Special paper
Effect of anemia on clinical outcomes in patients with coronary artery disease treated with percutaneous coronary intervention

Introduction

In recent years, there has been significant progress in the treatment of coronary artery disease (CAD). Pharmacological developments and myocardial revascularization techniques have led to decreased mortality and improved quality of life. Despite significant progress in its treatment, CAD is still the most common cause of death in middle-aged and elderly individuals. In addition to the well-known risk factors such as age, male gender, smoking, dyslipidemia, and impaired glucose tolerance, increasing importance is being attributed to the role of hematological disorders in CAD, such as low levels of hemoglobin (Hb). According to World Health Organization (WHO), anemia is defined as Hb levels below 13 mg/dl in men and 12 mg/dl in women [1]. The combination of CAD and anemia is a common clinical problem that leads to increased mortality and higher incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE). Anemia is one of the most common hematological abnormalities in patients with CAD, occurring in 19-30% of patients with acute coronary syndromes (ACS) [2]. Elderly patients with STEMI have particularly high incidence of anemia which is reported in 10.5% [3] of older patients with myocardial infarction (MI) and 10.5% to 12.8% [4] to 12.8% [5] of patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Etiology and pathophysiology of anemia in patients with coronary artery disease

The most common causes of anemia in elderly individuals include the presence of chronic diseases (35%), iron deficiency (15%), blood loss (7%), renal failure, liver disease and endocrine disease (6.5%), myelodysplasia, leukemia (5.5%), vitamin B12 and folic acid deficiency (5.5%) [5]. Anemia in the course of chronic disease is associated with stimulation of the immune system, infection, and inflammation. The decrease in Hb leads to reduced oxygen delivery to the myocardium, especially in the presence of significant coronary stenoses [6]. Reduced oxygen delivery leads to compensatory sympathetic stimulation, which increases cardiac output by increasing stroke volume and heart rate. The increased cardiac output contributes to the development of myocardial remodeling and left ventricular hypertrophy.

Characteristics of patients with anemia and acute coronary syndrome

Common characteristics among the population of CAD patients with associated anemia include: female gender [2, 7], advanced age [2, 7-9], hypertension [8], diabetes [7, 8, 10], heart failure (HF) [2, 7, 11-13], tachycardia [2, 7], renal failure [2, 7, 14], lower body mass index (BMI) [7, 11] and higher Killip-Kimball class in patient with AMI [11]. These patients are less likely to smoke cigarettes [2, 7] compared with patients with normal Hb levels. Furthermore, these patients frequently have multi-vessel coronary artery disease [8, 13], sudden cardiac arrest [13], indications for intra-aortic balloon pump (IABP) [14], and a history of CV events and revascularization (PCI, CABG) [8]. Less commonly, these patients have MI with ST segment elevation [15], and are less likely to undergo revascularization for MI during hospitalization [2].

Outcomes among patients with coexisting anemia and coronary heart disease

Coexisting anemia is associated with worse outcomes across the spectrum of ACS, HF, and stable CAD treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI) or bypass surgery (CABG) [1, 16-19]. Hemoglobin level on admission in patients with acute coronary syndrome (ACS) is an independent risk factor for adverse CV events such as death, MI, and bleeding complications [4, 7, 8, 17]. Several studies indicate the adverse effects of anemia, but there was no clear evaluation of a Hb threshold value that leads to adverse CV events. Sabatine et al. [2] completed a meta-analysis of 16 clinical trials, which included a total of 39,922 patients. The goal was to assess the impact of anemia on the occurrence of MACE in 30-day observation in order to identify a threshold value of Hb that increases the risk of adverse outcomes in ACS. This study showed that the relation between the risk of CV events and Hb levels has a reverse J-shaped distribution. It is noteworthy that the value of Hb below which there was an observed increase in MACE differed for STEMI and non-ST-segment elevation ACS (NSTE-ACS) in 30-day observation. In patients with STEMI, when Hb values of 14 g/dl to 15 g/dl were used as the reference, Hb levels below 14 g/dl were associated with an increase in mortality from CV causes for each 1 g/dl decrement in Hb. In patients with NSTE-ACS, when Hb values of 15 g/dl to 16 g/dl were used as the reference, Hb levels below 11 g/dl were associated with an increase in mortality from CV causes, MI, or recurrent ischemia for each 1 g/dl decrement in Hb.

