Original paper
Twenty years’ experience with percutaneous mitral commissurotomy

Wstęp
Wykonana po raz pierwszy przez Inoue przezskórna walwuloplastyka balonowa zastawki dwudzielnej [przezskórna komisurotomia mitralna (PKM)] jest obecnie powszechnie uznaną metodą leczenia [1]. Według obowiązujących standardów postępowania opracowanych przez europejskie i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne PKM jest zalecanym postępowaniem u wybranych chorych z istotnym hemodynamicznie zwężeniem zastawki [2, 3]. Początkowo do PKM kierowano chorych młodszych, ze zwężeniem zastawki de novo, z niewielkimi zmianami zastawki i aparatu podzastawkowego. W następnym okresie zabiegi zaczęto wykonywać również u chorych ze zmianami bardziej zaawansowanymi, z nawrotem zwężenia po komisurotomii chirurgicznej, których dotychczas leczono operacyjnie [4–16]. Coraz częstsza kwalifikacja do PKM chorych „trudniejszych” wynika z ogólnoświatowej tendencji do jak najszerszego leczenia metodami małoinwazyjnymi oraz z niechęci chorych do poddawania się leczeniu operacyjnemu, jednak kierowanie do PKM chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi zastawki dwudzielnej może mieć negatywny wpływ na uzyskiwane wyniki. W naszym ośrodku pierwszy zabieg poszerzenia zastawki dwudzielnej drogą przeznaczyniową wykonano w 1988 r. Celem pracy jest przedstawienie naszych wieloletnich doświadczeń w wykonywaniu PKM i pokazanie, jaki wpływ na uzyskiwane wyniki bezpośrednie miała zmieniająca się w okresie 20 lat populacja chorych.
Metodyka
Od września 1988 do końca 2007 r. u kolejnych chorych wykonano 1564 zabiegi poszerzenia zastawki dwudzielnej drogą przeznaczyniową. U pierwszych 7 chorych zastosowano technikę z użyciem dwóch balonów, u wszystkich kolejnych technikę Inoue. Wskazaniem do poszerzenia zastawki było stwierdzenie istotnego hemodynamicznie zwężenia (pole powierzchni <1,5 cm²) u chorych z cechami niewydolności serca (co najmniej II klasa według klasyfikacji NYHA). Do PKM nie kwalifikowano chorych z zaawansowanymi zmianami patologicznymi zastawki lub aparatu podzastawkowego, rozległymi zwapnieniami, istotną (>2+) niedomykalnością mitralną lub ze skrzepliną w jamie lewego przedsionka. Tacy chorzy byli kierowani planowo do leczenia kardiochirurgicznego. Przed i po zabiegu wykonywano badanie echokardiograficzne, w którym obliczano wielkość pola powierzchni oraz gradient ciśnień przez zastawkę, a ponadto, stosując klasyfikację opracowaną przez Wilkinsa (echo score), oceniano wielkość zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego [17]. W celu wykluczenia obecności skrzepliny w jamie lewego przedsionka przed zabiegiem wszyscy chorzy, niezależnie od rytmu serca, mieli wykonywane echokardiograficzne badanie przezprzełykowe.
Analiza statystyczna
Analizę statystyczną wykonano, używając programu komputerowego SPSS. Zmienne ciągłe przedstawiono w postaci wartości średnich ± odchylenie standardowe, zmienne jakościowe w postaci częstości występowania w procentach. Testem t-Studenta dla prób powiązanych w pary porównano wybrane parametry kliniczne, hemodynamiczne i echokardiograficzne przed i po zabiegu. Zmienność analizowanych danych klinicznych w kolejnych latach analizowano testem korelacji Spearmana lub Pearsona, odpowiednio dla zmiennych jakościowych i ciągłych. Jako znamienny statystycznie przyjęto poziom istotności p <0,05.
Wyniki
Kliniczną i echokardiograficzną charakterystykę całej grupy przedstawiono w tab. 1. W wyniku PKM w całej badanej grupie uzyskano statystycznie znamienny wzrost pola powierzchni zastawki z 1,2±0,2 do 1,9±0,4 cm² (p <0,001), istotne zmniejszanie średniego gradientu hemodynamicznego przez zastawkę z 14,0±5,9 do 5,4±3,4 mm Hg (p <0,001) oraz spadek ciśnienia skurczowego w tętnicy płucnej z 45,8±15,1 do 36,8±11,4 mm Hg (p <0,001). Dobry wynik bezpośredni, zdefiniowany jako uzyskanie pola powierzchni zastawki dwudzielnej ł1,5 cm², bez istotnej niedomykalności (<2+) i bez innych powikłań, uzyskano u 1299 (83,1%) chorych.
