Micrographic surgery – four years of experience

WSTĘP


Chirurgia mikrograficzna (CM) powstała w latach trzydziestych obecnego stulecia w USA. Jest dziedziną zabiegową opierającą się na ścisłej koordynacji chirurgii i histologii, Pozwala ona na dokładny wgląd operującego w strukturę mikroskopową tkanek, a w rezultacie na radykalne usunięcie złośliwych zmian nowotworowych skóry, rozwijających się przez ciągłość. W latach siedemdziesiątych, dzięki wprowadzonym modyfikacjom chirurgia mikrograficzna zdobyła liczne grono zwolenników, głównie w Stanach Zjednoczonych. Wkrótce potem zaczęto stosować tę metodę w Europie, gdzie opracowano szereg dalszych, oryginalnych rozwiązań. Wspólną cechą wszystkich metod leczniczych, stosujących zasady chirurgii mikrograficznej jest chirurgiczne wycięcie nowotworu, dokładne badanie histologiczne obrzeży wyciętych makroskopowo zdrowych tkanek (zarówno dna jak i marginesów bocznych) oraz ścisłe uzależnienie postępowania chirurgicznego od wyników badania mikroskopowego. Zazwyczaj stosuje się dokładne „mapowanie”, tzn sporządzanie szkiców, rysunków preparatu, jego części i skrawków mikroskopowych, co umożliwia dokładne zlokalizowanie pozostawionych tkanek nowotworu, i ich usunięcie w kolejnych etapach postępowania.

Współcześnie wskazanie do leczenia sposobem CM stanowią raki skóry z tzw. grupy zwiększonego ryzyka powstania wznowy [1-3, 5]. Należą do nich: rak podstawnokomórkowy w postaci twardzinopodobnej, oraz naciekającej, rak kolczystokomórkowy, raki wychodzące z przydatków skóry, choroba Pageta w umiejscowieniu pozasutkowym, choroba Bowena narządów płciowych, dermatofibrosarcoma protuberans. Do ogólnie akceptowanych wskazań należą wznowy nowotworów po uprzednich nieskutecznych próbach leczenia (BCC i SCC). Istotne znaczenie ma lokalizacja guza; do grupy wysokiego ryzyka wznowy należą raki podstawnokomórkowe w obrębie czoła, skóry owłosionej głowy, małżowin usznych, w przyśrodkowym kącie oka i na nosie (miejsca zespolenie wyrostków zarodkowych, tzw. strefa H). Ważnym wskazaniem – ze względu na możliwe zaoszczędzenie zdrowych tkanek jest lokalizacja nowotworu w obszarach twarzy szczególnie istotnych pod względem kosmetycznym. O wyborze metody decyduje również wielkość guza. Kwalifikuje się zwykle zmiany o średnicy powyżej 2 cm, zaawansowane, naciekające tkanki głębsze. Istotną rolę odgrywa także wiek pacjenta; bardziej agresywne postaci nowotworów (np. BCC sclerodermiforme) obserwuje się często u pacjentów młodszych.

Oryginalna metoda tzw. chemochirurgii Mohsa, będąca pierwowzorem wszystkich pozostałych metod chirurgii mikrograficznej jest obecnie stosowana wyjątkowo. Jej miejsce zajęły głównie metody: „świeżej tkanki” Tromovicha i Stegmana, oraz „trójwymiarowa histologia” Breuningera. Najistotniejszą cechą wszystkich metod CM jest pełna kontrola mikroskopowa, którą uzyskuje się przez badanie całego obwodu wyciętych tkanek. O jej zaletach w leczeniu nowotworów złośliwych skóry w porównaniu z klasyczną terapia chirurgiczną, świadczy bezspornie znacznie wyższy wskaźnik wyleczeń. Metody CM umożliwiają dokładne usunięcie tkanek nowotworu, przy minimalnej destrukcji tkanek.

