Surgical treatment of congenital heart malformation with left-to-right shunt coexists with pulmonary hypertension

Wady przeciekowe są najczęściej występującymi wrodzonymi anomaliami układu krążenia, które nieleczone lub leczone zbyt późno powodują podwyższone ciśnienie krwi w łożysku płucnym [1, 2]. Podwyższone ciśnienie ma istotny wpływ na przebieg pooperacyjny [1, 3]. To sprawia, że nadciśnienie płucne jest istotnym problemem w kardiochirurgii wrodzonych wad serca.

Celem pracy jest przedstawienie współczesnych poglądów na temat przyczyn powstawania i metod postępowania chirurgicznego u pacjentów z nadciśnieniem płucnym leczonych z powodu przeciekowej wady serca.

O ciśnieniu perfuzyjnym łożyska płucnego decyduje różnica średniego ciśnienia tętniczego i żylnego (prawo Poiseuille’a). Jest ono zależne od oporu łożyska naczyniowego, które zależy od średnicy naczyń, ich struktury i organizacji oraz właściwości fizycznych samej krwi.

W życiu płodowym istniejące połączenia pomiędzy krążeniem płucnym i systemowym, fizjologiczny duży opór naczyń płucnych i mały opór naczyń łożyska sprawiają, że jedynie 8–10% płodowego rzutu serca przepływa przez płuca, a prawa komora serca zapewnia ponad 60% rzutu. Konsekwencją są wyrównane ciśnienia w obu komorach we wczesnym okresie po porodzie. Ciśnienie to stopniowo obniża się, ale pozostaje fizjologicznie podwyższone w pierwszych tygodniach życia dziecka. Postępujące zmiany hemodynamicznie oraz anatomiczne naczyń krążenia płucnego skutkują przebudową obu komór, zmianą oporów w łożysku płucnym i systemowym, a w efekcie obniżeniem ciśnienia płucnego do ok. 1/3 ciśnienia systemowego. W tym okresie napięcie ścian naczyń krążenia płucnego jest wynikiem równowagi pomiędzy czynnikami zwężającymi naczynia (niedotlenienie/kwasica, zwiększony przepływ i ciśnienie, zaburzenia dojrzewania naczyń – brak regresji przerostu warstwy środkowej naczyń), a rozszerzającymi (zwiększone utlenowanie, zahamowanie syntezy prostaglandyn, ścieńczenie warstwy środkowej naczyń krwionośnych). Istniejąca komunikacja pomiędzy krążeniem płucnym i systemowym, będąca głównym elementem wad przeciekowych, zaburza powyższe procesy. Zwiększona podatność niskooporowego krążenia płucnego powoduje, że w pierwszym okresie utrzymuje się zwiększony przepływ płucny bez istotnego wzrostu oporu płucnego (hiperkinetyczne krążenie płucne). Zwiększenie napięcia ścian naczyń krwionośnych i stała stymulacja komórek śródbłonka powoduje stopniowe zwiększenie oporu płucnego. Postępująca dysfunkcja komórek śródbłonka skutkuje osłabieniem mechanizmów rozszerzających naczynia krążenia płucnego (zmniejszona synteza endogennego tlenku azotu i prostaglandyn) z jednoczasowym nasileniem mechanizmów odpowiedzialnych za ich obkurczanie (zwiększone stężenie endoteliny 1, niedotlenienie, dysfunkcja kanałów potasowych, zwiększone uwalnianie serotoniny i tromboksanu, nasilenie produkcji mediatorów zapalnych, zmiany reologiczne krwi). Postępujące zmiany przepływu płucnego powodują zwiększone stężenie związków naczynioaktywnych [wazokatywnego peptydu jelitowego (ang. vasoactive intestinal peptide – VIP), transformującego czynnika wzrostu beta 1 (ang. transforming growth factor beta 1 – TGF-1), czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (ang. vascular endothelial growth factor – VEGF)] i mediatorów zapalnych. Nasila to przebudowę naczyń krwionośnych, tzw. remodeling proliferacyjny. Zastój krwi i tworzenie zakrzepów w mikrokrążeniu płucnym, a w konsekwencji martwica, włóknienie fragmentów miąższu płucnego, zmiany perfuzji płucnej, niedotlenienie i niewydolność prawej komory serca potęgują te zmiany [2]. W przypadku dzieci nadciśnienie płucne stwierdza się, gdy skurczowe ciśnienie w pniu płucnym przekracza 50% skurczowego ciśnienia systemowego [4]. Istotnym jest rozróżnienie między ciśnieniem w tętnicy płucnej a oporem płucnym. Wysokie ciśnienie w tętnicy płucnej nie zawsze oznacza wysoki opór płucny. Pacjenci z wysokim ciśnieniem w tętnicy płucnej, ale małym oporem płucnym współistniejącym z dużym przeciekiem lewo-prawym rokują lepiej.

