Review article
Progress in surgical treatment of reflux disease

Refluks żołądkowo-przełykowy jest schorzeniem, które w pewnych krajach dotyczy aż do 40% populacji [1]. Większość chorych ma jednak tylko nieznaczne objawy chorobowe spowodowane przejściową niewydolnością dolnego zwieracza przełyku. W tych przypadkach wystarcza zwykle zmiana stylu życia oraz leczenie farmakologiczne. U pozostałych chorych, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a nasilonym objawom klinicznym towarzyszy przepuklina rozworu przełykowego przepony, leczeniem z wyboru powinna być operacja [2]. W ostatnim 15-leciu burzliwy rozwój laparoskopowych technik chirurgicznych przyczynił się do kilkakrotnego wzrostu liczby operacji antyrefluksowych i do spadku liczby operacji wykonywanych z powodu GERD metodą tradycyjną [3]. Przyczyniły się do tego przede wszystkim dobre wyniki laparoskopowego leczenia operacyjnego, porównywalne z wynikami zabiegów z dostępu klasycznego, które łączą się z wysokim, wahającym się w granicach 80–90%, poziomem satysfakcji pacjentów z leczenia operacyjnego. Ogólnie znane są zalety dostępu laparoskopowego, takie jak szybki powrót do aktywności fizycznej, dobry efekt kosmetyczny [4–7]. Obecnie operacje antyrefluksowe wykonywane laparoskopowo, podobnie jak cholecystektomia, zostały uznane za tzw. złoty standard chirurgiczny. Oznacza to, że do tradycyjnego leczenia operacyjnego należy kwalifikować jedynie chorych z olbrzymimi przepuklinami rozworu przełykowego, które mogą stanowić barierę techniczną dla laparoskopii. W ostatnich kilku latach nawet ci chorzy są operowani z powodzeniem laparoskopowo z zastosowaniem nowoczesnego sprzętu do preparowania, jakim jest nóż harmoniczny (Johson&Johnson) czy też LigaSure (TYCO) oraz implantowania siatek jako uzupełnienie rozległych ubytków w przeponie, które są mocowane do trwałych elementów przepony za pomocą zszywek mechanicznych. Z dostępu przez laparotomię kwalifikuje się chorych, dla których wysokie ciśnienie CO₂ i hiperkapnia są przeciwwskazane. Przypadki przełyku Barretta są obecnie leczone dwuetapowo. W pierwszym etapie wykonuje się leczenie przyczynowe, czyli likwiduje się operacyjnie GERD. Następny etap polega na likwidacji patologicznego nabłonka przy pomocy fotokoagulacji endoskopowym bimerem argonowym. Chory pozostaje pod stałą obserwacją endoskopową, z powtarzanymi w miarę potrzeb biopsjami do badania histopatologicznego. Przy podejrzeniu nowotworu na tle przewlekłego procesu zapalnego (znaczna metaplazja w wycinkach histopatologicznych, wysokie wartości markerów aktywności proliferacji komórkowej p53 i Ki67) i przy braku poprawy mimo stosowanego leczenia, należy skierować chorego do radykalnego leczenia operacyjnego, w postaci resekcji patologicznie zmienionego odcinka przełyku. Leczenie chirurgiczne w chorobie refluksowej przełyku polega na zwężeniu odnóg przepony oraz na wykonanej w różny sposób, całkowitej lub częściowej plikacji dna żołądka wokół przełyku w celu poprawienia czynności dolnego zwieracza przełyku i odtworzenia ostrego kąta Hisa. Według danych z piśmiennictwa wyniki odległe operacji metodą laparoskopową są podobne do wyników chirurgii klasycznej. W ok. 85–98% przypadków uzyskuje się całkowite ustąpienie objawów refluksu w 5-letniej obserwacji bez względu na rodzaj wykonanego zabiegu [6, 8, 9]. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi ok. 0,5% [4, 5, 10]. Według najnowszych danych z piśmiennictwa najbardziej rozpowszechnione metody operacji antyrefluksowych to fundoplikacja całkowita 360° (wg Nissena lub w modyfikacji Rossetiego oraz fundoplikacja częściowa tylna 180–270° (wg Tupeta lub Balseya. Inne rodzaje operacji mają mniejsze znaczenie kliniczne i są wykonywane wyłącznie w wybranych przypadkach. W operacjach np. achalazji wpustu, po przecięciu mięśniówki brzusznego odcinka przełyku wykonuje się fundoplikację przednią wg Hilla. Zdaniem wielu autorów pacjenci z mierzoną manometrycznie aktywnością motoryczną przełyku mniejszą niż 70% normy powinni być kwalifikowani do częściowej fundoplikacji, celem uniknięcia trwałej dysfagii pooperacyjnej [5], ale pojawiają się też doniesienia o dobrych wynikach w leczeniu tych chorych metodą Nissena [7]. Jak wynika z doniesień z wielu ośrodków zagranicznych i krajowych wykonujących operacje antyrefluksowe, badanie manometryczne i ph-metryczne nie ma podstawowego znaczenia w kwalifikacji chorych do operacji. Powinno się je stosować w wybranych, trudnych do interpretacji przypadkach, stwarzających duże problemy diagnostyczne co do istoty schorzenia lub sugerujących możliwość upośledzonej motoryki przełyku. O kwalifikacji do leczenia operacyjnego decyduje wywiad z chorym, brak trwałej reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej zarówno kliniczny, jak i endoskopowy (niegojące się nadżerki w przełyku), endoskopowe i radiologiczne stwierdzenie przepukliny rozworu przełykowego. W rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego przepony podkreśla się rolę badania endoskopowego. O ile w latach poprzednich mówiono o nieocenionej roli badania radiologicznego z kontrastem jako decydującego o rozpoznaniu przepukliny rozworu przełykowego, to ostatnio w rozpoznaniu na czoło wysuwa się badanie endoskopowe. Z doświadczenia pracowni endoskopowej przy Klinice wynika, że u chorego z typowym wywiadem GERD rzadko nie stwierdza się przynajmniej przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego przepony, nawet jeśli badanie radiologiczne tego nie potwierdza. Wykonując inwersję w trakcie badania endoskopowego i insuflując powietrze, stwarzamy takie ciśnienie w żołądku, które pozwala na ujawnienie się niedomogi wpustu, czego nie zapewniają nawet dwie czy trzy porcje kontrastu. Począwszy od 1997 r. pojawiają się doniesienia o zastosowaniu robotów do operacji laparoskopowych, w tym również do fundoplikacji. Cadiere z Brukseli, zasiadając do konsoli komputera z dżojstikami poruszającymi narzędzia chirurgiczne, podkreśla wiele zalet operacji wykonywanych z udziałem komputera [11]. Należą do nich: większa swoboda operatora dzięki narzędziom o specjalnej, stereotaktycznej konstrukcji, lepsza widoczność dzięki trójwymiarowemu obrazowi z jamy brzusznej, stabilizacja i płynność ruchów operatora, możliwość przeprowadzania operacji na odległość. Podkreśla się brak dodatkowych powikłań mających związek z zastosowaniem robotów do operacji antyrefluksowych. W porównaniu z klasycznym dostępem laparoskopowym wydłuża się znacząco czas operacji, ale liczba konwersji i powikłań okołozabiegowych jest porównywalna [12, 13]. Ze względu na wysoką cenę robotów oraz na to, iż chirurg musi posiąść te same umiejętności w sztuce wykonywania operacji antyrefluksowych, systemy te nie zostały jednak upowszechnione. Spośród innych usprawnień technicznych, coraz szersze zastosowanie mają automatyczne retraktory unoszące lewy płat wątroby, co umożliwia odsłonięcie pola operacyjnego w rejonie rozworu przełykowego. Stereotaktyczna głowica retraktora umożliwia ustawienie i zamocowanie w optymalnym położeniu dodatkowego narzędzia chirurgicznego w jamie brzusznej. Mechaniczne pozycjonowanie i ustalanie położenia narzędzia pozwala na uniknięcie zmiany jego lokalizacji podczas operacji. Urządzenia te mogą zatem zastąpić jednego asystenta oraz pozwalają zmniejszyć do minimum ryzyko uszkodzenia wątroby i okolicznych tkanek [14].