W Oddziale Chirurgii Plastycznej Kliniki Dermatologicznej AM we Wrocławiu z powodów nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego) leczonych jest rocznie od 80 do 130 pacjentów, a w pozostałych Oddziałach Kliniki – z zastosowaniem metod nie chirurgicznych – kilkunastu. U chorych leczonych chirurgicznie częstość wznów wynosi średnio 5 proc. Jednak u pacjentów z rakami zaliczanymi do grupy zwiększonego ryzyka jest wyższa, a u chorych z rozległymi nowotworami skóry, zlokalizowanymi zwłaszcza w obrębie skóry owłosionej głowy oraz skóry twarzy, dochodzi do 20 proc.

Leczenie każdej kolejnej wznowy nastręcza coraz więcej trudności, a jej wystąpienie naraża chorego na ubytki kosmetyczne i funkcjonalne, utratę zdrowia, a w ekstremalnych przypadkach – życia. Z tego względu w Klinice Dermatologicznej we Wrocławiu w 1994 roku wprowadzono metodę chirurgii mikrograficznej (CM) uznawaną obecnie za najbardziej skuteczną w terapii nowotworów złośliwych skóry [9].

Z uwagi na pracochłonność metody wskazania do CM ograniczono do raków o zwiększonym ryzyku wznowy, z pominięciem tych prostych form, w których klasyczne leczenie przynosi dostatecznie dobre wyniki. Ustalono następujące wskazania do leczenia metodą chirurgii mikrograficznej:

∙ Pierwotny, zaawansowany rak podstawnokomórkowy o wymiarach przekraczających 2 cm.

∙ Odmiana twardzinopodobna i naciekająca raka podstawnokomórkowego.

∙ Wznowa raka podstawnokomórkowego.

∙ Rak kolczystokomórkowy pierwotny i jego wznowy.

∙ Raki wychodzące z przydatków skóry.

∙ Raki skóry u ludzi młodych.

∙ Raki skóry w obszarach twarzy najistotniejszych pod względem kosmetycznym.



MATERIAŁY I METODY


W latach 1994-1998 z wyżej wymienionych wskazań metodą chirurgii mikrograficznej Mohsa w modyfikacji Breuningera [6] leczono 102 (28 proc.) spośród 364 pacjentów operowanych z powodu złośliwych nowotworów skóry (z wyłączeniem czerniaka).

W grupie tej było 59 mężczyzn i 43 kobiety w wieku od 24 do 89 lat (średnia wieku 59 lat). Wśród leczonych pacjentów było 20 chorych z pierwotnym BCC, 64 ze wznowami, 15 z SCC, 2 z rakami wychodzącymi z przydatków skóry (ca hidradenogenes eccrinale) i 1 z rakiem Merkela. Wznowy BCC po leczeniu chirurgicznym, kriochirurgicznym, promieniowaniem jonizującym lub odparowaniem laserowym występowały po upływie od 4 miesięcy do 6 lat.

Zmianę nowotworową wycinano z marginesem 3-15 mm otaczającej skóry oraz częścią lub całą grubością tkanki podskórnej. Właściwy guz, margines i dno zmiany – po odpowiednim oznakowaniu – poddawano oddzielnej obróbce histologicznej (barwienie skrawków parafinowych H + E), co umożliwiało dokładne topograficzne zlokalizowanie ewentualnego subklinicznego naciekania nowotworowego. W przypadkach jego stwierdzenia w ściśle określonych miejscach zakres resekcji poszerzano. Ubytek pokrywano po uzyskaniu pełnej „czystości onkologicznej” tkanek. Od 1997 roku wykonywano zdjęcia polaroidowe usuniętych guzów, a schemat każdej kolejnej resekcji nanoszono na przezroczyste, przyłożone do zdjęcia folie [10].