Powikłania
W trakcie wykonywania PKM nie obserwowano zgonów. Dwie chore zmarły w okresie okołozabiegowym. Tamponada osierdzia wystąpiła u 4 chorych. W tych przypadkach wykonano nakłucie worka osierdziowego i uzyskano stabilizację hemodynamiczną u jednego chorego, natomiast 3 pozostałych wymagało chirurgicznego zaopatrzenia miejsca perforacji. Najczęstszym powikłaniem powstałym w wyniku PKM była niedomykalność mitralna >2+, stwierdzona u 120 (7,9%) chorych, z których 41 (2,6%) z powodu nasilenia cech niewydolności serca wymagało wymiany zastawki dwudzielnej w okresie miesiąca po zabiegu. Pozostali chorzy z niedomykalnościa mitralną >2+, u których nie obserwowano nasilenia niewydolności serca, zostali zakwalifikowanych do dalszej obserwacji.
Zmiany w charakterystyce chorych kierowanych do PKM w latach 1988–2007
W naszym ośrodku najwięcej zabiegów walwuloplastyki balonowej zastawki dwudzielnej wykonywano na początku lat 90., ponad 100 rocznie. Rekordowy był rok 1994, kiedy przeprowadzono 144 procedury. W następnych latach liczba PKM zmniejszyła się i obecnie wykonujemy około 60 zabiegów rocznie (ryc. 1.). Analizując wiek chorych poddawanych PKM, zaobserwowano statystycznie znamienny trend wzrostowy. W 1988 r. średni wiek chorych wynosił około 40 lat, a w 2007 r. o ponad 20 lat więcej i przekroczył 61 lat (R=0,361±0,034, p <0,001) (ryc. 2.). Liczba chorych, u których PKM wykonywano z powodu nawrotu zwężenia po leczeniu chirurgicznym, zmieniała się w poszczególnych latach, jednak nie zaobserwowano trendu wzrostowego liczby PKM wykonywanych u chorych z nawrotem zwężenia po leczeniu chirurgicznym (R=0,049, p=0,06) (ryc. 3.). Równocześnie ze wzrostem wieku chorych stwierdzono również trend wzrostowy w stopniu zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego (R=0,157, p <0,001). Szczególnie widoczny wzrost stopnia zaawansowania zmian patologicznych zaobserwowano od 2003 r. (ryc. 4.). Wielkość pola powierzchni zastawki przed zabiegiem nie uległa istotnym zmianom przez 20 lat (R=0,049, p=0,058), zaobserwowano natomiast trend spadkowy w wielkości pola powierzchni zastawki uzyskanego w wyniku PKM – w 1988 r. średnia wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu wynosiła 2,1 cm², a w 2007 r. 1,8 cm² (R=–0,228, p <0,001) (ryc. 5. i 6.). Należy jednak podkreślić, że odsetek zabiegów z dobrym wynikiem bezpośrednim pozostaje niezmieniony (ryc. 7.). Co ważne, odsetek chorych, u których po zabiegu powstała niedomykalność mitralna >2+, wykazuje trend spadkowy (R=–0,064, p=0,012) (ryc. 8.).
