Case report
Cognitive impairments in the examination of a patient after surgical treatment of anterior cranial base meningioma – case study

Wprowadzenie

Płaty czołowe zaangażowane są w regulację najbardziej złożonych i ukierunkowanych na cel czynności człowieka. Zapewniają prawidłowy przebieg oraz syntezę działań dowolnych i świadomych na wszystkich poziomach organizacji aktywności (Herzyk 2009). Okolica przedczołowa jest najwyżej zorganizowanym obszarem kory mózgowej, sterującym naszym zachowaniem, funkcjami poznawczymi oraz stanami emocjonalnymi. Tradycyjnie obszar ten nazywa się „okolicą niemą”, ponieważ w wyniku jego uszkodzenia nie stwierdza się wyraźnych objawów neurologicznych. Mimo braku takich deficytów neuropsychologicznych, jak zaburzenia spostrzegania (agnozje), zaburzenia ruchowe (apraksje i niedowłady) czy zaburzenia mowy o typie afazji, pojawiają się zmiany zachowania i osobowości charakterystyczne dla patologii okolic przedczołowych. Zmiany te w znacznym stopniu zakłócają społeczne funkcjonowanie chorych (Kaczmarek 2009). Wyróżnia się kilka zespołów objawów będących następstwem uszkodzenia poszczególnych obszarów okolicy przedczołowej. Zespół grzbietowo-boczny (tzw. zespół czołowy ze sklepistości) charakteryzuje się osłabieniem napędu psychoruchowego, zanikiem inicjatywy i zainteresowań, obniżeniem nastroju, utratą uczuć społecznych, ograniczeniem wypowiedzi spontanicznych oraz trudnościami w planowaniu działań, ich realizacji i kontroli przebiegu. Zorganizowane czynności zastąpione są przez odruchowe, stereotypowe reakcje oraz liczne perseweracje. Dla pacjentów z uszkodzeniami obszarów przypodstawnych płatów czołowych typowe jest natomiast rozdrażnienie, labilność emocjonalna, beztroska, wesołkowatość, nadmierne pobudzenie psychoruchowe, obniżenie zdolności kontroli zachowania oraz tzw. odhamowanie popędów niższych (wzmożona żarłoczność i popęd płciowy). Chorzy mówią dużo i szybko, ale ich wypowiedzi są zdezorganizowane, łatwo ulegają pobocznym skojarzeniom. Ich zachowania stają się nieodpowiedzialne i nacechowane dużą zmiennością. W przypadku zespołu przyśrodkowego (przy tętniakach tętnicy łączącej przedniej i guzach wewnątrzmózgowych, obejmujących przednią część zakrętu obręczy) spostrzeganie i ruchy dowolne pozostają bez zmian. Obserwowana jest jednak znaczna męczliwość poznawcza i tendencja do pojawiania się stanu akinetycznego, apatia, utrata motywacji i adynamia (ograniczenie lub brak spontanicznego zachowania werbalnego i ruchowego, przy zachowaniu ruchów stereotypowych). Chorzy mogą pozostawać bez ruchu przez dłuższy czas, polecenia wykonują dopiero po pewnym czasie, nie podejmują działań z własnej inicjatywy, są spokojni, a nawet przygaszeni. W cięższych przypadkach zdarzają się objawy całkowitego zaniku mowy (tzw. mutyzm akinetyczny) (Herzyk 2009; Kaczmarek 2009).
Wśród funkcji poznawczych, których osłabienie obserwuje się w przypadku uszkodzeń płata czołowego, wymienia się: zdolność myślenia abstrakcyjnego, planowanie, inicjowanie i rozwiązywanie zadań, pamięć operacyjną i funkcje wykonawcze, zdolności wzrokowo- -konstrukcyjne, rozwiązywanie problemów arytmetycznych, korzystanie z informacji zwrotnych o popełnianych błędach, kontrolę zachowania, a także płynność słowną i zaburzenia językowe w postaci afazji ruchowej lub ekspresyjnej (w wyniku uszkodzenia okolicy Broca). Dla tych pacjentów charakterystyczny jest również brak elastyczności w działaniu, trudności w planowaniu i realizacji celowego zachowania oraz perseweracje i liczne zachowania stereotypowe (Cummings 2003; Walsh 2000; Herzyk 2009).
