REVIEW PAPER
Cardiovascular mortality in rheumatoid arthritis patients

Reumatoidalne zapalenie stawów
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest przewlekłą, uogólnioną chorobą zapalną o nieznanej etiologii, dotykającą najczęściej pacjentów pomiędzy 30. i 60. rokiem życia, głównie kobiety. Schorzenie dotyczy ok. 1% społeczeństwa. Uogólniony proces zapalny, zapoczątkowany przez niezidentyfikowany czynnik, doprowadza do rozwoju uogólnionego procesu zapalnego u osoby predysponowanej genetycznie. W toku choroby dochodzi do uszkodzenia stawów oraz rozwoju objawów pozastawowych. Na skutek hiperplazji fibroblastów tkanki synowialnej, produkcji szeregu cytokin pozapalnych, dochodzi do strukturalnych uszkodzeń chrząstki stawowej, kości oraz więzadeł. Klinicznie proces ten objawia się jako bóle i obrzęki drobnych stawów rąk i stóp, dużych stawów kończyn, doprowadzając stopniowo do ich deformacji i często do trwałego kalectwa. Po kilku latach trwania procesu reumatoidalnego często niemożliwe staje się kontynuowanie dotychczasowej pracy zawodowej, dochodzi do znacznego obniżenia jakości życia w konsekwencji upośledzonej ruchomości stawów, stałego bólu i obniżonego nastroju.
Przyczyny śmiertelności w RZS
RZS jest związane z częstszym odsetkiem zgonów w porównaniu z populacją ogólną [1, 2]. Pacjenci z RZS żyją średnio 5–10 lat krócej [3, 4]. Jakkolwiek wiodącym powodem śmiertelności są przyczyny sercowo-naczyniowe [5–7], to pozostałe przyczyny śmiertelności (infekcje, nowotwory) również występują ze zwiększoną częstością w porównaniu z populacją ogólną [8]. Do tej pory nie ustalono, czy zwiększona zapadalność na nowotwory pochodzenia nabłonkowego jest związana z samą chorobą, czy też jest powikłaniem przewlekłego stosowania leków immunosupresyjnych. Wyjątkiem od powyższej reguły są raki przewodu pokarmowego, których liczba w RZS jest zmniejszona [9], co jest wiązane z ochronnym działaniem NLPZ na przewód pokarmowy, głównie przez rzadsze występowanie polipów okrężnicy. 2–3 razy większe ryzyko rozwoju choroby Hodgkina, chłoniaków nieziarniczych oraz białaczek nie jest wiązane z prowadzeniem terapii immunosupresyjnej.
Choroby układu sercowo-naczyniowego jako przyczyna śmiertelności w RZS
Wśród schorzeń sercowo-naczyniowych stanami prowadzącymi do zgonu są: zawał serca (MI), niewydolność serca (HF) i udar mózgu. Przyspieszony rozwój miażdżycy, niestabilność układu autonomicznego [10–12] oraz opóźnienia w diagnostyce i leczeniu związane z rzadszym zgłaszaniem dolegliwości dławicowych [13, 14] wydają się głównymi, ale nie jedynymi przyczynami incydentów sercowo-naczyniowych i zwiększonej śmiertelności. Wykazano, że aktywność procesu chorobowego [15–17] oraz aktywne leczenie RZS mogą modyfikować ryzyko sercowo-naczyniowe [18–20]. Na podstawie obecnie przeprowadzanych badań wiadomo, że choroba wieńcowa serca może w przyspieszony sposób rozwijać się jeszcze na długo przed rozpoznaniem RZS, doprowadzając do zawału mięśnia sercowego i nagłej śmierci sercowej [21], natomiast zwiększone ryzyko rozwoju niewydolności serca występuje już od samego początku rozpoznania RZS [22]. Choroba niedokrwienna serca Zawał serca (MI), jako jedna z postaci choroby niedokrwiennej serca (CAD), jest najczęściej związany z pęknięciem niestabilnej blaszki miażdżycowej i upośledzeniem drożności naczyń wieńcowych. Powstawanie blaszek miażdżycowych jest konsekwencją rozwoju miażdżycy tętnic, do której predysponują tzw. czynniki ryzyka, tj. stany kliniczne sprzyjające powstawaniu zmian aterogennych w ścianach naczyń. Wyodrębniono grupę co najmniej kilkunastu czynników sprzyjających rozwojowi zmian miażdżycowych. Należą do nich: wiek, cukrzyca, otyłość, zmniejszona aktywność