Original article
Technical aspects of the posterior partial fundoplication – impact on the results of surgical treatment of gastroesophageal reflux

Wstęp
Burzliwy rozwój chirurgii laparoskopowej spowodował, że coraz częściej wkracza ona w obszary będące do tej pory domeną tradycyjnych metod chirurgicznych. Pewne typy operacji, jak cholecystektomia lub operacje antyrefluksowe są obecnie nierozłącznie związane z tą techniką i noszą miano złotych standardów chirurgii laparoskopowej. Celem pracy było przedstawienie technicznych aspektów częściowej fundoplikacji tylnej sposobem laparoskopowym w świetle wyników leczenia chorych z zaawansowaną postacią GERD.
Materiał i metody
Do laparoskopowej operacji antyrefluksowej zakwalifikowano 174 chorych: 102 kobiety i 72 mężczyzn w wieku od 22 do 64 lat (średnio 44 lata). Typowym objawom klinicznym GERD towarzyszył endoskopowo i histopatologicznie potwierdzony stan zapalny dolnego odcinka przełyku u 122 chorych (70%), w tym 5 przypadków przełyku Barretta. U 150 chorych (86,2%) wykazano radiologicznie i endoskopowo obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony. W 28 (16%) przypadkach dominowały dolegliwości z powodu okresowego więźnięcia przepukliny, a u 33 (19%) objawy laryngologiczne i płucne refluksu. Wszyscy chorzy byli leczeni farmakologicznie z powodu objawów refluksu od 6 mies. do 13 lat (średnio 14 mies.). Przed operacją wykonywano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, w czasie której oceniano obecność zmian zapalnych śluzówki przełyku, których stopieñ oceniano wg skali Savary-Miller [1] i pobierano biopsję, ruchomość dolnego zwieracza przełyku, obecność przepukliny rozworu przełykowego przepony oraz wykluczano inne patologie, takie jak choroba wrzodowa lub zwężenie powrzodowe odźwiernika czy nowotwory przełyku i żołądka. U 111 chorych (64%) kwalifikowanych do leczenia operacyjnego endoskopowo potwierdzono zmiany zapalne śluzówki dolnego odcinka przełyku: II^o u 20 chorych, III^o u 43, a IV^o u pozostałych 8 chorych. U wszystkich chorych wykonywano badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, z kontrastem, z oceną aktu połykania i zdolności opróżniania się żołądka. U pierwszych 50 chorych rutynowo przeprowadzano 24-godz. manometrię i pH-metrię przełyku za pomocą aparatu Synectics i sondy Konigsberga. Manometrycznie mierzono ciśnienie spoczynkowe dolnego zwieracza przełyku oraz fale propulsywne z trzonu przełyku. pH-metrycznie oceniano rodzaj, liczbę i czas trwania epizodów refluksu. W późniejszym okresie manometrię i pH-metrię wykonywano tylko u tych chorych, u których były wątpliwości diagnostyczne co do obecności refluksu, bądź z zaburzeniami połykania. U pozostałych odstąpiono od powyższego badania, przeprowadzając kwalifikację na podstawie wywiadu, badania endoskopowego i RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zabieg operacyjny przeprowadzano w znieczuleniu ogólnym, sposobem laparoskopowym w postaci częściowej fundoplikacji tylnej wg Toupet [2–4]. Do operacji stosowano 5 trokarów: 2x5 mm i 3x10 mm. Zasadnicze etapy operacji laparoskopowej obejmowały: 1. uwolnienie przełyku z więzadeł z wydłużeniem brzusznego odcinka przełyku do 5–6 cm, 2. zszycie odnóg przepony pod przełykiem, 3. przeprowadzenie dna żołądka pod przełykiem i przyszycie go do dalszej części prawej odnogi przepony, 4. przyszycie dna żołądka do obu stron przełyku z pozostawieniem środkowej części nieobjętej żołądkiem. W grupie ostatnich 120 chorych do operacji zastosowano stereotaktyczny manipulator wieloczynnościowy własnej konstrukcji, służący do odsunięcia do góry lewego płata wątroby, zasłaniającego wpust żołądka i rozwór przeponowy [5, 6]. W 1. dobie po operacji chorzy otrzymywali płyny doustnie, a od następnej doby dietę przecieraną. Chorych wypisywano do domu pomiędzy 3. a 7. dobą po operacji. Szwy zdejmowano 7. dnia po operacji, a wizyty kontrolne przeprowadzano co 2 mies. i po roku od operacji. W przypadku dysfagii przedłużającej się ponad miesiąc wykonywano kontrolną endoskopię lub badanie radiologiczne z kontrastem. Chorym z przełykiem Barretta systematycznie wykonywano endoskopię w odstępach 6-miesięcznych.