Wnioski
1. Operacje antyrefluksowe, ze względu na bardzo dobre wyniki kliniczne, stały się drugim, po cholecystektomii laparoskopowej, tzw. złotym standardem w chirurgii laparoskopowej. 2. W dotychczasowym leczeniu chirurgicznym choroby refluksowej dominują dwie metody operacyjne: całkowita fundoplikacja wg Nissena oraz częściowa fundoplikacja tylna wg Tupeta lub Balseya. 3. Wprowadzenie techniki laparoskopowej do leczenia operacyjnego choroby refluksowej spowodowało kilkakrotny wzrost liczby operacji antyrefluksowych. 4. Modyfikacja narzędzi laparoskopowych i zastosowanie automatycznych retraktorów przyczyniają się do mniejszej traumatyzacji tkanek i umożliwiają zmniejszenie liczby chirurgów biorących udział w operacji. 5. Zastosowanie w operacjach antyrefluksowych robotów sterowanych komputerowo przez chirurga umożliwia większą swobodę i precyzję ruchów chirurga, lecz znacznie wydłuża czas operacji. Technika ta umożliwia również wykonanie operacji antyrefluksowej na odległość przy wykorzystaniu przekazu satelitarnego, ale ze względu na wysokie koszty robotów nie została upowszechniona.
Piśmiennictwo
1. Todd S, Corsnitz D, Ray S, Nassar J. Outpatient laparoscopic Nissen fundoplication. AORN J 2002; 75 (5): 956, 959-61. 2. Peters JH, De Meester TR. Indications, principles of procedure, selection and technique of laparoscopic Nissen fundoplication. Seminan Laparosc Surg 1995; 2: 27. 3. Finlayson SR, Birkmeyer JD, Laycock WS. Trends in surgery for gastroesophageal reflux disease: the effect of laparoscopic surgery on utilization. Surgery 2003; 133:147-153. 4. Watson A. Surgical menagement of gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg 1996; 83: 1313-1315. 5. Trus TL, Laycock WS, Branum G i wsp. Intermediate follow-up of laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996; 171: 32-35. 6. Zugel N, Jung C, Bruer C i wsp. A comparison of laparoscopic Toupet Versus Nissen fundoplication in gastroesophageal refluks disease. Langenbecks Arch Surg 2002; 386 (7): 494-498. 7. Booth M, Stratford J, Dehn TC. Preoperative esophageal motility does not influence the outcome of laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal refluks disease. Dis Esophagus 2002; 15 (1): 57-60. 8. Kamolz T, Granderath FA, Bammer T i wsp. ”Floopy” Nissen vs. Toupet laparoscopic fundoplication: quality of life assessment in 5-year follow-up (part 2). Endoscopy 2002; 34 (11): 917-922. 9. Belli G, Glatti A. Long-term gastrointestinal symptoms after laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12 (5): 316-319. 10. Harris SC. Laparoscopic antireflux surgery. Am J Surg 1996, 171: 482-484. 11. Cadiere GB, Himpens J, Germay O i wsp. Feasibility of robotic laparoscopic surgery: 146 cases. World J Surg 2001; 25 (11): 1467-1477. 12. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M i wsp. Evaluation of telesurgical (robotic) NISSEN fundoplication. Surg Endosc 2001; 15 (9): 918-923. 13. Parr KG, Talami MA. Anesthetic implications of the addition of an operative robot for endoscopic surgery: a case report. J Clin Anesth 2002; 14 (3): 228-233. 15. Wróblewski T, Kurella B, Michałowicz B i wsp. Techniczne aspekty zastosowania stereotaktycznego manipulatora wieloczynnościowego (tzw. „trzeciej ręki chirurga”) w czasie operacji laparoskopowych. Videochirurgia 2002; 7: 11-14.