fizyczna, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, obciążenie rodzinne i inne. Rozwój miażdżycy w przebiegu RZS Duże badania populacyjne, w tym Nurses’ Health Study prowadzone w latach 1977–1996, dowiodły, że pacjenci z RZS są 2-krotnie częściej narażeni na rozwój zawału serca oraz niewydolności serca [23–25] w porównaniu z populacją ogólną. Przyczyny tego faktu nie zostały w pełni wyjaśnione. Dostępna literatura dowodzi, że w populacji chorych na RZS przyspieszony rozwój miażdżycy i zwiększona zachorowalność na CAD i HF nie mogą być tłumaczone wyłącznie kumulacją tradycyjnych czynników ryzyka choroby wieńcowej [24] oraz że RZS można traktować jako kolejny, niezależny czynnik ryzyka miażdżycy [26]. Rozpoznanie RZS stawia pacjenta grupie chorych z częstszym występowaniem takich czynników ryzyka, jak mała aktywność fizyczna, hiperhomocysteinemia [27, 28], oporność na insulinę [29], przetrwała aktywacja śródbłonka oceniana przez pryzmat zwiększonego stężenia cząsteczek adhezyjnych sICAM-1 i sE-selectin w osoczu krwi [30], dyslipidemia [31, 32], podwyższona gotowość prozakrzepowa (zwiększona aktywność czynnika krzepnięcia XIIa [33], wpływ steroidów), podwyższony profil ciśnienia tętniczego [17] oraz zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (CRP). Według badań z ostatnich lat podwyższone stężenie CRP w osoczu krwi, obecne u większości chorych na RZS, stanowi znacznie mocniejszy czynnik ryzyka od podwyższonej frakcji cholesterolu LDL. Opisano dodatnią korelację pomiędzy stężeniem CRP i stopniem zawansowania miażdżycy tętnic u chorych reumatoidalnych [34]. Do tej pory nie rozstrzygnięto jednak, czy CRP jest tylko wskaźnikiem procesu zapalnego w obrębie ściany tętnic, czy aktywnie uczestniczy w tym procesie. Badania in vitro wskazują na uszkadzający wpływ CRP na różnicowanie, przeżywalność i czynność komórek progenitorowych śródbłonka naczyniowego, co może hamować angiogenezę stymulowaną podczas przewlekłego niedokrwienia. Pacjenci z aktywnym RZS, przebiegającym z podwyższonymi stężeniami CRP w surowicy krwi, wykazują upośledzone wytwarzanie i zmniejszoną reakcję naczyń na tlenek azotu [35] oraz zwiększone uwalnianie endoteliny. Pacjenci z czynnym RZS mają częściej aterogenny profil lipidów surowicy krwi per se, który może ulegać poprawie w miarę leczenia schorzenia podstawowego. Pacjenci z wysoką aktywnością RZS częściej mają obniżone stężenie cholesterolu frakcji HDL oraz podwyższone stężenie trójglicerydów i Lp(a) [36]. Podawanie kortykosteroidów pacjentom niechorującym na RZS doprowadza do hipercholesterolemii. Podawanie prednizonu chorym na RZS w leczeniu skojarzonym powoduje gwałtowną poprawę tzw. wskaźnika aterogennego (ang. atherogenic index), tj. stosunku cholesterolu całkowitego do cholesterolu frakcji HDL [37]. Zjawisko korzystnego wpływu steroidów na profil lipidowy u pacjentów z RZS jest przedmiotem obecnie prowadzonych badań. Miażdżyca tętnic może doprowadzać do różnych klinicznych postaci choroby niedokrwiennej serca, w tym do zawału mięśnia sercowego, stając się jedną z ważniejszych przyczyn skurczowej niewydolności serca. Występowanie niewydolności serca może być również związane z zaburzoną relaksacją mięśnia sercowego (40–50%). Opisany mechanizm jest przyczyną tzw. niewydolności rozkurczowej serca, tj. takiej, przy której czynność skurczowa lewej komory zostaje zachowana. W przypadku pacjentów z RZS z objawami HF spotyka się oba rodzaje niewydolności, ale znamiennie częściej obserwuje się niewydolność rozkurczową [38, 39]. Te nieprawidłowości spotykane są również u pacjentów bez dolegliwości ze strony układu krążenia [40]. Przyczyną niewydolności rozkurczowej są m.in. wzrost masy mięśnia serowego i pogrubienie jego ścian [41].
