Zwiększone ryzyko zaburzeń rytmu serca w warunkach wzmożonego napięcia układu współczulnego potwierdzają liczne obserwacje kliniczne i eksperymentalne. Wzmożone napięcie układu współczulnego zwiększa ryzyko częstoskurczów komorowych w większości form zespołu wydłużonego odstępu QT (ang. long QT syndrome – LQTS), u chorych z katecholaminergicznym wielokształtnym częstoskurczem komorowym (ang. catecholaminergic polimorphic ventricular tachycardia – CPVT), po zawale i z niewydolnością serca [1–4]. Leki blokujące receptory adrenergiczne beta (beta-blokery) zmniejszają śmiertelność u chorych po zawale serca, są też lekami z wyboru u chorych z LQTS i CPVT [5–7].
Zespół wydłużonego odstępu QT
Zespół wydłużonego odstępu QT jest spowodowany wydłużeniem repolaryzacji mięśnia komór na skutek nieprawidłowej czynności kanałów błony komórkowej: wzmożonej czynności kanałów sodowych lub wapniowych albo osłabieniem czynności kanałów potasowych. Nierównomierne wydłużenie repolaryzacji (dyspersja repolaryzacji) w różnych warstwach mięśnia sercowego w sprzyjających warunkach może powodować powstanie fali reentry, odpowiedzialnej za wystąpienie wielokształtnego częstoskurczu komorowego torsade de pointes. Wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego sprzyja powstawaniu wczesnych potencjałów następczych, które mogą inicjować torsade de pointes. W warunkach wzmożonej aktywności układu adrenergicznego dochodzi do zwiększenia dyspersji repolaryzacji, co stwarza warunki do powstania zaburzeń rytmu [8]. Utraty przytomności, częstoskurcze komorowe i nagłe zatrzymanie krążenia u chorych z LQTS najczęściej występują w czasie wysiłku (LQT1) lub stresu czy nagłej emocji (LQT2) [9]. Po 20 latach od wprowadzenia beta-blokerów do leczenia chorych z LQTS liczba nagłych zgonów w grupie pacjentów, którzy przebyli utratę przytomności, spadła z 50% do 1,6%. Skuteczność beta--blokerów jest najwyższa w LQT1 i wynosi 80%, ale już w LQT2 nie przekracza 60%. U 14% chorych, którzy przebyli epizod zatrzymania krążenia w przeszłości, leczenie beta-blokerami nie zapobiegło kolejnemu epizodowi w ciągu 5 lat [10, 11]. Wielokształtny częstoskurcz katecholaminergiczny
Katecholaminergiczny wielokształtny częstoskurcz komorowy jest chorobą związaną z mutacją genu receptora rianodynowego (RyR2), odpowiadającego za gospodarkę wewnątrzkomórkowymi jonami wapnia. Rzadsza odmiana CPVT jest związana z mutacjami kalsekwestryny (CASQ), białka wiążącego jony wapnia wewnątrz siateczki sarkoplazmatycznej. Mutacje RyR2 i CASQ, powodujące stały wyciek jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej do cytoplazmy komórki, zwiększają aktywność wymiennika sodowo-wapniowego i powodują powstanie późnych potencjałów następczych. W warunkach pobudzenia adrenergicznego, kiedy dochodzi do aktywacji receptora rianodynowego, poziom jonów wapnia w cytoplazmie komórki gwałtownie wzrasta, doprowadzając do powstania groźnych wielokształtnych częstoskurczów komorowych. Choroba ujawnia się u dzieci i nastolatków. Utraty przytomności występują w czasie wysiłku i w stresie. Ryzyko nagłego zgonu wynosi 20–30% do 20.–30. roku życia. Skuteczność beta-blokerów pod warunkiem stosowania ich w wysokich dawkach nie przekracza 55% [12–14]. Leczenie farmakologiczne
Leczenie z zastosowaniem beta-blokerów nie jest wolne od wielu problemów. Pierwszym, najważniejszym – jak wspomniano wyżej – jest ich ograniczona skuteczność. Drugim problemem są objawy uboczne i działania niepożądane, które u wielu chorych uniemożliwiają stosowanie beta-blokerów. Wśród najważniejszych należy wymienić bradykardię zatokową, spastyczną reakcję oskrzeli, koszmary senne i zaburzenia potencji. Stosowane u kobiet w ciąży mogą zmniejszać przepływy łożyskowe i zwalniają czynność serca płodu. Do pokarmu są wydzielane w niewielkich ilościach, ale w okresie wybitnego zwiększenia ryzyka nagłego zgonu u kobiet z LQTS w czasie połogu muszą być stosowane w dużych dawkach, co może powodować bradykardię u dziecka [12, 13].
