Original paper
An influence of disease severity on family quality of life in atopic dermatitis patients

Wstęp
Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą i nawrotową dermatozą zapalną, w której proces chorobowy dotyczy naskórka i skóry właściwej. Charakteryzuje się typową lokalizacją i morfologią zapalnych zmian skórnych, silnym świądem oraz częstym współistnieniem chorób atopowych u pacjenta i jego rodziny [1–3]. AZS stanowi bardzo poważny problem kliniczny i aż w 40–60% przypadków poprzedza wystąpienie innych chorób atopowych, takich jak alergiczny nieżyt nosa czy astma oskrzelowa [4]. Obecnie szacuje się, że u ok. 40–50% dzieci chorujących na AZS dochodzi do rozwoju astmy oskrzelowej. Często obserwowanym zjawiskiem jest ustępowanie zmian skórnych w wieku dojrzewania, w momencie pojawienia się objawów ze strony układu oddechowego [5–7]. W patomechanizmie AZS istotną rolę odgrywają zarówno czynniki immunologiczne, jak i niealergiczne. Czynniki genetyczne kontrolują wytwarzanie IgE i są odpowiedzialne za wystąpienie atopii [8, 9]. Dotychczas zidentyfikowano kilka genów warunkujących poszczególne zjawiska związane z odpowiedzią immunologiczną [10]. Badania nad występowaniem AZS wśród bliŹniąt wykazały współwystępowanie zachorowań u 72–86% bliŹniąt monozygotycznych oraz u 21–23% bliŹniąt dizygotycznych, co wskazuje na istotną rolę podłoża genetycznego [11]. W kolejnych badaniach przeprowadzonych w populacji niemieckiej i skandynawskiej [12] oraz brytyjskiej [13] wykazano związek pomiędzy podwyższonym poziomem IgE a regionem 3q21, 5q31 oraz 16q. W badaniu Bradleya i wsp. [14] wzięto pod uwagę ciężkość choroby i uzyskano związek z regionami 3q14, 13q14, 15q14-15, 17q21. Wiadomo też, że region 3q21 jest związany nie tylko z predyspozycją do AZS, ale również innych chorób przewlekłych, takich jak astma, cukrzyca typu 1, czy reumatoidalne zapalenie stawów [15].
Epidemiologia
Wzrost zachorowalności na AZS w ostatnich kilku dekadach jest częściowo spowodowany zmianą w zakresie czynników środowiskowych, wpływających zarówno na ujawnienie się pierwszych objawów choroby, jak i na przebieg i ciężkość tego schorzenia [16]. Główną rolę odgrywa wzrost uprzemysłowienia i związany z tym wzrost zanieczyszczenia środowiska. Częstsze występowanie AZS w ostatnich dekadach wiąże się również ze zwiększoną rozpoznawalnością schorzenia przez lekarzy i rodziców, udoskonaleniem i rozpowszechnieniem obiektywnych metod diagnostycznych, wyższym statusem społeczno-ekonomicznym pacjentów oraz rozpowszechnieniem tzw. zachodniego stylu życia. Choroby alergiczne związane z atopią, takie jak alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa czy atopowe zapalenie skóry, stały się w ostatnich dekadach najczęściej występującymi schorzeniami przewlekłymi w populacji dziecięcej w krajach wysoko rozwiniętych i zamożnych. Dlatego już ponad 10 lat temu zainicjowano międzynarodowe badanie dotyczące epidemiologii chorób alergicznych, takich jak astma, alergiczny nieżyt nosa oraz atopowe zapalenie skóry, które objęło kilka krajów Europy Zachodniej oraz Wschodniej (ISAAC – International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Badanie wykazało zdecydowany wzrost częstości występowania wspomnianych chorób w krajach wysoko uprzemysłowionych i rozwiniętych oraz w krajach Europy Wschodniej i Środkowej po upadku systemu komunistycznego, co spowodowało gwałtowną zmianę warunków środowiskowych oraz stylu życia.