Inne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
Opisano liczne zmiany pojawiające się w trakcie przebiegu RZS. Zapalenie osierdzia występuje u ok. 50% chorych, przy czym u mniej niż 1 % chorych stwierdza się objawy z tym związane. Inne zmiany – choroba zastawkowa, zapalenie tętnic wieńcowych i/lub aorty, zaburzenia przewodzenia, nadciśnienie płucne – mogą powodować poważne konsekwencje hemodynamiczne, jednak nie są istotną statystycznie przyczyną zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej.
Diagnostyka chorób sercowo-naczyniowych
Dysponujemy obecnie dobrymi instrumentami do diagnozowania choroby niedokrwiennej serca (CAD) i niewydolności serca (HF), jednak mała dostępność do specjalisty i koszty procedur medycznych ograniczają diagnostykę. Brak typowych objawów dławicowych u chorych z RZS [22, 14] sprawia, że wielu pacjentów z czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, w tym chorzy bez dolegliwości subiektywnych, nie zostaje poddanych koniecznym badaniom – o ile dolegliwości, jakie podają, nie są powodem hospitalizacji na oddziale wewnętrznym czy kardiologicznym. Dane z ośrodków intensywnej opieki medycznej wskazują, że liczba pacjentów reumatoidalnych przyjmowanych w trybie pilnym jest odsetkowo podobna do liczby pacjentów nieobciążonych schorzeniami reumatoidalnymi. Przy uwzględnieniu faktu większej zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe w populacji chorych na RZS, można to tłumaczyć zwiększoną śmiertelnością przedszpitalną [13] i zwiększonym odsetkiem nagłych zgonów [14]. Przyczyny takiego stanu należy szukać m.in. w opóźnieniu diagnostyki i leczenia istniejących już wcześniej zaburzeń w układzie sercowo-naczyniowym. To rozumowanie może tłumaczyć fakt niezmiennej od 40 lat śmiertelności wśród pacjentów z RZS, mimo istotnego postępu w leczeniu tej jednostki chorobowej.
Wywiad i ocena klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
Na właściwą ocenę pacjenta pod względem ryzyka sercowo-naczyniowego pozwala karta ryzyka SCORE (ang. Systemic Coronary Risk Evaluation). System ten umożliwia ocenę ryzyka śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych w okresie 10-letnim. Na SCORE mają wpływ: płeć, wiek, palenie tytoniu, stężenie cholesterolu całkowitego i wysokość tętniczego ciśnienia skurczowego. Karta SCORE umożliwia identyfikację pacjentów wysokiego ryzyka, u których ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych przekracza 5%. To właśnie w tej grupie chorych powinno się podejmować zwiększony wysiłek modyfikacji czynników ryzyka miażdżycy oraz prowadzić aktywne poszukiwania zmian subklinicznych w układzie sercowo-naczyniowym.