Dyskusja
W Instytucie Kardiologii w Aninie PKM zaczęliśmy wykonywać w 1988 r., 4 lata po opisaniu pierwszego zabiegu walwuloplastyki balonowej przez K. Inoue. W Polsce jesteśmy ośrodkiem, w którym obecnie wykonuje się najwięcej PKM, i w związku z tym przypuszczamy, że zmiany zaobserwowane w ciągu 20 lat u naszych chorych ze stenozą mitralną w dużym stopniu mogą dotyczyć również chorych poddawanych PKM w innych ośrodkach. W okresie od 1998 do 2007 r. istotnie wzrósł, średnio o ponad 20 lat, wiek chorych kierowanych do PKM. Jest to zgodne z danymi epidemiologicznymi, według których w krajach europejskich nastąpił spadek częstości występowania gorączki reumatycznej, co doprowadziło do zmniejszenia liczby chorych z poreumatycznym zwężeniem zastawki [18]. Ponadto obecnie obserwuje się wolniejszy rozwój zmian degeneracyjnych prowadzących do zwężenia zastawki i w związku z tym cechy niewydolności serca występują w późniejszym wieku [19]. Z drugiej strony coraz częściej do leczenia metodami nieoperacyjnymi kierowani są chorzy starsi, którzy dotychczas byli operowani. Należy również zaznaczyć, że u części chorych kwalifikowanych do poszerzenia zastawki drogą przeznaczyniową wcześniej wykluczono leczenie kardiochirurgiczne. W całej grupie dobry wynik bezpośredni walwuloplastyki balonowej uzyskano średnio u 83,1% chorych. W poszczególnych latach nie obserwowano istotnych statystycznie różnic w częstości uzyskiwania dobrego wyniku bezpośredniego. Rozpatrując elementy składające się na dobry wynik bezpośredni, tj. wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu oraz nieobecność powikłań, czyli w praktyce niewystępowanie niedomykalności mitralnej >2+, stwierdzono korzystny trend do spadku liczby chorych z niedomykalnością >2+ oraz trend niekorzystny – zmniejszanie się wielkości pola powierzchni zastawki uzyskanego w wyniku PKM. W 1988 r. średnia wielkość pola powierzchni zastawki po zabiegu wynosiła ponad 2 cm², a w 2007 r. – 1,8 cm². Uzyskanie dobrego wyniku bezpośredniego zależy od kilku czynników, m.in. od wieku chorego i stopnia zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowego. Im starszy chory i im bardziej zmieniona zastawka, tym trudniej uzyskać dobry wynik bezpośredni. W 1988 r. chorzy kierowani do PKM byli młodsi, mieli mniejsze zmiany patologiczne zastawki i aparatu podzastawkowego, i to jest powodem obserwowanych różnic w wielkości pola powierzchni zastawki. Wydaje się, że o ile trudno jest w takim samym stopniu poszerzyć zastawkę u chorych w różnym wieku, z różnym stopniem nasilenia zmian patologicznych, to jednak korzyści kliniczne z uzyskania pola powierzchni ponad 2 cm² u chorych 40-letnich i 1,8 cm² u chorych 60-letnich są porównywalne. Należy tu dodać, że jeśli utrzyma się tendencja polegająca na kwalifikowaniu do PKM chorych coraz starszych z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi, to można przypuszczać, że w przyszłości wielkość pola powierzchni zastawki po PKM będzie jeszcze mniejsza. Nasilający się trend do wykonywania PKM u chorych z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi jest ważny z klinicznego punktu widzenia. Z jednej strony jest spowodowany starzeniem się populacji chorych ze stenozą mitralną, a z drugiej strony coraz większym doświadczeniem kardiologów interwencyjnych, którzy podejmują się wykonywać zabiegi o podwyższonym ryzyku. Granicą, która wyznacza kres stosowania PKM u chorych coraz starszych, z coraz bardziej zaawansowanymi zmianami patologicznymi, jest liczba uzyskiwanych dobrych wyników bezpośrednich i liczba powikłań. Jeśli liczba dobrych wyników bezpośrednich zacznie się zmniejszać, a powikłań wzrastać, to oznacza, że granica ta została przekroczona i należy zaostrzyć kryteria kwalifikacji do zabiegu. Najczęstszym powikłaniem występującym po PKM jest niedomykalność mitralna [20, 21]. Dotychczas w naszym ośrodku odsetek chorych z niedomykalnością mitralną >2+ po PKM zmniejszył się, a dodatkowo inne powikłania PKM, takie jak zgon, tamponada osierdzia, obecnie praktycznie nie występują. Największe w Europie doświadczenie w wykonywaniu komisurotomii drogą przeznaczyniową ma zespół ze Szpitala Bichat w Paryżu, kierowany przez prof. A. Vahaniana, który w 2004 r. opublikował pracę na temat zabiegów wykonanych w latach 1986–2001. W tym okresie autorzy cytowanej pracy wykonali PKM u 2773 chorych, a wyniki są podobne do uzyskanych w naszym ośrodku. U chorych kierowanych do PKM w Szpitalu Bichat stwierdzono trend wzrostowy dotyczący wieku chorych oraz stopnia zaawansowania zmian patologicznych zastawki i aparatu podzastawkowgo. Dobry wynik bezpośredni uzyskano u większej niż w naszym materiale grupy chorych (88,5%), co prawdopodobnie jest spowodowane niższym wiekiem chorych – w 2001 r. średni wiek chorych, którzy mieli wykonaną przeznaczyniową walwuloplastykę w Bichat, wynosił 50 lat [22]. Podsumowując, należy stwierdzić, że obecnie PKM wykonywana jest u coraz „trudniejszych” chorych. Odpowiednia kwalifikacja w połączeniu z doświadczeniem pozwala wykonywać PKM u coraz starszych chorych, z coraz większymi zmianami zastawki i aparatu podzastawkowego oraz uzyskiwać u większości z nich dobry wynik bezpośredni zabiegu, przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań. Należy jednak podkreślić, że tylko u części chorych z zaawansowanymi zmianami można wykonać poszerzenie zastawki drogą przeznaczyniową, większość powinna być leczona operacyjnie.
