Original paper
Frequency of use of ECG teletransmission in pre-hospital management of patients with suspected acute myocardial infarction – effects of POLKARD pilot programme in eastern Masovia

Wstęp
Optymalny sposób leczenia ostrego zawału serca powinien umożliwiać jak najszybsze trwałe udrożnienie tętnicy odpowiedzialnej za zawał. Pierwotna angioplastyka wieńcowa, która przywraca drożność tętnicy w ponad 90% przypadków, może być wykonywana całodobowo jedynie w szpitalach dysponujących dyżurującą pracownią hemodynamiczną. Istnieje zatem problem ustalenia optymalnego postępowania z pacjentami doznającymi zawału z dala od dyżurującej pracowni hemodynamicznej, którzy konwencjonalnie trafiają do szpitala niedysponującego możliwością pierwotnej angioplastyki. Próby połączenia dostępności farmakoterapii ze skutecznością angioplastyki poprzez zastosowanie fibrynolizy w czasie transportu pacjenta ze szpitala bez możliwości pierwotnej angioplastyki do szpitala z dyżurującą pracownią hemodynamiczną na zabieg angioplastyki (tak zwana torowana angioplastyka) jak dotąd nie okazały się lepsze od samej pierwotnej angioplastyki, a nawet stwierdzono, że pogarszają wyniki leczenia [1, 2]. Inną próbą rozwiązania problemu zbyt długiego czasu oczekiwania do wykonania pierwotnej angioplastyki jest koncepcja bezpośredniego transportu pacjentów z zawałem serca z domu do pracowni hemodynamicznej z pominięciem najbliższego szpitala, po teletransmisji EKG [3]. W roku 2003 w IK w Warszawie stworzono założenia teoretyczne wprowadzenia takiego modelu postępowania w Polsce [4], a w roku 2005 rozpoczęto praktyczną realizację takiego programu we wschodniej części województwa mazowieckiego, między innymi poprzez stworzenie możliwości teletransmisji EKG.
Cel
Celem pracy była ocena stopnia wykorzystania teletransmisji EKG w przedszpitalnym postępowaniu z pacjentami z podejrzeniem ostrego zawału serca na obszarze objętym programem.
Materiał i metodyka
Sposób tworzenia we wschodniej części Mazowsza systemu umożliwiającego teletransmisję EKG z domu chorego z podejrzeniem zawału serca i ewentualny bezpośredni transport do IK (Anin) chorych z zawałem serca został obszernie opisany uprzednio [5]. W skrócie: możliwość zapisu 12-odprowadzeniowego EKG przez zespół pogotowia ratunkowego i teletransmisji EKG przez teleon komórkowy stworzono w maju 2005 roku w 5 powiatach (9 nadajników, 250 tysięcy mieszkańców), a od stycznia 2006 roku stopniowo rozbudowywano system. Obecnie (listopad 2006 roku) w systemie znajduje się 37 nadajników (35 w karetkach pogotowia ratunkowego (PR), 2 w szpitalnych oddziałach ratunkowych (SOR)) rozlokowanych w 17 powiatach (prawobrzeżna Warszawa, wszystkie powiaty województwa mazowieckiego na wschód od Warszawy z wyjątkiem powiatu ostrołęckiego i siedleckiego grodzkiego i ziemskiego oraz 2 powiaty województwa lubelskiego – powiat rycki i łukowski) (ryc. 1.). W zasięgu działania systemu mieszka ponad 1,8 milionów ludzi, jednak w większości powiatów nie wszystkie karetki pogotowia mają możliwość teletransmisji EKG (tabela 1.). Algorytm postępowania z pacjentem z podejrzeniem zawału serca (ryc. 2.) obejmuje wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG w domu przez zespół PR, ocenę badania i w wypadku podejrzenia ostrego zawału serca uruchomienie procedury telekonsultacji. Telekonsultacja składa się z telefonicznego zgłoszenia pacjenta na numer telefonu komórkowego lekarza dyżurnego pracowni hemodynamiki IK (Anin), przesłania przez telefon komórkowy EKG do stacji odbiorczej w Aninie