Echokardiografia
Badanie echokardiograficzne stanowi obecnie, poza oceną kliniczną, najlepszą formę diagnozowania pacjentów z podejrzeniem niewydolności serca. Ograniczona dostępność i koszty limitują szerokie zastosowanie tej metody w skryningu chorych z grupy podwyższonego ryzyka.
Peptydy natriuretyczne
Jest to grupa peptydów (ANP, BNP, CNP, urodylatyna) biorąca udział w kontroli homeostazy płynowej i elektrolitowej, działających poprzez mechanizmy centralne i obwodowe. Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) jest to hormon produkowany w komórkach mięśnia komór serca w odpowiedzi na ich rozciąganie. Fizjologiczne działanie BNP polega głównie na zwiększaniu wydalania sodu i wody przez zwiększenie filtracji kłębuszkowej, hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu oraz zmniejszenie uwalniania reniny i aldosteronu. Ponadto BNP działa antagonistycznie w stosunku do angiotensyny II, wazopresyny oraz hamuje aktywację układu współczulnego, wywołując efekt wazodylatacji. W rezultacie BNP przeciwdziała retencji sodu i wody oraz wazokonstrykcji, szczególnie w hiperwolemii. W warunkach fizjologicznych stężenie BNP jest we krwi bardzo niskie. Poziom BNP zwiększa się w przewlekłej wydolności serca. Jest to jeden z mechanizmów kompensujących skutki zmniejszenia objętości wyrzutowej, który działa już we wczesnym okresie dysfunkcji komór. Pozwala to na dość wczesne wykrycie dysfunkcji komorowej jeszcze w okresie przed- lub skąpoobjawowym. W objawowej niewydolności serca stężenie BNP koreluje ze stopniem niewydolności serca. Stwierdzenie niskich/ujemnych wartości BNP pozwala na wykluczenie niewydolności serca z pewnością 97–100%. Istotność tego faktu doprowadziła do włączenia oceny stężenia peptydów natriuretycznych do zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia przewlekłej niewydolności serca. Przydatność BNP do wykrywania chorób serca jest porównywalna z echokardiografią, ale stosunek koszt – korzyść przeważa w przypadku BNP. Ustalono rokownicze znaczenie BNP w przewlekłej niewydolności serca. W porównaniu z innymi neurohormonami i parametrami biochemicznymi BNP jest jednym z najlepszych markerów prognostycznych incydentów sercowych i śmierci zarówno u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, jak i u pacjentów z bezobjawową lub skąpoobjawową dysfunkcją lewej komory. Ostatnie badania dowiodły, że BNP jest bardzo dobrym wskaźnikiem ryzyka nagłej śmierci u chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia. Wykazano, że BNP jest wskaźnikiem prognostycznym niewydolności lewej komory i umieralności po zawale mięśnia sercowego. Kolejnym wskazaniem do oznaczania BNP jest monitorowanie skuteczności leczenia niewydolności serca. Obecnie coraz szerzej rozważa się możliwość wykorzystania testu BNP do wczesnego wykrywania dysfunkcji komór lub niewydolności serca w badaniach przesiewowych, ale ograniczonych do grup wysokiego ryzyka, tj. osób z chorobą wieńcową, po zawale mięśnia serowego, z nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą, w podeszłym wieku. Pierwsze badania w takich grupach wykazują, że ok. 10% osób bez jawnych objawów niewydolności serca ma podwyższone stężenia BNP, co może oznaczać zwiększone ryzyko rozwoju pełnoobjawowej niewydolności serca w przyszłości. Ocena BNP była przeprowadzana również w małych grupach pacjentów z chorobami tkanki łącznej: toczniem rumieniowatym układowym, sklerodermią, zapaleniem naczyń. Informacje zawarte w aktualniej literaturze nie pozwalają jednak w pełni ocenić, czy wartości BNP mierzone w surowicy krwi pacjentów z RZS korelują z wynikami badania echokardiograficznego [42, 43]. Prowadzone obecnie badania mają wkrótce przynieść rozwiązanie tego problemu. Podsumowując, obecne zastosowanie BNP jest związane z diagnostyką, określeniem stopnia zaawansowania i monitorowaniem leczenia przewlekłej niewydolności serca, diagnostyką różnicową duszności, stratyfikacją ryzyka w ostrych zespołach wieńcowych. Wykonanie badania BNP w wielu przypadkach może pozwolić na zwolnienie z obciążającej diagnostyki. Oznaczanie BNP w chwili obecnej nie jest ani tanie, ani łatwo dostępne. Niezależnie od tego rola tego markera rośnie i z czasem może się on stać niezbędnym narzędziem diagnostycznym, również w ocenie pacjentów reumatoidalnych.