Inne metody leczenia farmakologicznego zaburzeń rytmu w LQTS i CPVT pozostają w sferze eksperymentów. Leki z grupy antagonistów kanałów sodowych w LQT3 stosuje się wyłącznie w skojarzeniu z beta-blokerami. W niektórych formach LQTS skuteczność wykazują leki z grupy antagonistów wapnia. Trwają badania nad aktywatorami kanałów potasowych i blokerami receptorów rianodynowych. Kardiowerter-defibrylator
W obu zespołach wskazaniem do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora jest przebyte nagłe zatrzymanie krążenia lub utraty przytomności w wyniku częstoskurczów komorowych mimo leczenia beta-blokerami. Wszczepienie urządzenia nie zwalnia jednak z konieczności kontynuowania leczenia farmakologicznego w celu zmniejszenia częstości interwencji defibrylatora, zapobiegnięcia wyładowaniom nieadekwatnym oraz burzy elektrycznej. Interwencja defibrylatora wzmaga aktywność układu adrenergicznego i może prowadzić do nasilenia zaburzeń rytmu, które powodują kolejne interwencje. W grupie młodych pacjentów z LQTS i CPVT częste wyładowania nieadekwatne są związane z dużą aktywnością życiową i brakiem poczucia choroby (tachykardia w czasie dużych wysiłków) [15]. Unerwienie współczulne serca
Ośrodki autonomicznego układu nerwowego mieszczą się w mózgowiu i rdzeniu kręgowym. W podwzgórzu, układzie limbicznym i w korze mózgowej odbywa się integracja jego czynności, dzięki czemu podlega on wpływom czynników psychicznych, sygnałów z dośrodkowych włókien autonomicznych oraz gruczołów wydzielania wewnętrznego. Obwodową część układu współczulnego tworzą neurony przedzwojowe i zazwojowe. Neurony przedzwojowe biorą początek w rogach bocznych rdzenia kręgowego w segmentach Th1–Th5 i tworzą następnie nerw sercowy szyjny górny, odchodzący od zwoju szyjnego górnego, nerw sercowy szyjny środkowy – od zwoju szyjnego środkowego, nerw sercowy szyjny dolny – od zwoju szyjnego dolnego oraz nerwy sercowe piersiowe – od części piersiowej pnia współczulnego (Th1–Th4). W zwojach szyjnych i gwiaździstym łączą się z włóknami zazwojowymi, tworząc splot sercowy [16]. Rola lewego zwoju gwiaździstego w arytmogenezie
Stymulacja lewego zwoju gwiaździstego powoduje wydłużenie odstępu QT i nasilenie zaburzeń rytmu serca. Odwrotnie – lewostronne współczulne odnerwienie serca obniża ryzyko groźnych arytmii dzięki zmniejszeniu uwalniania noradrenaliny do komórek mięśnia sercowego, a przez to zmniejsza ryzyko wystąpienia potencjałów następczych i zjawiska reentry [17]. W badaniach eksperymentalnych stwierdzono, że częstość występowania migotania komór po zawale serca po lewostronnej stellatotomii spada z 66% do zera. Mechanizm ochronnego działania denerwacji współczulnej polega na wybitnym podniesieniu progu migotania komór i wydłużeniu efektywnej refrakcji mięśnia komór [18].
