Analysis of complications among patients hospitalized in the Intensive Care Unit of the Upper Silesian Medical Centre after cardiac surgery in 2010-2011

Wstęp

Zabiegi kardiochirurgiczne obarczone są dużym ryzykiem wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Po tego typu operacjach 10–20% pacjentów wymaga hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, a u 2–50% chorych z tej grupy dochodzi do powikłań septycznych, często zagrażających życiu chorego [1]. W ostatnich latach śmiertelność po operacjach kardiochirurgicznych jest nadal wysoka. Wynika to najprawdopodobniej ze wzrostu średniego wieku operowanych chorych obciążonych poważnymi chorobami współistniejącymi [2, 3].

Powikłania po operacjach kardiochirurgicznych powodują wydłużenie czasu hospitalizacji, generują wysokie koszty terapii oraz mają znaczący wpływ na pogorszenie jakości życia pacjentów.

Cel pracy

Celem pracy jest analiza powikłań, będących przyczyną przyjęcia na Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskiego Centrum Medycznego (OIT GCM) w Katowicach w latach 2010–2011, u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych.

Materiał i metody

Badanie miało charakter retrospektywny. Materiał pracy stanowiła dokumentacja medyczna chorych po zabiegach kardiochirurgicznych hospitalizowanych na OIT Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 7 GCM w Katowicach w latach 2010–2011.

W celu przeprowadzenia analizy porównawczej chorych podzielono na dwie grupy: grupa I – chorzy, którzy przeżyli, grupa II – chorzy, którzy zmarli. W badanych grupach ocenie poddano:

• płeć,

• wiek,

• czas leczenia na OIT,

• rodzaj zabiegu kardiochirurgicznego,

• czas wystąpienia powikłania po operacji kardiochirurgicznej,

• powikłanie będące przyczyną przyjęcia na OIT,

• ciężkość stanu chorego przy przyjęciu na OIT na podstawie skali APACHE II (ang. Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II),

• punktację w skali TISS-28 (ang. Therapeutic Intervention Scoring System),

• finansowanie Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ).

Zgromadzone dane poddano analizie opisowej i porównawczej. Uzyskane wyniki zgromadzono w formie bazy danych programu Microsoft Excel 2007. Analizę statystyczną przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania Statistica 8.0. Wyniki zmiennych ilościowych przedstawiono w postaci średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Ocenę różnic międzygrupowych przeprowadzono w oparciu o wyniki testu t-Studenta dla zmiennych ilościowych i testu chi-kwadrat dla danych nieparametrycznych. Normalność rozkładu zmiennych ilościowych weryfikowano testem Shapiro-Wilka. Za kryterium znamienności statystycznej przyjęto wartość p ≤ 0,05.

Wyniki

W latach 2010–2011 na OIT GCM leczono 711 chorych, w tym 32 pacjentów z powodu powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych, co stanowi 4,5% ogółu chorych. U 11 chorych (34,4%; grupa I) leczenie zakończyło się wypisem, a u 21 (65,6%; grupa II) – zgonem.

W obu grupach znamiennie przeważali mężczyźni (p < 0,05). Średni wiek analizowanych chorych nie różnicował grup badanych (p < 0,05). Dane demograficzne przedstawia tabela I.

Analizie poddano również czas leczenia chorych po zabiegach kardiochirurgicznych na OIT. Średni czas leczenia w I grupie był znamiennie dłuższy i wynosił 13,09 ±6,09 dnia niż w grupie II – 6,95 ±6,04 dnia (p = 0,01).

Przed przyjęciem na OIT wszyscy chorzy leczeni byli na Oddziale Kardiochirurgii (okres okołooperacyjny). Chorzy (n = 8), u których wystąpiły powikłania chirurgiczne, leczeni byli także na Oddziale Chirurgii Ogólnej (na czas zabiegu chirurgicznego, wykonanego z powodu powikłań chirurgicznych). Pozostali pacjenci (n = 24) byli przyjęci na OIT bezpośrednio z Oddziału Kardiochirurgii. Czasu hospitalizacji pacjentów na Oddziale Kardiochirurgii i Oddziale Chirurgii Ogólnej przed przyjęciem na OIT w tej pracy nie uwzględniono.

