Original paper
Unilateral thalamotomy for the treatment of tremor dominant Parkinson’s disease

Wstęp
Hassler i Mundinger przeprowadzili w 1952 r. pierwszą talamotomię w zakresie jąder brzuszno-bocznych wzgórza u chorego z drżenną postacią choroby Parkinsona [1]. W owym czasie niemożliwe było wykonanie selektywnego uszkodzenia poszczególnych jąder brzuszno-bocznych wzgórza ze względu na stosowaną technikę stereotaktyczną, a w szczególności na duże wymiary makroelektrod. W nielicznych badaniach autopsyjnych badacze ci stwierdzili częściowe lub całkowite uszkodzenie kompleksu jąder motorycznych wzgórza wraz z towarzyszącym niekiedy uszkodzeniem obszaru podwzgórzowego [2]. Przeprowadzona przez Hasslera i Mundingera dokładna kliniczna ocena wpływu talamotomii na poszczególne objawy ChP skorelowana z wynikami badań autopsyjnych pozwoliła stwierdzić, że talamotomia obejmująca tylny obszar jąder brzuszno-bocznych wzgórza lepiej kontrowała drżenie parkinsonowskie niż uszkodzenia ograniczone do przedniego obszaru jąder brzuszno-bocznych wzgórza, mających wpływ na sztywność mięśniową [2–4]. Ponadto badacze ci porównali kliniczną skuteczność talamotomii i pallidotomii w leczeniu patognomonicznych objawów ChP. I tak, zdaniem tych autorów, talamotomia była znacznie skuteczniejszą od pallidotomii metodą leczenia drżenia parkinsonowskiego, a wpływ obu operacji na sztywność mięśniową pozostawał identyczny [5]. W okresie tym również Cooper wykonał badanie autopsyjne u 1 chorego poddanego chemopallidektomii. Badanie to wykazało, że uszkodzenie wcale nie obejmowało gałki bladej, lecz było ograniczone do jąder brzuszno-bocznych wzgórza. Całkowite ustąpienie drżenia spoczynkowego i sztywności mięśniowej obserwowane u tego chorego skłoniło Coopera do przesunięcia celu operacji z gałki bladej na jądra brzuszno-boczne wzgórza [6]. W grupie 203 tak operowanych Cooper uzyskał ustąpienie drżenia spoczynkowego u 89% i sztywności mięśniowej u 70% chorych [7]. Wysoka skuteczność talamotomii w leczeniu drżenia parkinsonowskiego i sztywności mięśniowej spowodowała, że wzgórze stało się w owym czasie głównym celem operacji stereotaktycznych w leczeniu ChP. Wprowadzenie pod koniec lat 60. XX w. do operacji stereotaktycznych śródoperacyjnego monitorowania elektrofizjologicznego pozwoliło zidentyfikować w zakresie jąder brzuszno-bocznych wzgórza komórki, których częstotliwość wyładowań pozostawała zgodna z drżeniem parkinsonowskim. Największą liczbę tych komórek stwierdzono w jądrze brzusznym pośrednim (Vim) i w tylnej części jądra brzusznego tylnego wzgórza (Vop). Talamotomia ograniczona do tych jąder (Vop/Vim) najskuteczniej znosi drżenie parkinsonowskie. Również udoskonalenie technik stereotaktycznych, a zwłaszcza zmniejszenie makroelektrod przyczyniło się do wykonywania selektywnych talamotomii (Vop/Vim). Współcześnie wykonywane talamotomie cechują się wysoką skutecznością i niewielką liczbą powikłań pooperacyjnych, w przeciwieństwie do talamotomii z lat 50. i 60. Prace polskich autorów z Kliniki Neurochirurgii w Krakowie potwierdzają również wysoką skuteczność operacji stereotaktycznych w leczeniu drżenia parkinsonowskiego. Operacje te w liczbie 245 przeprowadzono zostały u 183 operowanych w latach 1961–1970 [8–11]. Mempel i Subczyński w 1964 r. w Warszawie wprowadzili stereotaktyczne talamotomie metodą