Analysis of the appearance of different histological types of basal cell carcinoma, localization of the lesions, the age and sex of patients

Adres do korespondencji: dr n. med. Dorota Jenerowicz, Katedra i Klinika Dermatologii, Akademia Medyczna, ul. Przybyszewskiego 49,
60-355 Poznań

Wprowadzenie
Rak podstawnokomórkowy stanowi ok. 80% wszystkich nowotworów złośliwych skóry i charakteryzuje się miejscową złośliwością, powolnym wzrostem i brakiem przerzutów [1, 3].
Rak podstawnokomórkowy rozwija się bądź ze stanów przednowotworowych, bądź w skórze uprzednio niezmienionej [1]. Stany przednowotworowe to rogowacenie starcze i jego odmiana – róg skórny, skóra pergaminowata i barwnikowa, uszkodzenie rentgenowskie skóry, rogowacenie chemiczne (arsenowe, dziegciowe) [2]. Największe ryzyko zachorowania wykazują osoby narażone na promieniowanie słoneczne przez długi czas oraz osoby o jasnej karnacji [3]. Odnotowuje się stały wzrost zapadalności na raka podstawnokomórkowego.
W zależności od cech morfologicznych wyróżnia się postacie: guzkową, płaską, powierzchowną, pierwotnie wrzodziejącą, twardzinopodobną i barwnikową [1, 4]. Najczęstsza postać guzkowa, to zazwyczaj niezapalny guzek otoczony perełkowatym wałem [1]. Postać płaska rozrasta się obwodowo, bliznowaciejąc w środku [4]. Liczne, płaskie, dobrze odgraniczone, otoczone lekko wyniosłym wałem ogniska charakterystyczne są dla postaci powierzchownej [1], podczas gdy postać pierwotnie wrzodziejąca cechuje się nacieczoną, twardą podstawą oraz drążącym i niszczącym wzrostem [1]. Porcelanowa, nieulegająca rozpadowi zmiana to zazwyczaj postać twardzinopodobna raka podstawnokomórkowego [1]. Natomiast przebarwiona odmiana postaci guzkowej to postać barwnikowa [1].
Nowotwory podstawnokomórkowe należą do guzów typu płodowego – ich komórki zróżnicowane są na poziomie komórek tworzących zawiązki przydatków ektodermy, stąd też wynika ich podobieństwo do guzów dysontogenetycznych [4].
Histopatologicznie można wyróżnić kilka typów raka podstawnokomórkowego: niezróżnicowany, torbielowaty, gruczolakowaty, rogowaciejący, barwnikowy, powierzchowny, bliznowaciejący, podstawnokolczystokomórkowy, styloides [5]. Rak podstawnokomórkowy niezróżnicowany (ca basocellulare solidum) (fot. 1a., b.) to skupiska komórek nabłonkowych, bez tendencji do różnicowania się w kierunku struktur przydatków, w których komórki najbardziej zewnętrzne mają układ palisadowaty, a w części środkowej bezładny [5]. W typie gruczolakowatym (ca basocellulare adenoides) (fot. 2.) masy nabłonkowate tworzą struktury przypominające cewki gruczołowe [5]. W typie torbielowatym (ca basocellulare cysticum) (fot. 3.) torbiele powstają w wyniku zwyrodnienia w podścielisku, otoczonym masami nabłoniakowymi [5]. Typ rogowaciejący (ca basocellulare keratoticum) (fot. 4.) charakteryzuje się obecnością torbieli wypełnionych masami rogowymi, co przemawia za różnicowaniem w kierunku struktur włosowych, natomiast typ barwnikowy (ca basocellulare pigmentosum) (fot. 5.) – gromadzeniem barwnika [4]. Powierzchowny układ, stały związek z naskórkiem, wzrost wieloogniskowy to cechy charakterystyczne dla typu powierzchownego (ca basocellulare superficiale multicentricum) (fot. 6.), natomiast znaczne włóknienie podścieliska z samoistnym bliznowaceniem – dla typu bliznowaciejącego (ca basocellulare cicatrisans) (fot. 7.) [4]. W przypadku ca basocellulare styloides są to ogniska rozrastające się w głąb, rozdzielające się na coraz drobniejsze pasma [4].