Operacje kardiochirurgiczne, którym zostali poddani chorzy, zestawiono w tabeli II.

Czas, w jakim po operacji kardiochirurgicznej wystąpiły powikłania będące przyczyną przyjęcia na OIT, był w obu grupach zbliżony i wynosił w grupie I 4,3 ±2,04 dnia, w grupie II 4,2 ±2,5 dnia (p < 0,05).

Przyczyny przyjęć na OIT przedstawia tabela III.

Najczęstszą przyczyną przyjęcia chorych na OIT był wstrząs septyczny (5 chorych z grupy I, 10 chorych z grupy II).

Punktem wyjścia wstrząsu septycznego w I grupie było zapalenie płuc, w II grupie u 6 pacjentów obserwowano zapalenie otrzewnej, będące wynikiem niedokrwienia jelit, u 4 pacjentów – zapalenie płuc.

U chorych z grupy I, u których rozpoznano wstrząs septyczny, dominowały zakażenia bakteriami Gram-dodatnimi. Patogenem najczęściej hodowanym z krwi był metycylinooporny szczep bakterii Staphylococcus epidermidis (ang. methicyllin-resistant Staphylococcus epidermidis – MRSE). W grupie II z posiewów krwi hodowano głównie bakterie Gram-ujemne – wśród nich najczęściej Klebsiella pneumoniae ESBL+. U chorych we wstrząsie septycznym stosowano szeroko spektralną antybiotykoterapię, zgodnie z otrzymanym antybiogramem. Najczęściej stosowanymi antybiotykami w obu grupach były karbapenemy.

W grupie chorych septycznych, którzy przeżyli, obserwowano mniejszą liczbę niewydolnych narządów (2–3) niż w grupie chorych, którzy zmarli (4–6).

Wszyscy chorzy ze wstrząsem septycznym w chwili przyjęcia wymagali wentylacji mechanicznej respiratorem. Współczynnik VUR (ang. ventilator utilization ratio) – liczba dni wentylacji mechanicznej/liczba dni hospitalizacji na OIT – w I grupie wynosił ok. 0,73; w II grupie – 1,0.

Chorzy ze wstrząsem septycznym wymagali stosowania amin presyjnych. W I grupie stosowano 1–2 aminy, w grupie II 3–4 aminy presyjne.

U chorych we wstrząsie septycznym stosowano ciągłą hemofiltrację żylno-żylną: w I grupie u 3 chorych, w II grupie – u 7 chorych. W grupie I u 2 chorych stosowano zabieg hemodiafiltracji żylno-żylnej, u 1 chorego zabieg hemodializy żylno-żylnej. U chorych z II grupy w 7 przypadkach stosowano hemodiafiltrację żylno-żylną. W I grupie średni czas terapii wynosił 3 dni, w grupie II – 6 dni. Stosowana dawka substytutu była porównywalna w obu badanych grupach i wynosiła 35 ml/kg m.c./godz. Kryterium zastosowania hemofiltracji była skala uszkodzenia nerek RIFLE (ang. risk, injury, failure, loss, end-stage). U wszystkich chorych włączano terapię w kryterium F (ang. failure), w pierwszych 24 godz. od przyjęcia na OIT.

Wśród powikłań chirurgicznych (tab. III) obserwowano: w grupie I – krwiak zaotrzewnowy (1), krwawiący wrzód dwunastnicy (1); w grupie II – ostre niedokrwienie jelit (5), niedokrwienie kończyny dolnej (1).

Wszyscy pacjenci, u których stwierdzono ostre niedokrwienie jelit, zmarli. W tej grupie chorych stosowano większą liczbę amin presyjnych oraz śródaortalną przeciwpulsację balonem (ang. intra-aortic balloon pump – IABP).