W obrębie omawianych wad znajdują się ubytki przegród serca, wady złożone (w tym zespoły pojedynczej komory serca z podwyższonym cienieniem płucnym), nadciśnienie płucne powstające po operacji kardiochirurgicznej [4]. Pacjenci z wadami przeciekowymi mogą mieć również inne postacie nadciśnienia płucnego. Ta różnorodność sprawa, że czas rozwoju nadciśnienia płucnego jest cechą indywidualną. Wysoki opór płucny rzadko występuje u niemowląt z ubytkiem w przegrodzie międzykomorowej. W wadach złożonych oraz z dużą komunikacją między krążeniem płucnym i systemowym rozwija się szybciej. Obserwacje te sprawiły, że w klasyfikacji anatomiczno-patofizjologicznej wrodzonych przecieków systemowo-płucnych związanych z tętniczym nadciśnieniem płucnym (zmodyfikowany Podział Wenecki 2003) rozróżnia się przecieki zlokalizowane przed zastawką trójdzielną, dystalnie od zastawki trójdzielnej oraz złożone [4].

Historia naturalna wad przeciekowych pokazuje, że czas trwania zwiększonego przepływu płucnego ma duże znaczenie dla stopnia wzrostu oporu płucnego, a to ma istotny wpływ na śmiertelność okołooperacyjną [1, 3]. W latach 90. ubiegłego wieku określono częstość występowania płucnego nadciśnienia tętniczego w wadach przeciekowych na 5–10% w wadach prostych i ok. 18% w wadach złożonych [1]. Postęp technologiczny i rozwój nauk medycznych sprawiły, że w ciągu ostatnich 20 lat operacje wykonuje się u młodszych pacjentów. Zmniejszyło to ryzyko powstania utrwalonego nadciśnienia płucnego, ale spotęgowało problem wynikający z opieki okołooperacyjnej pacjentów z reaktywnym nadciśnieniem płucnym. Obecnie klasyczny podział histologiczny zmian w biopsji płuca przedstawiony przez Heath i Edwards [2] nie jest już tak oczywisty. Zmiany histologiczne uważane za nieoperacyjne (powyżej III stopnia w klasyfikacji Heath-Edwards) są oceną jedynie jakościową, a nie ilościową [1]. Niewielki fragment tkanki płucnej poddany badaniu histologicznemu może nie zawierać zmian najcięższych [2], a postępujący charakter choroby sprawia, że zmiany te mogą wystąpić w niedługim czasie pomimo ich braku w ostatnim badaniu [2, 5]. Na podkreślenie zasługują obserwacje twierdzące, że potencjalna odwracalność zmian nie jest synonimem operacyjności, a niezależnie od wykonanego zabiegu zmiany w naczyniach płucnych mogą postępować [5]. Próby wyznaczenia wskaźnika ciężkości choroby na podstawie badania histopatologicznego (ang. index of pulmonary vascular disease – IPVD) również nie mają obecnie większego znaczenia klinicznego [6]. Rozwiązaniem tego problemu wydają się prace nad oceną krążących komórek śródbłonka naczyń [7]. Metoda ta wymaga jednak w dalszym ciągu badań i standaryzacji, szczególnie dla grupy pediatrycznej. Ocena hemodynamiczna na podstawie wartości oporu naczyń krążenia płucnego dostarcza dodatkowych informacji, na podstawie których podejmowane są decyzje o operacji. W licznych pracach stwierdzono, że pacjenci ze zmianami histologicznymi odwracalnymi mają opór płucny w granicach do 7 j. Wooda, podczas gdy wartości oporu płucnego powyżej 8,5 j.