Ze względu na wymienione powyżej defi­cyty istotna wydaje się wczesna diagnostyka uszkodzeń (w tym guzów) tej okolicy mózgu. Guzy płatów czołowych mogą mieć różnorodny stopień złośliwości, stwarzając odmienne źródła zagrożenia dla zdrowia i życia pacjentów (Januszewski i wsp. 1992). W przypadku oponiaków podstawy przedniego dołu czaszki do typowych objawów patologicznych należą: zaburzenia widzenia, bóle głowy, napady padaczkowe, zaburzenia pamięci, dezorientacja oraz utrata węchu (Nowak i Marchel 2006).
Obecnie skalą powszechnie używaną do przesiewowej i szybkiej oceny funkcji poznawczych jest krótka skala oceny stanu psychicznego (Mini-Mental State Examination – MMSE) (Folstein i wsp. 1975). Wielu autorów uważa jednak, że nie jest ona wystarczająco czuła w ocenie dyskretnych zaburzeń funkcji poznawczych oraz w diagnostyce chorób przebiegających z osłabieniem sprawności poznawczych, innych niż otępienie w chorobie Alzheimera (Wong i wsp. 2009; Nasreddine i wsp. 2005). Ponadto MMSE jest mało wrażliwym testem w przypadkach dysfunkcji płatów czołowych i zależnych od nich struktur podkorowych (Chayer 2002; Dufouil i wsp. 2000). Montrealska skala oceny funkcji poznawczych (Montreal Cognitive Assessment – M^oCA) została zaprojektowana jako narzędzie pozbawione ograniczeń MMSE. Właściwości psychometryczne skali testowano w odniesieniu do licznych chorób, dla których typowe jest obniżenie sprawności poznawczych: łagodnych zaburzeń funkcji poznawczych (mild cognitive impairement – MCI) (Lee i wsp. 2008; Nasreddine i wsp. 2005), choroby Parkinsona (Hoops i wsp. 2009; Nazem i wsp. 2009; Gill i wsp. 2008; Zadikoff i wsp. 2008), choroby Alzheimera (Nasreddine i wsp. 2005), guzów mózgu (Olson i wsp. 2008) oraz chorób układu krążenia (Wong i wsp. 2009). Montrealska skala oceny funkcji poznawczych pozwala na ocenę większej liczby funkcji poznawczych (głównie procesów uwagi, pa­mięci operacyjnej i funkcji wykonawczych) w porównaniu ze skalą MMSE, która koncentruje się przede wszystkim na ocenie zdolności językowych oraz procesów pamięci deklaratywnej (Smith i wsp. 2007; Wind i wsp. 1997). Nazem i wsp. (2009) wykazali większą czułość skali montrealskiej w wykrywaniu deficytów typowych dla choroby Parkinsona w porównaniu ze skalą MMSE, a Nasreddine i wsp. (2005) oraz Smith i wsp. (2007) w przypadku słabo wyrażonych objawów choroby Alzheimera oraz symptomów MCI. Wśród minusów skali M^oCA wymienia się brak zadań oceniających szybkość wykonania oraz przewagę liczebną podtestów typu papier–ołówek nad testami wykonaniowymi (Wong i wsp. 2009). Płeć męska, starszy wiek oraz niższy poziom wy­kształcenia powiązane są ze słabszymi wynikami uzyskiwanymi przez badanych w skali M^oCA (Nazem i wsp. 2009).