Trzecim głównym powodem przyjęcia chorych na OIT było zapalenie płuc (tab. III). U chorych z zapaleniem płuc w posiewach z dróg oddechowych hodowano bakterie Gram-ujemne. Najczęściej były to Enterobacter cloacae i Klebsiella pneumoniae. W obu grupach w terapii zapalenia płuc przeważały karbapenemy i kolistyna.

Wszyscy chorzy z zapaleniem płuc wymagali wentylacji mechanicznej respiratorem. Wśród pacjentów I grupy współczynnik VUR wynosił 0,62. Pacjenci II grupy wymagali wentylacji mechanicznej przez cały okres hospitalizacji na OIT (VUR = 1,0).

U chorych z zapaleniem płuc wyliczono wskaźnik PaO2/FiO2. Średnia wartość wskaźnika w I grupie wynosiła 326,4, a w grupie II – 232,25 (p < 0,05).

Najrzadszą przyczyną przyjęcia chorych na OIT były powikłania neurologiczne (tab. III): udar niedokrwienny mózgu (2 chorych w grupie I), anoksemiczne uszkodzenie mózgu (2 chorych w grupie II). W obu grupach oceniono stan neurologiczny chorych w skali Glasgow. Średnia wartość punktacji przy przyjęciu wynosiła w I grupie 8 pkt, w II grupie – 4 pkt. Przy wypisie pacjenci, którzy przeżyli, uzyskali 12–14 pkt.

Ciężkość stanu chorych oceniana w dniu przyjęcia wg skali APACHE II była znamiennie niższa u chorych, którzy przeżyli, niż w grupie chorych zmarłych. Średnia wartość punktacji w I grupie wynosiła 19,9 ±3,67, w II grupie – 24,6 ±3,97 (p < 0,01).

Punktacja w skali TISS-28 była również znamiennie różna. W I grupie wynosiła średnio 25,6 ±4,97 pkt za dobę, w II grupie 36,1 ±5,41 pkt za dobę (p < 0,01).

Wartość punktowa NFZ (ilość jednostek rozliczeniowych) za okres całej hospitalizacji na OIT w I grupie wynosiła średnio 634,22 ±217,54, w II grupie – 233,31 ±109,15. Istniejąca różnica koreluje ze średnim czasem pobytu pacjentów poszczególnych grup na OIT. Refundacja NFZ w I grupie wynosiła średnio 32 979,23 ±11 311,87 zł, w II grupie – 12 132,22 ±6 485,44 zł. Przykładowo: refundacja NFZ wg jednostek rozliczeniowych 17-dniowej hospitalizacji pacjenta z grupy I na OIT (w tym 11 dni ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej) wyniosła 45 600 zł. Realny koszt leczenia tego pacjenta wyniósł 74 000 zł. Wyliczone realne koszty przekraczały o 38,4% wysokość refundacji NFZ.

Dyskusja

Ciężka sepsa jest jedną z głównych przyczyn śmiertelności pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych. W piśmiennictwie światowym śmiertelność u chorych, u których rozwinęła się ciężka sepsa, kształtuje się na poziomie 20–70% [1]. W badaniu własnym śmiertelność u pacjentów ze wstrząsem septycznym po operacjach kardiochirurgicznych wyniosła 66,6%, co potwierdza powyższe dane.

Pierwotnym miejscem patologii prowadzącej do rozwoju sepsy w grupie chorych, którzy przeżyli, był najczęściej układ oddechowy, natomiast w grupie chorych, którzy zmarli – jama brzuszna. Analizując dostępne piśmiennictwo, zwrócono uwagę na fakt, że najczęstsze przyczyny sepsy u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych nie różnią się od przyczyn sepsy u pacjentów niepoddawanych takim operacjom [4, 5].