Wooda występują u osób z nieodwracalnymi zmianami [1, 2]. Za nieoperacyjną uważa się wadę, w której wartości oporu płucnego przekraczają 8 j. Wooda, z przeciekiem prawo-lewym, a stosunek krążenia płucnego do systemowego jest mniejszy od 1,75 [1, 8]. Spotyka się również prace, w których udokumentowano dobry wynik chirurgicznie leczonej wady u pacjentów z wyższymi wartościami oporu płucnego [6]. Zmienne maksymalnych wartości oporu płucnego dla pacjentów operacyjnych wyznaczają grupę graniczną, dla której operacja stanowi różnego stopnia ryzyko. Ocena odpowiedzi naczyń krążenia płucnego na podawane w trakcie badania hemodynamicznego substancje rozszerzające naczynia krwionośne (tlen, tlenek azotu, tolazolina, prostacyklina, adenozynotrójfosforan) umożliwiają zidentyfikowanie pacjentów, którzy potencjalnie mogą pozytywnie opowiedzieć na zastosowane leczenie chirurgiczne (tzw. pacjentów operacyjnych). Za pozytywną odpowiedź w próbie z tlenkiem azotu uważa się zmniejszenie stosunku oporu krążenia płucnego do systemowego o co najmniej 20% wartości wyjściowej [8]. Jest jednak grupa dzieci, u których nieznacznie podwyższony opór płucny współistnieje z szybką dynamiką jego wzrostu w okresie przed operacją. Są to pacjenci, dla których rokowanie jest niepewne. Obserwacje kliniczne dowodzą, że w tej grupie są głównie dzieci ze złożonymi wadami przeciekowymi, zlokalizowanymi za zastawką trójdzielną, u których przeciek jest istotny pod względem objętości lub/i ciśnienia. Czynnikami decydującymi o wyborze optymalnego czasu operacji są: wielkość przecieku (lokalizacja), stopień rozwoju zmian w naczyniach krążenia płucnego, dynamika wzrostu oporu płucnego przed operacją, stopień wydolności prawej komory serca (stopień niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych) i problemy współistniejące. Celem chirurgicznego leczenia wad przeciekowych współistniejących z nadciś-

nieniem płucnym jest poprawa przeżywalności i komfortu życia, a ściślej profilaktyka niewydolności prawej komory serca i protekcja zmian w naczyniach krążenia płucnego. Postępowanie chirurgiczne prowadzące do osiągnięcia powyższych celów wymusza niejednokrotnie leczenie etapowe. W wielu pracach podkreśla się, że wczesna korekcja prostych wad przeciekowych współistniejących z odwracalnym podwyższonym ciśnieniem płucnym związana jest z niższą śmiertelnością i wyższym komfortem życia w porównaniu z leczeniem etapowym [9, 10]. Mimo to chirurgiczne zmniejszenie przepływu płucnego powstałe w wyniku zwężenia pnia tętnicy płucnej lub jego gałęzi (banding tętnicy płucnej) pozostaje metodą z wyboru w zabezpieczeniu naczyń łożyska płucnego przed nadmiernym obciążeniem objętościowym i ciśnieniowym [1]. Wykonuje się go w wybranych przypadkach, w których duży przeciek lewo-prawy, zlokalizowany dystalnie od zastawki trójdzielnej współistnieje z dużym oporem płucnym [11]. Opisano przypadki regresji zmian histologicznie nieodwracalnych