Coopera z kriochirurgicznym uszkodzeniem tkanki mózgu (kriotalamotomia) w leczeniu drżenia o różnej etiologii [12,13]. Współcześnie swoje doświadczenia w leczeniu nie tylko drżenia parkinsonowskiego, lecz również drżenia samoistnego, pourazowego, pozapalnego i w przebiegu stwardnienia rozsianego przedstawili Harat i wsp., jak również Sobstyl, Ząbek i wsp. podczas V Zjazdu Towarzystwa Neurochirurgii Czynnościowej i Stereotaksji Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów w Bydgoszczy [14,15]. Harat i wsp. potwierdzili długotrwały efekt talamotomii w leczeniu drżenia podczas kilkuletniej obserwacji [16]. Talamotomia znalazła również zastosowanie w leczeniu takich schorzeń neurologicznych, jak atetoza, dystonia, hemibalizm, kurcz pisarski i drżenie zamiarowe w przebiegu stwardnienia rozsianego. Wyniki operacyjnego leczenia tych chorób nie są jednak aż tak zadowalające, jak drżenia parkinsonowskiego i drżenia samoistnego [4,6,7,17,18]. Autorzy w niniejszej pracy pragną przedstawić własne wyniki leczenia chorych z drżenną idiopatyczną postacią ChP, analizując wpływ talamotomii na drżenie parkinsonowskie oraz pozostałe ruchowe objawy tej choroby.


Materiał i metody
Badanie objęło grupę 41 chorych z drżenną, idiopatyczną postacią ChP i wyraŸną asymetrią objawów. U 41 chorych przeprowadzono 41 jednostronnych stereotaktycznych talamotomii. W grupie 41 operowanych było 25 mężczyzn i 16 kobiet. Średnia wieku zachorowania na drżenną postać ChP wynosiła 57,5±7,4 roku. Wiek chorych wahał się od 39 do 68 lat. Średni czas trwania objawów ChP od zachorowania do przeprowadzenia stereotaktycznej talamotomii wynosił 11,4±6,8 roku. Kierując się obrazem klinicznym w grupie 41 chorych wykonano 22 talamotomie lewostronne i 19 talamotomii prawostronnych. 3-miesięczna obserwacja pooperacyjna objęła 38 chorych, w obserwacji rocznej znajduje się 32 chorych, 2-letniej 25 chorych, a 3-letniej 19 chorych. Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych z drżenną postacią ChP, z wyraŸną lateralizacją objawów i co najmniej 4–5-letnim wywiadem chorobowym. Nasilenie komponentu spoczynkowego drżenia parkinsonowskiego (punkt 20 UPDRS) stanowiło istotne kryterium kwalifikujące do operacji, do której wybierano chorych z co najmniej 3. lub 4. stopniem nasilenia drżenia parkinsonowskiego w przeciwstronnej kończynie górnej. Każda osoba poddana operacji została dokładnie poinformowana o przebiegu operacji stereotaktycznej i wyraziła pisemną zgodę na udział w badaniu. Na przeprowadzenie tych operacji uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie. Przeciwwskazanie do wykonania talamotomii stanowiły: znacznego stopnia zanik mózgu (zaniki korowo-podkorowe) lub jego strukturalne uszkodzenie, wcześniej wykonana operacja stereotaktyczna oraz zaburzenia świadomości lub zaburzenia psychiatryczne, które uniemożliwiały współpracę z pacjentem, w szczególności podczas operacji stereotaktycznej. Dokładnym badaniem neurologicznym objęto wszystkich chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego. Istotnym elementem badania była ocena chorych w fazie off, tzn. po 12-godzinnej przerwie w podawaniu preparatów L-dopy. Pacjentów oceniono wg ujednoliconej skali oceny choroby Parkinsona wersja 3. (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale version 3., UPDRS) przed i po leczeniu