The difference in the Hb thresholds may be due to the pathophysiology of STEMI and NSTE-ACS. In STEMI, abrupt occlusion of coronary vessel reduces the chance of developing collateral circulation. In NSTE-ACS, ischemia may be caused by progressive restriction of blood flow, usually not leading to complete occlusion [2]. Wu et al. [20] also observed an increase in 30-day mortality among patients with coexisting anemia and ACS in a retrospective registry including 78,973 patients aged  65 years, hospitalized for MI. Shock, HF, and death during hospitalization were reported more frequently in patients with low hematocrit (HCT). Furthermore, a blood transfusion at HCT  30% was associated with decreased 30-day mortality. Another analysis compared the adverse effects of anemia in patients after PCI. The CADILLAC trial [4] enrolled 2,027 patients with AMI who had undergone PCI. Anemia at admission was associated with higher mortality at hospitalization (4.6% vs. 1.1%, p = 0.0003), 30-day follow-up (5.8% vs. 1.5%, p < 0.0001) and 1-year follow-up (9.4% vs. 3.5%, p < 0.0001). Cavusoglu et al. [21] assessed the use of anemia as an independent predictor of outcomes in 192 male patients presenting with ACS. At 24 months, the event-free survival was 64% in the group with a hemoglobin level < 13 g/dl compared with 81% in the group with a hemoglobin level > 13 g/dl. Furthermore, Lee et al. [8] analyzed data at two points in time, after 30 days and at 1 year post PCI. In comparison to patients with normal Hb levels, patients with anemia reported higher incidences of MACE, higher levels of troponin I, higher levels of CK-MB, and longer hospitalization after PCI. Patients were divided into three groups based on the baseline Hb level: > 12 g/dl, 10-12 g/dl, < 10 g/dl.

The best 1-year survival was observed in patients with Hb > 12 g/dl, and the worst with Hb < 10 g/dl. Notably, another study reported less than a 3-year survival rate in men with Hb  12.9 g/dl prior to PCI. Ronald et al. [13] analyzed the impact of anemia on the results of PCI during hospitalization in 48,851 patients. They concluded that patients with anemia were at higher risk of death, MI, and in-hospital MACCE. Outcomes of the study include gender differences, since death after PCI was more frequent in men and MI after PCI was more common in women. Anemia was an independent factor influencing mortality in men. Mortality and hospitalization rates for patients admitted with MI complicated by HF and low Hb are notably higher over a 3 year follow up period according to the OPTIMAAL trial [9].

It was noted that it is important to evaluate not only anemia upon admission, but also anemia after discharge from hospital, which is also an independent factor affecting mortality. Prognostic value of anemia in patients with STEMI and left ventricular dysfunction was documented in the TRACE study [23], which involved 1,731 patients with LVEF < 35%. Severe anemia concomitant with a decrease in LVEF was associated with higher mortality, particularly in patients with HF.

Bleeding

Bleeding is the most common non-cardiac complication in patients with ACS [8]. Anemia at admission is an independent predictor of bleeding, related and non-related to PCI in patients with ACS including STEMI and NSTE-ACS [4, 24]. The OASIS 5 and 6 trials [7], which enrolled 32,170 patients with ACS, showed an inverse relation between Hb levels at admission and major bleeding risk among STEMI and NSTE-ACS patients. There was a gradual increase in the risk of bleeding and red blood cell transfusion, which was associated with an increased risk of CV events, as Hb level decreased. The ACUITY trial compared treatment with bivalirudin versus heparin plus glycoprotein IIb/IIIa inhibitor in 13,919 patients with ACS [24]. The analysis showed 30-day mortality in patients with bleeding of 7.3% vs. 1.2% in patients without bleeding in bivalirudin to heparin, respectively. Major bleeding was associated with higher 30-day mortality, ischemia, and stent thrombosis compared to patients without major bleeding, and was an independent predictor of 30-day mortality. In the study by Nikolsky et al. [4], patients with anemia frequently developed in-hospital hemorrhagic complications (6.2% vs. 2.4%, p < 0.002), and had higher rates of blood product transfusions (13.1% vs. 3.1%, p < 0.0001). Choosing the best vascular approach during PCI can significantly reduce the risk of bleeding. A radial approach reduced the incidence of blood transfusion by half and lowered the 30-day and 1-year mortality [25]. The European Society of Cardiology (ESC) Guidelines on diagnosis and treatment of NSTE-ACS recommended a blood transfusion in case of compromised hemodynamic status or haematocrit to HCT < 25% or Hb level < 7 g/dl [26].

