Z zainteresowaniem przeczytałem artykuł autorów: U. Kowalska-Koprek, E. Kuś, M. Berner-Trąbska i wsp.: Duże mięśniaki macicy wikłające ciążę u 47-letniej wieloródki. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa.Niektóre dane kliniczne wymagają uzupełnienia i komentarza. Częstość występowania mięśniaków w ciąży szacuje się na 0,1 do 3,9% [1]. Do najważniejszych powikłań ciąży związanych z mięśniakami należy zaliczyć poronienie, ciążę ektopową, poród przedwczesny, przedwczesne oddzielenie łożyska, nieprawidłowe położenie płodu, hipotrofię wewnątrzmaciczną, zaburzenia czynności skurczowej macicy w porodzie i połogu. Wśród kobiet poddanych diagnostyce prenatalnej notuje się niemal 3-krotnie większą liczbę ciężarnych z mięśniakami macicy [2, 3].
Wiązać to należy ze szczególnym doborem badanych w ramach diagnostyki prenatalnej kobiet oraz ze średnią wieku. Mięśniakom towarzyszą powikłania amniopunkcji: fala skurczowa mięśnia macicy, trudności w aspiracji płynu, krwawienie i odpływanie płynu owodniowego po zabiegu [4].
W opisanym przypadku klinicznym zastosowałem profilaktykę powikłań, wg schematu opracowanego wcześniej przez autora [5]. Schemat ten powstał dzięki analizie powikłań obserwowanych w badaniu klinicznym i ultrasonograficznym w grupie 68 ciężarnych po wykonaniu amniopunkcji genetycznej. Profilaktykę poronienia prowadzono przy zastosowaniu dydrogesteronu w dawce 20 mg/dobę. Zanotowano zmniejszoną częstość skurczów macicy i krwawienia po amniopunkcji, w porównaniu do ciężarnych z grupy kontrolnej (3,6 i 5,0%).
Istotne znaczenie dla zmniejszenia ryzyka powikłań ma wybór techniki pobierania płynu owodniowego. Zdaniem autora, szczególnie w przypadkach trudności anatomicznych, biopsje należy wykonywać metodą wolnej ręki wg Hansona w ciągłym nadzorze ultrasonografu, stosując igłę punkcyjną o średnicy 22 G [6]. Taką technikę zastosowano w omawianym przypadku i nie odnotowano powikłań.
Obecność mięśniaków znacznie utrudnia diagnostykę ultrasonograficzną pierwszego trymestru ciąży, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z badaniami o charakterze przesiewowym, w poszukiwaniu zagrożenia wystąpieniem wady rozwojowej płodu [7, 8, 9].
Obecność mięśniaków, nieprawidłowości trofoblastu lub blizny w obrębie macicy mogą być przyczyną fałszywie dodatnich wyników testu potrójnego, stosowanego w badaniach przesiewowych niektórych aberracji chromosomowych i wad centralnego układu nerwowego. Mięśniaki wpływają na wynik testu w przeszło 13% przypadków [10]. U podstaw tego zjawiska leży zaburzenie funkcji cyto- i syncytiotrofoblastu, w efekcie podwyższenie stężeń ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w surowicy [11]. Badania ultrasonograficzne z zastosowaniem techniki dopplerowskiej udokumentowały zaburzenia przepływu w obrębie jednostki płodowo-łożyskowej oraz tętnic macicznych w przypadkach mięśniaków w ciąży pierwszego trymestru [8].
Autorzy słusznie zauważyli wzrost liczby ciężarnych i rodzących w zaawansowanym wieku. Fakt zakwalifikowania tych kobiet do grupy wysokiego ryzyka położniczego jest oczywisty, podczas gdy problematyka późnego okresu poporodowego pozostaje najczęściej nieznana. Szczególnego znaczenia nabiera związane z wiekiem ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe piersi i przewodu pokarmowego w tej grupie kobiet.
Rozpoznanie raka piersi w ciągu 2 lat po porodzie skraca 5-letnie przeżycie z 78 do 58%. [12]. W przedziale wieku 45–49 lat częstość zachorowań na raka jelita grubego jest 3-krotnie wyższa niż u osób w wieku do 39 lat [13].
W omawianym przypadku chorej L.Z. rozpoznano raka jelita grubego w 8 mies. po porodzie. Wykonano częściową resekcję esicy z zespoleniem koniec do końca. Przebieg pooperacyjny był zadowalający. W ostatecznym badaniu patomorfologicznym potwierdzono obecność raka gruczołowego.
Postępowanie z ciężarną i położnicą po 45. roku życia wymaga szczególnego nadzoru. Musimy również pamiętać o zwiększonym ryzyku zachorowania na nowotwory w tej grupie kobiet. Należy również poddać pod rozwagę potrzebę stworzenia krajowego rejestru ciężarnych w zaawansowanym wieku, ze szczególnym uwzględnieniem odległych wyników położniczych i wystąpienia nowotworów złośliwych.
Piśmiennictwo
1. Coronado G, Marshall L, Schwartz S. Complications in pregnancy, labor and delivery with uterine leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol 2000; 95: 764-9.
2. Korczyński J, Perenc M. False positive maternal serum triple test results. An analysis of the reasons. Gynecol Endocrin 1998, Vol. 12, Suppl. 2.
3. Korczyński J. Uterine operations vs. myomas as risk factors during genetic amniocentesis. 2nd PECO-EUCROMIC Conference on Prenatal Diagnosis, Budapest, Hungary, June 1-4, 1997.
4. Korczyński J, Kałużewski B. Uterine myomas – clinical and technical problems during ultrasound guided amniocentesis. 7th Int. Congress on Interventional Ultrasound, Copenhagen, Denmark, Sept. 1996; Abstracts: 45.
5. Korczyński J. Dydrogesteron (Duphaston Ň) w profilaktyce powikłań w przypadkach amniopunkcji genetycznej. Gin Pol 2000, 71, 8; 709-13.
6. Hanson FW, Happ R, Tennant F, et. al. Ultrasonography-guided early amniocentesis in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1376-83.
7. Davis JL, Ray Mazumder S, Hobel CJ, et al. Uterine leiomyomas in pregnancy: a prospective study. Obstet Gynecol 1990; 75/1: 41-4.
8. Kurjak A, Kupesic, Urek S, et. al. Transvaginal color Doppler assessment of uteroplacental circulation in normal and abnormal early pregnancy. Early Hum Dev 1992; 29: 385-9.
9. Rosati P, Bellati U, et al. Uterine myoma in pregnancy: ultrasound study. Int J Gynecol Obstet 1989; 28: 109-17.
10. Kałużewski B, Perenc M. Prenatalna diagnostyka cytogenetyczna aberracji chromosomowych. Diagn Lab 1997; 33: Supl. 1, 1-5.
11. Morssink LP, de Wolf BTHM, Kornman LH, et al. The relation between serum markers in the second trimester and placental pathology. A study on extremely small for gestational age fetuses. Br J Obstet Gynaecol, Aug 1996, Vol. 103: 779-83.
12. Kroman N, Wohlfart J, West Andersen K, et al. Time since childbirthand prognosis in primary breast cancer: population based study. BMJ 1997; 315: 851-5.
13. Nowacki M. Rak jelita grubego. W: Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych u dorosłych. Krzakowski M (red). PUN, Warszawa 2003; 195-214.
Adres do korespondencji
dr n. med. Jerzy Korczyński
Klinika Ginekologii Onkologicznej,
Katedra Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
tel. +48 42 689 54 41