Piśmiennictwo
1. Inoue K, Owalu T, Nakamura T i wsp. Clinical application of transvenous mitral commisurotomy by a new balloon catheter. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 394-402. 2. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J i wsp. Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2007; 28: 230-268. 3. Bonow RO, Carabello B, Chatterjee K i wsp. ACC/AHA 2006 Practice guidelines for the management of patients with valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 598-675. 4. Palacios IF, Block PC, Brandi S i wsp. Percutaneous balloon valvotomy for patients with severe mitaral stenosis. Circulation 1987; 75: 778-784. 5. Vahanian A, Michel PL, Cormier B i wsp. Results of percutaneous mitral commissurotomy in 200 patients. Am J Cardiol 1989; 63: 847-852. 6. Rużyłło W. Ocena wyników przezskórnej komisurotomii mitralnej w nieoperowanym zwężeniu zastawki dwudzielnej i nawrocie zwężenia po leczeniu chirurgicznym. Rozprawa habilitacyjna; Instytut Kardiologii, Warszawa 1991. 7. Chen CR, Cheng TO i wsp. Long-term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter. Am J Cardiol 1992; 70: 1445-1448. 8. NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry Participants. Multicenter experience with balloon mitral commissurotomy. Report of immediate and 30-day follow-up results. Circulation 1992; 85: 448-461. 9. Chen CR, Cheng TO. Percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: a multicenter study of 4832 patients in China. Am Heart J 1995; 129: 1197-1293. 10. Iung B, Cormier B, Ducimetiere P i wsp. Immediate results of percutaneous mitral commissurotomy. A predictive model on a series of 1514 patients. Circulation 1996; 94: 2124-2130. 11. Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno J. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106: 1183-1188. 12. Vahanian A, Palacios IF. Percutaneous approaches to valvular disease. Circulation 2004; 109: 1572-1579. 13. Fawzy ME, Hegazy H, Shoukri M i wsp. Long-term clinical and echocardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome. Eur Heart J 2005; 26: 1647-1652. 14. Iung BL, Garbarz E, Michaud P i wsp. Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings and predictive factors. Circulation 1999; 99: 3272-3278. 15. Hernandez R, Banuelos C, Alfonso F i wsp. Long-term clinical and echocardiographic follow-up after Percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon. Circulation 1999; 99: 1580-1586. 16. Chmielak Z, Kruk M, Demkow M i wsp. Long-term follow-up of patients with percutaneous mitral commissurotomy. Kardiol Pol 2008; 66: 525-530. 17. Wilkins GT, Weylnan AE, Abascal VM i wsp. Percutaneous balloon dilatation of the mitral valve: an analysis of echocardiographic variables related to outcome and the mechanism of dilatation. Br Heart J 1988; 60: 299-308. 18. Carroll JD, Feldman T. Percutaneous mitral balloon valvotomy and the new demographics of mitral stenosis. JAMA 1993; 270: 1731-1736. 19. Joswig BC, Glover MU, Handler JB i wsp. Contrasting progression of mitral stenosis in Malayans versus American-born Caucasians. Am Heart J 1982; 104: 1400-1403. 20. Herrmann HC, Ramaswamy K, Isner JM i wsp. Factors influencing immediate results, complications, and short-term follow-up status after Inoue balloon mitral valvotomy: a North American multicenter study. Am Heart J 1992; 124: 160-166. 21. Kang DH, Park SW, Song JK i wsp. Long-term clinical and echocardiographic outcome of percutaneous mitral valvuloplasty. Randomized comparison of Inoue and double-balloon techniques. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 169-175. 22. Iung B, Nicoud-Houela A, Fondarda O i wsp. Temporal trends in percutaneous mitral commissurotomy over a 15-year period. Eur Heart J 2004; 25: 701-707.