U ludzi lewostronne współczulne odnerwienie serca powoduje skrócenie wydłużonego odstępu QT i zmniejsza dyspersję repolaryzacji. Od wielu lat w wyspecjalizowanych ośrodkach wykonywano chirurgiczne współczulne odnerwienie serca u chorych z LQTS i nawracającymi utratami przytomności mimo stosowania beta-blokerów. Pierwszy zabieg wykonali Moss i wsp. w 1970 r., jeszcze przed wprowadzeniem beta-blokerów do leczenia chorych z LQTS [19]. Operacyjne techniki ablacji lewego zwoju gwiaździstego nie były w pełni skuteczne, gdyż nie obejmowały 4–5 zwojów piersiowych, natomiast powodowały liczne powikłania, przede wszystkim zespół Hornera, przez zniszczenie wyższej części zwoju, przez którą przechodzą włókna unerwiające okolice oka. Wprowadzona później lewostronna stelektomia obejmująca także pierwszych 4–5 lewych zwojów piersiowych była zabiegiem skutecznym, jednak obarczonym tym samym powikłaniem [20]. Torakoskopowe wysokie lewostronne współczulne odnerwienie serca
Nowa metoda współczulnego odnerwienia serca polega na usunięciu niższej części zwoju gwiaździstego i pierwszych 4–5 lewych zwojów piersiowych (ang. high thoracic left sympathectomy – HTLS). Zabieg wykonuje się metodą wideotorakoskopową w znieczuleniu ogólnym z 3 małych nacięć w trzecim, czwartym i piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej lewej. Zabieg trwa ok. 15 min, pobyt w szpitalu nie przekracza 3 dób. Nie odnotowano poważnych powikłań. U kilku pacjentów obserwowano przejściowe opadanie lewej powieki i suchość skóry połowy twarzy [20–25]. Skuteczność lewostronnego współczulnego odnerwienia serca w zespole wydłużonego odstępu QT
Po zabiegu lewostronnego współczulnego odnerwienia serca (ang. left cardiac sympathetic denervation – LCSD) u 65% pacjentów dochodzi do różnego stopnia skrócenia odstępu QT. Nawet niewielka redukcja czasu QT zmniejsza ryzyko objawów. Jeżeli po zabiegu utrzymuje się wydłużenie QT powyżej 500 ms, zabieg uważa się za nieskuteczny, ale skrócenie odstępu QT może nastąpić nawet kilka miesięcy po LCSD. Obserwowano ustąpienie objawów u 46% pacjentów z wysokim ryzykiem, spadek liczby zdarzeń sercowych związanych z wydłużeniem odstępu QT o 91% rocznie w przeliczeniu na jednego pacjenta (p < 0,001) oraz zmniejszenie liczby adekwatnych interwencji ICD o 95% (p = 0,02), a nawet do 100% (tab. 1.) [20–25]. Wskazania do lewostronnego współczulnego odnerwienia serca
U 54% chorych po LCSD w odległych obserwacjach wystąpiły jednak zdarzenia sercowe, co oznacza, że zabieg ten nie może być traktowany jako jedyna forma leczenia chorego z LQTS. Obecnie LCSD uważa się za skuteczną metodę wspomagającą u chorych wysokiego ryzyka z LQTS i CPVT, u których mimo leczenia pełną dawką beta-blokera występują częste interwencje kardiowertera-defibrylatora lub istnieją ważne przeciwwskazania do jego wszczepienia. LCSD jest dobrą opcją terapeutyczną u małych dzieci, gdyż decyzja o wszczepieniu ICD jest w tym wypadku zawsze bardzo trudna. Tymczasem właśnie ci chorzy, u których LQTS i CPVT ujawniają się we wczesnym dzieciństwie, są najbardziej zagrożeni. LCSD ma więc zastosowanie w grupie chorych z zespołem Jervella i Lang-Nielsena, gdyż charakteryzuje się on bardzo wysokim ryzykiem nagłego zgonu w młodym wieku i niską skutecznością beta-blokerów (51%) [26].
Wielokształtne częstoskurcze komorowe u chorych po zawale serca lub w przebiegu kardiomiopatii nie stanowią obecnie wskazania do LCSD, chociaż istnieją doniesienia o skuteczności zabiegu w zapobieganiu nagłemu zgonowi u chorych wysokiego ryzyka po zawale serca, a także z groźnymi idiopatycznymi zaburzeniami rytmu oraz u pacjentów z chorobą wieńcową lub kardiomiopatią, u których leczenie farmakologiczne częstoskurczów komorowych i ablacje elektryczne były nieefektywne [27, 28].
Zaletą zabiegu LCSD jest trwałość jego efektów, gdyż dotyczy włókien przedzwojowych ze zniszczeniem synaps, dzięki czemu nie dochodzi do regeneracji neuronów. Dodatkowo zmniejszenie zawartości noradrenaliny w mięśniu sercowym zapobiega nadwrażliwości odnerwiennej. LCSD nie powoduje zwolnienia czynności serca (węzeł zatokowy otrzymuje unerwienie z prawego zwoju gwiaździstego), co ma bardzo istotne znacznie u chorych z LQT3 oraz CPVT, u których bradykardia jest częstym zjawiskiem. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego.
Zabieg LCSD jest wykonywany w niewielu ośrodkach kardiochirurgicznych i torakochirurgicznych na świecie. Wskazania nie są częste, ale u niektórych chorych jest zabiegiem ratującym życie, a u wielu poprawiającym komfort życia poprzez zapobieganie interwencjom kardiowertera-defibrylatora. Piśmiennictwo
1. Coumel P. Cardiac arrhythmias and the autonomic nervous system. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4: 338-355.
2. Hobbs JB, Peterson DR, Moss AJ i wsp. Risk of aborted cardiac arrest or sudden cardiac death during adolescence in the long-QT syndrome. JAMA 2006; 296: 1249-1254.
3. Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F i wsp. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009; 119: 2426-2434.