Czynniki społeczno-ekonomiczne
Istnieje duża zależność pomiędzy występowaniem AZS a czynnikami społeczno-ekonomicznymi [17]. Wiadomo też, że AZS w znacznym stopniu wpływa nie tylko na jakość życia pacjentów, ale także zaburza funkcjonowanie całej rodziny. Schorzenie to wpływa na wiele sfer życia rodzinnego, m.in. na sen pozostałych członków rodziny czy zajęcia organizowane w czasie wolnym. Powoduje występowanie u opiekunów chorego dziecka uczucia zmęczenia i wyczerpania oraz może być przyczyną zaburzeń emocjonalnych u chorego i jego opiekunów. Wpływa również na wzajemne relacje pomiędzy wszystkimi członkami rodziny. Znaczne wydatki związane z leczeniem oraz częste nieobecności dzieci w szkole, a rodziców w pracy powodują duże konsekwencje społeczno-ekonomiczne. Bezpośrednie koszty poniesione przez państwo spowodowane przez wzrastającą częstość występowania AZS są bardzo wysokie. Ponadto indywidualne koszty, które ponoszą wszyscy chorzy na AZS oraz ich rodziny, również są wysokie i obejmują m.in. zakup specjalnych ubrań, bielizny pościelowej, proszków do prania, kosmetyków, środków do pielęgnacji i nawilżania skóry, leków oraz dojazdy na wizyty lekarskie. Właściwe leczenie i pielęgnacja chorego dziecka często zmuszają opiekunów do ograniczenia lub zaprzestania pracy zawodowej, co również pośrednio wpływa na powstanie problemów finansowych związanych z chorobą.
Cel pracy
Celem pracy była ocena zależności pomiędzy nasileniem stanu klinicznego chorych na AZS a jakością życia rodzin pacjentów. Ponadto starano się bliżej określić sfery życia rodzinnego, które w największym stopniu ulegają zaburzeniu. Materiał i metody Badaniem objęto 40 chorych na atopowe zapalenie skóry hospitalizowanych w Klinice Dermatologii w Poznaniu lub będących pacjentami Przyklinicznej Poradni Dermatologicznej i Alergologicznej. Badana grupa składała się z 23 kobiet (57%) oraz 17 mężczyzn (43%), w wieku 1–30 lat, średnia wieku wynosiła 11,9 roku. Każdy z pacjentów poddany został badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu, a stan kliniczny w zakresie objawów AZS oceniano w oparciu o wskaŹnik W-AZS. Wpływ AZS na życie rodzinne chorych oceniono wg wskaŹnika Dermatitis Family Impact Questionnaire (DFIQ), zaproponowanego przez Lawsona i wsp. Kwestionariusz ten ocenia wpływ choroby dziecka w ciągu ostatniego tygodnia na 10 podstawowych sfer życia rodzinnego, takich jak prace domowe, przygotowanie posiłków i karmienie, sen pozostałych członków rodziny, zajęcia rodzinne organizowane w czasie wolnym, czas przeznaczony na zakupy dla rodziny, wydatki, uczucie zmęczenia i wyczerpania u rodziców, zaburzenia emocjonalne u członków rodziny, relacje pomiędzy opiekunami oraz opiekunami a pozostałymi dziećmi, zaangażowanie w stosowane leczenie [18]. Stopień zaburzeń poszczególnych dziedzin życia rodzinnego określa się, przyjmując: 3 pkt – bardzo znacznie, 2 pkt – znacznie, 1 pkt – nieznacznie, 0 pkt – brak wpływu. Następnie sumuje się liczbę punktów dla każdego pytania, otrzymując ostateczny wynik mówiący o wpływie choroby dziecka na życie rodzinne. Maksymalna wartość wynosi 30, a minimalna – 0. Im większą wartość DFIQ pacjent osiągnie, tym gorsza jakość życia chorych na AZS. Polskojęzyczna wersja kwestionariusza została opracowana przez M. Czarnecką-Operacz i D. Jenerowicz za zgodą i przy współudziale jego twórcy A.Y. Finlaya. Kwestionariusz został przedstawiony w tab. 1. WskaŹnik W-AZS został opracowany przez grupę badaczy w Klinice Dermatologii w Poznaniu pod kierunkiem prof. Silnego [19]. W-AZS