Cel pracy
Celem pracy była analiza częstości występowania poszczególnych typów histologicznych raka podstawnokomórkowego skóry, umiejscowienia zmian oraz określenie wieku i płci pacjentów.
Materiał i metody
Badany materiał kliniczny stanowiło 374 chorych, których w latach 1997–2002 diagnozowano i leczono w Katedrze i Klinice Dermatologii Akademii Medycznej w Poznaniu z powodu raka podstawnokomórkowego. U wszystkich tych pacjentów rozpoznanie kliniczne potwierdzone zostało badaniem histopatologicznym wycinka guza przy użyciu mikroskopii świetlnej, w którym określono również typ histologiczny nowotworu.
Do analizy statystycznej zebranego materiału wykorzystano metodę Spearmana.
Uzyskane wyniki przedstawiono w formie tabeli i wykresów.
Wyniki
Średni wiek w badanej grupie chorych wynosił 66±12,8 lat. Wśród analizowanych przypadków raka podstawnokomórkowego mężczyźni stanowili 49,5% (185 pacjentów), kobiety 50,5% (189 pacjentek), przy czym stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 0,98.
W poszczególnych przedziałach wiekowych znajdowała się następująca liczba pacjentów: <30 lat: 3 pacjentów (0,8%), 30–39 lat: 7 pacjentów (1,9%), 40–49 lat: 31 pacjentów (8,3%), 50–59 lat: 58 pacjentów (15,5%); 60–69 lat: 120 pacjentów (32,1%), 70–79 lat: 107 pacjentów (28,6%), >79 lat: 48 pacjentów (12,8%).
Liczbę kobiet i mężczyzn w poszczególnych przedziałach wiekowych przedstawia ryc. 1.
Najliczniejszą grupę stanowiły kobiety i mężczyźni pomiędzy 60. a 69. rokiem życia (58 kobiet i 62 mężczyzn). Najmniej pacjentów znajdowało się w przedziale wiekowym obejmującym osoby poniżej 30. roku życia (2 kobiety i 1 mężczyzna).
Większość rozpoznań histologicznych stanowił ca baso solidum (110 przypadków, czyli 29,4%), pozostałe typy histologiczne stanowiły w kolejności: 27,3% (102 przypadki) – ca baso superficiale multicentricum, 19,8% (74 przypadki) – ca baso cicatrisans, 10,7% (40 przypadków) – ca baso adenoides, 5,3% (20 przypadków) – ca baso pigmentosum, 2,7% (10 przypadków) – ca baso styloides, 1,9% (7 przypadków) – ca basospinocellulare, 1,6% (6 przypadków) – ca baso cysticum. Ca baso keratoticum występował najrzadziej, jedynie w 5 przypadkach (1,3%). Najczęstsze typy histologiczne raka podstawnokomórkowego przedstawia ryc. 2.
Zdecydowana większość (58,3%) przypadków zlokalizowana była na głowie nieowłosionej, głównie na nosie (20,6%), pozostałe w następującej kolejności: na policzku (11,8%), skroni (8,25%), czole (7,7%), w okolicy oka (4,4%), małżowinie usznej (2.6%), na wardze (2,3%), brodzie (1,8%) i powiece (0,5%), co stanowiło odpowiednio: 73, 39, 32, 30, 17, 10, 8, 7 i 2 przypadki. Drugą co do częstości występowania lokalizacją był tułów – 94 (24,2%) przypadki, następnie szyja – 19 (5,4%) przypadków, kończyna górna – 18 (4,6%) przypadków, kończyna dolna – 15 (3,8%) przypadków. Najrzadziej nowotwór ten występował w obrębie głowy owłosionej – 10 (2,6%) przypadków.
Analizę ilościową poszczególnych lokalizacji w badanej grupie pacjentów przedstawia ryc. 3a. Szczegółową lokalizację zmian zaś, zwłaszcza w obrębie głowy nieowłosionej, ukazano na ryc. 3b.
