w połogu, które zmarły z powodu posocznicy, często hodowane były Clostridium perfrigens i Clostridium sordelli [14]. Wrotami zakażenia są najczęściej zabiegi chirurgiczne w okolicach narządów płciowych i odbytu. Źródłem infekcji może być ropień okołoodbytniczy, a także zakażenie w obrębie miednicy mniejszej. U mężczyzn choroba rozpoczyna się ogólnym osłabieniem, obrzękiem w okolicy moszny poprzedzonym bolesnością, a następnie rozwija się stan zapalny z towarzyszącą gorączką i martwicą, ograniczoną do skóry moszny lub przechodzącą na powłoki brzuszne. Mogą dołączyć się również objawy trzeszczenia przy dotyku, nierzadko dochodzi do objawów wstrząsu septycznego [15, 28]. Zapalenie jąder, najądrzy, ropowica moszny to najczęstsze pomyłki diagnostyczne. Śmiertelność w tych przypadkach szacuje się na ok. 20–60% [16]. Do szybkiego rozprzestrzeniania się zakażenia predysponuje specyfika anatomiczna krocza, a w szczególności obecność wiotkiej tkanki wypełniającej przestrzenie powięziowe, wzdłuż których rozprzestrzenia się infekcja. Objawem charakterystycznym choroby jest możliwość wprowadzenia w warunkach operacyjnych bez oporu tępego narzędzia pomiędzy powięź a tkankę podskórną [16].
Badania dodatkowe
W badaniach laboratoryjnych najczęściej występuje leukocytoza, średnio 16,5 tys./ml, tylko wyjątkowo leukopenia, liczba płytek krwi jest prawidłowa lub obserwuje się trombocytopenię, w wyniku hemolizy może wystąpić anemia. Z innych odchyleń opisywane są: hipokalcemia, hiperglikemia, hipoalbuminemia, wzrost poziomu kinazy fosfokreatyninowej w surowicy krwi oraz nieprawidłowe parametry funkcji wątroby [1, 16]. W przypadku rozwoju zespołu wewnątrznaczyniowego wykrzepiania, z tendencją do krwawień, wyniki badań świadczą o zaburzeniach krzepnięcia. W ustaleniu rozpoznania pomocna jest ocena preparatu barwionego metodą Grama i hodowla. Paciorkowce β-hemolizujące grupy A oraz inne bakterie można wyhodować ze skóry, powięzi i zwykle z krwi, a także uwidocznić je w badaniu histopatologicznym ze zmienionych martwiczo tkanek. Ze względu na bardzo często mieszany charakter infekcji bakteryjnej należy pamiętać, aby posiewy bakteriologiczne wykonywane były w kierunku bakterii tlenowych i flory beztlenowej [2, 3]. Bardzo często u pacjentów z neutropenią izolowano Pseudomonas aeruginosa, jednak zawsze we współistnieniu z innymi gatunkami [10]. W przypadkach choroby Fourniera z tkanek martwiczych izoluje się m.in. Bacteroides fragilis i Bacteroides melaninogenicus (obecnie rodzaj Porphyromonas), a o ich aktywności świadczą czarne plamki na obrzękniętych i znacznie powiększonych zewnętrznych narządach płciowych. Obie bakterie są komensalami skóry i przewodu pokarmowego, a ich udział w procesie chorobowym świadczy o szczególnych i nie do końca wyjaśnionych warunkach sprzyjających zakażeniu [15, 29]. Badanie głębokich wycinków zmian chorobowych może w wątpliwych sytuacjach przyspieszyć ustalenie rozpoznania. Biopsję należy pobrać z centralnego obszaru zmian martwiczych [30]. W obrazie histopatologicznym występują: martwica powierzchownej powięzi, naciek leukocytów z przewagą neutrofili w powięzi, tkance podskórnej, tkance tłuszczowej i skórze właściwej, skrzepy w naczyniach tętniczych i żylnych w powięzi, zapalenie naczyń tętniczych z martwicą włóknikową, ewentualne cechy wtórnego uszkodzenia tkanki mięśniowej. Barwieniem metodą Grama w powięzi i skórze wykrywa się bakterie [10]. We wczesnym okresie choroby jest obserwowana powierzchowna naskórkowa martwica, obrzęk, krwawienie, niewielka liczba komórek zapalnych. W dalszym etapie choroby stwierdza się masywne martwicze uszkodzenia na wszystkich poziomach w skórze, zakrzepy, bardzo liczne neutrofile i bakterie [30]. W wątpliwych przypadkach wskazane jest wykonanie badania radiologicznego, ultrasonograficznego (USG), tomografii komputerowej (KT) czy rezonansu magnetycznego (NMR). Badania obrazowe pozwalają na różnicowanie ostrego zapalenia tkanki podskórnej od NF [16, 31].