Kolejny analizowany czynnik – liczba niewydolnych narządów – nie wyróżnia grupy badanej z ogólnej populacji pacjentów z sepsą. Zbieżnie z literaturą istotne zwiększenie śmiertelności występowało przy niewydolności 4 i więcej narządów [6].

Patogenami najczęściej izolowanymi w grupie pacjentów, którzy przeżyli, były bakterie Gram-dodatnie, wśród nich Staphylococcus epidermidis. W grupie pacjentów, którzy zmarli – bakterie Gram-ujemne, najczęściej Klebsiella pneumoniae. Uzyskane dane są zgodne z danymi innych autorów [1].

W dostępnym piśmiennictwie antybiotykami stosowanymi najczęściej w terapii ciężkiej sepsy są karbapenemy [7]. Antybiotyki te były również najczęściej stosowane w terapii na OIT.

Warto zwrócić uwagę, że pacjenci, którzy zmarli, wymagali dłuższej wentylacji mechanicznej niż pacjenci, którzy przeżyli. Podobne dane pochodzą z piśmiennictwa [1].

Ciągłą hemofiltrację żylno-żylną częściej stosowano w grupie chorych z zaawansowaną niewydolnością wielonarządową, nie obserwując jej pozytywnego wpływu na końcowy efekt leczenia – zbieżnie z dostępnymi danymi [5, 8].

Częstość występowania powikłań chirurgicznych po operacjach kardiochirurgicznych wg piśmiennictwa wynosi ok. 0,4–2,9%. Chociaż powikłania te nie należą do częstych, wiążą się z wysoką śmiertelnością (14–69%) [9–11]. W badaniach własnych powikłania chirurgiczne stanowiły 25% wszystkich powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych. Śmiertelność u tych pacjentów wynosiła 75%. Rozbieżność powyższych danych wynika prawdopodobnie ze specyfiki OIT, na który trafiają chorzy w ciężkim stanie, z rozwijającą się niewydolnością wielonarządową.

Najczęstszym powikłaniem chirurgicznym po operacjach kardiochirurgicznych jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, rzadkim – ostre niedokrwienie jelit [9–11]. Na OIT najczęstszym powikłaniem było ostre niedokrwienie jelit. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego obserwowano w jednym przypadku.

U 50% (3/6) pacjentów z ostrym niedokrwieniem jelit stosowano IABP. Wszyscy ci pacjenci zmarli. Według danych z innych ośrodków badawczych IABP stanowi nieznaczący czynnik ryzyka w powstawaniu powikłań chirurgicznych [12].

Przedłużona wentylacja mechaniczna jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia płuc [1, 5]. Najczęstszymi patogenami izolowanymi u pacjentów z zapaleniem płuc w badanej grupie były bakterie Gram-ujemne, wśród nich Enterobacteriaceae – podobnie do wyników pochodzących z innych ośrodków [13, 14].

Antybiotykami najczęściej stosowanymi na terenie Europy w leczeniu zapalenia płuc są karbapenemy [15]. W badaniu OIT GCM również stosowano karbapenemy.

Powikłania neurologiczne po operacjach kardiochirurgicznych powodują znaczny wzrost śmiertelności okołooperacyjnej, wydłużają czas hospitalizacji, zwiększają koszty leczenia oraz mogą prowadzić do obniżenia jakości życia pacjentów. Częstość występowania ciężkich powikłań neurologicznych, takich jak udar, anoksemiczne uszkodzenie mózgu, ocenia się na 0,8–6% [16, 17]. W badaniu własnym częstość występowania powikłań neurologicznych była większa i wynosiła 12,5%. Obserwowana różnica wynika najprawdopodobniej z faktu, że analizie poddano wyłącznie chorych w najcięższym stanie, wymagających hospitalizacji na OIT.

Znacznie częstszym powikłaniem neurologicznym jest encefalopatia pooperacyjna, która w swoim szerokim znaczeniu obejmuje stany splątania, zespoły majaczeniowe, zaburzenia funkcji poznawczych oraz pobudzenie [16]. Na OIT hospitalizowani są jednak pacjenci w najcięższych stanach klinicznych – nie obserwowano powikłań tego typu.