Analizując badaną grupę chorych pod względem występowania poszczególnych typów histologicznych ca basocellulare u kobiet i u mężczyzn wykazano, że najczęstszymi nowotworami stwierdzanymi u kobiet były kolejno: ca baso solidum, superficiale multicenticum, cicatricans, adenoides, pigmentosum, styloides, basospinocellulare, cysticum, keratoticum, co stanowiło odpowiednio 58, 50, 40, 22, 6, 5, 4, 3, 1 przypadek. Natomiast u mężczyzn najczęściej spotykanymi typami histologicznymi były ca baso solidum, superficiale multicentricum, cicatrisans, adenoides, pigmentosum, styloides, keratoticum, cysticum, baso-spinocellulare, co stanowiło odpowiednio 52, 52, 34, 18, 14, 5, 4, 3, 3 przypadki. Najczęściej spotykanym typem histologicznym u kobiet był zatem ca baso solidum (30,7%), u mężczyzn natomiast ca baso solidum i ca baso superficiale multicentricum, które występowały z równą częstością (28,1%). Częstość występowania poszczególnych typów histologicznych u kobiet i mężczyzn obrazuje ryc. 4.
Przeprowadzono też analizę ilościową najczęstszych lokalizacji raka podstawnokomórkowego w zależności od płci. Badanie to ujawniło, że najczęstszą lokalizację zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet stanowiła głowa nieowłosiona (123 przypadki, czyli 65,1% u kobiet oraz 95 przypadków, czyli 51,4% u mężczyzn). Następne w kolejności były u kobiet: tułów – 39 (20,6%) przypadków, kończyna górna i dolna – po 8 (4,2%) przypadków, szyja – 7 (3,7%) przypadków oraz głowa owłosiona – 4 (2,1%) przypadki. U mężczyzn na 2. miejscu był również tułów – 55 (29,7%) przypadków, następnie zaś: szyja 12 (6,5%) przypadków, kończyna górna – 10 (54%) przypadków, kończyna dolna – 7 (3,8%) przypadków, natomiast na ostatnim miejscu, podobnie jak u kobiet, głowa owłosiona – 6 (3,24%) przypadków.
Biorąc pod uwagę bardziej szczegółową lokalizację, można stwierdzić, że najczęstszym umiejscowieniem u kobiet był tułów i nos (po 39 przypadków, czyli 20,6%), natomiast u mężczyzn tułów (55 pacjentów, czyli 29,7%). Najrzadziej nowotwór zlokalizowany był u mężczyzn na brodzie (2 przypadki) i wardze (1 przypadek), u kobiet natomiast na powiece (2 przypadki). Zależności te ilustruje ryc. 5.
Ryc. 6 przedstawia wyniki ilościowej analizy poszczególnych typów histologicznych w odpowiednich przedziałach wiekowych. W przedziałach wiekowych 60–69, 70–79 lat oraz poniżej 30. i powyżej 79. roku życia najczęściej występował ca baso solidum (odpowiednio 37 przypadków – 30,8%; 32 przypadki – 29,9%; 2 przypadki – 66,6%; 14 przypadków – 29,2%), w przedziale 40–49, 50–59 lat najczęstszy był ca baso superficiale multicentricum (odpowiednio 16 przypadków – 51,6%; 19 przypadków – 32,7%), natomiast między 30. a 39. rokiem życia dominował ca baso cicatrisans (3 przypadki – 42,8%).
Analizując najczęstsze umiejscowienie zmian w poszczególnych przedziałach wiekowych, stwierdzono, że w prawie wszystkich tych przedziałach zmiany w przeważającej większości zlokalizowane były na głowie nieowłosionej. Wyjątek stanowiło 3 pacjentów poniżej

30. roku życia: w 2 na 3 przypadkach zmiana zlokalizowana była na tułowiu. Zależności te przedstawia ryc. 7.
Ryc. 8 obrazuje występowanie poszczególnych typów histologicznych w różnym umiejscowieniu. Na tułowiu, kończynie górnej, dolnej, szyi, jak i na głowie owłosionej większość rozpoznań stanowił ca baso superficiale multicentricum. Występował on w odpowiedniej liczbie przypadków: 58 (61,7%), 14 (77,8%), 7 (46,7%), 6 (31,6%), 4 (40%). Natomiast na głowie nieowłosionej dominował ca baso solidum – 81 przypadków (37,1%).
Badania statystyczne nie wykazały znaczących statystycznie zależności pomiędzy typem histologicznym raka podstawnokomórkowego a płcią badanych pacjentów (P=0,7255) oraz między wiekiem a typem histologicznym, i między wiekiem a lokalizacją. Istotną statystycznie zależność udało się natomiast wykazać pomiędzy lokalizacją a typem histologicznym (P<0,0001).