[11, 12]. Uważa się jednak, że zmiany anatomicznie utrzymują się w naczyniach płucnych pomimo wykonanego bandingu [13]. Może on nasilać objawy niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych [13], a w konsekwencji objawy niewydolności krążenia. Podkreśla się wysoką śmiertelność pooperacyjną w grupie niemowląt [1, 13]. Ochronę prawej komory serca u pacjentów z przeciekowymi wadami serca współistniejącymi z podwyższonym ciśnieniem płucnym uzyskuje się poprzez utworzenie (atrioseptostomia) lub utrzymanie (fenestracja, techniki łat zastawkowych) komunikacji między krążeniem płucnym i systemowym. Celem jest zmniejszenie obciążenia prawej komory serca, zapobieganie jej rozstrzeni i zwiększenie rzutu serca. Wskazaniem do zastosowania tej metody jest oporne na leczenie farmakologiczne nadciśnienie płucne współistniejące z zespołem małego rzutu serca [14, 15]. Metody te jednak nasilają objawy hipoksji i paradoksalnie prowadzą do niewydolności prawej komory serca. Zwiększają również ryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Zamknięcie przecieku z pozostawieniem niewielkiej komunikacji między krążeniem systemowym i płucnym może być alternatywnym rozwiązaniem z akceptowalną śmiertelnością. Metoda ta zmniejsza obciążenie prawej komory serca, pozostawiając jednak stały przeciek. W 1995 r. Zhou [27] jako pierwszy opisał zamknięcie ubytku przegrody międzykomorowej łatą zastawkową u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem płucnym. Znalazła ona też zastosowanie w leczeniu ubytków zlokalizowanych przed zastawką trójdzielną. Modyfikację powyższej techniki zaproponował Novick. Metody te zabezpieczają przed stałym utrzymującym się połączeniem pomiędzy krążeniem systemowym i płucnym, jednocześnie odciążając prawą komorę w okresie istotnie podwyższonego ciśnienia krwi w łożysku płucnym [16, 17]. Odmianą opisanej metody jest technika łaty zastawkowej z zastosowaniem allograftu aortalnego [18]. Płatek niewieńcowy zastawki aortalnej allograftu oraz przedni płatek zastawki mitralnej są użyte do stworzenia sfenestrowanej łaty zastawkowej. Metody te zapewniają akceptowalną śmiertelność pooperacyjną (3,6%), umożliwiają szybszą ekstubację, skracają czas leczenia na oddziale intensywnej terapii

[16, 17]. Sami autorzy powyższych metod podkreślą jednak, że stanowią one opcję leczenia w przypadkach ograniczonego dostępu do metod standardowych, tj. przedoperacyjnego membranowego natleniania pozaustrojowego (ang. extracorporeal membrane oxygenation – ECMO), kosztownego leczenia farmakologicznego czy przeszczepu [16]. Na podkreślenie zasługuje fakt, że 5-letnie przeżycie dzieci po przeszczepie jest mniejsze niż pacjentów leczonych powyższą metodą [19].