Z badań wieloośrodkowych wynika, że w ostatnim dwudziestoleciu wyraźnie rośnie częstość występowania powikłań neurologicznych po operacjach kardiochirurgicznych. Najprawdopodobniej jest to efektem wzrostu średniego wieku operowanych chorych [18].

Piśmiennictwo podaje, że śmiertelność chorych, którzy doznali udaru mózgu, jest znacząco wyższa niż śmiertelność grupy chorych bez udaru [17]. Wyniki badań własnych potwierdzają powyższe dane.

Podstawą finansowania oddziałów intensywnej terapii jest skala TISS-28. Pacjenci w stanie zagrożenia życia wymagają intensywnego postępowania diagnostycznego i leczniczego, drogiej farmakoterapii, zaangażowania wysoko wykwalifikowanej kadry medycznej oraz zastosowania specjalistycznej aparatury [19]. Takie postępowanie generuje wysokie koszty niekorelujące w większości przypadków z punktacją skali TISS-28.

Finansowanie NFZ odbywa się na podstawie jednostek rozliczeniowych (wartości punktowych) przyznawanych za poszczególne procedury. Całkowita wartość punktowa to suma jednostek rozliczeniowych za całą hospitalizację pacjenta na danym oddziale. W skład całkowitej wartości punktowej NFZ pacjenta hospitalizowanego na OIT wchodzą: punktacja TISS-28, preparaty krwiopochodne, ciągła hemofiltracja żylno-żylna oraz dodatkowe świadczenia z Katalogu Świadczeń Odrębnych NFZ – każdy z tych elementów przeliczony na wartości punktowe NFZ. Realne koszty leczenia pacjentów na OIT są bardzo wysokie i przekraczają wysokość refundacji z NFZ. W przypadkach, gdy wartość realnych kosztów przekracza trzykrotnie wartość refundacji NFZ, możliwe jest stosowanie wniosku indywidualnego rozliczenia świadczenia [20]. W opisywanym przypadku realne koszty przewyższały finansowanie z NFZ o 38,4%, dlatego też zastosowanie tego wniosku nie było możliwe.

Wnioski

1. Najczęstszym powikłaniem po zabiegach kardiochirurgicznych u pacjentów przyjmowanych na OIT jest wstrząs septyczny.

2. Ostre niedokrwienie jelit, będące często przyczyną wstrząsu septycznego, jest czynnikiem odpowiedzialnym za złe rokowanie.

3. Ciężki stan chorych wynikający z powikłań po operacjach kardiochirurgicznych wymaga drogiego i intensywnego leczenia, które nie ma przełożenia w finansowaniu NFZ.

Piśmiennictwo

1. Michalopoulos A, Stavridis G, Geroulanos S. Severe Sepsis In Cardiac Surgical Patient. Eur J Sur 1998; 164: 217-222

2. Khalpey Z, Ganim R, Rawn J. Postoperative Care of Cardiac Surgery Patients. In: Cohn L (ed.). Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill 2008; pp. 465-486.

3. Cavalcanti de Oliveira D, Bosco de Oliveira Filho J, Ferreira Silva R, Soares Moura S, Janstk Silva D, Tabosa Egito E, Krieger Martins S, Bento Souza L, Domingos Jatene A, Soares Piegas L. Sepsis in the postoperative period of cardiac surgery: problem description. Arq Bras Cardiol 2010; 94: 332-336.

4. Blanco J, Muriel-Bombin A, Sagredo V, Taboada F, Gandia F, Tamayo L, Collado J, Garcia-Labattut A, Carriedo D, Valledor M, De Frutos M, Lopez M, Caballero A, Guerra J, Alvarez B, Mayo A, Villar J. Incidence, organ dysfunction and mortality in severe sepsis: a Spanish multicenter study. Crit Care 2008; 12: R158.