Skala M^oCA wraz z instrukcją w języku polskim oraz normami opracowanymi na populacji amerykańskiej (Nasreddine i wsp. 2005) dostępna jest pod adresem www.mocatest.org. Skala jest tłumaczeniem wersji oryginalnej i nie została zaadaptowana dotychczas do polskich warunków. Może być stosowana w Polsce do badań klinicznych i celów dydaktycznych bez konieczności uzyskiwania pisemnej zgody autorów. Została zaprojektowana jako szybkie narzędzie przesiewowe służące do oceny dysfunkcji poznawczych. Pozwala na ocenę różnych obszarów funkcjonowania: procesów uwagi, funkcji wykonawczych, pamięci, języka, funkcji wzrokowo-przestrzennych, myślenia koncepcyjnego, zdolności kalkulacyjnych oraz orientacji co do miejsca i czasu. Przeprowadzenie testu zajmuje ok. 10 minut. Maksymalna liczba punktów możliwa do uzyskania wynosi 30. Wynik równy lub wyższy od 26 pkt jest uważany za prawidłowy. Skala ocenia: pamięć operacyjną i funkcje wykonawcze (fragment części B testu łączenia punktów Reitana, fragment testu fluencji werbalnej wg Łuckiego oraz ocena podobieństwa pomiędzy parami słów), zdolności wzrokowo-przestrzenne (kopiowanie sześcianu, rysunek zegara z zaznaczeniem godziny 11.10), pamięć krótkotrwałą (badany powtarza dwu­krotnie listę 5 słów) i odroczoną (w tym rozpoznawanie), uwagę (badany odtwarza ciąg cyfr wprost i wspak, odnajduje w ciągu podanych liter literę a, odejmuje seryjnie 7 od 100), język (nazywanie 3 rysunków zwierząt, powtarzanie dwóch zdań, płynność słowna – badany wymienia jak najwięcej słów na literę f), myślenie abstrakcyjne (ocena podobieństwa między parami słów) oraz orientację co do miejsca i czasu.
Celem pracy jest opis deficytów funkcji poznawczych u pacjenta ze zdiagnozowanym oponiakiem rynienki węchowej oraz porównanie ich z dysfunkcjami obecnymi u badanego po usunięciu guza drogą obustronnej kraniotomii czołowo-oczodołowej. Autorzy przedstawiają również mało znane w Polsce narzędzie do oceny funkcji poznawczych, jakim jest skala M^oCA, oraz wykazują jej użyteczność w diagnozowaniu pacjenta po usunięciu oponiaka rynienki węchowej drogą obustronnej kraniotomii czołowo-oczodołowej.

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 51, wykształcenie zawodowe, leczony psychiatrycznie od 11 lat, z rozpoznaniem organicznych zaburzeń nastroju (F06.3) oraz organicznych zaburzeń osobowości (F07.0) (ICD-10 1994), kilkakrotnie hospitalizowany na oddziale psychiatrycznym. Od kilku lat pacjent jest na rencie chorobowej.
Od 23.03.2009 r. do 26.04.2009 r. chory po raz pierwszy przebywał na oddziale Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pacjent skarżył się na znaczne obniżenie nastroju, lęk, zniechęcenie, utratę motywacji do działania, spowolnienie psychoruchowe oraz anhedonię. Zgłaszał problemy ze snem (trudności w zasypianiu i wczesne wybudzanie się w godzinach porannych), osłabienie kon­centracji uwagi, pamięci świeżej i długotrwałej, znaczną męczliwość poznawczą. Mężczyzna w chwili badania zaprzeczał występowaniu myśli i tendencji samobójczych, ale podawał, że były obecne w przeszłości. Twierdził, że obawia się negatywnej oceny ze strony innych ludzi i unika kontaktu z nimi. Sam nie nawiązywał rozmowy, nie inicjował kontaktów społecznych, wolał przebywać w samotności. Nie pracował, ponieważ – jak twierdził – nie jest w stanie zrozumieć i wykonywać poleceń. Dwukrotnie żonaty i rozwiedziony. Dwukrotnie doszło do urazów głowy (z utratą przytomności i wstrząśnieniem mózgu). W najbliższej rodzinie nikt nie leczył się psychiatrycznie. Badany zaprzeczał uzależnieniu od alkoholu. W trakcie pobytu na oddziale pacjent był spokojny, orientacja auto­psychiczna i allopsychiczna zachowana, utrzymywał kontakt wzrokowy, nastrój miał obniżony. Afekt adekwatny z tendencją do