Choroba otyłości? Tylko chirurgia bariatryczna.
Autor: Mariusz Bryl
Data: 12.02.2016
Źródło: MK/MB
O błędnym leczeniu choroby otyłości w Polsce, możliwościach chirurgii bariatrycznej i jej uzasadnieniu ekonomicznym, a także o dyskryminacji osób otyłych, mówi prof. Mariusz Wyleżoł, kierownik Kliniki Chirurgii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.
Osób chorujących na otyłość jest w Polsce coraz więcej. Kiedy otyłość stała się problemem społecznym?
Odnosząc się do pytania Pani Redaktor muszę stwierdzić, że już sam dobór słów przy opisie choroby otyłości i osób chorujących na otyłość ma duże znaczenie budując niestety ale złe podejście do tej choroby. Na przykład, nie pytamy o to, czy chorzy na raka stanowią problem społeczny, a jednak pytamy o to w kontekście osób chorujących na otyłość. Takich przykładów niewłaściwego opisywania tej choroby można byłoby mnożyć, a te wszystkie drobne różnice, określenia, powodują negatywny odbiór tej choroby nie tylko wśród społeczeństwa, ale niestety także wśród lekarzy. Mówi się często na przykład o walce z otyłością, co mnie osobiście, jak i zapewne wielu innym lekarzom specjalizującym się w leczeniu otyłości kojarzy się paradoksalnie z sytuacją, w której wszystkie osoby nie chorujące na otyłość wychodzą na ulicę z karabinami i zaczynają strzelać do osób chorujących na otyłość. A przecież jeżeli mamy do czynienia z chorobą to powinniśmy mówić o jej leczeniu a nie walce. W ślad za wydawałoby się drobnymi niepoprawnościami określającymi tę chorobę idą bardzo poważne konsekwencje, na przykład pojawiają się kwestie związane z dyskryminacją osób chorujących na otyłość. Jeżeli mówimy „otyły” to w zasadzie równie dobrze można powiedzieć „grubas”, a to implikuje winę chorego, bo przecież gdyby nie jadł tak dużo, albo więcej się ruszał, nie byłby gruby. I w konsekwencji takiego postrzegania tej choroby pojawia się kolejne pytanie: dlaczego ja mam płacić za jego leczenie?
Niewykluczone, że pytanie Pani Redaktor można byłoby zadać w następujący sposób: kiedy zorientowaliśmy się, że choroba otyłości przybrała charakter epidemii, czy też prowadzi do daleko idących skutków społecznych w rozumieniu takim, że szkodzi osobom nie tyle nie chorującym na otyłość, ale dotyka coraz więcej osób w Polsce. Udzielenie odpowiedzi na to pytanie nie jest proste i w zasadzie musiałbym odpowiedzieć, że nie wiem kiedy. Myślę, że wielu lekarzy, jak i niemal całe nasze społeczeństwo nadal nie ma takiej świadomości. W sytuacji, kiedy osoba chorująca na otyłość pojawia się u lekarza, a w ślad za schorzeniem pierwotnym pojawiają się takie schorzenia , jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, to lekarz koncentruje się na leczeniu cukrzycy i nadciśnienia, choć one są przecież powikłaniami otyłości. Chyba jest to jedyna taka sytuacja we współczesnej medycynie, że lekarz nie koncentruje się na pierwotnej przyczynie zgłaszanych chorób, które są tak naprawdę powikłaniem otyłości a raczej konsekwencją nieleczenia otyłości. Mówiąc wprost nie robi się nic, aby zapobiec wystąpieniu powikłań choroby, którą jest otyłość. Wprawdzie wiedza o otyłości powoli zaczyna przebijać się do społeczeństwa, do lekarzy, ale wyniki badań oceniające ją, a którymi obecnie dysponujemy nie pozostawiają złudzeń, że jest ona nadal bardzo skromna.
Czyli mamy do czynienia ze znacznymi brakami wiedzy odnośnie choroby otyłości wśród samych lekarzy?