Wyniki
U 165 chorych (95%) operację przeprowadzono metodą laparoskopową. Czas operacji wynosił od 60 do 210 min. W 9 przypadkach wykonano konwersję na operację klasyczną ze względów technicznych (rozległy stan zapalny tkanek okołoprzełykowych i krwawienie śródoperacyjne, patologiczna otyłość uniemożliwiającej bezpieczne wypreparowanie przełyku). W 2 przypadkach śródoperacyjnie wystąpiła odma lewej jamy opłucnej. W obu przypadkach przerwano insuflację CO₂ i założono cienki dren do opłucnej w II międzyżebrzu do drenażu biernego odmy opłucnowej i kontynuowano operację. Dren usuwano w następnej dobie po operacji. Chorzy opuszczali Klinikę pomiędzy 3. a 6. dobą (średnio po 4 dobach) po operacji. U 19 chorych (11%) obserwowano przemijająca dysfagię w ciągu miesiąca po operacji. Spośród tych chorych endoskopię wykonano u 10 osób, z czego 5 wymagało 2–3-krotnie powtarzanego poszerzenia wpustu rozszerzadłami Savary-Millera. Kliniczne objawy refluksu ustąpiły po operacji u wszystkich chorych. 86% chorych było bardzo zadowolonych z wyników leczenia, kolejnych 10% średnio, a 4% uważało, że wyniki operacji mogłyby być zdecydowanie lepsze. 4 chorych reoperowano sposobem klasycznym z powodu nawrotu dolegliwości w okresie od roku do 4 lat od pierwszej operacji i ponownie wykonano ten sam typ fundoplikacji. W badaniu histopatologicznym z biopsji błony śluzowej przełyku stwierdzono poszerzenie naczyń krwionośnych, nacieki zapalne o niewielkim nasileniu, głównie z limfocytów z domieszką nielicznych neutrofili i eozynofili. Nie znaleziono ognisk metaplazji gruczołowej. U chorych z przełykiem Barretta obserwowano systematyczne zmniejszanie się cech zapalnych przełyku w powtarzalnych endoskopiach. W okresie od 2 do 3 lat od operacji stwierdzano niemalże całkowite wycofanie się tych zmian i brak objawów klinicznych refluksu. Od miesiąca do 7 lat żaden z chorych po fundoplikacji nie wymagał dodatkowego leczenia farmakologicznego, z wyjątkiem 5 chorych z przełykiem Barretta i 4 chorych reoperowanych z powodu nawrotu GERD.
Dyskusja
Burzliwy rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych w ostatnim 15-leciu przyczynił się do systematycznego spadku liczby operacji w GERD wykonywanych metodą tradycyjną. Obecnie operacje antyrefluksowe, wykonywane laparoskopowo, podobnie jak cholecystektomia, stały się tzw. złotym standardem w chirurgii, a do tradycyjnego leczenia operacyjnego kwalifikowane są jedynie olbrzymie przepukliny rozworu przełykowego z dużym ubytkiem w przeponie oraz przypadki powikłań GERD, takie jak zwężenie przełyku czy też podejrzenie występowania nowotworu na tle przewlekłego procesu zapalnego. Nawet w przypadkach przełyku Barretta ostatnio wykonuje się fundoplikację z regularnie powtarzanymi badaniami endoskopowymi, połączonymi niekiedy z fotokoagulacją zmienionej śluzówki przełyku. Chirurgiczne leczenie w chorobie refluksowej przełyku polega na wykonaniu w różny sposób plikacji dna żołądka wokół przełyku w celu poprawienia czynności dolnego zwieracza przełyku i odtworzenia kąta Hisa [7]. Aby zapobiec przemieszczeniu się połączenia przełykowo-żołądkowego powyżej przepony, dodatkowo wykonuje się plastykę odnóg przepony, przez które przechodzi przełyk. Według danych z piśmiennictwa wyniki odległe operacji metodą laparoskopową są podobne do wyników chirurgii klasycznej. W ok. 85–95% przypadków uzyskuje się całkowite ustąpienie objawów refluksu w 5-letniej obserwacji. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 0,5% [2, 8, 9]. Tak dobre wyniki leczenia chirurgicznego nie dziwią, bowiem wypracowane przez lata techniki operacji antyrefluksowych zostały przeniesione bezpośrednio na grunt laparoskopowy. Najbardziej rozpowszechnione metody operacji antyrefluksowych to fundoplikacja 360o wg Nissena lub fundoplikacja 240–270^o wg Toupet. Istnieje oczywiście wiele innych technik operacyjnych lub modyfikacji ww. opracowanych przez poszczególnych chirurgów, jednak z zachowaniem podstawowych zasad operacji antyrefluksowych. W grupie 174 chorych operowanych wg Toupet, pierwszym etapem było uwolnienie przełyku z więzadeł. W celu uzyskania ekspozycji na dodatnie ciśnienia w