Poszerzenie prawej komory serca wtórne do nadciśnienia płucnego towarzyszącego wadzie przeciekowej serca skutkuje poszerzeniem pierścienia zastawki trójdzielnej oraz dysfunkcją aparatu odzastawkowego [20]. Obserwacje kliniczne dowiodły, że nieoperowana niedomykalność zastawki trójdzielnej jest procesem postępującym i pogarsza odległe wyniki leczenia (ECS Guidelines Valvular Heart Disease, 2007). Samo poszerzenie pierścienia zastawki powinno być więc wskazaniem do interwencji chirurgicznej [21]. Brak ścisłych wskazań w światowych zaleceniach sprawia, że decyzja jest głównie uzależniona od chirurga lub zespołu leczącego. Wzrost dziecka wpływa na planowanie strategii postępowania. O ile chirurgiczne leczenie tego schorzenia nie budzi wątpliwości u młodzieży i dorosłych, to wciąż jest kontrowersyjne u dzieci mniejszych [21]. Wymiana zastawki trójdzielnej u pacjentów dorosłych związana jest z istotną śmiertelnością i częstymi powikłaniami [20]. Dlatego też preferowanym postępowaniem w tej grupie wiekowej jest plastyka zastawki trójdzielnej. Spośród technik plastyki zalecane są metody z zastosowaniem pierścienia sztywnego. Metody te zmniejszają częstość wystąpienia powikłań wczesnych i późnych [20, 21]. Istotna niedomykalność zastawki (powyżej II stopnia), znaczne poszerzenie pierścienia trójdzielnego (ponad 40 mm), niska frakcja wyrzutowa (ang. ejection fraction – EF; poniżej 40%) są czynnikami ryzyka pogorszenia pomimo plastyki zastawki [21]. Wyznaczona na podstawie badania echokardiograficznego powierzchnia głębokości koaptacji płatków niedomykalnej zastawki trójdzielnej (tzw. tethering area) powyżej 10 mm jest istotnym negatywnym czynnikiem prognostycznym. Użycie półotwartego, sztywnego pierścienia jest postępowaniem z wyboru w tym typie zmiany. Metoda ta nie może być jednak zastosowana u dzieci mniejszych, u których fizjologiczny wzrost pierścienia zastawki trójdzielnej może spowodować objawy jej zwężenia. Dla tych pacjentów rezerwuje się doraźną plastykę płatków. Podkreśla się, że technika edge-to-edge valve plasty jest prosta i wyniki po jej zastosowaniu są zadowalające [22].

Pacjenci z wrodzonymi wadami serca współistniejącymi z nadciśnieniem płucnym oporni na leczenie konwencjonalne wymagają przeszczepu płuc, serca. Początkowo kwalifikowano ich do przeszczepu płuc i serca. Obecnie metodę tę rezerwuje się dla pacjentów z pojedynczą komorą, wadami niepoddającymi się korekcji chirurgicznej lub pacjentów ze złą funkcją lewej komory serca. Dla pozostałych pacjentów zalecana jest korekcja wady podstawowej, a następnie przeszczep płuca lub płuc. Metodę tę zaproponował po raz pierwszy Fremes w 1990 r. [23] i spotkała się ona z szerokim uznaniem. Jej zaletami są zachowanie własnego serca biorcy, krótszy czas oczekiwania na dawcę płuc w porównaniu z dawcą bloku płuca – serce, i uniknięcie komplikacji związanych z przeszczepem serca. Rzadziej występują również powikłania związane z obliteracją oskrzeli. Opcja chirurgicznego leczenia w postaci przeszczepu jest ostatnim etapem leczenia wad przeciekowych z utrzymującym się nadciśnieniem płucnym [24]. Należy również podkreślić, że nadciśnienie płucne jest przeciwwskazaniem do przeszczepu samego serca. Wykazano istotnie niższą przeżywalność pacjentów nieodpowiadających na leczenie specyficzne [24].

Ciągłe pozaustrojowe natlenianie krwi jest metodą z wyboru leczenia nadciśnienia płucnego wikłającego wady przeciekowe, opornego na konwencjonalne leczenie. Powinno być jednak stosowane u pacjentów, u których nadciśnienie płucne jest potencjalnie odwracalne. Umożliwia stabilizację hemodynamiczną i zapewnia racjonalną wymianę gazową, dając czas na regenerację krążenia płucnego. Zapewnia odpowiednie przygotowanie pacjenta do leczenia chirurgicznego wady [25]. Często jest ono etapem pośrednim w drodze do przeszczepu oraz umożliwia stabilizację pacjenta po wykonanej procedurze. U pacjentów z wrodzonymi wadami serca i utrwalonym nadciśnieniem płucnym wskazania do zastosowania ECMO nie różnią się zasadniczo od przyjętych w kwalifikacji do klasycznego ciągłego pozaustrojowego natleniania, jednak wykraczają poza wskazania związane z ostrą niewydolnością oddechową.