5. Gierek D, Kuczera M, Dąbek J, Piłat D, Kurtok-Nowak A. Analiza leczenia chorych z ciężką sepsą na Oddziale Anestezjologii i Intensywnej Terapii Górnośląskiego Centrum Medycznego. Anaesthesiol Intensive Ther 2011; XLII (1): 22-28.

6. Kübler A, Durek G, Zamirowska A, Duszyńska W, Palysińska B, Gaszyńska W, Pluta A. Sever sepsis In Poland- results of Internet surveillance of 1043 cases. Med Sci Monit 2004; 10: CR635-641.

7. Dellinger, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K, Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, Calandra T, Dhainaut JF, Gerlach H, Harvey M, Marini JJ, Marshall J, Ranieri M, Ramsay G, Sevransky J, Thompson BT, Townsend S, Vender JS, Zimmerman JL, Vincent JL. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36: 296-327.

8. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. the RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury. A systemic review. Kidney Int 2008; 73: 538-546.

9. Byhahn C, Strouhal U, Martens S, Mierdl S, Kessler P, Westphal K. Incidence of gastrointestinal complications in cardiopulmonary bypass patients. World J Surg 2001; 25: 1140-1144.

10. Christenson JT, Schmuziger M, Maurice J, Simonet F, Velebit V. Postoperative visceral hypotension the common cause for gastrointestinal complications after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 1994; 42: 152-157.

11. Sakorafas GH, Tsiotos GG. Intra-abdominal complications after cardiac surgery. Eur J Surg 1999; 165: 820-827.

12. D’Ancona G, Baillot R, Poirier B, Dagenais F, Saez de Ibarra JI, Bauset R, Mathieu P, Doyle D. Determinants of Gastrointestinal. Tex Heart Inst J 2003; 30: 280-285.

13. Segers P, de Mol BA. Prevention of ventilator-associated pneumonia after cardiac surgery: prepare and defend. Intensive Care Med 2009; 35: 1497-1499.

14. Wójkowska-Mach J, Baran M, Drwiła R, Foryciarz E, Misiewska-Kaczur A, Romaniszyn D, Heczko PB. Etiologia i lekooporność zapalenia płuc u chorych po operacjach z zakresu chirurgii serca leczonych respiratorem. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; 41: 224-229.

15. Rello J, Ulldemolins M, Lisboa T, Koulenti D, Mañez R, Martin-Loeches I, De Waele JJ, Putensen C, Guven M, Deja M, Diaz E, EU-VAP/CAP Study Group. Determinants of choice and prescription patterns in empiric antibiotic therapy for HAP/VAP. Eur Respir J 2010; 36: 1332-1339.

16. Bull DA, Neumayer LA, Hunter GC, Keksz J, Sethi GK, McIntyre KE, Bernhard VM. Risk factors for stroke in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Cardiovasc Surg 1993; 1: 182-185.

17. Maessen JG, Ganushchak YM, Fransen EJ, Visser C, de Jong DS. Performance of Cardiopulmonary Bypass Artery Bypass Grafting Related to the Neurological Complications After Coronary. Chest 2004; 125: 2196-2205.

18. Arrowsmith JE, Grocott HP, Reves JG, Newman MF. Central Nervous System complications of cardiac surgery. Br J Anaesth 2000; 84: 378-393.

19. Gój K, Knapik P, Kucewicz-Czech E, Luboń D. Zastosowanie skali TISS-28 w intensywnej opiece pooperacyjnej w kardiochirurgii. Anaesthesiol Intensive Ther 2009; XLI (1): 37-40.

20. Zarządzenie Nr 19/2012/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 marca 2012 r. w sprawie przyjęcia do stosowania w Narodowym Funduszu Zdrowia wzorów wniosków o indywidualne rozliczenie świadczeń i Bazy Zgód Indywidualnych § 2; pkt 4.