jamie brzusznej wydłużano brzuszny odcinek przełyku do minimum 5–6 cm. Następnie po przejściu pod przełykiem i uniesieniu go na tasiemce preparowano odnogi przepony, które zbliżano 1–2 szwami w pewnej odległości od przełyku tak, aby nie powodować dysfagii. Następnie przeprowadzono dno żołądka pod przełykiem i przyszywano je do dalszej części odnogi przepony. Na każdą ze stron przełyku zakładano po 2–3 szwy, mocując go do dna żołądka, odtwarzając po stronie lewej ostry kąt Hisa. Zszycie odnóg przepony nie tylko zapobiega przemieszczeniu się fundoplikacji do klatki piersiowej, ale wraz z przeprowadzonym pod nim dnem żołądka stanowi istotny element operacji antyrefluksowej [9]. Ważnym technicznie elementem operacji było wprowadzenie stereotaktycznego urządzenia mechanicznego, mocującego narzędzie odsłaniające lewy płat wątroby. Ułatwia to trwałe odsłonięcie lewego płata wątroby utrudniającego dostęp do wpustu. W czasie operacji przepukliny rozworu przełykowego przepony zastępuje ono asystenta odsłaniającego przełyk przez odsunięcie lewego płata wątroby i utrzymywanie go w tej pozycji podczas zabiegu. Minimalne ruchy ręki asystenta powodują, że wątroba wysuwa się spod narzędzia, zasłaniając pole operacyjne. Ciągłe poprawianie pozycji narzędzia powoduje często uszkodzenia miąższu wątroby, a nawet jej drobne pęknięcia, wywołujące krwawienie [5]. Manometrię i pH-metrię przełykową wykonywano początkowo standardowo u wszystkich chorych. Później zaczęto stosować to badanie wybiórczo, tylko u chorych z wątpliwościami klinicznymi co do prawidłowej motoryki przełyku lub obecności refluksu. Taka taktyka przygotowania do operacji wydaje się być najwłaściwsza, o czym świadczą wyniki pooperacyjne. Przemijającą dysfagię, która ustępowała w ciągu miesiąca po operacji, obserwowano u 10,5% chorych, co jest zgodne z danymi innych ośrodków [1–3, 9]. Byli to chorzy z dużymi przepuklinami rozworu przełykowego, zawierającymi całe dno żołądka i nie miało to związku przyczynowego ze stopniem fundoplikacji oraz obniżoną motoryką przełyku stwierdzoną w badaniu manometrycznym.
Wnioski
Częściowa fundoplikacja tylna wykonana metodą laparoskopową jest skutecznym sposobem leczenia zaawansowanego refluksu żołądkowo-przełykowego. Zastosowanie klasycznych zasad wykonywania operacji antyrefluksowych przeniesionych na grunt laparoskopowy sprawia, że odległe wyniki leczenia tą metodą są bardzo zachęcające.
Piśmiennictwo
1. Patti MG, Goldberg HI, Arcerito M i wsp. Hiatal hernia size affects lower esophageal sphincter function, esophageal acid exposure, and the degree of mucosal injury. Am J Surg 1996; 171: 182-186. 2. Harris SC. Laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996; 171: 482-484. 3. Karim SS, Panton ON, Finley RJ i wsp. Comparison of total versus partial laparoscopic fundoplication in the management of gastroesophageal reflux disease. Am J Surg 1997; 173: 375-378. 4. Wróblewski T, Schaeffer M, Michałowicz B i wsp. Częściowa fundoplikacja laparoskopowa w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego. W: Z. Mackiewicz (ed.). Wybrane zagadnienia z chirurgii. Wyd. Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 1999; IV: 503-505. 5. Wróblewski T, Kurella B, Michałowicz B, Ziarkiewicz-Wróblewska B, Górnicka B, Pałko T, Krawczyk M. Techniczne aspekty zastosowania stereotaktycznego manipulatora wieloczynnościowego (tzw. trzeciej ręki chirurga) w czasie operacji laparoskopowych.Videochirurgia 2002,7:11-14. 6. Wróblewski T, Grodzicki M, Ziarkiewicz-Wróblewska B, Kurella B, Michałowicz B, Pałko T, Krawczyk M. Wyniki operacyjnego leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD) sposobem laparoskopowym. Videochirurgia 2002, 7: 8-10. 7. Peters JH, Heimbucher J, Kauer WKH, Incarbone R, Bremner CG DeMeester TR. Clinical and phisiologic comparison of laparoscopic and open Nissen fundoplication. J Am Coll Surg., 1995, 180: 385-393. 8. Watson A. Surgical menagement of gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg,1996, 83: 1313-1315. 9. Trus TL, Laycock WS, Branum G, Waring P, Mauren S, Hunter JG. Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg, 1996; 171: 32-35.