Piśmiennictwo
1. Watson DJ, Rhodes T, Guess HA. All-cause mortality and vascular events among patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, or no arthritis in the UK General Practice Research Database. J Rheumatol 2003; 30: 1196-202. 2. Kvalvik AG, Jones MA, Symmons DP. Mortality in a cohort of Norwegian patients with rheumatoid arthritis followed from 1977 to 1992. Scand J Rheumatol 2000; 29: 29-37. 3. Kvien TK. Epidemiology and burden of illness of rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics 2004; 22 (2 Suppl): 1-12. 4. Guedes C, Dumont-Fischer D, Leichter-Nakache S, et al. Mortality in rheumatoid arthritis. Rev Rhum Engl Ed 1999; 66: 492-8. 5. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1994; 37: 481-94. 6. Solomon DH, Curhan GC, Rimm EB, et al. Cardiovascular risk factors in women with and without rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 3444-9. 7. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 107: 1303-7. 8. Sihvonen S, Korpela M, Laippala P, et al. Death rates and causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a population-based study. Scand J Rheumatol 2004; 33: 221-7. 9. Gridley G, McLaughlin JK, Ekbom A, et al. Incidence of cancer amongpatients with rheumatoid arthritis. J Natl Cancer Inst 1993; 85: 307-311. 10. Dekkers JC, Geenen R, Godaert GL, et al. Elevated sympathetic nervous system activity in patients with recently diagnosed rheumatoid arthritis with active disease. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 63-70. 11. Evrengul H, Dursunoglu D, Cobankara V, et al. Heart rate variability in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2004; 24: 198-202. 12. Ricioppo AA, Primitz L, Polo Friz H, et al. 24-hour blood pressure monitoring and left ventricular mass in rheumatoid arthritis; Annual EULAR Congress. Vienna, June 2005, poster presentation. 13. Goodson NJ, Marks J, Lunt M, et al. Cardiovascular admissions and mortality in an inception cohort of patients with rheumatoid arthritis with an onset in the 1980’s and 1990’s. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1595-601. 14. Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum 2005; 52: 402-11. 15. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, et al. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum 2005; 52: 722-32. 16. Book C, Saxne T, Jacobsson LT. Prediction of mortality in rheumatoid arthritis based on disease activity markers. J Rheumatol 2005; 32: 430-4. 17. Jonsson SW, Dahlqvist SR. Rheumatoid arthritis – possible risk marker of cardiovascular disease. Lakartidningen 2004; 101: 3672, 3674-5. 18. Turesson C, Jarenros A, Jacobsson L. Increased incidence of cardiovasculair disease in patients with rheumatoid arthritis: results from a community basded study. Ann Rheum Dis 2004; 63: 952-5. 19. Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, et al. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis a prospective study. Lancet 2002; 359: 1173-7. 20. Raza K, Banks M, Kitas GD. Reversing myocardial microvascular disease in a patient with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 754-6. 21. Maradit-Kremers H, Crowson CS, Nicola PJ, et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis. A population based cohort study. Arthritis Rheum 2005; 52: 402-11. 22. Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, et al. The risk for congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based study over 46 years. Arthritis Rheum 2005; 52: 412-20. 23. Salomon DH, Karlson EW, Rimm EB, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003; 107: 1303-7. 24. Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, et al. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis: a population-based study over 46 years. Arthritis Rheum 2005; 52: 412-20. 