Pozwolę sobie w tym miejscu na zacytowanie wyników badań prowadzonych przed dwoma, trzema laty przez doktora Marcina Giaro, który w ramach rozprawy doktorskiej przeprowadził między innymi ocenę wiedzy lekarzy rodzinnych w zakresie chirurgii bariatrycznej. Badanie opierało się na 9 pytaniach odnoszących się do elementarnej wiedzy z zakresu chirurgii bariatrycznej, na przykład na temat wskazań do chirurgii bariatrycznej. Tą elementarną wiedzę z zakresu chirurgii bariatrycznej posiadało zaledwie 12 procent lekarzy rodzinnych, często nazywanych lekarzami pierwszego kontaktu. W praktyce oznacza to sytuację, w której nie dysponując w dzisiejszych czasach w przypadku otyłości olbrzymiej skutecznym leczeniem zachowawczym tej choroby, bo przecież nadal nie mamy skutecznej farmakoterapii, a leczenie dietetyczne, czy behawioralne nie przynosi efektów, lekarze rodzinni nie posiadają wiedzy, jak pomóc pacjentowi i w rzeczywistości tego nie czynią. Owszem czasem zalecają dietę, czyniąc to najczęściej w formie wydania pacjentowi polecenia: „m.ż.”, „ż.p.”, „łańcuch na lodówkę” itp., ale niestety takiego postępowania nie można uznać za leczenie, gdyż nie tylko może okazać się nieskuteczne, ale wręcz będzie miało działanie szkodliwe, ponieważ wynikiem restrykcji pokarmowej będzie w konsekwencji efekt jo-jo, a chory w końcowym efekcie będzie ważył więcej aniżeli przed wprowadzeniem takiego pseudo leczenia. Należy w tym miejscu podkreślić, że w przypadku otyłości olbrzymiej, zgodnie z wynikami badań naukowych, tylko chirurgia bariatryczna może uratować zdrowie i życie chorego. Tymczasem taki pacjent trafiając do lekarza rodzinnego ma szansę jedną na dziesięć, że trafi na lekarza, który posiada elementarną wiedzę na temat chirurgii bariatrycznej, lekarza, który będzie potrafił choremu powiedzieć, że ma wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości, a leczenie zachowawcze nie tylko nie przyniesie dla niego oczekiwanego efektu, ale wręcz doprowadzi do sytuacji, że ryzyko zgonu w jego przypadku będzie znacznie większe niż ryzyko zgonu w grupie pacjentów poddanych operacji bariatrycznej. Dysponujemy w tym zakresie dowodami naukowymi, takimi jak wyniki badań Adamsa, Christou, SOS, gdzie wszystkie one mówią o kilkudziesięciu procentowej redukcji ryzyka zgonu wśród chorych operowanych względem chorych leczonych zachowawczo. Tak na marginesie chciałbym zauważyć, że mało jest tak skutecznych leków, które w przypadku przewlekłych chorób redukowałyby ryzyko zgonu o kilkadziesiąt procent.
Jak się więc kończy próba leczenia zachowawczego chorych z otyłością olbrzymią?
W świetle wspomnianych wyników badań naukowych, myślę, że dysponując tak skutecznym leczeniem jakiejś choroby w innej dziedzinie medycyny, to w przypadku nie skierowania chorego do leczenia z zastosowaniem tej metody mówilibyśmy o błędzie w sztuce lekarskiej. Chciałbym zauważyć, że pytania, które zadaliśmy lekarzom rodzinnym były na mniej więcej takim poziomie, jakbym jako chirurg był pytany na przykład przez hipertensjologa o podstawowe przyczyny nadciśnienia tętniczego, jego stopnie, zasady jego pomiaru, czy też o jego prawidłowe wartości. Czy zatem wracając do pytania Pani Redaktor, możemy mówić, że lekarze i społeczeństwo mają świadomość zagrożeń wynikających z narastającej epidemii otyłości, jeżeli nawet 90 procent lekarzy rodzinnych nie ma elementarnej wiedzy w tym zakresie? Zalecenia, które otrzymują ci chorzy wołają o pomstę do nieba. Lekarze zalecają mniej jedzenia w bardzo niewyrafinowany sposób. Jeden z wybitnych profesorów pediatrii dziewczynce 17-letniej zalecił bieganie naokoło lasu kabackiego, zamiast poddania się operacji bariatrycznej. Tymczasem z badań naukowych wynika, że zwiększenie aktywności fizycznej prowadzi do spadku stężenia leptyny co prowadzi tym samym do zwiększenia zapotrzebowanie na dostarczaną energię, czyli tym samym zwiększamy zapotrzebowanie na spożywany pokarm. Czyli w rzeczywistości zalecamy chorym robić to, co może im zaszkodzić. Z kolei nieumiejętne wprowadzenie diety prowadzi do długotrwałego zmniejszenia poposiłkowego wydzielania GLP1 i peptydu YY, a zwiększenia stężenia greliny. Chorzy są zatem mniej najedzeni i bardziej głodni. Nie należy zapominać, że nasz organizm funkcjonuje na poziomie reakcji homeostatycznych ukształtowanych na przestrzeni dziesiątków tysięcy lat, w czasach przewlekłego braku pokarmu, który dotyczył jeszcze okresu nawet przed kilkudziesięciu laty.
Można wręcz powiedzieć, że w drodze ewolucji i eliminacji naturalnej zostały tylko te osobniki – ludzie, którzy potrafią w sposób maksymalny wykorzystać dostarczoną energię kumulując nadwyżkę w tkance tłuszczowej. Zatem jeśli ograniczamy organizmowi jedzenie, to organizm stara się zgromadzić niejako na zapas energię niezbędną do życia i tym samym prowadzi to do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej.
