Special article
Ischemic mitral regurgitation – surgical point of view

Niedokrwienna niedomykalność mitralna (ang. ischemic mitral regurgitation – IMR) pojawia się po zawale serca (MI) u znacznego odsetka chorych. Problem ten długo był niedoceniany, gdyż czynnościowa IMR znacznie się zmienia pod wpływem chwilowego stanu wydolności krążenia chorego, jego wolemii, pod wpływem wysiłku czy przejściowego niedokrwienia. Powodowało to, i nadal powoduje, kłopoty z jednoznacznym rozpoznaniem IMR, jak i z oceną stopnia jej nasilenia. Jej występowanie szacowano w różnych badaniach na 20–40% [1]. Początkowe szacunki na poziomie <20% pochodziły z badań angiograficznych. W badaniach echokardiograficznych oszacowano odsetek IMR w populacji po MI na znacznie wyższym poziomie, sięgającym 40% chorych. Rozbieżności wynikały też po części ze sposobu doboru próby badanej. Opublikowane w 2005 roku duże badanie populacyjne obejmujące wszystkich chorych, którzy ulegli zawałowi serca w obrębie jednego ze stanów w USA w ciągu 10 lat, ustaliło odsetek występowania IMR w 30. dobie po MI na poziomie 50%, z tym że co najmniej umiarkowaną niedomykalność rozpoznano u 12% chorych [2]. Charakterystyczne jest to, że wbrew wcześniejszym poglądom występowanie IMR w okresie pozawałowym nie zależy od lokalizacji zawału, poziomu enzymów wskaźnikowych ani też płci czy wieku pacjentów [2]. Niedokrwienna niedomykalność mitralna niesie ze sobą złe rokowanie. Podwaja ona śmiertelność po MI, po pomostowaniu naczyń wieńcowych (CABG), po rewaskularyzacji przezskórnej [3–5]. Ten wpływ widoczny jest nawet w wypadku łagodnej, klinicznie niemej niedomykalności i wzrasta wraz ze wzrostem jej stopnia [5]. Wpływ umiarkowanej i ciężkiej IMR na śmiertelność u pacjentów, którzy przeżyli 30 dni po MI, nie zależy od płci, wieku, frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) ani klasy Killipa wydolności serca w przebiegu zawału [2]. Niedokrwienna niedomykalność mitralna podnosi też (3,5-krotnie w wypadku niedomykalności umiarkowanej lub ciężkiej) ryzyko rozwoju niewydolności serca po MI. Wpływ ten również nie zależy od płci, wieku czy wyjściowej LVEF [2].
Mechanizm niedokrwiennej niedomykalności mitralnej
Wpływ IMR na losy chorego wydaje się zrozumiały, jeżeli weźmiemy pod uwagę, że IMR jest chorobą mięśnia sercowego, a nie zastawki jako takiej. Tak więc zarówno jej pojawienie się, jak i stopień nasilenia wyróżnia chorych z bardziej uszkodzonym mięśniem sercowym. Mechanizm IMR jest zgodnie z klasyfikacją Carpentiera sumą dwóch typów zaburzeń ruchomości...


View full text...