jest bardzo precyzyjnym wskaŹnikiem umożliwiającym dokładną i obiektywną ocenę stanu klinicznego w różnych, czasem długich odstępach czasu, jest bardzo przydatny zarówno w codziennej praktyce lekarskiej, jak i w przypadku badań naukowych. WskaŹnik ten ocenia nasilenie stanu zapalnego powierzchni całego ciała oraz pozwala na zróżnicowanie wykwitów skórnych, charakterystycznych dla ostrego lub przewlekłego stanu zapalnego skóry [19]. Na uwagę zasługuje również fakt, że przy zastosowaniu powyższego wskaŹnika ocenie podlegają nie tylko objawy przedmiotowe stanu zapalnego, ale również objawy podmiotowe, takie jak nasilenie świądu i stopień zaburzeń snu, które dla chorych na AZS, obok zmian skórnych, stanowią największy problem. W przypadku świądu pod uwagę bierze się zarówno jego rozległość, częstotliwość, jak i nasilenie. W zależności od nasilenia dolegliwości świądowych chory może uzyskać 0–22 pkt. Stopień nasilenia zaburzeń snu, przejawiających się trudnościami w zasypianiu, przebudzeniami w nocy bądŹ też bezsennością oceniany jest w skali 0–12 pkt. Ocena stanu zapalnego skóry polega na określeniu zarówno nasilenia, jak i rozległości zmian skórnych. Rozległość zmian skórnych bada się za pomocą reguły dziesiątek, dzieląc całą powierzchnię skóry na 12 okolic, określając procent zajęcia poszczególnych okolic przez stan zapalny. Punktowy wskaźnik rozległości zmian skórnych uzyskuje się, przypisując danemu procentowi odpowiednią liczbę punktów: dla 1–10% – 1 pkt, dla 11–30% – 2 pkt, dla 31–100% – 3 pkt. Stopień nasilenia stanu zapalnego określa się, oceniając poszczególne wykwity skórne w skali 4-stopniowej, przyjmując: 0 – brak zmian, 1 – słabe nasilenie, 2 – średnie nasilenie i 3 – znaczne nasilenie. Dla poszczególnych wykwitów stosuje się odpowiednie mnożniki. W przypadku wykwitów charakterystycznych dla ostrego stanu zapalnego czyli rumienia, grudek obrzękowych, pęcherzyków i nadżerek, stosuje się mnożnik 3, natomiast w przypadku wykwitów charakterystycznych dla przewlekłego stanu zapalnego – mnożnik 2. Po zsumowaniu liczby punktów poszczególnych wykwitów, pomnożeniu przez punkty określające stopień zajęcia danej okolicy ciała oraz podzieleniu przez 10, a następnie zsumowaniu wszystkich punktów, uzyskuje się całkowitą wartość punktową rozległości i nasilenia stanu zapalnego skóry chorego na AZS. Na koniec sumuje się punkty uzyskane dla objawów podmiotowych i przedmiotowych, otrzymując ostateczną wartość wskaŹnika W-AZS, która maksymalnie może wynosić 178 pkt (tab. 2.) [19].
Wyniki
Wyniki oceny stanu klinicznego (skala WASZ) oraz jakości życia chorych na AZS i ich rodzin (skala DFIQ) poddano szczegółowej analizie statystycznej. Za pomocą testu Spearmana stwierdzono występowanie następujących istotnych statystycznie zależności:
1) pomiędzy wartością W-AZS a wartością DFIQ (rS=0,6966; p<0,00001) (ryc. 1., tab. 3.), 2) pomiędzy nasileniem świądu (ocenianego skalą W-AZS) a wartością DFIQ (rS=0,7380; p<0; 00001) (ryc. 2., tab. 4.), 3) pomiędzy wartością W-AZS a wszystkimi sferami życia rodzinnego (prace domowe, przygotowanie posiłków i karmienie, sen pozostałych członków rodziny, zajęcia rodzinne organizowane w czasie wolnym, czas przeznaczony na zakupy dla rodziny, wydatki, uczucie zmęczenia i wyczerpania u rodziców, zaburzenia emocjonalne u członków rodziny, relacje pomiędzy opiekunami oraz opiekunami a pozostałymi dziećmi, zaangażowanie w leczenie) (ryc. 3.–6., tab. 3.), 4) pomiędzy nasileniem świądu a wszystkimi sferami życia rodzinnego (ryc. 7.–9., tab. 4).