oraz kolejne głosowe połączenie telefoniczne w celu ustalenia, czy pacjent jest kwalifikowany do natychmiastowego przewiezienia do pracowni hemodynamiki IK (z pominięciem szpitala rejonowego), czy nie. Do czasu wprowadzenia niniejszego programu w większości karetek PR na tym obszarze nie było możliwości wykonania 12-odprowadzeniowego EKG, a tym samym rozpoznanie ostrego zawału serca mogło nastąpić dopiero po przywiezieniu pacjenta do najbliższego szpitala. Wdrożeniu systemu w kolejnych stacjach pogotowia towarzyszyły szkolenia techniczne i kardiologiczne, którymi starano się objąć wszystkich członków zespołów wyjazdowych i w czasie których zachęcano do stosowania nowej procedury, argumentując, że może to skrócić czas dotarcia pacjenta z zawałem na zabieg pierwotnej angioplastyki. W czasie trwania programu ponawiano prośby do kierowników stacji PR o nakłanianie zespołów wyjazdowych do stosowania nowej procedury, jednak nie zastosowano bodźców finansowych. Stacje PR nie otrzymywały dodatkowych środków za procedurę teletransmisji ani za transport pacjenta do IK. W dalszym ciągu do IK w trybie dyżurowym mogli być przyjmowani chorzy z podejrzeniem ostrego zawału serca zgłaszani w sposób konwencjonalny, czyli z izb przyjęć lub SOR-ów szpitali zlokalizowanych w tych samych powiatach oraz wszystkich innych szpitali w województwie mazowieckim. Pacjenci z powiatów uczestniczących w programie mogli także, jak dotychczas, być kierowani do każdego z 5 innych całodobowych ośrodków kardiologii interwencyjnej istniejących w Warszawie, z których w jednym (Centralny Szpital Kliniczny Akademii Medycznej przy ul. Banacha) od marca 2006 roku działa analogiczny system teletransmisji z karetek zlokalizowanych w lewobrzeżnej Warszawie i w zachodniej części województwa mazowieckiego. Na podstawie prospektywnego rejestru wszystkich teletransmisji EKG do IK (Anin) i wszystkich przyjęć chorych w następstwie teletransmisji ustalono liczbę transmisji i liczbę przyjęć w następstwie teletransmisji osobno z każdego nadajnika w każdym miesiącu, w tym liczbę przyjęć chorych ze STEMI. Na podstawie publicznie dostępnych danych statystycznych ustalono liczbę mieszkańców poszczególnych powiatów. Na podstawie prospektywnej bazy zabiegów przezskórnych IK (Anin) ustalono liczbę wszystkich chorych ze STEMI, którym w trybie dyżurowym wykonano koronarografię w poszczególnych miesiącach. Szczegółową analizę przeprowadzono dla okresu maj–październik 2006 roku, czyli po uruchomieniu większości nadajników. Wyniki Od rozpoczęcia programu (maj 2005 roku) do końca października 2006 roku przetransmitowano EKG 856 pacjentów, z których do IK przyjęto 267 osób z ostrym zespołem wieńcowym (w tym 214 ze STEMI). W okresie maj–październik 2006 roku było to odpowiednio 376 teletransmisji i 129 przyjęć. Przeciętnie w tym okresie 32% teletransmisji skutkowało przyjęciem do IK. W miarę trwania programu obserwowano trend do zwiększania się odsetka transmisji skutkujących przyjęciem do IK (maj 2006 roku – 23%, czerwiec – 32%, lipiec – 32%, sierpień – 30%, wrzesień – 38%, październik – 41%) (ryc. 3.). W tym samym czasie (maj–październik 2006 roku) w IK wykonano koronarografię w trybie dyżurowym u 619 chorych z ACS (w tym u 429 chorych ze STEMI). Odsetek chorych ze STEMI przyjmowanych w następstwie teletransmisji wśród wszystkich przyjmowanych do IK chorych ze STEMI przeciętnie wynosił 30% i był podobny w każdym miesiącu (maj 2006 roku – 36%, czerwiec – 28%, lipiec – 31%, sierpień – 26%, wrzesień – 28%, październik – 31%) (ryc. 4.).
