The sentinel lymph node biopsy as part of treatment in patients with Paget disease of the breast: a report of two cases

WPROWADZENIE
Choć od pierwszego opisu raka Pageta piersi upływa 130 lat [1], leczenie tej choroby pozostaje przedmiotem kontrowersji. Nie ma wątpliwości, że podstawowym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny, lecz jego zakres jest wciąż przedmiotem rozważań i dyskusji [2].
Przedstawiono 2 przypadki chorych leczonych z powodu raka Pageta piersi. U jednej chorej wykonano amputację piersi wg metody Maddena, u drugiej – leczenie oszczędzające. W obu przypadkach przeprowadzono biopsję węzła wartowniczego.

OPIS PRZYPADKÓW
Przypadek I
Chora, lat 78, zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Onkologicznej z powodu owrzodzenia brodawki piersi prawej utrzymującego się od 2 mies. Badanie wycinka ujawniło utkanie raka Pageta. U chorej wykonano amputację piersi prawej sposobem Maddena, ograniczając zakres limfadenektomii do I i II piętra węzłów chłonnych. W trakcie zabiegu pobrano 3 węzły wartownicze metodą barwnikowo-izotopwową. Zabieg poprzedzono przedoperacyjną limfoscyntygrafią. Radiofarmaceutyk podano przyotoczkowo w 4 miejscach. Zastosowano nadtechnecjan (^99mTc) na nośniku albuminowym o aktywności ok. 37 MBq i objętości 0,5 ml. Wykonano dynamiczną i statyczną fazę badania przy użyciu gamma kamery o dużym polu widzenia z kolimatorem LEHR. Rzut węzłów wartowniczych zaznaczono na skórze barwnym markerem w projekcji AP. Śródoperacyjnie wykonano barwienie dróg i węzłów chłonnych, podając 1 ml barwnika Patentblau V (przyotoczkowo w 4 miejscach) oraz przeprowadzono pomiar promieniowania gamma przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma (Navigator). Za węzły wartownicze uznano węzły wybarwione o najwyższym poziomie promieniowania.
Badanie materiału pooperacyjnego ujawniło raka Pageta brodawki oraz pod brodawką drobne ogniska przewodowego raka naciekającego, ER(+), PR(+); nie stwierdzono przerzutów w węzłach wartowniczych ani pozostałych usuniętych węzłach chłonnych pachy prawej (pT1N0Mx).
U chorej włączono pooperacyjną hormonoterapię (tamoxifen). W okresie obserwacji (12 mies.) nie zaobserwowano nawrotu choroby.

Przypadek II
Chora, lat 55, zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Onkologicznej z powodu owrzodzenia brodawki piersi prawej, utrzymującego się od 6 mies. oraz guzka pod brodawką o średnicy ok. 0,5 cm. Badanie wycinka z brodawki ujawniło utkanie raka Pageta (EMA +: CK 7+).
Chora nie wyraziła zgody na leczenie radykalne. U chorej po rutynowym przygotowaniu wykonano zabieg usunięcia kompleksu brodawka-otoczka oraz biopsję węzła wartowniczego pachy prawej (1 węzeł) metodą barwnikowo-izotopową (przedoperacyjna limfoscyntygrafia – ^99mTc na nośniku albuminowym o aktywności ok. 37 MBq w 0,5 ml, podany przyotoczkowo w 4 miejscach; śródoperacyjne barwienie dróg i węzłów chłonnych – 1 ml Patentblau V podany przyotoczkowo w 4 miejscach oraz śródoperacyjny pomiar promieniowania gamma przy użyciu ręcznego detektora promieniowania gamma).
Badanie materiału pooperacyjnego z piersi ujawniło obecność przewodowego raka naciekającego (GIII), raka Pageta, ER(-), PR(-), Her 2 (3+) oraz nie ujawniło przerzutów w węźle wartowniczym [CK-MNF(-)].
Chorą poddano pooperacyjnej chemioterapii wg schematu AC oraz radioterapii. W czasie obserwacji (12 mies.) nie zaobserwowano nawrotu choroby.