operacyjnym. Szczególną uwagę zwrócono na: wpływ talamotomii na aktywności życia codziennego (część II UPDRS) i na jej wpływ na objawy motoryczne (patognomoniczne) ChP (część III UPDRS). Stopień klinicznego zaawansowania ChP oceniono na podstawie skali Hoehn i Yahra w fazie off. Stopień uzależnienia chorego od otoczenia oceniono na podstawie skali Schwab i Englanda. Chorych w przebiegu pooperacyjnym oceniano w fazie off 3, 12, 24 i 36 mies. po talamotomii wg ww. testów klinicznej oceny ChP. Przedoperacyjna i pooperacyjna ocena chorych została przeprowadzono przez neurologa (Z.M.) i neurochirurgów (M.S., H.K., B.K.). Dobowe przedoperacyjne dawki L-dopy zostały porównane z dobowymi dawkami 12, 24 i 36 mies. po talamotomii. Analiza statystyczna miała na celu opis uzyskanych wyników i porównanie ich w kolejnych etapach badania. Do oceny istotności różnic pomiędzy pomiarem początkowym i kolejnymi pomiarami w przebiegu pooperacyjnym wg UPDRS zastosowano nieparametryczny test znaków rangowych Wilcoxona dla prób zależnych. Normalność rozkładu danych w badanych grupach sprawdzono za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Wyniki dla prawie wszystkich badanych czynników okazały się istotnie statystycznie, co oznaczało, że kryterium normalności rozkładu zostało zweryfikowane negatywnie. Jako najniższy znamienny poziom istotności przyjęto p<0,05. Analizę danych wykonano za pomocą komputerowego pakietu statystycznego SPSS 8.0 L.
Stereotaktyczną talamotomię przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym, z wykorzystaniem ramy stereotaktycznej (Leksell typ G), którą w znieczuleniu miejscowym za pomocą 4 śrub przymocowywano do głowy chorego. Z umocowaną na głowie ramą stereotaktyczną wykonywano badanie tomografii komputerowej. Cel stereotaktyczny – jądro brzuszne pośrednie wzgórza (Vim) określano w stosunku do punktu stanowiącego środek linii międzyspoidłowej łączącej spoidło przednie ze spoidłem tylnym. W tym celu poprzez komorę trzecią i obszar celu stereotaktycznego wykonano dwumilimetrowej grubości warstwy w płaszczyŸnie osiowej badaniem spiralnej tomografii komputerowej głowy, z identyfikacją płaszczyzny międzyspoidłowej. Uzyskane dane służyły obliczeniu celu stereotaktycznego oraz optymalnej trajektorii. Do śródoperacyjnej makrostymulacji i badania oporności tkanki mózgu posłużono się generatorem impulsów (Leksell Neuro Generator). Stymulację przeprowadzano przy natężeniu prądu od 1 do 5 mA, długości fali 120 µs i częstotliwości 20 Hz dla uzyskania objawów lokalizacyjnych z torebki wewnętrznej i 130 Hz dla wywołania parestezji i oceny efektu makrostymulacji na drżenie parkinsonowskie. Śródoperacyjnie monitorowano stan świadomości chorego, a odczuwane przez chorego wrażenia (mrowienie, skurcze mięśni, odczuwanie gorąca, bólu) były monitorowane przez zespół operacyjny. Po elektrofizjologicznym określeniu celu stereotaktycznego z równoczesną dobrą kontrolą drżenia parkinsonowskiego, wykonywano termoablację makroelektrodą o aktywnym (nieizolowanym) biegunie 2 mm długości i 1 mm grubości. W jednej trajektorii stereotaktycznej wykonywano dwie trwałe termoablacje (75 i 80 stopni przez 70 sekund) poprzedzone termoablacjami wstępnymi (40 stopni, przez 60 sekund). Przestrzeń podtwardówkową przepłukiwano roztworem soli fizjologicznej. Tkanki podskórne i skórę zszywano jednowarstwowo.