zalegania. Apatyczny, mało spontaniczny, w wypowiedziach rozwlekły, drobiazgowy. Widoczne spowolnienie psychoruchowe, bez objawów wytwórczych. Podczas hospitalizacji wykonano badanie tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego. Wynik badania tomografii komputerowej: nie stwierdza się cech krwawienia śródczaszkowego. W okolicy czołowej pośrodkowo zmiana ogniskowa o wymiarach 50 mm × 48 mm × 45 mm, wnika fragmentarycznie w okolicę nadsiodłową. Zmianie towarzyszy niewielki obrzęk i rozsunięcie rogów przednich komór bocznych. Poza tym tkanka mózgowa bez wyodrębniających się zmian ogniskowych. Układ komorowy nieznacznie poszerzony, bez przemieszczenia względem linii pośrodkowej. W opisie wyniku rezonansu magnetycznego stwierdzono: lita, policykliczna masa o wymiarach 51 mm × 45 mm × 37 mm w linii pośrodkowej, z niewielkim marginesem obrzęku wokół. Efekt masy powoduje ucisk i przesunięcie rogów czołowych komór bocznych oraz kompresję z przemieszczeniem ku tyłowi kolana ciała modzelowatego. Brak cech krwawienia śródczaszkowego. Badanie EEG: zapis z pogranicza normy, ze skłonnością do wyładowań napadowych podczas HV. Zastosowano podstawowe psychiatryczne leczenie farmakologiczne: citalopram, mianserynę, pernazynę, karbamazepinę. Po konsultacji neurologicznej i neurochirurgicznej pacjent został przyjęty na oddział Kliniki Neurochirurgii i Chirurgii Nerwów Obwodowych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, gdzie przeprowadzono zabieg usunięcia oponiaka rynienki węchowej drogą obustronnej kraniotomii czołowo-oczodołowej. W badaniu psychologicznym oceniającym funkcjonowanie poznawcze wykorzystano: wzrokowo-motoryczny test Gestalt L. Bender, test pamięci figur geometrycznych A. Bentona, krzywą uczenia się Łurii, próbę fluencji werbalnej wg Łuckiego, test łączenia punktów Reitana A i B oraz test figury złożonej Reya (tab. 1.).
W trakcie kolejnego pobytu na oddziale Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi w maju 2010 r. (celem przyjęcia była ocena ogólnego stanu psychicznego i funkcji poznawczych pacjenta oraz ewentualna modyfikacja dotychczasowego leczenia farmakologicznego) pacjent uskarżał się na nieznaczne obniżenie nastroju, zaburzenia snu, zamartwianie się i niepokój. Po operacji utrzymywały się zawroty głowy, podwójne widzenie oraz utrata węchu. W obrazie klinicznym widoczna była znaczna poprawa w zakresie funkcjonowania emocjonalnego i społecznego (pacjent w wyrównanym nastroju, zwiększonym napędzie, zmotywowany do pracy, zadowolony z efektów leczenia chirurgicznego, na oddziale nawiązuje kontakty z innymi pacjentami). W trakcie pobytu na oddziale nie wykonano badania tomografii komputerowej. Badanie z sierpnia 2009 r. ujawniło: nieregularne obszary hipodensyjne o wymiarach: 2,8 cm × 1,8 cm × 0,8 cm (prawa półkula), 2,8 cm × 2,3 cm × 1,3 cm (lewa półkula), odpowiadające zmianom bliznowatym po przebytym zabiegu operacyjnym. Dodatkowych zmian ogniskowych nie stwierdzono. W okolicy czołowej odnotowano obrzęk tkanek miękkich. Rogi czołowe komór bocznych poszerzone. Podczas badania psychologicznego pacjent był spokojny, orientacja autopsychiczna i allopsychiczna zachowana, utrzymywał kontakt wzrokowy, nastrój wyrównany. Zmotywowany do wykonywania kolejnych zadań testowych. Brak myśli samobójczych i urojeń, nie zgłaszał omamów. W badaniu ponownie zastosowano użyte wcześniej testy (tab. 1.), a ponadto montrealską skalę oceny funkcji poznawczych oraz skalę MMSE. Na rycinie 1. przedstawiono wersję testu M^oCA wykonaną przez badanego wraz z uzyskaną punktacją (22 pkt na 30 możliwych). W skali MMSE chory uzyskał 30 pkt (na 30 możliwych). Zastosowano następujące leczenie farmakologiczne: citalopram, mianserynę, zopiklon, karbamazepinę oraz piracetam.