Antiplatelet therapy and intervention

Interventional treatment in ACS is rarely practiced in patients with low Hb levels [7]. When selecting strategies, physicians should pay particular attention to the need for dual anti-platelet therapy (DAPT) after PCI. However, despite the favorable results observed with the use of DAPT after PCI, for the prevention of stent thrombosis, DAPT is unfortunately also associated with an increased risk of major and minor bleeding compared to single agent therapy [27]. Another important issue is selection of the appropriate stent during PCI in patients with anemia. The recent registry of Shishehbor et al. demonstrated that the use of drug-eluting stents is beneficial in term of MACE reduction in patients with mild-to-moderate anemia and reduced the mortality in comparison to bare metal stents regardless of the Hb levels [28].

Conclusions

The coexistence of CAD with anemia is associated with an increased risk of death, MI and bleeding complications. Presence of anemia adversely affects the outcomes of PCI, in particular in ACS. Incidence of anemia in patients with ACS is relatively high (approx. 15-20%), so Hb levels should be evaluated upon admission, and considered in risk stratification.

References

 1. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser 1968; 405: 5-37.

 2. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005; 111: 2042-9.

 3. Tsujita K, Nikolsky E, Lansky AJ, et al. Impact of anemia on clinical outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction in relation to gender and adjunctive antithrombotic therapy (from the HORIZONS-AMI trial). Am J Cardiol 2010; 105: 1385-94.

 4. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A, et al. Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 547-53.

 5. Balducci L, Ershler WB, Krantz S. Anemia in the elderly-clinical findings and impact on health. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 58: 156-65.

 6. Most AS, Ruocco NA Jr, Gewirtz H. Effect of a reduction in blood viscosity on maximal myocardial oxygen delivery distal to a moderate coronary stenosis. Circulation 1986; 74: 1085-92.

 7. Bassand JP, Afzal R, Eikelboom J, et al. Relationship between baseline haemoglobin and major bleeding complications in acute coronary syndromes. Eur Heart J 2010; 31: 50-8.

 8. Lee PC, Kini AS, Ahsan C, et al. Anemia is an independent predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 541-6.

 9. Anker SD, Voors A, Okonko D, et al. Prevalence, incidence, and prognostic value of anaemia in patients after an acute myocardial infarction: data from the OPTIMAAL trial. Eur Heart J 2009; 30: 1331-9.

10. Craig KJ, Williams JD, Riley SG, et al. Anemia and diabetes in the absence of nephropathy. Diabetes Care 2005; 28: 1118-23.

11. Androne AS, Katz SD, Lund L, et al. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003; 107: 226-9.

12. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, et al. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1928-36.

13. McKechnie RS, Smith D, Montoye C, et al. Prognostic implication of anemia on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention. Circulation 2004; 110: 271-7.

14. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997; 30 (4 Suppl 3): S192-240.

15. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y, et al. Changes in haemoglobin levels during hospital course and long-term outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 1289-96.

16. Gitt AK, Bueno H, Danchin N, et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J 2010; 31: 525-9.

17. Eisenstaedt R, Penninx BW, Woodman RC. Anemia in the elderly: current understanding and emerging concepts. Blood Rev 2006; 20: 213-26.

18. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A, et al. Anemia, chronic renal disease and congestive heart failure – the cardio renal anemia syndrome: the need for cooperation between cardiologists and nephrologists. Int Urol Nephrol 2006; 38: 295-310.