Różnicowanie
W diagnostyce różnicowej NF należy uwzględnić inne choroby zakaźne i martwicze z podobnymi objawami, także zakażenia bakteryjne obejmujące tkankę podskórną, choroby rozpoczynające się rumieniem, obrzękiem i bólem [9, 17, 33, 34]. Postępująca bakteryjna zgorzel (wrzód Cullensa) dotyczy skóry i tkanki podskórnej, zmiany chorobowe nigdy nie przekraczają powięzi, choroba postępuje powoli, stan ogólny chorych jest zwykle lepszy niż w NF. Zapalenie i martwica mięśni, zwane też zgorzelą gazową, są spowodowane laseczką zgorzeli gazowej. Choroba należy do grupy głębokich zakażeń bakteryjnych tkanki podskórnej, w której może dochodzić do zapalenia i martwicy również w obrębie głębokiej powięzi i tkanki mięśniowej. Bardzo charakterystyczny jest przykry, słodkawy zapach z rany. Przebieg rozwiniętej choroby jest podobny do NF, a nawet gwałtowniejszy, związany z bardziej nasiloną martwicą, ale bakterie zgorzeli rozwijają się wolno (5–15 dni po operacji).
Róża jest formą powierzchownego zapalenia tkanki podskórnej, najczęściej wywołanego zakażeniem paciorkowcowym, rzadziej infekcją mieszaną, nie obejmuje powięzi. Różni się od NF bardzo ostro wyrażonym stanem zapalnym. Granica zmiany chorobowej jest bardzo wyraźnie odgraniczona od skóry zdrowej, a w NF zatarta. W przypadku róży występuje miękki obrzęk, zaś w NF twarde, rozlane obrzmienie. W róży stwierdza się wyraźne zajęcie naczyń chłonnych oraz często powiększenie węzłów chłonnych. Pseudoróża (pseudoerysipelas) to określenie nieinfekcyjnego zapalenia tkanki podskórnej pochodzenia mechanicznego, występującego często u osób z przewlekłą niewydolnością żylną. W ustaleniu rozpoznania pomocny jest wywiad, długotrwałe utrzymywanie się zmian rumieniowych, brak nadmiernego ucieplenia, bolesności i objawów ogólnych. Zakrzepowe zapalenie żył układu powierzchownego różni się od NF stwardnieniem, bolesnością i zaczerwienieniem w przebiegu żyły. W przypadku zakrzepowego zapalenia żył układu głębokiego charakterystyczny jest ból i obrzęk łydek. Dolegliwości zwykle nasilają się podczas chodzenia. Stwierdza się dodatni objaw Homansa (bolesność łydki podczas grzbietowego zgięcia stopy). Rozpoznanie ułatwia wykonanie badania USG doppler, ewentualnie flebografia. Niesztowice zgorzelinowe, w których czynnikiem etiologicznym jest Pseudomonas aeruginosa, powstają z krost na podłożu rumieniowym, które w krótkim czasie przekształcają się w owrzodzenia. Uszkodzenie tkanki szybko postępuje, współistnieją zmiany plamicze, które charakteryzują się wyniosłym brzegiem, występują głównie u dzieci, są zlokalizowane najczęściej w okolicy odbytniczo-kroczowej, pachy, brzucha i kończyn dolnych. Może występować bakteriemia. Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) jest najczęstszym wstępnym rozpoznaniem u pacjentów z NF. Zajmuje głębokie warstwy tkanki podskórnej. Jest zakażeniem ostrym, szybko się rozprzestrzeniającym. Obszar zajętej skóry jest tkliwy, rumieniowo zmieniony. Brzegi są nieostro odgraniczone. Zwykle zakażeniu towarzyszy gorączka i adenopatia. Obraz wczesnego zapalenia tkanki łącznej może być zbliżony do NF, ale obrzęk w NF jest twardszy. Cellulitis odpowiada na konwencjonalne leczenie w ciągu 24–48 godzin, podczas gdy NF rozszerza się, jeśli martwica postępuje – w przypadku braku podjęcia leczenia chirurgicznego. Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangraenosum), w przebiegu której głębokie owrzodzenia powstają w sposób nagły, charakteryzuje się martwicą bezbakteryjną i wolną ewolucją zmian. Rumień guzowaty różni się występowaniem licznych, zapalnych, bolesnych guzów zlokalizowanych głównie na przedniej powierzchni podudzi, nieulegających rozpadowi. Chorobie towarzyszy gorączka oraz bóle stawowe. Zmiany ustępują bez pozostawienia blizn.
Guzkowe zapalenie tętnic różni się wyraźnym związkiem z naczyniami. Występują zapalne guzki wzdłuż przebiegu naczyń, plamica, wylewy krwawe do skóry, czasem z rozpadem. Wówczas stwierdza się zmiany krwotoczne i martwicze. Charakterystyczne jest siateczkowate rozszerzenie naczyń (livedo reticularis). Plamica piorunująca związana jest z zespołem wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. Często rozwija się po zakażeniu wirusem ospy wietrznej. Rozpoczyna się niesztowicami na kończynach. Towarzyszą jej zapalenie, zmiany krwotoczne, martwicze. Plamicę piorunującą rozpoznawano wstępnie jako NF u dzieci, szczególnie tych chorujących wcześniej na ospę wietrzną [10]. Wstępnymi diagnozami stawianymi w przypadku NF okolicy krocza są zapalenie jąder, zapalenie najądrzy, ropowica moszny. Ponadto należy różnicować chorobę Fourniera z okołoodbytniczym zapaleniem paciorkowcowym. Schorzenie to najczęściej występuje u małych dzieci. Charakteryzuje się znacznym zaczerwienieniem wokół odbytu, niekiedy zajęciem tkanki podskórnej, bolesnym oddawaniem stolca i świądem skóry. Odpowiedzialne są za to paciorkowce grupy A. Z reguły brak jest objawów ogólnych [11, 16].
Leczenie
Leczenie NF jest bardzo trudne. W terapii istotne znaczenie mają systematyczne i radykalne chirurgiczne usuwanie tkanek martwiczych aż do powięzi oraz parenteralne podawanie antybiotyków o szerokim spektrum [35]. Często wymagane jest standardowe leczenie przeciwwstrząsowe. Pełnoobjawowe przypadki NF wymagają leczenia na oddziałach intensywnej opieki medycznej oraz opracowania chirurgicznego [36]. Polega ono na szerokich nacięciach umożliwiających odpływ wydzieliny oraz sukcesywnym usuwaniu tkanek martwiczych. Zabiegi usuwania martwiczych tkanek często muszą być wykonywane wielokrotnie, ponieważ częściowe opracowanie ran jest nieskuteczne. W leczeniu empirycznym przed identyfikacją drobnoustroju chorobotwórczego należy wybrać antybiotyki o szerokim zakresie działania w związku z obecnością u większości pacjentów flory mieszanej. Niekiedy w jednym posiewie izolowano kilka różnych gatunków drobnoustrojów, od 4 do 6 [18]. Powinny to być duże dawki antybiotyków skutecznych w zwalczaniu tlenowych bakterii Gram-ujemnych oraz paciorkowców i beztlenowców. Najczęściej stosowanymi kombinacjami antybiotyków są aminoglikozyd, III generacji cefalosporyna oraz klindamycyna albo penicylina (przeciw gronkowcom) i I generacji cefalosporyna lub fosfomycyna [10]. Po oznaczeniu wrażliwości należy zaordynować antybiotyki, zgodnie z antybiogramem. Jeśli czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes, to lekiem z wyboru jest benzylopenicylina. Jednak zakażenia paciorkowcami grupy A czasami charakteryzują się tak wysokim stężeniem drobnoustrojów, że niektóre z nich