Ta szczególna sytuacja, pozornie łamiąca zasadę odwracalności przyczyny niewydolności krążeniowo-oddechowej, w sytuacjach skrajnych jest terapią ostatniej szansy, dającą nadzieję na doczekanie przeszczepu i optymalizację stanu chorego. Autorzy chętniej stosują żylno-żylne ECMO u pacjentów oczekujących na przeszczep płuc, zaś u oczekujących na przeszczep płuc i serca – tętniczo-żylne [26]. U pacjentów, u których stan kliniczny wymusił zastosowanie ECMO, śmiertelność jest w dalszym ciągu wysoka i waha się w granicach 38–65% [25].

Podkreśla się znaczenie farmakoterapii swoistej i nieswoistej w poprawie wyników leczenia chirurgicznego. Leki poprawiające funkcję prawej komory serca, profilaktyka zaburzeń rytmu serca, wyrównanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, profilaktyka bólu (sedacja) oraz infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwiotczenie pacjenta obniżają ryzyko zabiegu operacyjnego i kryzę nadciśnienia płucnego w okresie pooperacyjnym. Szczególne znaczenie nabrały leki selektywnie rozszerzające naczynia krążenia płucnego. W okresie przygotowania do planowego zabiegu operacyjnego podkreśla się znaczenie koncepcji treat and repair. Wykorzystywano ją z pozytywnym skutkiem u dzieci starszych (powyżej 6. miesiąca życia) z dużym

lewo-prawym przeciekiem (duży ubytek przegrody międzykomorowej, ubytek przegrody przedsionkowo-komorowej, okienko aortalno-płucne, wspólny pień tętniczy). W okresie pooperacyjnym u pacjentów z utrzymującymi się objawami podwyższonego ciśnienia w łożysku płucnym zalecane jest stosowanie selektywnych środków rozszerzających naczynia krążenia płucnego. Podkreśla się również znaczenie zjawiska efektu z odbicia (ang. rebound phenomenon) u pacjentów z kryzami nadciśnienia płucnego otrzymujących wziewnie tlenek azotu oraz terapii skojarzonej leków wazodylatacyjnych dla wzmocnienia ich efektu w leczeniu ciężkiego nadciśnienia płucnego towarzyszącego wadom złożonym, tj. restrykcyjnego całkowitego nieprawidłowego spływu żył płucnych (ang. total anomalous pulmonary venous drainage – TAPVD). Na uwagę zasługują inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDEI-5). Hamują one degradację endogennego tlenku azotu, zwiększając jego stężenie w łożysku płucnym. Lek jest relatywnie dobrze tolerowany, z jedynie okresowymi bólami głowy lub umiarkowaną hipotensją. Zalecanymi dawkami są 0,25–5 mg/kg m.c./dobę z częstotliwością co 6–8 godz. Rozpoczyna się od niższych dawek i stopniowo zwiększa się do maksymalnej tolerowanej dawki. Czas podaży zależny jest od wskazań. Stosowany w sytuacjach doraźnych (profilaktyka pooperacyjnych kryz nadciśnienia płucnego, które ustępują w ciągu kolejnych dni) zalecana jest podaż przez okres 2–3 tygodni. U pacjentów z utrzymującym się nadciśnieniem płucnym zalecana jest kontynuacja terapii przez 3 kolejne miesiące po operacji. Starsi pacjenci z utrzymującym się podwyższonym ciś-

nieniem w tętnicy płucnej po korekcji istotnego przecieku mogą wymagać dłuższej kuracji. Badanie echokardiograficzne jest zalecane w celu monitorowania ciśnienia w tętnicy płucnej. W Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie z powodzeniem stosowano przedoperacyjnie PDEI-5, a po zmniejszeniu oporu płucnego wykonano korekcję wady u pacjentów kwalifikowanych jako „graniczni” z dobrymi wynikami wczesnymi i średnio-odległymi.