Omówienie

Obraz kliniczny funkcjonowania pacjenta przed operacją odpowiada objawom opisanego wcześniej zespołu przyśrodkowego. W następstwie przeprowadzonej interwencji chirurgicznej zaobserwowano korzystne zmiany osobowości oraz znaczną poprawę funkcjonowania spo­łecznego chorego. Również wyniki uzyskane przez badanego w testach (tab. 1.) są zgodne z obrazem lezji w obszarze przyśrodkowej części płatów czołowych. Zarówno w pierwszym, jak i w drugim przypadku widoczne jest osła­bienie efektywności procesów uwagi, wzrokowo-przestrzennej pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych, sprawności i szybkości koordynacji wzrokowo-ruchowej, krótkotrwałej i odroczonej pamięci wzrokowej i słuchowej, efektywności uczenia się oraz fluencji słownej. Kolejne wykonanie wzrokowo-motorycznego testu Gestalt L. Bender, testu pamięci figur geometrycznych A. Bentona oraz krzywej uczenia się Łurii wskazuje na poprawę sprawności koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz wzrokowej i słuchowej pamięci bezpośredniej i odroczonej. W pozostałych testach (próbie fluencji werbalnej wg Łuckiego, teście łączenia punktów Reitana, teście figury złożonej Reya) zmiana jest nieznaczna. Ostatnie trzy wymienione próby są m.in. przeznaczone do oceny efektywności procesów poznawczych związanych z funkcjonowaniem płatów czołowych.
W skali M^oCA badany prawidłowo wykonał zadania sprawdzające orientację co do miejsca i czasu, sprawność koordynacji wzrokowo- -ruchowej, zdolności językowe (nazywanie, powtarzanie zdań), a także część zadań oceniających koncentrację uwagi (odejmowanie seryjne, reagowanie na literę a). Miał jednak trudność z zaznaczeniem prawidłowej godziny na narysowanej przez siebie tarczy zegara (planowanie, pamięć operacyjna, koordynacja wzrokowo-ruchowa), prawidłowym odtworzeniem 5 usłyszanych słów i 5 usłyszanych cyfr (pamięć krótkotrwała, koncentracja uwagi, pamięć operacyjna), płynnością słowną, abstrahowaniem oraz przypominaniem odroczonym (Walsh 2000). Zastosowanie skali M^oCA u opisywa­nego przez autorów pacjenta (ryc. 1.) potwierdza jej użyteczność w diagnozie zaburzeń funkcji poznawczych powiązanych z lezjami w obrębie płatów czołowych, ponieważ skala ta jest czuła na dysfunkcje poznawcze powiązane z tym obszarem. Wynik skali MMSE uzyskany przez pacjenta – 30 pkt, jest wynikiem prawidłowym, mieszczącym się w normie (27–30 pkt) (Bilikiewicz i wsp. 1999). W analizowanym przypadku mamy również do czynienia z osłabieniem efektywności tych procesów poznawczych, które nie zależą bezpośrednio od płata czołowego (pamięci deklaratywnej, zarówno epizodycznej, jak i semantycznej, efektywności uczenia się nowego materiału). Może to wynikać z faktu, iż kora mózgowa płatów czołowych ma liczne powiązania z innymi obszarami mózgu (korowymi i podkorowymi), odpowiadającymi za regulację wymienionych funkcji (Kaczmarek 2009). Deficyty obserwowane u badanego po przebytym zabiegu można zaliczyć do typowych w przebiegu tego typu zaburzeń. W przypadku operacyjnego leczenia oponiaków podstawy przedniego dołu czaszki mogą wystąpić powikłania, takie jak pogorszenie funkcji wzrokowych, znaczne spowolnienie psychoruchowe, zaburzenia pamięci i zachowania, wystąpienie niedowładów kończyn, napadów padaczkowych oraz płynotok nosowy (Nowak i Marchel 2006).