Najsilniejszą korelację stwierdzono pomiędzy:
1) wartością W-AZS a występowaniem uczucia zmęczenia u opiekunów osób chorych na AZS (rS=0,7552; p<0,00001) (ryc. 3., tab. 3.), 2) wartością W-AZS a występowaniem zaburzeń snu u członków rodziny (rS=0,6468; p<0,00001) (ryc. 4., tab. 3.), 3) wartością W-AZS a wydatkami ponoszonymi przez opiekunów z powodu choroby dziecka (rS=0,5743; p=0,0001) (ryc. 5., tab. 3.). Najsłabszą, ale istotną statystycznie zależność zaobserwowano pomiędzy wartością W-AZS a występowaniem zaburzeń emocjonalnych u opiekunów (rS=0,3445; p=0,0294) (ryc. 6., tab. 3.). Podobnie silną jak w przypadku nasilenia stanu zapalnego statystycznie istotną zależność stwierdzono: 1) pomiędzy nasileniem świądu (w skali W-AZS) a występowaniem uczucia zmęczenia u opiekunów (rS=0,779237; p=0,0000001) (ryc. 7., tab. 4.), 2) pomiędzy nasileniem świądu (w skali W-AZS) a występowaniem zaburzeń snu u pozostałych członków rodziny (rS=0,662625; p=0,000003) (ryc. 8., tab. 4.), 3) pomiędzy nasileniem świądu (w skali W-AZS), a ograniczeniem zajęć organizowanych w czasie wolnym (rS=0,562313; p=0,000159) (ryc. 9., tab. 4.). Dyskusja AZS jest najczęstszą chorobą skóry, występującą u dzieci poniżej 11. roku życia [20]. Diagnostyka, leczenie i pielęgnacja cierpiących na to schorzenie są kosztowne i wymagają interdyscyplinarnego podejścia w celu zapewnienia pacjentowi właściwej opieki. Choroba wpływa nie tylko na samego pacjenta, ale także na wszystkich członków rodziny, wywołując u nich poczucie winy, zaburzenia snu, zachowania, relacji pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny. Wpływa też oczywiście na rozwój psychologiczny dziecka, jego samoocenę, funkcjonowanie w społeczeństwie. AZS stanowi zatem znaczny problem społeczny, porównywalny z takimi przewlekłymi chorobami, jak cukrzyca insulinozależna czy astma, dlatego istnieje duża potrzeba stworzenia odpowiedniego programu wspierającego rodziny dotknięte tym schorzeniem. Wyniki uzyskane przez autorki wykazały, że istnieje istotna zależność pomiędzy nasileniem procesu chorobowego a jakością życia rodzin pacjentów cierpiących na AZS. Do oceny stanu klinicznego chorych zastosowano wskaŹnik W-AZS, który okazał się przydatnym narzędziem, umożliwiającym szczegółową ocenę poszczególnych parametrów charakteryzujących wszystkie elementy stanu zapalnego oraz rozległość zmian skórnych. Spośród objawów podmiotowych zgłaszanych przez chorych na AZS, świąd skóry wyraŹnie ograniczał jakość życia rodzin pacjentów (uczucie zmęczenia opiekunów, zaburzenia snu, ograniczenie zajęć w czasie wolnym). Z kolei praktycznie wszystkie sfery życia rodzinnego (prace domowe, przygotowywanie posiłków, karmienie, sen) ulegały znacznemu ograniczającemu wpływowi nasilonego procesu chorobowego. Ciężki stan kliniczny chorych na AZS powodował przede wszystkim zmęczenie u opiekunów, występowanie zaburzeń snu oraz warunkował wzrost wydatków ponoszonych przez rodzinę z powodu choroby dziecka. Uzyskane w niniejszej pracy wyniki pozostają w zgodności z obserwacjami innych autorów. Ben-Gashir i wsp. [21] w swoich badaniach ocenili nasilenie AZS u dzieci (2-krotnie w ciągu 6 mies.), posługując się przy ocenie jakości życia kwestionariuszem DFI (Dermatitis Family Impact Questionnaire), zaproponowanym przez Lawsona i wsp. [18]. Oceny stanu klinicznego dokonano przy użyciu wskaŹnika SCORAD. Autorzy ci stwierdzili istotny wpływ AZS na życie