przechodzą w fazę spoczynkową, w której wrażliwość na penicylinę jest zmniejszona. W takich przypadkach lepszy jest wybór klindamycyny, której skuteczność nie zależy od liczebności bakterii. Są też przesłanki przemawiające za hamującym działaniem leku na wytwarzanie toksyn przez paciorkowce [22]. Klindamycyna osłabia metabolizm komórkowy paciorkowców szybciej niż penicylina, która jedynie blokuje ich wzrost. Penicylina obejmuje swym działaniem rodzaj Clostridium [26]. W leczeniu zakażeń paciorkowcowych można wykorzystywać cefalosporyny i erytromycynę. Względem szczepów beztlenowych skuteczne są aminoglikozydy. Ich działanie istotnie wzmacnia metronidazol. W przypadku zakażeń z udziałem pałeczek Gram-ujemnych zachodzi konieczność stosowania aminoglikozydów lub cefalosporyn III lub IV generacji. Przy wyborze leczenia należy pamiętać o wieloczynnikowej naturze mikrobiologicznej NF i nie sugerować się tylko wynikiem hodowli bakterii Gram-dodatnich [28]. W leczeniu miejscowym wykonuje się płukanie wodą utlenioną, nadtlenkiem cynku, zakładanie gazików nasączonych neomycyną bądź polimyksyną, zmienianych co 6–8 godz. [2, 16]. Salins i wsp. popierają stosowanie miejscowych iniekcji z wodorowęglanu wapnia i tetracykliny po usunięciu tkanek martwiczych oraz irygacji nadtlenkiem wodoru i jodoforami, co podwyższa alkaliczność tkanki objętej infekcją i prowadzi do zwłóknienia i ograniczenia ognisk chorobowych [37]. Zastosowanie hiperbarycznej tlenoterapii można uznać za leczenie wspomagające. Większość doniesień nie potwierdza jednak jej korzystnego wpływu. Terapia ta może jednak obniżyć śmiertelność u osób chorych na cukrzycę [5, 9]. Skuteczność innych metod leczniczych, obejmujących infuzje dożylne wysokich dawek immunoglobulin, transfuzje granulocytów czy czynnika stymulującego kolonie granulocytów u chorych z granulocytopenią, jest słabo udowodniona [1, 2]. Nieco innego postępowania wymaga zakażenie rozwijające się u noworodka jako zakażenie okołopępkowe [16]. Szerzy się ono wzdłuż naczyń pępkowych i moczownika. Proces chorobowy toczy się pomiędzy tylną blaszką powięzi mięśnia prostego brzucha a otrzewną. Wczesne podjęcie leczenia decyduje o przeżyciu noworodka. W procesie leczenia istotne są następujące czynności: wycięcie zakażonej skóry, tkanki podskórnej i powięzi, ograniczona laparotomia z podwiązaniem i przecięciem naczyń pępkowych i moczownika, czasowe zastąpienie tworzywem silastikowym ściany brzucha po jej rozległym wycięciu, celowana antybiotykoterapia [11, 16]. Chorzy na NF powinni być objęci ścisłą izolacją. Osobom, które bezpośrednio zetknęły się z chorym, należy profilaktycznie podać klindamycynę. Opracowywane są szczepionki oparte na rozmaitych białkach paciorkowcowych [28]. NF cechuje się poważnym rokowaniem i wysoką śmiertelnością. Głównymi czynnikami ryzyka wpływającymi na nią są: wiek poniżej roku oraz powyżej 60 lat, stosowanie dożylnych narkotyków, współwystępująca choroba nowotworowa, niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność serca [18]. Sudarsky doniósł o możliwości obniżenia śmiertelności u wybranych pacjentów nawet o 50% przy wczesnym włączeniu odpowiedniej terapii, natomiast śmiertelność podwaja się, gdy działania chirurgiczne są opóźnione o więcej niż 24 godz. [7].