Dla całego obszaru objętego programem w okresie maj–październik 2006 roku wskaźnik liczby pacjentów ze STEMI kwalifikowanych do leczenia w IK na podstawie teletransmisji EKG wyniósł 13 na 100 tysięcy mieszkańców na rok, a w poszczególnych powiatach wynosił od 3 do 55 pacjentów ze STEMI na 100 tysięcy mieszkańców na rok (ryc. 5.). Analogiczny wskaźnik liczby teletransmisji dla całego obszaru objętego programem wyniósł 39 na 100 tysięcy mieszkańców na rok, a w poszczególnych powiatach wynosił od 14 do 153 teletransmisji na 100 tysięcy mieszkańców na rok (ryc. 6.).
Omówienie
W obecnym badaniu stwierdzono, że pacjenci z zawałem serca przyjmowani do IK z wykorzystaniem teletransmisji EKG stanowią prawie 1/3 wszystkich chorych z zawałem serca przyjmowanych do IK, natomiast zarówno liczba przyjmowanych w ten sposób chorych, jak i liczba wykonywanych teletransmisji w stosunku do liczby mieszkańców różnią się znacznie między poszczególnymi powiatami objętymi programem. Nie wiadomo dokładnie, jaka jest liczba hospitalizowanych pacjentów ze STEMI w województwie mazowieckim w przeliczeniu na 100 tysięcy mieszkańców na rok. Z podsumowania ankiet rozsyłanych w 2005 roku do ordynatorów oddziałów kardiologicznych i internistycznych przez konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie kardiologii wynika wskaźnik około 100–105 pacjentów na 100 tysięcy mieszkańców na rok [6], natomiast przy założeniu, że zachorowalność jest podobna jak stwierdzona w fazie pilotażowej rejestru ACS-PL w województwie śląskim, wskaźnik ten nie powinien przekraczać 110–120 pacjentów na 100 tysięcy mieszkańców na rok [7]. Wskaźnik liczby pacjentów ze STEMI leczonych zabiegowo jest niższy i według danych konsultanta wojewódzkiego wyniósł on na Mazowszu w 2005 roku 75 pacjentów na 100 tysięcy mieszkańców na rok [6]. Uzyskany w obecnym badaniu wskaźnik liczby pacjentów ze STEMI kwalifikowanych do leczenia w IK na podstawie teletransmisji EKG wynoszący 13 na 100 tysięcy mieszkańców na rok pozwala zatem sądzić, że na obszarze objętym programem teletransmisję zastosowano prawdopodobnie u 11–13% wszystkich hospitalizowanych pacjentów ze STEMI, czyli u 18% pacjentów ze STEMI leczonych zabiegowo. Najwyższe wskaźniki liczby pacjentów przyjmowanych z wykorzystaniem teletransmisji, jak i liczby wykonywanych teletransmisji w odniesieniu do liczby mieszkańców zaobserwowano w powiatach: Ostrów Mazowiecka, Otwock, Maków Mazowiecki i Wyszków (od 31 do 55 pacjentów ze STEMI na 100 tysięcy mieszkańców na rok, czyli prawdopodobnie 41–73% pacjentów ze STEMI leczonych zabiegowo). Najniższe wskaźniki zaobserwowano w powiatach Mińsk Mazowiecki, Węgrów, Wołomin i Garwolin oraz w prawobrzeżnej Warszawie (od 3 do 6 pacjentów ze STEMI przyjętych z wykorzystaniem teletransmisji na 100 tysięcy mieszkańców na rok). Niewątpliwie wpływ na te wskaźniki ma odsetek karetek na danym obszarze wyposażonych w możliwość teletransmisji (Otwock i Wyszków po 100%) i fakt, że w Ostrowi Mazowieckiej i w Makowie Mazowieckim istnieje dodatkowo możliwość teletransmisji EKG z SOR-u, co umożliwia jej zastosowanie u pacjentów samodzielnie zgłaszających się do szpitala lub przywożonych tam karetką bez