19. Gillespie TW. Effects of cancer-related anemia on clinical and quality-of-life outcomes. Clin J Oncol Nurs 2002; 6: 206-11.

20. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345: 1230-6.

21. Cavusoglu E, Chopra V, Gupta A, et al. Usefulness of anemia in men as an independent predictor of two-year cardiovascular outcome in patients presenting with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2006; 98: 580-4.

22. Reinecke H, Trey T, Wellmann J, et al. Haemoglobin-related mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2003; 24: 2142-50.

23. Valeur N, Nielsen OW, McMurray JJ, et al. Anaemia is an independent predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction following acute myocardial infarction. Eur J Heart Fail 2006; 8: 577-84.

24. Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362-8.

25. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP, et al. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg). Heart 2008; 94: 1019-25.

26. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Giornale Italiano di Cardiologia 2012; 13: 171-228.

27. Serebruany VL, Malinin AI, Ferguson JJ, et al. Bleeding risks of combination vs. single antiplatelet therapy: a meta-analysis of 18 randomized trials comprising 129,314 patients. Fundam Clin Pharmacol 2008; 22: 315-21.

28. Shishehbor MH, Filby SJ, Chhatriwalla AK, et al. Impact of drug-eluting versus bare-metal stents on mortality in patients with anemia. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 329-36.

Wstęp

W ostatnich latach zaobserwowano istotny postęp w leczeniu schorzeń serca, w tym choroby wieńcowej. Nowe techniki farmakoterapii oraz zabiegi rewaskularyzacji mięśnia sercowego doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności oraz poprawy komfortu życia. Pomimo znacznego postępu w leczeniu choroby wieńcowej stanowi ona nadal najczęstszą przyczynę zgonu u ludzi w średnim i starszym wieku. Oprócz dobrze poznanych czynników ryzyka, takich jak wiek, płeć męska, palenie tytoniu, zaburzenia gospodarki lipidowej, zaburzenia tolerancji glukozy, coraz większe znaczenie przypisuje się zaburzeniom hematologicznym, w szczególności małemu stężeniu hemoglobiny. Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) niedokrwistość definiuje się jako redukcję stężenia hemoglobiny poniżej 13 mg/dl u mężczyzn oraz 12 mg/dl u kobiet [1]. Choroba wieńcowa z towarzyszącą niedokrwistością stanowi częsty problem kliniczny. Współwystępowanie tych schorzeń prowadzi do niekorzystnych wzajemnych interakcji, zwiększenia śmiertelności oraz częstości występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-mózgowo--naczyniowych (major adverse cardiac and cerebrovascular events – MACCE). Niedokrwistość jest jednym z najczęstszych zaburzeń hematologicznych u pacjentów z chorobą wieńcową. Występuje u 19–30% osób z ostrym zespołem wieńcowym (acute coronary syndrome – ACS) [2], natomiast u starszych pacjentów z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI) w przedziale od 10,5% [3] do 12,8% [4].

Etiologia i patofizjologia niedokrwistości w przebiegu choroby wieńcowej

Do najczęstszych przyczyn wystąpienia niedokrwistości u osób starszych zalicza się: obecność chorób przewlekłych (35%), niedobór żelaza (15%), utratę krwi (7%), niewydolność nerek, choroby wątroby oraz schorzenia endokrynologiczne (6,5%), choroby rozrostowe układu krwiotwórczego (5,5%), niedobór witaminy B12 i kwasu foliowego (5,5%) [5]. Niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych wiąże się z pobudzeniem układu immunologicznego, zakażeniem oraz procesem zapalnym. Zmniejszenie stężenia hemoglobiny prowadzi do redukcji ilości tlenu dostarczanego do mięśnia sercowego, szczególnie w obszarze zaopatrywanym przez istotnie zwężoną tętnicę wieńcową [6]. W efekcie dochodzi do kompensacyjnego pobudzenia układu współczulnego, zwiększenia objętości wyrzutowej i częstość akcji serca. Niedokrwistość przyczynia się w tym mechanizmie do remodelingu mięśnia sercowego oraz przerostu lewej komory, a ostatecznie do rozwoju niewydolności serca.