Omówienie
Wśród przebadanych 374 pacjentów z rakiem podstawnokomórkowym skóry średni wiek wynosił 66±12,8 lat. Według innych autorów średni wiek chorych, u których rozpoznano ten nowotwór, wynosił: 65 lat, 58,2 lat, 60,6 lat [6–8].
W grupie naszych chorych przeważały kobiety (185 mężczyzn i 189 kobiet), a stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 0,98. W innych doniesieniach na temat raka podstawnokomórkowgo kobiety także stanowiły większość, a stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosił 0,902 [7].
Najczęściej występującym typem histologicznym był ca baso solidum (110 przypadków – 29,4%) oraz ca baso superficiale multicentricum (102 przypadki – 27,3%), następne zaś w kolejności były ca baso cicatrisans, ca baso adenoides itd. Podobne wyniki znaleźć można w wielu pracach, dotyczących występowania raka podstawnokomórkowego, gdzie najczęstszym nowotworem, występującym w badanej grupie chorych był także ca baso solidum, po nim zaś ca baso superficiale multicentricum, adenoides, cysticum, keratoticum, przy czym ca baso solidum stanowił 28% wszystkich typów histologicznych, podobnie jak u naszych pacjentów [8, 10].
Zdecydowana większość (61%) przypadków raka podstawnokomórkowego wśród naszych badanych zlokalizowana była na głowie (218 przypadków, czyli 58,29% na głowie nieowłosionej oraz 10 przypadków, czyli 2,67% na głowie owłosionej), w innych badaniach lokalizacja ta stanowiła 80%, z czego większość znajdowała się na nosie, policzku, skroni, czole oraz w okolicy oka.
Niektórzy sugerują, że ryzyko rozwoju raka podstawnokomórkowego skóry wzrasta gwałtownie po 55. roku życia [11]. W naszych badaniach najliczniejszą grupę stanowili pacjenci w przedziale wiekowym 60–69 lat (120 pacjentów), najmniej liczną zaś pacjenci poniżej 30. roku życia (3 przypadki). Także Stojanovic podaje, że większość przypadków stanowią pacjenci w 7. dekadzie życia [14].
Nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji między wiekiem badanych osób a typem histologicznym występującego raka podstawnokomórkowego, podczas gdy część autorów podaje, że u pacjentów poniżej 50. roku życia częściej występowały ca baso solidum i ca baso pigmentosum [8].
Według niektórych źródeł ca baso superficiale multicentricum różni się od innych typów histologicznych raka podstawnokomórkowego skóry, ponieważ zlokalizowany bywa głównie na tułowiu i kończynach, podczas gdy pozostałe typy histologiczne umiejscawiają się przede wszystkim na głowie i szyi [12, 13], co udało się potwierdzić także w naszych badaniach. Średni wiek pacjentów z rozpoznanym powierzchownym rakiem podstawnokomórkowym jest, wg tych źródeł, w istotny sposób statystycznie niższy niż wiek pacjentów z innymi typami ca basocellulare (p<0,001) [12]. Nasze badania nie ujawniły jednak statystycznie znaczącej zależności między wiekiem a typem histologicznym.
Według niektórych autorów taka zależność istnieje między lokalizacją a typem nowotworu, stwierdzają oni bowiem, że ca baso solidum i ca baso adenoides występują częściej na nosie i policzkach, ca baso cysticum – na czole, podczas gdy ca baso superficiale częściej zajmuje tułów [15]. Z naszych badań także wynika, że ca baso solidum, adenoides i cicatrisans częściej występują w obrębie głowy nieowłosionej, podczas gdy ca baso superficiale częściej spotykany jest na tułowiu i kończynach. Scrivener podaje, że rak podstawnokomórkowy powierzchowny u kobiet zlokalizowany jest głównie na głowie, podczas gdy u mężczyzn zajmuje przede wszystkim tułów [6].
W przeprowadzonych przez nas badaniach najczęstszym typem raka podstawnokomórkowego, występującego w u kobiet był ca baso solidum oraz ca baso superficiale multicentricum. Również u mężczyzn nowotwory te występowały najczęściej. Według niektórych doniesień w literaturze u kobiet najczęściej występuje ca baso solidum lub adenoides [8].