Wyniki
Wpływ talamotomii na obiektywną ocenę czynności dnia codziennego (część II UPDRS) operowanych oraz czynności, których wynik uzależniony był w głównej mierze od drżenia, jak pismo chorych (punkt 8 UPDRS) i ogólną ocenę drżenia (punkt 16 UPDRS), przedstawiono w tab. 1. Wpływ talamotomii na jakość życia operowanych okazał się długotrwały, co potwierdza 3-letnia obserwacja. Wpływ talamotomii na stopień klinicznego zaawansowania ChP w skali Hoehn i Yahra oraz stopień uzależnienia chorego od otoczenia w skali Schwab i Englanda przedstawiono w tab. 2. W przebiegu pooperacyjnym odnotowano statystycznie znamienne zmniejszenie przeciwstronnego drżenia parkinsonowskiego i sztywności mięśniowej. Objawy bradykinetyczne ChP przeciwstronnie do wykonanej operacji nie uległy poprawie po operacji. W przebiegu pooperacyjnym nie zaobserwowano wpływu talamotomii na objawy osiowe ChP, a mianowicie chód chorych i stabilność postawy. Wpływ talamotomii na poszczególne motoryczne objawy ChP przedstawiono w tab. 3. Talamotomia w grupie 9 osób, u których występowały dyskinezy, nie wpłynęła na czas ich trwania (punkt 32 UPDRS), jednak przyczyniła się do zmniejszenia ich stopnia nasilenia (punkt 33 UPDRS). Wpływ talamotomii na objawy uboczne przewlekłego stosowania preparatów L-dopy przedstawiono w tab. 4. Przejściowe i trwałe deficyty neurologiczne po jednostronnej talamotomii w grupie 41 operowanych przedstawiono w tab. 5. Średnia dobowa dawka L-dopy przed operacją wynosiła 619±265 mg, natomiast 12 mies. po operacji 435±210 mg, 24 mies. – 450±231 mg i 36 mies. – 480±213 mg. Spadek dobowej dawki L-dopy przekroczył granicę znamienności statystycznej (p<0,001) w ciągu kolejnych miesięcy pooperacyjnej obserwacji.


Omówienie
Stereotaktyczna talamotomia w zakresie brzuszno-bocznego wzgórza w znaczący sposób zmniejsza przeciwstronne drżenie parkinsonowskie. Wpływ talamotomii na drżenie jest niezaprzeczalny i długotrwały. Uzyskane przez nas wyniki są porównywalne do tych osiąganych przez innych autorów [1,5,6,8,14–22]. Długoletnia pooperacyjna obserwacja (od 2 do 10 lat) przeprowadzona przez Kelly’ego i Gillinghama potwierdziła znaczne zmniejszenie lub całkowite ustąpienie drżenia parkinsonowskiego u 60 do 90% chorych, pomimo stałej progresji ChP [19]. Autorzy ci poddali talamotomii 60 chorych z drżenną postacią ChP. U 90% spośród tak leczonych uzyskali całkowite ustąpienie drżenia w pierwszym roku po operacji. Obserwacja chorych w kolejnych latach ujawniła, że po 4 latach u 86% chorych nie stwierdzono drżenia parkinsonowskiego, a 10 lat po stereotaktycznej talamotomii 57% operowanych pozostawało wolnych od drżenia parkinsonowskiego. Ponadto autorzy ci odnotowali u 88% chorych zmniejszenie sztywności mięśniowej przeciwstronnie do wykonanej talamotomii, a wpływ talamotomii na sztywność mięśniową pozostał trwały u 55% chorych w 10-letniej obserwacji [19]. Kelly i Gillingham nie zaobserwowali wpływu talamotomii na inne objawy tej choroby, a mianowicie spowolnienie ruchowe i objawy osiowe towarzyszące ChP [19]. Jankovic i wsp. w grupie 42 pacjentów z drżenną postacią ChP u 72% chorych uzyskali całkowite ustąpienie drżenia spoczynkowego, a u kolejnych 14% znaczne zmniejszenie drżenia przeciwstronnego [20]. Badacze ci obserwowali zmniejszenie sztywności mięśniowej w przeciwstronnej połowie ciała, bez wpływu talamotomii na objawy bradykinetyczne i osiowe ChP [20]. Całkowite ustąpienie drżenia spoczynkowego i posturalnego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym obserwował również Fox i wsp. u 34 z 36 tak operowanych chorych. W obserwacji jednorocznej, która objęła 34 operowanych autor ten stwierdził u 29 chorych całkowite ustąpienie drżenia parkinsonowskiego [21]. Zagadnieniem wzbudzającym żywą dyskusję w piśmiennictwie jest wpływ ablacji wzgórza na pozostałe motoryczne objawy ChP, a w szczególności objawy bradykinetyczne towarzyszące tej chorobie. Hassler i Mundinger, prezentując przypadki uszkodzenia (Voa/Vop) potwierdzone badaniami autopsyjnymi, nie zaobserwowali klinicznej poprawy w zakresie bradykinezji u chorych z ChP [1–3,5]. Większość autorów nie odnotowała wpływu talamotomii w zakresie jąder motorycznych brzuszno-bocznych wzgórza na objawy bradykinetyczne tej choroby [20,21]. Talamotomia również i u naszych chorych nie wykazała wpływu na spowolnienie ruchowe ocenione na podstawie punktów 23–26 UPDRS.