Charakterystyka pacjentów z niedokrwistością i chorobą wieńcową

Grupa pacjentów z chorobą wieńcową oraz towarzyszącą niedokrwistością częściej obejmuje osoby płci żeńskiej [2, 7], chorych w starszym wieku [2, 7–9], z nadciśnieniem tętniczym [8], cukrzycą [7, 8, 10], niewydolnością serca [2, 7, 11–13], tachyarytmiami [2, 7], niewydolnością nerek [2, 7, 14], mniejszą wartością wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) [7, 11] oraz wyższą klasą Killipa wśród pacjentów z ACS [11]. Rzadziej jednak są to aktywni palacze [2, 7] w porównaniu z osobami z prawidłowym stężeniem hemoglobiny. U pacjentów z niedokrwistością i ACS częściej obserwuje się wielonaczyniową chorobę wieńcową [8, 13], częściej dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia [13], zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (intra-aortic balloon pump – IABP) [13], częściej mają oni w wywiadzie przebyty zawał serca i rewaskularyzację mięśnia sercowego – metodą pierwotnej angioplastyki wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI) lub pomostowania naczyń wieńcowych (coronary artery bypass surgery – CABG) [8]. U osób tych rzadziej niż ACS bez uniesienia odcinka ST występuje STEMI [15], a podczas hospitalizacji rzadziej są oni poddawani rewaskularyzacji mięśnia sercowego [2].

Wyniki leczenia pacjentów z chorobą wieńcową z towarzyszącą niedokrwistością

Współwystępowanie niedokrwistości u pacjentów z ACS, stabilną chorobą wieńcową leczonych metodą PCI lub CABG oraz u osób z niewydolnością serca wiąże się z gorszymi wynikami terapii [1, 16–19]. Zmniejszone stężenie hemoglobiny przy przyjęciu u pacjentów z ACS jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, zawał serca czy krwawienie [4, 7, 8, 17].

Istnieje wiele badań mówiących o niekorzystnym wpływie niedokrwistości, lecz nie ma jednoznacznej oceny wartości progowej stężenia hemoglobiny, poniżej której występują niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Jednym z takich badań jest metaanaliza Sabatine i wsp. [2], oparta na 16 badaniach klinicznych, w których łącznie wzięło udział 39 922 pacjentów. Badacze podjęli próbę oceny wpływu niedokrwistości na częstość występowania niepożądanych zdarzeń sercowych (major adverse cardiac events – MACE) w obserwacji 30-dniowej oraz znalezienia wartości progowej stężenia hemoglobiny będącej czynnikiem prognostycznym niekorzystnego rokowania u pacjentów z ACS. Wykazano istnienie zależności między wartościami wyjściowymi stężenia hemoglobiny a wystąpieniem powikłań sercowo-naczyniowych, której wykresem jest krzywa „J”. Wartość hemoglobiny, poniżej której zaobserwowano wzrost MACE, różniła się dla STEMI oraz zawału serca bez uniesienia odcinka ST (non ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) w obserwacji 30-dniowej. U pacjentów ze STEMI przy zmniejszeniu stężenia hemoglobiny poniżej 14 g/dl obserwowano liniowy wzrost śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych przy zmniejszeniu stężenia hemoglobiny o każdy 1 g/dl. W grupie pacjentów z NSTEMI wartość hemoglobiny między 15 g/dl a 16 g/dl była uważana za referencyjną, a przy jej zmniejszeniu o każdy 1 g/dl poniżej 11 g/dl obserwowano wzrost śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zawału serca. Tak istotne różnice mogły wynikać z patofizjologii dwóch rodzajów ACS. W STEMI, gdzie nagle dochodzi do całkowitego zamknięcia naczynia poprzez pęknięcie blaszki miażdżycowej, znacząco ogranicza się możliwość rekrutacji kolaterali. W NSTEMI niedokrwienie jest spowodowane przez świeże lub narastające ograniczenie przepływu i przeważnie nie dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy [2]. Wzrost 30-dniowej śmiertelności wykazano również w retrospektywnym rejestrze Wu i wsp. [20] z udziałem 78 973 pacjentów w wieku 65 lat i więcej hospitalizowanych z powodu zawału serca. Wstrząs, niewydolność serca oraz zgon podczas pobytu w szpitalu obserwowano częściej u pacjentów ze zmniejszoną wartością hematokrytu, a przetoczenie krwi przy HCT  30% wiązało się ze zmniejszeniem 30-dniowej śmiertelności.