Podsumowując, można stwierdzić znaczną poprawę w funkcjonowaniu poznawczym, emocjonalnym, społecznym i zawodowym pacjenta po usunięciu oponiaka rynienki węchowej. Dwukrotne badanie testami psychologicznymi (przed operacją i po niej) potwierdziło duże zmniej­szenie deficytów poznawczych. Skala M^oCA, której wyniki są zbieżne z rezultatami innych testów, okazała się narzędziem pozwalającym na szybką i adekwatną ocenę funkcjonowania poznawczego chorego ze zmianami w obrębie płatów czołowych. Należy jednak pamiętać, że wyniki uzyskane przy użyciu tej skali trzeba traktować jako ocenę wstępną (pamiętając o braku polskich norm), która w każdym przypadku powinna być poszerzona o staranną i pogłębioną diagnostykę neuropsychologiczną.

Wnioski

1. Zabieg usunięcia oponiaka rynienki węchowej przyczynił się do poprawy funkcjonowania poznawczego, emocjonalnego, społecznego i zawodowego pacjenta.
2. Skala M^oCA może być przydatna w ocenie funkcjonowania poznawczego pacjentów z lezjami w obrębie płatów czołowych.

Piśmiennictwo

 1. Bilikiewicz A, Barcikowska M, Kądzielawa D i wsp. Stanowisko grupy ekspertów w sprawie zasad diagnozowania i leczenia otępienia w Polsce (IGERO). Rocznik Psychogeriatryczny 1999; 1/II: 105-152.  
2. Chayer C. The neurologic examination: brief mental status. J Geriatr Care 2002; 3: 265-267.  
3. Cummings J, Mega M. Neuropsychiatria. Urban & Partner, Wrocław 2003.  
4. Dufouil C, Clayton D, Brayne C, et al. Population norms for the MMSE in the very old: estimates based on longitudinal data. Mini-Mental State Examination. Neurology 2000; 55: 1609-1613.  
5. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.  
6. Gill DJ, Freshman A, Blender JA, Ravina B. The Montreal cognitive assessment as a screening tool for cognitive impairment in Parkinson’s disease. Mov Disord 2008; 23: 1043-1046.  
7. Herzyk A. Wprowadzenie do neuropsychologii klinicznej. Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa 2009.  
8. Hoops S, Nazem S, Siderowf AD, et al. Validity of the M^oCA and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease. Neurology 2009; 73: 1738-1745.  
9. Januszewski A, Oleś P, Witkowski T. Guzy okolicy płatów czołowych. Wykłady z psychologii w KUL 1992; 6: 235-270.
10. Kaczmarek B. Zespoły czołowe. W: Podstawy neuropsychologii klinicznej. Domańska Ł, Borkowska AR (red.). UMCS, Lublin 2009; 300-317.
11. Lee JY, Dong Woo L, Cho SJ, et al. Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic: validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment. J Geriatr Psychiatry Neurol 2008; 21: 104-110.
12. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Rozdział V. Zaburzenia psychiczne i zachowania. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1994.
13. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, M^oCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-699.
14. Nazem S, Siderowf AD, Duda JE, et al. Montreal cognitive assessment performance in patients with Parkinson's disease with “normal” global cognition according to mini-mental state examination score. J Am Geriatr Soc 2009; 57: 304-308.
15. Nowak A, Marchel A. Leczenie operacyjne oponiaków podstawy przedniego dołu czaszki. Neurol Neurochirur Pol 2006; 40: 484-492.
16. Olson RA, Chhanabhai T, McKenzie M. Feasibility study of the Montreal Cognitive Assessment (M^oCA) in patients with brain metastases. Support Care Cancer 2008; 16: 1273-1278.
17. Smith T, Gildeh N, Holmes C. The Montreal Cognitive Assessment: validity and utility in a memory clinic setting. Can J Psychiatry 2007; 52: 329-332.
18. Walsh K. Neuropsychologia kliniczna. PWN, Warszawa 2000.
19. Wind AW, Schellevis FG, Van Staveren G, et al. Limitations of the Mini-Mental State Examination in diagnosing dementia in general practice. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 101-108.
20. Wong A, Xiong YY, Kwan PW, et al. The validity, reliability and clinical utility of the Hong Kong Montreal Cognitive Assessment (HK-M^oCA) in patients with cerebral small vessel disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2009; 28: 81-87.
21. Zadikoff C, Fox SH, Tang-Wai DF, et al. A comparison of the mini mental state exam to the Montreal cognitive assessment in identifying cognitive deficits in Parkinson's disease. Mov Disord 2008; 23: 297-299.