Z przeprowadzonych badań wynika, że zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn rak podstawnokomórkowy najczęściej występuje na głowie nieowłosionej. U kobiet najczęstsze lokalizacje to w kolejności: nos (39 przypadków), tułów (39 przypadków), policzek (22 przypadki). U mężczyzn najwięcej zmian występowało na tułowiu (55 przypadków), nosie (34 przypadki), policzku (17 przypadków). Inni autorzy wykazali, że najczęstszą lokalizacją u kobiet jest okolica ust, natomiast u mężczyzn – okolica skroniowa.
Wnioski
1. Najczęstszym typem histologicznym raka podstawnokomórkowego jest ca baso solidum.
2. Zdecydowana większość przypadków tego nowotworu skóry zlokalizowana jest na głowie nieowłosionej (głównie na nosie, policzku i skroni).
3. Najczęstszym typem histologicznym wśród badanej grupy kobiet i mężczyzn były ca baso solidum oraz ca baso superficiale multicentricum.
4. Najczęstsza lokalizacja raka podstawnokomórkowego, zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, to głowa nieowłosiona, natomiast najrzadsza to głowa owłosiona.
5. Nie wykazano statystycznie istotnych zależności między wiekiem pacjentów a typem histologicznym nowotworu, między wiekiem i lokalizacją oraz między płcią a typem histologicznym.
6. Wykazano statystycznie istotną zależność pomiędzy lokalizacją a typem histologicznym. Stwierdzono, że ca baso superficiale multicentricum występuje najczęściej na tułowiu i kończynach.
7. Najwięcej przypadków raka podstawnokomórkowego skóry występuje w przedziale wiekowym 60–69 lat, czyli w 7. dekadzie życia. Najmniejszą grupę pacjentów z rakiem podstawnokomórkowym stanowią pacjenci poniżej 30. roku życia.
Piśmiennictwo
1. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1997, 396-398.
2. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1997, 383-384.
3. Hossfeld DK, Sherman CD, Love RR i wsp.: Podręcznik onkologii klinicznej. PWN, Warszawa-Kraków 1994, 202-203.
4. Woźniak L, Giryn I: Atlas histopatologii skóry. PZWL, Warszawa 1987, 133-137.
5. Jabłońska S: Histopatologia skóry. PZWL, Warszawa 1965, 321-331.
6. Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B: Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopathological subtype. Br J Dermatol, 2002, 147 (1): 41-7.
7. Cho S, Kim MH, Whang KK, et al.: Clinical and histopathological characteristics of basal cell carcinoma in Korean patients. J Dermatol, 1999, 26 (8): 494-501.
8. Nakjang Y, Kullavanijaya P: Basal cell carcinoma: seven years’ experience at the Institute of Dermatology in Bangkok. J Dermatol, 1994, 21 (9): 660-3.
9. Goldberg LH, Leis P, Pham HN: Basal cell carcinoma on the neck. Dermatol Surg, 1996, 22 (4): 349-53.
10. Kikuchi A, Shimizu H, Nishihawa T: Clinical histopathological characteristics of basal cell carcinoma in Japanese patients. Arch Dermatol, 1996, 132 (3): 320-4.
11. Dahl E, Aberg M, Rausing A, et al: Basal cell carcinoma. An epidemiologic study in a defined population. Cancer, 1992, 70 (1): 104-7.
12. McCormack CJ, Kelly JW., Dorevitch AP: Differences in age and body site distribution of the histological subtypes of basal cell carcinoma. A possible indicator of differing causes. Arch Dermatol, 1997, 133 (5): 539-6.
13. Puavilai S, Sirapan S: Correlation of histological subtypes of basal cell carcinoma with age, sex and distibution of skin lesions: a five-year study at Ramathhbodi Hospital. J Med Assoc Thai, 2002, 85 (5): 560-4.
14. Stojanovic S, Poljacki M, Preveden R: Clinico-epidemiologic characteristics of superficial multiple basal cell carcinoma at the Dermatovenerology Clinic in Novi Sad 1986-1996. Med Pregl, 1999, 52 (1-2): 62-5.
15. Puizina-Ivic N, Matokovic B, Gluncic I, et al.: Histpathologic variants of basal cell carcinoma correlation with sex, age and localization. J Med Syst, 1999, 23 (5): 389-400.