W kolejnych analizach porównywano niekorzystny wpływ niedokrwistości u osób po zabiegu PCI. W badaniu CADILLAC [4], do którego włączono 2027 pacjentów z zawałem serca poddanych PCI, niedokrwistość przy przyjęciu wiązała się z większą śmiertelnością podczas hospitalizacji (4,6% vs 1,1%, p = 0,0003), w obserwacji 30-dniowej (5,8% vs 1,5%, p < 0,0001) oraz 1-rocznej (9,4% vs 3,5%, p < 0,0001). Obserwację 2-letnią z udziałem 192 mężczyzn z zawałem serca oraz towarzyszącą niedokrwistością przedstawili Cavusoglu i wsp. [21]. Wśród pacjentów z niedokrwistością (Hb < 13 g/dl) u 64% nie odnotowano zdarzeń niepożądanych (zgon lub zawał), natomiast w grupie pacjentów z prawidłowym stężeniem hemoglobiny (Hb > 13 g/dl) odsetek ten wyniósł 81% (p < 0,0065).

Lee i wsp. [8] przeprowadzili analizę w obserwacji 30-dniowej i 1-rocznej u pacjentów po zabiegu PCI. W porównaniu z pacjentami z prawidłowym stężeniem hemoglobiny odnotowano częstsze występowanie MACE w obserwacji 30-dniowej, a także większe wartości stężeń troponiny I oraz aktywności CK-MB po zabiegu PCI i dłuższy pobyt w szpitalu. W zależności od stężenia hemoglobiny pacjentów podzielono na trzy grupy: > 12 g/dl, 10–12 g/dl i < 10 g/ dl. Największy odsetek rocznego przeżycia zaobserwowano u pacjentów ze stężeniem hemoglobiny > 12 g/dl, a najgorsze rokowanie przy stężeniu hemoglobiny < 10 g/dl. Reinecke i wsp. [22] wykazali istotnie mniejszą 36-miesięczną przeżywalność mężczyzn z wartościami hemoglobiny  12,9 g/dl przed zabiegiem PCI. Z kolei Ronald i wsp. [13] analizowali wpływ niedokrwistości na wyniki PCI w okresie wewnątrzszpitalnym u 48 851 pacjentów. W porównaniu z pacjentami z prawidłowym stężeniem hemoglobiny u osób z niedokrwistością obserwowano większe ryzyko zgonu, zawału serca oraz MACCE w okresie wewnątrzszpitalnym. Zanotowano też różnice dotyczące płci – częściej obserwowano zgon po PCI u mężczyzn oraz zawał serca po PCI u kobiet. Niedokrwistość była niezależnym czynnikiem wpływającym na śmiertelność wewnątrzszpitalną u mężczyzn. Anker i wsp. [9] w analizie badania OPTIMAAL wykazali większą śmiertelność oraz ryzyko rehospitalizacji z powodu niewydolności serca u pacjentów ze STEMI powikłanym niewydolnością serca oraz współistniejącą niedokrwistością. Zauważono, że istotna jest nie tylko niedokrwistość obecna przy przyjęciu, lecz także bezpośrednio po wypisie ze szpitala, która również stanowi niezależny czynnik wpływający na odległe rokowanie. Wartość prognostyczną niedokrwistości u pacjentów ze STEMI i zaburzeniem funkcji lewej komory udokumentowano w badaniu TRACE [23], w którym wzięło udział 1731 chorych z frakcją wyrzutową lewej komory (left ventricular ejection fraction – LVEF) < 35%. Ciężka niedokrwistość współistniejąca ze zmniejszoną LVEF wiązała się z większą śmiertelnością, w szczególności u pacjentów z niewydolnością serca.