Oprócz dobrze udokumentowanego wpływu talamotomii na drżenie spoczynkowe (posturalne) i sztywność mięśniową, niektórzy neurochirurdzy zaobserwowali znaczne zmniejszenie dyskinez pląsawiczych przeciwstronnie do wykonanej stereotaktycznej talamotomii w zakresie jąder motorycznych wzgórza [22], w szczególności zaś, gdy talamotomia obejmuje kompleks jąder (Vop/Voa) [22]. Siegfried i Narabayashi zaobserwowali zmniejszenie dyskinez pląsawiczych po operacji. Autorzy ci uważają również, że oprócz ustąpienia drżenia parkinsonowskiego po talamotomii, operacja ta może chronić chorych przed wystąpieniem polekowych dyskinez pląsawiczych wtórnych do przewlekłego leczenia L-dopą [22]. W grupie naszych 9 chorych zaobserwowaliśmy zmniejszenie nasilenia przedoperacyjnych dyskinez pląsawiczych, bez wpływu operacji na czas ich trwania.

Dokładne określenie stereotaktycznego celu w zakresie jąder motorycznych brzuszno-bocznych wzgórza ma decydujące znaczenie dla wyników pooperacyjnych i liczby deficytów neurologicznych. Objawy niepożądane po talamotomii są następstwem nieprawidłowej lokalizacji termolezji lub nadmiernej koagulacji w zakresie jąder brzuszno-bocznego wzgórza. Następstwem bocznego umiejscowienia talamotomii może być przeciwstronny niedowład połowiczy, spowodowany uszkodzeniem włókien korowo-rdzeniowych, biegnących w torebce wewnętrznej. Przeciwstronne parestezje/dyzestezje wskazują, że talamotomia obejmuje jądro brzuszne tylne (vc), czyli wzgórzowy ośrodek czucia. W przypadku, gdy talamotomia przekracza dolną granicę wzgórza istnieje ryzyko uszkodzenia jądra niskowzgórzowego, którego następstwem może być pooperacyjny hemibalizm [23,24]. Modesti i van Buren, analizując komplikacje talamotomii stwierdzili, że hemibalizm w bezpośrednim okresie pooperacyjnym występuje u 0,3 do 9% operowanych chorych [24,25]. Natomiast Hughes i wsp. odnotowali pooperacyjne ruchy hemibaliczne u 2% chorych poddanych talamotomii [23]. Ulepszenie metod stereotaktycznej lokalizacji celu oraz śródoperacyjna kontrola elektrofizjologiczna doprowadziły do znacznego spadku pooperacyjnych zespołów hiperkinetycznych. Objawy móżdżkowe (dysmetria i hipofonia) występują sporadycznie po jednostronnej talamotomii, a ich prawdopodobieństwo klinicznej manifestacji wzrasta, gdy obszar uszkodzenia przekracza dolną granicę wzgórza [26]. Stereotaktyczna termolezja położona przyśrodkowo może uszkodzić sklepienie, którego następstwem są pooperacyjne zaburzenia pamięci [27]. Prawdopodobieństwo ich pojawienia się wzrasta w przypadku obustronnej ablacji wzgórza. Wymienione wyżej deficyty neurologiczne wikłające jednostronną talamotomię mają w większości przypadków charakter przejściowy. Spowodowane są one obrzękiem tkanki mózgu, który otacza ognisko termolezji w okresie pooperacyjnym, a nie jej bezpośrednią termokoagulacją. Obustronna talamotomia skutecznie zmniejsza czterokończynowe drżenie parkinsonowskie. Jednak wysoka częstość występowania trwałych i trudnych do zaakceptowania przez chorych deficytów neurologicznych stanowi poważne ograniczenie jej stosowania. Celem