4. Schwartz PJ, Billman GE, Stone HL. Autonomic mechanisms in ventricular fibrillation induced by myocardial ischemia during exercise in dogs with healed myocardial infarction. An experimental preparation for sudden cardiac death. Circulation 1984; 69: 790-800.
5. Motolese M PG. Prevention of sudden cardiac death after a first myocardialinfarction by pharmacologic or surgical antiadrenergic interventions. J Cardiovasc Electrophysiol 1992; 3: 2-16.
6. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ i wsp. Effectiveness and limitations of beta-blocker therapy in congenital long-QT syndrome. Circulation 2000; 101: 616-623.
7. Sumitomo N, Harada K, Nagashima M i wsp. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia: electrocardiographic characteristics and optimal therapeutic strategies to prevent sudden death. Heart 2003; 89: 66-70.
8. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M i wsp. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation 2005; 111: 659-670.
9. Noda T, Takaki H, Kurita T i wsp. Gene-specific response of dynamic ventricular repolarization to sympathetic stimulation in LQT1, LQT2 and LQT3 forms of congenital long QT syndrome. Eur Heart J 2002; 23: 975-983.
10. Sauer AJ, Moss AJ, McNitt S i wsp. Long QT syndrome in adults. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 329-337.
11. Goldenberg I, Zareba W, Moss AJ. Long QT syndrome. Curr Probl Cardiol 2008; 33: 629-694.
12. Katz Guy, Arad M, Eldar M. catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia from bedside to bench and beyond. Curr Probl Cardiol 2009; 34: 9-43.
13. Leenhardt A, Lucet V, Denjoy I i wsp. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia in children. A 7-year follow-up of 21 patients. Circulation 1995; 91: 1512-1519.
14. Laitinen PJ, Brown KM, Piippo K i wsp. Mutations of the cardiac ryanodine receptor (RyR2) gene in familial polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001; 103: 485-490.
15. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M i wsp. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Eur Heart J 2006; 27: 2099-2140.
16. Sylwanowicz W. Układ nerwowy autonomiczny. In: Bochenek A, Reicher M (eds.). Anatomia człowieka. PZWL 1989; Vol. V: 248-299.
17. Vaseghi M, Shivkumar K. The role of the autonomic nervous system in sudden cardiac death. Prog Cardiovasc Dis 2008; 50: 404-419.
18. Schwartz PJ, Snebold NG, Brown AM. Effects of unilateral cardiac sympathetic denervation on the ventricular fibrillation threshold. Am J Cardiol 1976; 37: 1034-1040.
19. Moss AJ, McDonald J. Unilateral cervicothoracic sympathetic ganglionectomy for the treatment of long QT interval syndrome. N Engl J Med 1971; 285: 903-904.
20. Schwartz PJ, Priori SG, Cerrone M i wsp. Left cardiac sympathetic denervation in the management of high-risk patients affected by the long-QT syndrome. Circulation 2004; 109: 1826-1833.
21. Wang LX. Role of left cardiac sympathetic denervation in the management of congenital long QT syndrome. J Postgrad Med 2003; 49: 179-181.
22. Li J, Liu Y, Yang F i wsp. Video-assisted thoracoscopic left cardiac sympathetic denervation: a reliable minimally invasive approach for congenital long-QT syndrome. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1955-1958.
23. Collura CA, Johnson JN, Moir C, Ackerman MJ. Left cardiac sympathetic denervation for the treatment of long QT syndrome and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia using video-assisted thoracic surgery. Heart Rhythm 2009; 6: 752-759.
24. Wilde AA, Bhuiyan ZA, Crotti L i wsp. Left cardiac sympathetic denervation for catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. N Engl J Med 2008; 358: 2024-2029.
25. Atallah J, Fynn-Thompson F, Cecchin F i wsp. Video-assisted thoracoscopic cardiac denervation: a potential novel therapeutic option for children with intractable ventricular arrhythmias. Ann Thorac Surg 2008; 86: 1620-1625.
26. Schwartz PJ, Spazzolini C, Crotti L i wsp. The Jervell and Lange-Nielsen syndrome: natural history, molecular basis, and clinical outcome. Circulation 2006; 113: 783-790.
27. Bourke T, Vaseghi M, Michowitz Y i wsp. Neuraxial modulation for refractory ventricular arrhythmias: value of thoracic epidural anesthesia and surgical left cardiac sympathetic denervation. Circulation 2010; 121: 2255-2262.
28. Paul M, Schafers M, Kies P i wsp. Impact of sympathetic innervation on recurrent life-threatening arrhythmias in the follow-up of patients with idiopathic ventricular fibrillation. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 866-870.