Pomimo poprawy opieki okołooperacyjnej pacjentów z przeciekową wadą serca współistniejącą z nadciśnieniem płucnym wczesna śmiertelność pooperacyjna nie uległa istotnej poprawie i zwiększone wartości przedoperacyjnego oporu płucnego stanowią wciąż istotny czynnik ryzyka [24]. Nadzieje przynoszą jednak nowe środki farmakologiczne, w tym koncepcja treat and repair. Należy jednak podkreślić, że operacja nie zawsze zatrzymuje postęp rozwoju choroby w naczyniach płucnych, a na rokowanie pooperacyjne wpływają: funkcja prawej komory serca, układu zastawkowego i stan ogólny pacjenta. Jedynie operacja wykonana w okresie przed rozwojem nieodwracalnych zmian daje szanse profilaktyki nadciśnienia płucnego.



Praca prezentowana podczas konferencji „Nadciśnienie płucne u dzieci – problemy diagnostyczno-lecznicze”, 15–16 maja 2010 r. w Warszawie.

Piśmiennictwo

1. Cardiac surgery. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds.). Vol. 2. 3rd ed. Wiley, New York, 1993.

2. Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease; a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects. Circu­lation 1958; 18: 533-547.

3. Schulze-Neick I, Li J, Penny DJ, Redington AN. Pulmonary vascular resistance after cardiopulmonary bypass in infants: effect on postoperative recovery.

J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 1033-1039.

4. Wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia nadciśnienia płucnego. Grupa Robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw roz­poznawania i leczenia nadciśnienia płucnego, Europejskie Towarzystwo Odde­chowe (ERS), przy wsparciu Międzynarodowego Towarzystwa Przesz­cze­piania Serca i Płuc (ISHLT). Kardiol Pol 2009; 67: 11 (supl. 7): S491-S544.

5. Rashid A, Ivy D. Severe paediatric pulmonary hypertension: new manage­ment strategies. Arch Dis Child 2005; 90: 92-98.

6. Gorenflo M, Ullmann M, Sebening C, Brockmeier K, Hagl S, Ulmer HE,

Otto HF, Schnabel PA. The index of pulmonary vascular disease in children with congenital heart disease: relationship to clinical and haemodynamic findings. Virchows Arch 2002; 441: 264-270.

7. Smadja DM, Gaussem P, Mauge L, Israël-Biet D, Dignat-George F, Peyrard S, Agnoletti G, Vouhé PR, Bonnet D, Lévy M. Circulating endothelial cells: a new candidate biomarker of irreversible pulmonary hypertension secondary to congenital heart disease. Circulation 2009; 119: 374-381.

8. Hoffman P. Młodociany i dorosły z wrodzoną wadą serca. W: Kardiologia dzie­cięca. Kubicka K, Kawalec W (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003; 884-894.

9. Barratt-Boyes BG, Neutze JM, Clarkson PM, Shardey GC, Brandt PW. Repair of ventricular septal defect in the first two years of life using profound hypothermia-circulatory arrest techniques. Ann Surg 1976; 184: 376-390.

10. Rein JG, Freed MD, Norwood WI, Castaneda AR. Early and late results of closure of ventricular septal defect in infancy. Ann Thorac Surg 1977; 24: 19-27.

11. Khan SA, Gelb BD, Nguyen KH. Evaluation of pulmonary artery banding in the setting of ventricular septal defects and severely elevated pulmonary vascular resistance. Congenit Heart Dis 2006; 1: 244-250.