możliwości teletransmisji. Nie tłumaczy to jednak wszystkich różnic, bo na przykład w powiecie £osice (12 pacjentów ze STEMI przyjmowanych z wykorzystaniem teletransmisji na 100 tysięcy mieszkańców na rok) również 100% karetek ma możliwość teletransmisji, a wskaźniki dla powiatów Pułtusk i Legionowo (odpowiednio 20 i 22) są znacznie wyższe niż dla powiatu Mińsk Mazowiecki [3], mimo że możliwość teletransmisji EKG ma w Pułtusku 1 karetka z 4, w Legionowie 1 z 3, a w Mińsku możliwość tę mają 2 karetki z 3. Chociaż niniejsze badanie nie daje możliwości ustalenia, co jest głównym powodem stwierdzanych różnic między poszczególnymi powiatami w wykorzystywaniu teletransmisji EKG, można sądzić, że jest to kwestia motywacji zespołów pogotowia do wykonywania dodatkowej procedury i nadzoru kierownictwa poszczególnych stacji pogotowia nad realizacją zaakceptowanego programu. Należy zdawać sobie sprawę, że w porównaniu z rolą, jaką odgrywa pogotowie ratunkowe w konwencjonalnym przedszpitalnym modelu postępowania z pacjentem z podejrzeniem ostrego zawału serca (bezzwłoczny przewóz do najbliższego szpitala z monitorowaniem rytmu serca, ale bez pełnej diagnostyki elektrokardiograficznej), w niniejszym programie zespół pogotowia musi wykonać o wiele większą pracę. W jej skład wchodzi wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG, jego ocena, w wypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zapisie EKG – procedura telekonsultacji obejmująca 3 połączenia telefoniczne z IK, w tym 2 połączenia głosowe i 1 teletransmisję EKG, a następnie w wypadku zakwalifikowania pacjenta do natychmiastowego przyjęcia do IK – podanie leków przeciwpłytkowych i heparyny oraz przewóz pacjenta na dużo większą odległość (nawet do 120 km) niż odległość do najbliższego szpitala. W niniejszym programie ta dodatkowa praca nie wiąże się ani z dodatkowym wynagrodzeniem dla zespołu karetki, ani z dodatkowym finansowaniem danej stacji pogotowia i jest najczęściej zależna od dobrej woli zespołu karetki. Można się spodziewać, że dalsze zwiększanie wykorzystania teletransmisji EKG u pacjentów z podejrzeniem ostrego zawału serca będzie możliwe w wypadku wprowadzenia refundacji tej procedury przez NFZ (korzystając z oszczędności, jaką przynosi uniknięcie diagnostyki w szpitalu). Dodatkową przeszkodą w realizacji programu może być obawa dyspozytora przed wyrażeniem zgody na opuszczenie przez karetkę swojego rejonu na czas sięgający 2 godzin w związku z przewozem pacjenta do IK. Rozwiązaniem byłaby koordynacja pracy pogotowia w skali kilku sąsiadujących powiatów, co umożliwiłoby czasowe zabezpieczenie rejonu przez karetkę z sąsiedniego powiatu. Potrzebne jest także wyposażenie wszystkich karetek w możliwość teletransmisji EKG. Obserwowany trend do zwiększania się odsetka teletransmisji skutkujących przyjęciem pacjenta do IK wskazuje na funkcję edukacyjną programu – najprawdopodobniej w miarę trwania programu lekarze pogotowia zwiększają swoje doświadczenie w diagnostyce elektrokardiograficznej ostrych zespołów wieńcowych i częściej są w stanie samodzielnie ocenić, u których pacjentów nie ma potrzeby telekonsultacji z lekarzem dyżurnym pracowni hemodynamiki.