Krwawienie

Krwawienie jest najczęstszym niekardiologicznym powikłaniem u pacjentów z ACS [8], a niedokrwistość przy przyjęciu – niezależnym czynnikiem wystąpienia krwawienia związanego i niezwiązanego z PCI [4, 24] u pacjentów z ACS, zarówno ze STEMI, jak i NSTEMI. W badaniu OASIS, do którego włączono 32 170 pacjentów z ACS, wykazano odwrotną zależność między stężeniem hemoglobiny przy przyjęciu a ryzykiem dużego krwawienia u pacjentów ze STEMI oraz NSTEMI. Zaobserwowano stopniowy wzrost ryzyka krwawienia proporcjonalnie do zmniejszenia stężenia hemoglobiny wraz z większym prawdopodobieństwem przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych, które per se już jest związane ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. Manoukian i wsp. [24] w analizie badania ACUITY porównywali leczenie biwalirudyną oraz heparyną z inhibitorem glikoproteiny IIb/IIIa u 13 919 pacjentów z ACS. Wykazali 30-dniową śmiertelność wynoszącą 7,3% u pacjentów z krwawieniem w porównaniu z 1,2% u osób bez krwawienia. Duże krwawienie wiązało się z większą 30-dniową śmiertelnością, niedokrwieniem i zakrzepicą w stencie w porównaniu z pacjentami bez poważnych krwawień oraz było niezależnym czynnikiem 30-dniowej śmiertelności. W badaniu Nikolsky i wsp. [4] u pacjentów z niedokrwistością przy przyjęciu występowały częstsze wewnątrzszpitalne powikłania krwotoczne (6,2% vs 2,4%, p < 0,002) i częściej przetaczano im krew (13,1% vs 3,1%, p < 0,0001).

Wybierając odpowiedni dostęp naczyniowy podczas PCI, można istotnie zmniejszyć ryzyko krwawienia. Dostęp przez tętnicę promieniową redukuje o połowę częstość przetaczania krwi oraz wpływa na redukcję śmiertelności 30-dniowej oraz 1-rocznej [25]. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST z 2011 roku zalecają przetaczanie krwi w przypadku znacznego pogorszenia stanu hemodynamicznego chorego lub zmniejszenia poziomu hematokrytu < 25% lub stężenia hemoglobiny < 7 g/dl [26].

Leczenie przeciwpłytkowe oraz interwencyjne

Jak wynika z rejestrów, leczenie interwencyjne w ACS jest rzadziej stosowane u pacjentów z niedokrwistością pomimo wysokiego ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych [7]. Przy wyborze strategii postępowania należy zwrócić szczególną uwagę na konieczność przedłużonego stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej po angioplastyce wieńcowej ze wszczepieniem stentu. Pomimo korzystnych wyników w stosowaniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej po PCI (m.in. zapobieganie zakrzepicy w stencie), wiąże się ona z większym ryzykiem krwawienia [27]. Shishehbor i wsp. [28] porównywali zastosowanie stentów metalowych (bare metal stent – BMS) ze stentami uwalniającymi lek (drug-eluting stent – DES) u pacjentów ze współistniejącą niedokrwistością. U osób ze wszczepionym BMS zanotowano większą śmiertelność w obserwacji 1,8-letniej w porównaniu z pacjentami ze wszczepionym DES (26% vs 17%, p < 0,001).

Wnioski

Współwystępowanie choroby wieńcowej z niedokrwistością wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, wystąpienia powikłań krwotocznych i przetaczania krwi. Może także spowodować konieczność modyfikacji farmakoterapii oraz decydować o wyborze strategii rewaskularyzacji w tej grupie chorych.

Piśmiennictwo

 1. Nutritional anaemias. Report of a WHO scientific group. World Health Organ Tech Rep Ser 1968; 405: 5-37.

 2. Sabatine MS, Morrow DA, Giugliano RP i wsp. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation 2005; 111: 2042-2049.

 3. Tsujita K, Nikolsky E, Lansky AJ i wsp. Impact of anemia on clinical outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarction in relation to gender and adjunctive antithrombotic therapy (from the HORIZONS-AMI trial). Am J Cardiol 2010; 105: 1385-1394.

 4. Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A i wsp. Impact of anemia in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention: analysis from the Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Trial. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 547-553.

