Inhibitory konwertazy angiotensyny i antagoniści receptora angiotensynowego w chorobach serca i nerek

Rosnąca w ostatnich latach popularność leczenia skojarzonego inhibitorem konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitor – ACE-I) i blokerem receptora dla angiotensyny (angiotensin receptor blocker – ARB), czyli podwójna blokada układu renina-angiotensyna (renin-angiotensin syndrome – RAS), wynika z bardzo atrakcyjnych przesłanek teoretycznych. Kompletne blokowanie RAS zapewnia dodatkowe obniżenie ciśnienia tętniczego i lepszy efekt nefroprotekcyjny i kardioprotekcyjny, co potwierdzają zarówno małe badania, jak i metaanalizy. Pierwszym wskazaniem do stosowania skojarzonego leczenia ACE-I i ARB był białkomocz u pacjentów z glomerulopatią. W badaniu ONTARGET wykazano, że telmisartan jest równie skuteczny co ramipril w zmniejszaniu ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z dużym wyjściowym ryzykiem, ale bez objawowej niewydolności serca. Wbrew teoretycznym przesłankom, skojarzenie lekowe nie wykazało jednak dodatkowych korzyści klinicznych, a wiązało się z ryzykiem nasilenia działań niepożądanych, przede wszystkim nefrologicznych. Leczenie skojarzone ACE-I i ARB może być jednak zastosowane w profilaktyce rozwoju istniejącej przewlekłej choroby nerek (PChN).

Many studies suggest that combining an ACE-I and an ARB may provide an antiproteinuric and renoprotective effect that is independent of its effect on blood pressure reduction and superior to that of monotherapy with either type of agent. Although some of these studies had methodological limitations, the results of most individual studies and meta-analyses suggest that the beneficial effect achieved with combination therapy derives from the more prolonged and complete inhibition of RAAS. The results of the ONTARGET trial have demonstrated that telmisartan, an angiotensin receptor blocker, is equally effective as ramipril, an angiotensin-converting enzyme inhibitor, in reducing the risk of cardiovascular events in a broad cross-section of high-risk cardiovascular patients without congestive heart failure. There was no additional risk reduction benefit achieved and increased risk for adverse renal outcomes. Combination therapy still can be advocated in patients with overt nephropathy.