zmniejszenia pooperacyjnych deficytów neurologicznych wikłających obustronną talamotomię jest zastosowanie głębokiej stymulacji jąder pośrednich wzgórza u chorych z wyraŸnie nasilonym czterokończynowym drżeniem parkinsonowskim lub samoistnym. Alternatywą do obustronnej talamotomii jest również połączenie dwóch współcześnie stosowanych metod operacyjnego leczenia ChP, a mianowicie głębokiej stymulacji mózgu (deep brain stimulation, DBS) i metody ablacyjnej. Wszczepienie elektrody do głębokiej stymulacji mózgu do półkuli dominującej, w połączeniu z ablacją w półkuli niedominującej, może poprzez możliwość zmiany aktywnych biegunów elektrody i natężenia prądu stymulującego zmniejszyć liczbę pooperacyjnych zaburzeń mowy [28]. W przypadku drżenia parkinsonowskiego o wyraŸnej lateralizacji, które nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, metodą z wyboru pozostaje stereotaktyczna jednostronna talamotomia. Trwałe deficyty neurologiczne po jednostronnej ablacji w zakresie wzgórza stwierdza się rzadko.


Wnioski
1. Talamotomia jest skuteczną metodą operacyjnego leczenia spoczynkowej i posturalno/aktywnej składowej drżenia parkinsonowskiego. 2. Talamotomia oprócz wpływu na drżenie zmniejsza sztywność mięśniową, nie wykazując efektu na objawy bradykinetyczne i osiowe ChP. 3. Poważne przetrwałe deficyty neurologiczne po stereotaktycznej talamotomii występują rzadko.


Piśmiennictwo
1. Hassler R., Riechert T. Indikationen und Lokalisationsmethode der gezielten Hirnoperationen. Nervenarzt 1954; 25: 441-446. 2. Hassler R., Mundinger F., Riechert T. Correlations between clinical and autoptic findings in stereotaxic operations of parkinsonism. Confin Neurol 1965; 26: 282-287. 3. Hassler R. Anatomy of the thalamus. W: Introduction to Stereotaxis, with an Atlas of the Human Brain. Stuttgart, Thieme, 1959. 4. Hassler R., Mundinger F., Riechert T. Stereotaxis Parkinson Syndrome. New York, Springer 1979. 5. Mundinger F. Die stereotaktische operative Behandlung des Parkinsonssyndroms: Pathophsiologie, Ergebnisse und Indikationsstellung. Med Klin 1963; 58: 1181-1187. 6. Cooper I.S., Bravo G.J., Riklan M. i wsp. Chemopallidectomy and chemothalamectomy for parkinsonism. Geriatrics 1958; 13: 127-147. 7. Cooper I.S. Cryogenic technique of thalamic surgery for parkinsonism and other involuntary movement disorders. Prog Neurol Surg 1973; 5: 159-164. 8. Liszka O. Operacje celowane mózgu (stereoencefalotomia). Neurol Neurochir Psych Pol 1963; 5: 619-624. 9. Gościński I. The beginnings of the stereotaxy of the human brain in Poland for the 35-th anniversary of Oscar Liszka death ANN. UMCS, Medicina, Lublin 2001, Vol. LVI, Sup. VIII, 75. 10. Gościński I., Moskała M., Polak J. Początki stereotaktycznego leczenia chorób układu pozapiramidowego w Polsce. Neurol Neurochir Pol 2003; 37 (supl. 5): 19-25. 11. Wincentowicz Z., Gościński I., Kunicki A. i wsp. Improvement of the technique of stereotactic brain operation by the method of Gniot-Gillingham. Pol Med J 1969; 8: 919. 