 5. Balducci L, Ershler WB, Krantz S. Anemia in the elderly-clinical findings and impact on health. Crit Rev Oncol Hematol 2006; 58: 156-165.

 6. Most AS, Ruocco NA Jr, Gewirtz H. Effect of a reduction in blood viscosity on maximal myocardial oxygen delivery distal to a moderate coronary stenosis. Circulation 1986; 74: 1085-1092.

 7. Bassand JP, Afzal R, Eikelboom J i wsp. Relationship between baseline haemoglobin and major bleeding complications in acute coronary syndromes. Eur Heart J 2010; 31: 50-58.

 8. Lee PC, Kini AS, Ahsan C i wsp. Anemia is an independent predictor of mortality after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 541-546.

 9. Anker SD, Voors A, Okonko D i wsp. Prevalence, incidence, and prognostic value of anaemia in patients after an acute myocardial infarction: data from the OPTIMAAL trial. Eur Heart J 2009; 30: 1331-1339.

10. Craig KJ, Williams JD, Riley SG i wsp. Anemia and diabetes in the absence of nephropathy. Diabetes Care 2005; 28: 1118-1123.

11. Androne AS, Katz SD, Lund L i wsp. Hemodilution is common in patients with advanced heart failure. Circulation 2003; 107: 226-229.

12. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD i wsp. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1928-1936.

13. McKechnie RS, Smith D, Montoye C i wsp. Prognostic implication of anemia on in-hospital outcomes after percutaneous coronary intervention. Circulation 2004; 110: 271-277.

14. NKF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997; 30 (4 Suppl 3): S192-S240.

15. Aronson D, Suleiman M, Agmon Y i wsp. Changes in haemoglobin levels during hospital course and long-term outcome after acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 1289-1296.

16. Gitt AK, Bueno H, Danchin N i wsp. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J 2010; 31: 525-529.

17. Eisenstaedt R, Penninx BW, Woodman RC. Anemia in the elderly: current understanding and emerging concepts. Blood Rev 2006; 20: 213-226.

18. Silverberg DS, Wexler D, Iaina A i wsp. Anemia, chronic renal disease and congestive heart failure – the cardio renal anemia syndrome: the need for cooperation between cardiologists and nephrologists. Int Urol Nephrol 2006; 38: 295-310.

19. Gillespie TW. Effects of cancer-related anemia on clinical and quality-of-life outcomes. Clin J Oncol Nurs 2002; 6: 206-211.

20. Wu WC, Rathore SS, Wang Y i wsp. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345: 1230-1236.

21. Cavusoglu E, Chopra V, Gupta A i wsp. Usefulness of anemia in men as an independent predictor of two-year cardiovascular outcome in patients presenting with acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2006; 98: 580-584.

22. Reinecke H, Trey T, Wellmann J i wsp. Haemoglobin-related mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions. Eur Heart J 2003; 24: 2142-2150.

23. Valeur N, Nielsen OW, McMurray JJ i wsp. Anaemia is an independent predictor of mortality in patients with left ventricular systolic dysfunction following acute myocardial infarction. Eur J Heart Fail 2006; 8: 577-584.

24. Manoukian SV, Feit F, Mehran R i wsp. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY Trial. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 1362-1368.

25. Chase AJ, Fretz EB, Warburton WP i wsp. Association of the arterial access site at angioplasty with transfusion and mortality: the M.O.R.T.A.L study (Mortality benefit Of Reduced Transfusion after percutaneous coronary intervention via the Arm or Leg). Heart 2008; 94: 1019-1025.

26. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S i wsp. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Giornale Italiano di Cardiologia 2012; 13: 171-228.

27. Serebruany VL, Malinin AI, Ferguson JJ i wsp. Bleeding risks of combination vs. single antiplatelet therapy: a meta-analysis of 18 randomized trials comprising 129,314 patients. Fundam Clin Pharmacol 2008; 22: 315-321.

28. Shishehbor MH, Filby SJ, Chhatriwalla AK i wsp. Impact of drug-eluting versus bare-metal stents on mortality in patients with anemia. JACC Cardiovasc Interv 2009; 2: 329-336.