rodzinne chorych. Największy wpływ schorzenia stwierdzono w odniesieniu do snu pozostałych członków rodziny, wydatków i kosztów związanych z leczeniem, ubraniem, właściwą pielęgnacją dziecka. W wielu przypadkach choroba spowodowała ograniczenie czasu przeznaczonego na zakupy dla rodziny, zaburzyła relacje pomiędzy głównym opiekunem dziecka a jego partnerem oraz pomiędzy głównym opiekunem a innymi dziećmi w rodzinie. Analiza statystyczna wykazała zależność pomiędzy wartością wskaŹnika SCORAD oraz DFI. Każda zmiana wartości SCORAD powodowała zmianę wartości wskaŹnika DFI. Wzrost SCORAD o 1 pkt powodował wzrost DFI o 0,21 (p=0,008) podczas pierwszej wizyty. Podczas drugiej wizyty (po 6 mies.) wzrost SCORAD o jednostkę powodował wzrost DFI o 0,37 (p=0,001). Statystycznie istotną zależność wykazano podczas obu wizyt pomiędzy stanem klinicznym a takimi sferami życia rodzinnego, jak prace domowe, sen, występowanie zaburzeń emocjonalnych u rodziców. Najsilniejszą jednak statystycznie istotną zależność, podobnie jak w badaniach przeprowadzonych w naszym ośrodku, stwierdzono pomiędzy stanem klinicznym dziecka a uczuciem zmęczenia i wyczerpania u rodziców (p=0,000). Badania przeprowadzone wśród pacjentów Kliniki Dermatologii w Poznaniu wykazały, że AZS w równym stopniu wpływa na odczuwanie zmęczenia opiekunów chorego dziecka (p<0,00001), jak i na występowanie u nich zaburzeń snu (p<0,00001). Wśród naszych pacjentów najsilniejszy wpływ choroby zaobserwowano właśnie w odniesieniu do tych dwóch sfer życia rodziny (tab. 3.). Również silną, statystycznie istotną zależność Ben-Gashir i wsp. zaobserwowali pomiędzy stanem klinicznym dziecka a ograniczeniem zajęć organizowanych w czasie wolnym (p=0,002) [21]. W badaniach autorek wykazano większy wpływ choroby na wydatki ponoszone przez opiekunów z powodu choroby dziecka (p=0,001) niż na zajęcia organizowane w czasie wolnym (p=0,0011). Większy wpływ ograniczający na zajęcia organizowane w czasie wolnym zaobserwowano w odniesieniu do świądu (p=0,000159) niż nasilenia stanu zapalnego (p=0,0011). Lawson i wsp. [18] za pomocą kwestionariusza DFIQ przeprowadzili badanie wśród 34 rodzin dotkniętych wspomnianym schorzeniem. Autorzy ci wykazali statystycznie istotną zależność pomiędzy ciężkością przebiegu AZS a wpływem choroby na życie rodzinne (rS=0,55; p=0,002). W przypadku pacjentów przebadanych w naszej klinice zależność ta okazała się jeszcze silniejsza i jeszcze bardziej istotna statystycznie (rS=0,6966; p<0,00001). Badanie Lawsona i wsp. wykazało, że częste u chorego dziecka zaburzenia snu, polegające na problemach z zasypianiem i przebudzeniach w nocy wywołanych świądem najczęściej prowadzą do zmęczenia, wyczerpania i frustracji rodziców oraz rodzeństwa, ograniczenia zajęć wykonywanych w czasie wolnym, zaburzeń relacji pomiędzy opiekunami oraz opiekunami i rodzeństwem. Największy wpływ odnotowano w odniesieniu do takich dziedzin życia pacjentów i ich rodzin, jak leczenie, sen, zmęczenie, a najmniejszy w odniesieniu do czasu poświęcanego na zakupy oraz zajęć organizowanych w czasie wolnym [18]. W badaniu autorek największy wpływ choroby zanotowano w odniesieniu do występowania u opiekunów uczucia wyczerpania i zmęczenia, zaburzeń snu, w następnej kolejności dopiero w odniesieniu do wydatków, leczenia, czasu wolnego, relacji pomiędzy poszczególnymi członkami rodziny i pozostałych sfer życia rodzinnego (tab. 3.).