25. Wolfe F, Freundlich B, Straus WL. Increase in cardiovascular and cerebrovascular disease prevalence in rheumatoid arthritis J Rheumatol 2003; 30: 36-40. 26. Bocci EB, Delle Monache F, Angrisani MC, et al. Recent views on the pathogenesis of cardiovascular damage associated with rheumatoid arthritis. Recenti Prog Med 2005; 96: 65-9. 27. Cisternas M, Gutierrez MA, Klaassen J, et al. Cardiovascular risk factors in Chilean patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 1619-22. 28. Seriolo B, Fasciolo D, Sulli A, et al. Homocysteine and antiphospholipid antibodies in rheumatoid arthritis patients: relationships with thrombotic events. Clin Exp Rheumatol 2001; 19: 561-4. 29. Snow MH, Mikuls TR. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease: the role of systemic inflammation and evolving strategies of prevention. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 234-41. 30. Wallberg-Jonsson S, Cvetkovic JT, Sundqvist KG, et al. Activation of the immune system and inflammatory activity in relation to markers of atherothrombotic disease and atherosclerosis in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002; 29: 875-82. 31. Snow MH, Mikuls TR. Rheumatoid arthritis and cardiovascular disease: the role of systemic inflammation and evolving strategies of prevention. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: 234-41. 32. Wang L, Feng G. Rheumatoid arthritis increases the risk of coronary heart disease via vascular endothelial injuries. Med Hypotheses 2004; 63: 442-5. 33. McLaren M, Alkaabi J, Connacher M, et al. Activated factor XII in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2002; 22: 182-4. 34. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Pineiro A, et al. High-grade C-reactive protein elevation correlates with accelerated atherogenesis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 1219-23. 35. Bergholm R, Leirisalo-Repo M, Vehkavaara S, et al. H. Impaired responsiveness to NO in newly diagnosed patients with rheumatoid arthritis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 1637-41. 36. Dursunoglu D, Evrengul H, Polat B, et al. Lp(a) lipoprotein and lipids in patients with rheumatoid arthritis: serum levels and relationship to inflammation. Rheumatol Int 2004; 25: 241-5. 37. Nurmohamed MT, van Halm VP, Dijkmans BA. Cardiovascular risk profile of antirheumatic agents in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Drugs 2002; 62: 1599-609. 38. Alpaslan M, Onrat E, Evcik D. Doppler echocardiographic evaluation of ventricular function in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2003; 22: 84-8. 39. Levendoglu F, Temizhan A, Ugurlu H, et al. Ventricular function abnormalities in active rheumatoid arthritis: a Doppler echocardiographic study. Rheumatol Int 2004; 24: 141-6. 40. Gonzalez-Juanatey C, Testa A, Garcia-Castelo A, et al. Echocardiographic and Doppler findings in long-term treated rheumatoid arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease. Semin Arthritis Rheum 2004; 33: 231-8. 41. Kaminski G, Cholewa M, Tlustochowicz W, et al. Left ventricular function in rheumatoid arthritis patients. Pol Merkuriusz Lek 2003; 14: 331-5. 42. Harney SM, Timperley J, Daly C, et al. Brain Natriuretic Peptide (BNP) is a potentially useful sreeining tool for the detection of cardiovascular disease in patients with Rheumatoid Arthritis. Rheumatology 2005; 44: i84-i87. British Society for Rheumatology Annual Meeting 2005, poster presentation. 43. Harney SM, Harin A, Donnelly SO, et al. Estimation and treatment of cardiovascular disease in a prospective cohort of RA patients – how well are we doing. Rheumatology 2003; 42: 44-6. British Society for Rheumatology Annual Meeting 2003, poster presentation.