Ograniczenia badania
Analizę rozpowszechnienia teletransmisji EKG utrudnia fakt, że w Warszawie jednocześnie dyżuruje bez rejonizacji 6 pracowni hemodynamicznych, co sprawia, że z jednej strony chorzy z zawałem z powiatów biorących udział w programie teletransmisji EKG mogą być kierowani w sposób konwencjonalny (bez teletransmisji) do każdej z pozostałych 5 pracowni, a z drugiej strony do IK Anin mogą być kierowani chorzy z zawałem spoza obszaru objętego programem. Zastosowana metodyka nie daje też możliwości ustalenia, u ilu chorych procedura teletransmisji w ogóle miała szansę być wykorzystana (chorzy, którzy wezwali pogotowie i do których przyjechała karetka z możliwością teletransmisji), a u ilu chorych nie (chorzy, którzy sami zgłosili się do szpitala lub do których przyjechała karetka bez możliwości teletransmisji).
Wnioski
1. W ramach programu pilotażowego skutecznie wdrożono do praktyki teletransmisję EKG w przedszpitalnym postępowaniu z chorymi z podejrzeniem ostrego zawału serca w większości powiatów objętych programem. 2. W miarę trwania programu zwiększa się racjonalność wykorzystania możliwości teletransmisji przez zespoły pogotowia ratunkowego. 3. Mimo jednolitej procedury wdrożenia programu częstość wykorzystywania teletransmisji EKG w poszczególnych powiatach znacznie się różni i prawdopodobnie zależy od motywacji poszczególnych zespołów pogotowia ratunkowego oraz od odsetka karetek wyposażonych w możliwość teletransmisji. 4. Można się spodziewać, że dalsze zwiększenie wykorzystania teletransmisji EKG u pacjentów z podejrzeniem ostrego zawału serca będzie możliwe w wypadku wprowadzenia refundacji tej procedury przez NFZ i wydania przez dyrektorów stacji pogotowia poleceń służbowych dotyczących wykorzystania tej procedury.
Podziękowania
Autorzy dziękują wszystkim uczestnikom programu: lekarzom pogotowia ratunkowego i pozostałym członkom zespołów wyjazdowych pogotowia, kierownikom stacji pogotowia oraz kardiologom interwencyjnym z pracowni hemodynamiki IK. Specjalne podziękowania kierujemy do inż. Andrzeja Kosika i mgr. Macieja Brasse z firmy Medtronic Poland za wybitną pomoc organizacyjną i sprzętową.
Źródło finansowania
Program sfinansowano ze środków programu POLKARD 2003–2005 (umowa z Instytutem Kardiologii nr 8/243/101/2938/IK-AG-K-607/05).
Piśmiennictwo
1. ASSENT-4 PCI Investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006; 367: 569-578. 2. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367: 579-588. 3. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL i wsp. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary intervention. Eur Heart J 2005; 26: 770-777. 4. Karcz M, Rużyłło W. System organizacji 24-godzinnych dyżurów hemodynamicznych, uwzględniający współpracę ośrodków kardiologii oraz jednostek ratownictwa medycznego. Opracowanie dla Ministra Zdrowia w ramach programu POLKARD, Warszawa 2003. 5. Karcz M, Rużyłło W. Bezpośredni transport pacjentów z zawałem serca do pracowni hemodynamicznej z ominięciem najbliższego szpitala po teletransmisji EKG – doświadczenia z programu pilotażowego na Mazowszu. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2005; 1: 107-113. 6. Szwed H. Wystąpienie na zebraniu w Urzędzie Miasta Stołecznego Warszawy w sprawie koordynacji leczenia zawału serca. 28.02.2006. 7. Poloński L, Gąsior M, Gierlotka M i wsp. Epidemiologia, leczenie i rokowanie w ostrych zespołach wieńcowych na Śląsku. Wyniki etapu pilotażowego ogólnopolskiego rejestru ostrych zespołów wieńcowych – PL-ACS. Kardiol Pol 2005; 62: I22-I27.