WYNIKI


U 52 ze 102 leczonych metodą chirurgii mikrograficznej pacjentów stwierdzono zmiany nowotworowe na obrzeżach lub w dnie wyciętych tkanek. Granice wycięcia poszerzano: a) 1 raz u 37 chorych, b) 2 razy u 7 chorych, c) 3 razy u 5 chorych, d) więcej niż 3 razy u 4 chorych. U pacjentów c) i d) wielkość ubytków poresekcyjnych przekraczała znacznie rozmiary klinicznie stwierdzanego nowotworu.

W ciągu czterech lat prowadzenia leczenia tą metodą wystąpiły cztery wznowy.

W dwóch przypadkach dotyczyły one raka podstawnokomórkowego (BCC sclerodermiforme – 1, BCC infiltrativum – 1), w jednym SCC i w jednym raka wychodzącego z przydatków (ca hidradenogenes eccrinale malignum).

Wznowy miały miejsce odpowiednio po ośmiu miesiącach, dwóch latach, dwóch miesiącach i trzech miesiącach od zakończenia leczenia.

U trojga chorych ponownie podjęto leczenie metodą chirurgii mikrograficznej, u jednego konieczne było wycięcie tkanek z bardzo szerokim marginesem wraz z fragmentem kości szczęki.

U chorego z rakiem Merkela wznowa miejscowa nie wystąpiła, jednak pacjent zmarł po 11 miesiącach od zakończenia leczenia w wyniku uogólnienia się procesu nowotworowego. Uogólnienie procesu nowotworowego (przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych) wystąpiło również w jednym przypadku hidradenocarcinoma eccrinale.



OMÓWIENIE


W badaniach własnych raki leczone metodą chirurgii mikrograficznej usuwano z marginesami o rozmiarach ogólnie zalecanych w klasycznym leczeniu chirurgicznym [9]. W obrębie marginesów, a także w obrębie dna stwierdzono naciekanie nowotworowe u przeszło 50 proc. operowanych chorych. Dzięki wprowadzeniu pełnej, trójwymiarowej kontroli histologicznej możliwe było bardzo dokładne określenie miejsca i rozległości penetracji nowotworu. Pozwoliło to na możliwie radykalne usunięcie raka, z oszczędzeniem nie zmienionych tkanek otoczenia, co ma niewątpliwe znaczenie podczas rekonstrukcji powstałych podczas operacji ubytków.

Raki podstawnokomórkowe o małych, nie przekraczających 2 cm rozmiarach i budowie histologicznej odpowiadającej BCC solidum reagują dobrze na różne, mniej radykalne, sposoby leczenia, takie jak klasyczne leczenie chirurgiczne, wymrażanie, łyżeczkowanie z przyżeganiem bądź odparowanie laserowe. Wiąże się to ze zdolnością do samoistnej regresji nieusuniętych resztek nowotworu, która ma miejsce w przeszło 70 proc. tego rodzaju nowotworów [7]. Zjawisko to prawie nie występuje w rakach bardziej agresywnych, w których częstość wznów jest stosunkowo duża. Najwyższy wskaźnik wyleczeń daje w nich metoda chirurgii mikrograficznej [6, 8, 9].

Badania własne nie pozwalają jeszcze na ostateczną ocenę skuteczności leczenia tą metodą z uwagi na zbyt krótki okres obserwacji. Wznowy, które miały miejsce u 4 chorych mogły zależeć m.in. od braku, w pierwszym okresie, doświadczenia w odpowiednim przygotowaniu (technika dzielenia) materiału do badania histopatologicznego lub od submikroskopowego (np. wzdłuż przebiegu nerwów) szerzenia się nowotworu.

Sposób postępowania ustalono indywidualnie dla każdego chorego. U pacjentów, u których z dużym prawdopodobieństwem można było przyjąć, że w drugim lub trzecim etapie nowotwór usunięty został w całości, a pacjent źle znosił przedłużające się leczenie, ubytek zamykano przed uzyskaniem kolejnych wyników badań histopatologicznych. U chorych wymagających złożonej rekonstrukcji rozpoczynano przygotowywanie materiału rekonstrukcyjnego (hartowanie płata, wszczepianie ekspandera) równocześnie z pierwszym lub drugim etapem leczenia. W przypadkach rozległych zmian o szczególnie dużym ryzyku wznowy ostateczną rekonstrukcję płatową odraczano na okres co najmniej jednego roku.