Wnioski
Powyższe badanie wykazało istotną zależność pomiędzy jakością życia rodziny a ciężkością procesu zapalnego u dzieci chorujących na AZS. Potwierdziło to także duże znaczenie oceny rodziców dotyczącej wpływu choroby i jej leczenia na życie i funkcjonowanie całej rodziny. Powyższe wyniki wskazują również, że dwa wskaŹniki: obiektywny w przypadku W-AZS oraz subiektywny w przypadku DFIQ, okazały się wartościowymi i współzależnymi wskaŹnikami oceny ciężkości przebiegu AZS.
Piśmiennictwo
1. Gliński W. Patogeneza atopowego zapalenia skóry. Post Dermatol Alergol 2001; 75-80. 2. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Rola alergenów powietrznopochodnych w patomechanizmie atopowego zapalenia skóry. Terapia 2000; 4: 28-32. 3. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Alergeny powietrznopochodne. Przew Lek 2001; 3: 112-7. 4. Gliński W, Kruszewski J, Silny W, et al. Postępowanie diagnostyczno-lecznicze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus grupy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Post Dermatol Alergol 2004; 21: 265-77. 5. Wurthrich B. Clinical aspects, epidemiology and prognosis of atopic dermatitis. Am Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 464-70. 6. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Alergeny powietrzopochodne i ich znaczenie w powstawaniu zmian skórnych u chorych na atopowe zapalenie skóry. Alergia Astma Immunologia 2001; 6 (supl. 1): 81-5. 7. Czarnecka-Operacz M, Silny W. Atopowe zapalenie skóry – aktualny stan wiedzy. Post Dermatol Alergol 2002; 3: 152-60. 8. Silny P, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Znaczenie reakcji alergicznej typu natychmiastowego wywołanej przez alergeny powietrznopochodne w atopowym zapaleniu skóry. Pol Merk Lek 2004; 16: 245-50. 9. Silny P, Czarnecka-Operacz M, Silny W. Ocena stanu klinicznego oraz wyników oznaczeń stężenia całkowitej immunoglobuliny E w surowicy chorych na atopowe zapalenie skóry uczulonych na alergeny powietrznopochodne. Pol Merk Lek 2004; 102: 608-14. 10. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Etiopathogenesis of atopic dermatitis. Int Rev Allergol Clin Immunol 1999; 5: 159-62. 11. Larsen FS, Holm NV, Henningsen K. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a population – based twin sample. J Am Dermatol 1986; 15: 487-94. 12. Lee YA, Wahn U, Kehrt R, et al. A major susceptibility locus for atopic dermatitis maps to chromosome 3q21. Nat Genet 2000; 26: 470-3. 13. Cookson WO, Ubhi B, Lawrence R, et al. Genetic linkage of childhood atopic dermatitis to psoriasis susceptibility loci. Nat Genet 2000; 27: 372-3. 14. Bradley M, Soderhall C, Luthman H, et al. Susceptibility loci for atopic dermatitis on chromosomes 3, 13, 15, 17 and 18 in a Swedish population. Hum Mol Genet 2002; 11: 1539-48. 15. Silny W, Czarnecka-Operacz M. Aktualne poglądy na patomechanizm i leczenie atopowego zapalenia skóry. Acta Pneumonol Allergol Ped 2003; 6, 2: 67-70. 16. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Silny P. Swoiste immunoglobuliny E skierowane przeciwko alergenom pyłku roślin w surowicy krwi u chorych na atopowe zapalenie skóry. Przegl Derm 1999; 86: 365-73. 17. McNally NJ, Williams HC, Phillips DR. Atopic eczema and the home environment. Br J Dermatol 2001; 145: 730-6. 18. Lawson V, Lewis-Jones MS, Finlay AY, et al. The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Impact Questionnaire. Br J Dermatol 1998; 138: 107-13. 19. Silny W, Czarnecka-Operacz M, Gołębka E, et al. Punktowy wskaŹnik oceny stanu klinicznego chorych na atopowe zapalenie skóry. Przeg Dermatol 1999; 86: 215-21. 20. Su JC, Kemp AS, Varigos GA, et al. Atopic eczema; its impact on the family and financial cost. Arch Dis Child 1997; 76: 159-62. 21. Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ. Are quality of family life and diseases severity related in childhood atopic dermatitis? Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 455-62.