Podsumowanie
NF jest rzadko występującą jednostką chorobową, jednak na całym świecie obserwuje się ostatnio wzrost częstości zachorowań na zakażenia paciorkowcowe oraz mieszane, penetrujące do głębszych tkanek. Znajomośæ przebiegu klinicznego martwiczego zapalenia powięzi powinna zwiększyæ trafnośæ stawianych rozpoznań i przyspieszaæ wdrażanie agresywnego leczenia chirurgicznego oraz intensywnej antybiotykoterapii, znacznie zmniejszając śmiertelnośæ związaną z chorobą. Skórna manifestacja choroby sprawia, że pomoc dermatologa może okazać się nieoceniona w postawieniu właściwej diagnozy [38, 39].
Piśmiennictwo
1. Levine EG, Manders SM. Life threatening necrotizing fasciitis. Clin Dermatol 2005; 23: 144-7. 2. Endorf FW, Supple KG, Gamelli RL. The evolving characteristics and care of necrotizng soft tissue infections. Burns 2005; 31: 269-73. 3. Shah J, Sharma AK, O’Donoghue JM. Necrotising fasciitis of the breast. Br J Plast Surg 2001; 54: 67-79. 4. Gomez JM, Fajardo R, Patino JF, et al. Necrotizing fasciitis due to Vibrio alginolyticus in an immunocompetent patient. J Clin Microbiol 2003; 41: 3427-9. 6. Ndukwe KC, Fatusi OA, Ugboko VI. Craniocervical necrotizing fasciitis in Ile – Ife, Nigeria. Br J Oral Maxil Surg 2002; 40: 64-7. 7. Sudarsky L, Laschinger JC, Coppa GF, et al. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis. Ann Surg 1987; 206: 661-5. 8. Górkiewicz-Petkow A. Zakażenia bakteryjne tkanki podskórnej (cellulitis) – rozpoznawanie i leczenie. Przew Lek 2000; 7: 113-15. 9. Chan CH, McGurk M. Cervical necrotising fasciitis – a rare complication of periodontal disease. Br Dent J 1997; 183: 293-6 (tłumaczenie artykułu: Rawa-Kołodziejska J. Martwica powięzi szyjnej – rzadkie powikłanie choroby przyzębia. Magazyn Stomatologiczny 1998; 7: 43-5) 10. Fustes-Morales A, Guttierrez-Castrellon P, Duran-Mckinster C, et al. Necrotizing fasciitis – report of 39 pediatric cases. Arch Dermatol 2002; 138: 893-9. 11. Miklaszewska M, Wąsik F. Dermatologia pediatryczna. Volumed Wrocław 1999, t. 1: 137-9. 12. Bulanda M. Paciorkowcowe, nekrotyczne zapalenie powięzi i mięśni. Pol Przegl Chirurg 1995; 67: 985-6. 13. Heitmann C, Czermak C, Germann G. Rapidly fatal necrotizing fasciitis after aesthetic liposuction. Aesthetic Plast Surg 2000; 24: 344-7. 14. Oppeln-Bronikowski L, Tołłoczko T. Choroba Fourniera – szczególna postać zgorzeli gazowej. Przegl Chirurg 1987; 59, 240-2. 15. Jabłecki J, Orzechowski P. Zgorzel Fourniera. Pol Przegl Chirurg 1999; 71: 1152-6.