Było to jednak niemożliwe u niektórych chorych z nowotworami obejmującymi pełną grubość policzka lub zlokalizowanych w obrębie powiek, czy warg, ze względu na konieczność ochrony narządów głębiej leżących, lub umożliwienia przyjmowania pokarmów.

W przypadkach wymagających leczenia wieloetapowego czas hospitalizacji przedłużał się nawet do 3 tygodni. Niepewność, dyskomfort związany z nie zrekonstruowanymi ubytkami tkanek, zwłaszcza w obrębie twarzy stanowił duże obciążenie psychiczne. Mimo to pacjenci poinformowani o celowości takiego postępowania akceptowali je.

Sądzimy, że wprowadzanie chirurgii mikrograficznej w leczeniu nowotworów złośliwych skóry, w dobie coraz skuteczniejszego leczenia wielu innych nowotworów, a jednocześnie coraz większego zaawansowania technologicznego metod leczniczych, jest naturalną konsekwencją ewolucji medycyny. Stanowi także odpowiedź na coraz większe oczekiwania pacjentów z chorobami nowotworowymi skóry. Sądzimy, że upowszechnienie chirurgii mikrograficznej w Polsce powinno przyczynić się do poprawy wyników leczenia raka skóry. W naszej ocenie należy dążyć do wprowadzenia i rozpowszechnienia metod CM, w ścisłej współpracy z lekarzami różnych specjalności, zajmującymi się leczeniem nowotworów skóry.


PIŚMIENNICTWO

1. Dachów-Siwiec E., Mucharski A., Szymańczyk J.: Chirurgia Mohsa – technika i wskazania. Przegl. Dermatol. 1990. 77, 6: 422–427.

2. Dubin N., Kopf A.: Multivariate risk score for recurrence of cutaneous basal cell carcinomas. Arch. Dermatol. 1983, 119: 373–377.

3. Lawrence C. M.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review. Brit. J. Plast. Surg. 1993, 46: 599–606.

4. Mohs F. E.: Origin and Progress of Mohs Micrographic Surgery, w: G. R. Mikhail, (red): Mohs Micrographic Surgery. W. B. Saunders Company, 1991.

5. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of the skin, in: V. T. DeVita, Hellman S., Rosenberg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practice of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Philadelphia 1992.

6. Breuninger H.: Histologic control of excised tissue edges of the operative treatment of basal cell carcinomas. J. Dermat. Surg. Oncol. 1984, 10: 9, 724–728.

7. Breuninger H., Pesch M., Dietz K., Rassner G.: Quantitative Analyse der Rezidivierung bzw. Spontanregression von in situ belassenen Basaliomanteilen. Der Hautarzt 1992, 43: 561–565.

8. C. M. Lawrence.: Mohs Surgery of basal cell carcinoma-a critical review, British Journal of Plastic Surgery 1993, 46, 599-606.,

9. Patterson J. A., Geronemus R. G.: Cancers of the skin, in: V. T. DeVita , Hellman S., Rosenberg S. A. (ed): Cancer. Principles and Practice of Oncology. J. B. Lippincot Comp., Philadelphia 1992.

10. Marini L.: Mohs Micrographic Surgery, itsTheory, Practice, Applications, Patients and Economics. Sympozjum i Kurs Chirurgii Mikrograficznej, Wrocław, 12.04.1997.


ADRES DO KORESPONDENCJI

dr med. Andrzej Bieniek

Specjalista chirurgii plastycznej

Katedra i Klinika Dermatologii

Akademii Medycznej we Wrocławiu,

ul. T. Chałubińskiego 1

50-368 Wrocław