PODSUMOWANIE
Rak Pageta jest rzadką postacią raka przewodowego rozpoznawaną u 1–4 proc. chorych na raka piersi [3–5]. Chorobę opisał sir James Paget w 1874 r. [1]. Objawy przedmiotowe obejmują owrzodzenie, nadżerki, zaczerwienienie lub strup w obrębie brodawki. Może występować wyciek z brodawki. U części chorych stwierdza się guz w obrębie miąższu piersi. Powyższym objawom może towarzyszyć ból i/albo świąd brodawki [6]. Podstawą rozpoznania jest badanie histopatologiczne wycinka pobranego ze zmienionej brodawki, a w przypadkach wątpliwych badanie immunohistochemiczne [7–9]. Standardowym postępowaniem leczniczym jest wykonanie amputacji piersi wg metody Maddena [4, 5, 10]. Jednakże od wielu lat podejmowane są próby leczenia oszczędzającego pierś. Aby było ono bezpieczne, konieczny jest właściwy dobór chorych, którzy mogą być w taki sposób leczeni. W tym celu niezbędne jest wykonanie badań obrazowych: mammografii i ultrasonografii. U chorych na raka Pageta piersi, u których planuje się leczenie oszczędzające właściwe jest również wykonanie mammografii metodą rezonansu magnetycznego. Niestety, bardzo ograniczona dostępność tej metody diagnostyki obrazowej w Polsce, praktycznie uniemożliwia wykonanie takiego badania. W związku z wysokim odsetkiem chorych, u których rakowi Pageta brodawki towarzyszy rak naciekający i/albo rozpoznaje się przerzuty w węzłach chłonnych pachowych, odstąpienie od limfadenektomii pachowej wydaje się być postępowaniem ryzykownym [11]. Rozwiązaniem problemu wydaje się być przeprowadzenie biopsji węzła wartowniczego, a następnie kwalifikacja do limfadenektomii pachowej chorych, u których stwierdzono przerzuty w węźle wartowniczym.
Węzeł wartowniczy (SLN – sentinel lymph node) jest pierwszym węzłem chłonnym na drodze spływu chłonki z obszaru zmiany pierwotnej. Jest on pierwszym miejscem występowania przerzutów nowotworowych. Jeśli w węźle wartowniczym nie ma przerzutów, nie powinno ich być również w innych węzłach. Jeżeli przerzuty są obecne w węźle wartowniczym, to mogą (choć nie muszą) występować w pozostałych węzłach regionalnych [12]. W celu identyfikacji węzła wartowniczego najczęściej stosuje się limfoscyntygrafię przedoperacyjną, łącznie ze śródoperacyjnym wybarwianiem dróg chłonnych i śródoperacyjną detekcją promieniowania gamma [13].
Zastosowanie biopsji węzła wartowniczego umożliwiło u pierwszej opisanej chorej zwiększenie czułości badania histopatologicznego węzłów chłonnych pachowych; u drugiej chorej – odstąpienie od wykonania limfadenektomii pachowej i uniknięcie związanych z nią następstw.
PIŚMIENNICTWO
1. Paget J. On disease of the mammary areola preceding cancer of the mammary gland. St. Bartholomew’s Hosp Rep 1874; 10: 87-9.
2. Piekarski J, Jeziorski A. Rak Pageta piersi u kobiet – rozległość procesu nowotworowego a sposób leczenia. Onkol Pol 2000; 3: 123-7.
3. Dixon AR, Galea MH, Ellis IO, et al. Paget’s disease of the nipple. Br J Surg 1991; 78: 722-3.
4. Ashikari R, Park K, Huvos AG, Urban JA. Paget’s disease of the breast. Cancer 1970; 2: 680-5.
5. Nance FC, DeLoach DH, Welsh RA, Becker WF. Paget’s disease of the breast. Ann Surg 1970; 171: 864-72.
6. Kruszewski WJ, Kopacz A, Wojtacki J i wsp. Choroba Pageta sutka. Pol Przegl Chirurg 1999; 71: 799-810.
7. Hitchcock A, Topham S, Bell J, et al. Routine diagnosis of mammary Paget’s disease. A modern approach. Am J Surg Pathol 1992; 16: 58-61.
8. Smith KJ, Tuur S, Corvette D, et al. Cytokeratin 7 staining in mammary and extramammary Paget’s disease. Mod Pathol 1997; 10: 1069-74.
9. Edorh A, Parache RM, Migeon C, et al. Expression of the c-erbB-2 oncoprotein in mammary Paget’s disease. Pathol Biol Paris 1995; 43: 584-89.
10. Paone JF, Baker RR. Pathogenesis and treatment of Paget’s disease of the breast. Cancer 1981; 48: 825-9.
11. Piekarski j, Jeziorski A, Baklińska M, et al. Patients with Paget disease of nipple and with palpable mass in breast have unfavorable prognosis. J Exp Clin Cancer Res 2004; 23: 421-5.
12. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39: 456-66.
13. Nejc D. Biopsja węzła wartowniczego. W: Onkologia – podręcznik dla studentów i lekarzy. R. Kordek, J. Jassem, M. Krzakowski, A. Jeziorski (red.). MedicalPress, Gdańsk 2003; 66-67.
ADRES DO KORESPONDENCJI
dr n. med. Dariusz Nejc
Klinika Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny
ul. Paderewskiego 4
93-509 Łódź
e-mail: dareknejc@op.pl
tel. +48 42 689 54 41

Praca finansowana z badań
własnych nr 502-11-789