12. Mempel E. Aktualne wskazania do zabiegów stereotaktycznych w chorobie Parkinsona i wyniki leczenia. Przegl Lek 1996; 53 (supl. 1): 259. 13. Mempel E. Metody stereotaktyczne w neurochirurgii. Neurol Neurochir Pol 1971; 21: 1. 14. Harat M. i wsp. Talamotomia w leczeniu drżenia parkinsonowskiego, samoistnego, pourazowego, pozapalnego i w przebiegu stwardnienia rozsianego. V Zjazd Towarzystwa Neurochirurgii Czynnościowej i Stereotaksji PTNCH, Bydgoszcz, 7-8 września 2002. 15. Sobstyl M., Ząbek M., Koziara H. i wsp. Skuteczność stereotaktycznej talamotomii w operacyjnym leczeniu drżenia parkinsonowskiego, samoistnego i drżenia Holmesa. V Zjazd Towarzystwa Neurochirurgii Czynnościowej i Stereotaksji PTNCH, Bydgoszcz 7-8 września 2002. 16. Szołna A., Litwinowicz A., Harat M. Ocena odległych wyników talamotomii i palidotomii u pacjentów z chorobą Parkinsona. II Zjazd Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologów, Szczyrk, 8-10.05.2003. 17. Kelly P.J. Contemporary stereotactic ventralis lateralis thalamotomy in the treatment of parkinsonian tremor and other movement disorders. W: Heilbrun M.P. [red.]. Stereotactic Neurosurg. Vol. 2 Concepts in Neurosurgery. W/W, Baltimore 1988. 18. Sobstyl M., Ząbek M., Koziara H. i wsp. Stereotaktyczna brzuszno-boczna talamotomia w leczeniu drżenia Holmesa. Neurol Neurochir Pol 2004; 38: 101-107. 19. Kelly P.J., Gillingham F.J. The long-term results of stereotaxic surgery and L-dopa therapy in patients with Parkinson’s disease. A 10-year follow-up study. J Neurosurg 1980; 53: 332-337. 20. Jankovic J., Cardoso F., Grossman R. i wsp. Outcome after stereotactic thalamotomy for parkinsonian, essential, and other types of tremor. Neurosurgery 1995; 37: 680-687. 21. Fox M.W., Ahlskog J.E., Kelly P.J. Stereotactic ventrolateralis thalamotomy for medically refractory tremor in post-levodopa era Parkinson’s disease patients. J Neurosurg 1991; 75: 723-730. 22. Narabayashi H., Yokochi T., Nakajima Y. Levodopa-induced dyskinesia and thalamotomy. J Neurol Neurosurg Psychiatr 1984; 47: 831-839. 23. Hughes B. Involuntary movements following stereotactic operations for parkinsonism with special reference to hemichorea (ballismus). J Neurol Neurosurg Psychiatr 1965; 28: 291. 24. Modesti L.M., Van Buren J.M. Hemiballismus complicating stereotactic thalamotomy. Appl Neurophysiol 1979: 42: 267-283. 25. Van Buren J., Choh-Luh L., Shapiro D. i wsp. A qualitative and quantitative evaluation of Parkinsonians three to six years following thalamotomy. Confin Neurol 1973; 35: 202-235. 26. Yasui N., Narabayashi H., Kondo T. i wsp. Slight cerebellar signs in stereotactic thalamotomy and subthalamotomy for parkinsonism. Appl Neurophysiol 1976-1977; 39: 315-320. 27. Rossitch E., Zeidman S.M., Nashold B.S. i wsp. Evaluation of memory and language function pre- and postthalamotomy with an attempt to define those patients at risk for postoperative dysfunction. Surg Neurol 1988; 29: 11-16. 28. Ząbek M., Sobstyl M., Koziara H. Głęboka stymulacja jądra pośredniego Vim wzgórza w leczeniu drżenia parkinsonowskiego. Neurol Neurochir Pol 2003; 37: 437-446.