16. Marszał M, Bielecki K. Martwicze zapalenie skóry, tkanki podskórnej, powięzi głębokiej oraz mięśni: klasyfikacja i leczenie. Wiad Lek 1998; 51: 64-70. 17. Jabłońska S, Chorzelski T. Choroby skóry – dla studentów medycyny i lekarzy. PZWL, Warszawa 2004: 48. 18. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen – year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002; 68: 109-16. 19. Cheng NC, Tai HC, Tang YB, et al. Nacrotising fasciitis: clinical features in patients with liver cirrhosis. Br J Plast Surg 2005; 58: 702-7. 20. Hashimoto N, Sugiyama H, Asagoe K, et al. Fulminant necrotising fasciitis developing during long term corticosteroid treatment of systemic lupus erythematosus. Ann Rheumat Dis 2002; 61: 848-9. 21. Tang S, Kwok TK, Tang WM, et al. Necrotizing fasciitis in a renal transplant recipient treated with FK 506: the first reported case. Clin Nephrol 2001; 56: 481-5. 22. Manders SM, Camden MD. Choroby wywoływane przez toksyny paciorkowcowe i gronkowcowe. Program Samokształcenia American Academy of Dermatology, New Jersey 1999; 1, 6 (redaktor polskiego wydania Gliński W, tłumaczenie: Szymańska E). 23. Jankowski S, MacLachlan K, Stephenson J. Necrotising infections and group D streptococcus. Lancet 2002; 359: 2277. 24. Gannon T. Dermatologic emergencies (Stany nagłe w dermatologii). Medycyna po Dyplomie 1995; 4, 2: 61-72. 25. Ejdys R, Grabania J, Jarocki J, et al. Przypadek ropnego zapalenia nagłośni powikłanego ropowicą szyi i śródpiersia ze wstrząsem septycznym. Lek Wojsk 1998; 7-8: 453-6. 26. Gallup DG, Freedman MA, Meguiar RV, et al. Necrotizing fasciitis in gynecologic and obstetric patients: a surgical emergency. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 305-10. 27. Pachman A, Darewicz J, Gruszecki W. Martwica cewki moczowej jako powikłanie piorunującej zgorzeli Fourniera. Wiad Lek 1979; 32: 1167-70. 28. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff H, et al. Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2002, t. 1: 154-6. 29. Gospodarek E, Tyloch F, Tyloch J. Bacteroides melaninogenicus w przebiegu zgorzeli Fourniera. Med Dośw Mikrobiol 1994; 46: 195. 30. Dahl P, Perniciaro C, Holmkvist K, et al. Fulminant group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical and pathologic findings in 7 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 489-92. 31. Hoeffel JC, Hoeffel F. Necrotizing fasciitis and purpura fulminans. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2165. 32. Górkiewicz-Petkow A. Zakażenia bakteryjne tkanki podskórnej (cellulitis). Dermatologia Nowości 1999; 13: 1-4. 33. Carroll JA. Common bacterial pyodermas (Częste bakteryjne choroby skóry). Medycyna po Dyplomie 1997; 6: 63-77. 34. Hacker SM. Common infections of the skin (Częste zakażenia skóry). Medycyna po Dyplomie 1995; 3: 69-78. 35. Parish LC, Witkowski JA. Bakteryjne zakażenia skóry – jak leczyć zmiany pierwotne, wtórne i trzeciorzędowe. Medycyna po Dyplomie 1996 (supl.): 2-8. 36. Dyktyński P, Czerniawski O, Pytel J. Leczenie chorego we wstrząsie septycznym spowodowanym rozległą ropowicą pośladka i kończyn dolnych. Wiad Lek 1988; 41: 1315-17. 37. Salins PC, Saxena S, John JK. Reconstruction of mandible and surrounding soft tissues in a patient with necrotizing fasciitis. Int J Oral Maxil Surg 1996; 25: 98-100. 38. Czekanowski R, Perek E, Panek E. Zapalenie martwicze powięzi i powłok brzusznych. Gin Pol 1988; 59: 763-5. 39. Burge T, Watson JD. Necrotising fasciitis. Br Med J 1994; 308: 1453-4.