Czy zatem, ten opór lekarzy przed bariatrią wynika z niewiedzy w tym zakresie?
Tak mi się wydaje, choć obecnie mamy i tak sytuację luksusową. W latach 90. słyszałem od kolegów innych specjalności, że my, bariatrzy robimy wręcz krzywdę chorym, okaleczamy ich.
Obecnie notujemy postęp w tym zakresie, bo takich uwag i opinii już nie słyszymy. Postęp ten nie jest przypadkowy, bo badania jednoznacznie przemawiają za tym, że w rzeczywistości ratujemy życie tym chorym a nie jedynie ich odchudzamy, jak to niestety nadal wiele osób uważa, sprowadzając nasze działania do medycyny estetycznej. Tymczasem, ratowanie życia to tylko jeden z elementów wdrożonego leczenia. Nie tylko długość życia ma przecież znaczenie choć niewątpliwie największe, ale również jego jakość. Niestety ale otyłość jest chorobą, która nie tylko skraca okres spodziewanego przeżycia, ale przede wszystkim doprowadza do dewastacji organizmu jeszcze na długo przed śmiercią chorego. Chorzy, których leczymy nie są w stanie się swobodnie poruszać, nie są w stanie znaleźć sobie pracy, partnera życiowego, żyją na granicy całkowitego ubóstwa, nie są w stanie dotrzeć do lekarza. A kiedy już do niego docierają spotykają się z obraźliwymi określeniami. Na przykład kobieta u lekarza ginekologa słyszy, że on „ maciory badać nie będzie”. Lekarze posiadający wiedzę na temat zagrożeń związanych z chorobą otyłości są wprawdzie świadomi zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań otyłości już od dawna, ale cały czas mam wrażenie, że ta świadomość jest nieadekwatna do rzeczywistego zagrożenia. Ja na przykład wiem, że jeśli ktoś choruje na otyłość olbrzymią to ryzyko wystąpienia u niego cukrzycy typu 2 jest 100-krotnie wyższe niż u osoby o prawidłowej masie ciała. Założę się, że lekarze w większości jednak nie mają tej świadomości. A przeliczając to na procenty to 10 tysięcy procent. Wszyscy wiedzą jak cukrzyca jest szkodliwa i z czym wiążą się jej powikłania, a niewielu lekarzy, nie wspominając już o samych chorych kojarzy ją z otyłością. Jeśli powikłania otyłości stają się przyczyną śmierci, nikt otyłości nie podaje jako wyjściowej przyczyny zgonu. Nie rozumiem dlaczego nadal tak niewielu chorych jest kierowanych do leczenia operacyjnego. Należy zauważyć, że chorych ze wskazaniami do leczenia operacyjnego otyłości w Polsce mamy około 1,5 miliona.
Czy chodzi o pieniądze?
Z wyników badań jednoznacznie wynika, że chirurgia bariatryczna jest efektywna pod względem ekonomicznym. Co to oznacza? U chorego na otyłość powikłaną cukrzycą typu 2, w wyniku przeprowadzenia operacji bariatrycznej, nie tylko obserwujemy ustąpienie cukrzycy, ale możemy także w wielu przypadkach na wiele lat odstawić leki. Zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe rok po operacji spada w grupie chorych o 56 procent, natomiast w tym samym czasie w grupie chorych leczonych zachowawczo wzrasta o kilkanaście procent. Tak więc w interesie społecznym jest leczenie operacyjne tych chorych. Prywatne firmy ubezpieczeniowe w USA finansują chirurgię bariatryczną. Czy dlatego, że działają charytatywnie? Oczywiście, że nie. Im się to opłaca. Na operację wydadzą mniej niż na leki związane z powikłaniami otyłości. Tymczasem chirurgia bariatryczna nie tylko prowadzi do ustąpienia powikłań otyłości, zapobiega ich wystąpieniu ale zmniejsza także ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych, na przykład o około 80-100 procent w przypadku raka jelita grubego.
Jakie wskazania medyczne kwalifikują więc do operacji bariatrycznej?