12. Wagenvoort CA, Wagenvoort N, Draulans-Noë Y. Reversibility of plexogenic pulmonary arteriopathy following banding of the pulmonary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87: 876-886.

13. Dobell AR, Murphy DA, Poirier NL, Gibbons JE. The pulmonary artery after debanding. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 65: 32-36.

14. Michelakis E, Tymchak W, Lien D, Webster L, Hashimoto K, Archer S. Oral sildenafil is an effective and specific pulmonary vasodilator in patients with pulmonary arterial hypertension: comparison with inhaled nitric oxide. Cir­cu­lation 2002; 105: 2398-2403.

15. Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, Bautista E, Martínez-Guerra ML, Zeballos M, Palomar A, Gómez A. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension. A therapeutic alternative for patients non­responsive to vasodilator treatment. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 297-304.

16. Novick WM, Gurbuz AT, Watson DC, Lazorishinets VV, Perepeka AN, Malcic I,

Marinovic B, Alpert BS, DiSessa TG. Double patch closure of ventricular septal defect with increased pulmonary vascular resistance. Ann Thorac Surg 1998; 66: 1533-1538.

17. Novick WM, Sandoval N, Lazorhysynets VV, Castillo V, Baskevitch A, Mo X,

Reid RW, Marinovic B, Di Sessa TG. Flap valve double patch closure of ventricular septal defects in children with increased pulmonary vascular resistance. Ann Thorac Surg 2005; 79: 21-28.

18. Zhang B, Wu S, Liang J, Zhang G, Jiang G, Zhou M, Li XUnidirectional mo­novalve homologous aortic patch for repair of ventricular septal defect with pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 2007; 83: 2176-2181.

19. Kannan BR, Sivasankaran S, Tharakan JA, Titus T, Ajith Kumar VK, Francis B, Krishnamoorthy KM, Harikrishnan S, Padmakumar R, Nair K. Long-term outcome of patients operated for large ventricular septal defects with increased pulmonary vascular resistance. Indian Heart J 2003; 55: 161-166.

20. Cui YC, Li JH, Zhang C, Luo Y, Zhang ZG, Lai YQ. Utilization of the edge-to-edge valve plasty technique to correct severe tricuspid regurgitation in patients with congenital heart disease. J Card Surg 2009; 24: 727-731.

21. Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005; 79: 127-132.

22. De Bonis M, Lapenna E, La Canna G, Grimaldi A, Maisano F, Torracca L, Caldarola A, Alfieri O. A novel technique for correction of severe tricuspid valve regurgitation due to complex lesions. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25: 760-765.

23. Fremes SE, Patterson GA, Williams WG, Goldman BS, Todd TR, Maurer J.

Single lung transplantation and closure of patent ductus arteriosus for Eisenmenger’s syndrome. Toronto Lung Transplant Group. J Thorac Cardio­vasc Surg 1990; 100: 1-5.

24. Bando K, Turrentine MW, Sharp TG, Sekine Y, Aufiero TX, Sun K, Sekine E, Brown JW. Pulmonary hypertension after operations for congenital heart disease: analysis of risk factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112: 1600-1609.

25. Dhillon R, Pearson GA, Firmin RK, Chan KC, Leanage R. Extracorporeal membrane oxygenation and the treatment of critical pulmonary hyper­ten­sion in congenital heart disease. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 553-556.

26. Trittenwein G, Fürst G, Golej J, Frenzel K, Burda G, Hermon M, Marx M, Wollenek G, Pollak A. Preoperative ECMO in congenital cyanotic heart disease using the AREC system. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1298-1302.

27. Zhou Q, Lai Y, Wei H, Song R, Wu Y, Zhang H. Unidirectional valve patch for repair of cardiac septal defects with pulmonary hypertension. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1245-1248.