Wskazania w chwili obecnej są oparte o wskaźnik masy ciała – BMI. Niestety, ale jest to bardzo sztuczny wskaźnik, który funkcjonuje już od ponad 150 lat. Został zaproponowany przez belgijskiego statystyka i nie miał nic wspólnego z medycyną, gdyż chodziło o wzór umundurowania dla armii belgijskiej. Do medycyny wszedł po amerykańskich badaniach populacyjnych z lat 20. XX wieku dotyczących wpływu nadmiernej masy ciała i niedowagi na spodziewaną długość życia. Następnie wyniki tych badań powiązano w sposób statystyczny ze wskaźnikiem masy ciała. Zatem w oparciu o powyższy wskaźnik do leczenia bariatrycznego kwalifikujemy chorych, u których BMI wynosi powyżej 40 lub powyżej 35, a otyłości towarzyszą powikłania. Przykładowo do leczenia operacyjnego mamy wskazania w przypadku chorego z BMI o wartości 36 i cukrzycą lub nadciśnieniem, w przypadku kobiety mogą to być zaburzenia miesiączkowania, niemożność zajścia w ciążę, w przypadku obu płci alienacja społeczna. Oczywiście tych powikłań otyłości jest znacznie więcej. Powyższe wskazania zostały wprowadzone w 1991 roku i obowiązują nadal. W oparciu o wytyczne europejskie wprowadziliśmy podobne wskazania w 2009 roku także w Polsce. W międzyczasie zostały opublikowane jednak wyniki badań dowodzące, że chirurgia bariatryczna jest także skuteczna w leczeniu powikłań nadmiernej masy ciała u pacjentów, u których wskaźnik BMI wynosi poniżej 35. W związku z powyższym wydzieliła się duża gałąź chirurgii, tzw. chirurgii metabolicznej. Dzięki chirurgii metabolicznej doprowadzamy do ustąpienia patologii ogólnoustrojowych o charakterze metabolicznym: takich jak zaburzenia lipidowe, cukrzyca typu 2. Wiele towarzystw międzynarodowych wskazuje więc na zasadność leczenia bariatrycznego również pacjentów ze wskaźnikiem BMI poniżej 35 chorujących na przykład na cukrzycę typu 2, której nie jesteśmy w stanie kontrolować farmakologicznie. Takie wytyczne zostały wprowadzone na przykład w roku 2011 przez IDF (International Diabetes Federation), towarzystwo skupiające około 190 towarzystw naukowych z całego świata, w tym z Polski. Warto podkreślić, że powyższe wytyczne zostały opracowane przez diabetologów-internistów, jedynie przy współpracy chirurgów. Natomiast w 2014 roku NICE, agencja brytyjska, w oparciu o której wytyczne pracuje NHS wydała rekomendacje, że w przypadku chorych z niekontrolowaną cukrzycą typu 2 z BMI poniżej 35 także należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zostały wydane w roku 2015. Przyjęte zostały klasyczne wytyczne. Został wypracowany więc pewnego rodzaju kompromis. W wytycznych na ten rok wskazaliśmy już za zasadność rozszerzenia wskazań także o grupę chorych ze wskaźnikiem BMI poniżej 35 w przypadku, których postępowanie zachowawcze nie pozwala na prawidłową kontrolę przebiegu cukrzycy typu 2 bądź prowadzi do dalszego przyrostu masy ciała. Wiemy jednak, że we wrześniu 2015 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała negatywną rekomendację dotyczącą finansowania ze środków publicznych leczenia chorych z cukrzycą typu 2 i wskaźnikiem BMI poniżej 35. Jednym z argumentów było to, że rozszerzenie leczenia o tą grupę chorych mogłoby zagrażać adekwatnemu do potrzeb leczeniu chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 35.
Czy zgadza się pan z opinią AOTM?
W zasadzie nie. Mówimy obecnie o medycynie dostosowanej do danego przypadku klinicznego. Nie powinniśmy wrzucać wszystkich przypadków do jednego worka. A tu mowa właśnie o tym drugim przypadku. Wskaźnik BMI u judoki też może wynosić powyżej 40, ale w jego przypadku możemy nie mieć do czynienia z chorobą otyłości, gdyż nadmierna masa ciała wynika z zawartości tkanki mięśniowej, a nie tłuszczowej. Większość patologii związanych z otyłością wynika natomiast z nadmiaru tkanki tłuszczowej. Z drugiej strony wielokrotnie spotykamy się z sytuacją, że u chorego ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 33, u którego nie jesteśmy w stanie kontrolować przebiegu cukrzycy typu 2 lekami doustnymi włączamy insulinę. Wiemy, że u takiego chorego bardzo szybko będziemy obserwować dalszy przyrost masy ciała, rozwój kolejnych powikłań, a do leczenia operacyjnego trafi w bardzo zaawansowanej postaci choroby znacznie zmniejszającej szanse na wyleczenie i przede wszystkim zwiększającej ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. W takich przypadkach powinniśmy więc zgodnie z wytycznymi IDF czy też NICE rozważyć operację bariatryczną. Niestety ale tak jednoznacznym stanowiskiem AOTM zamknął możliwość leczenia chirurgicznego tej grupie chorych ze środków publicznych. Odnoszę wrażenie, że wskaźnik funkcjonujący od 150 lat okazał się ważniejszy aniżeli spersonalizowane podejście do leczenia chorych – bo przecież można było wypracować jakiś kompromis w tej sprawie. Kwalifikujemy więc chorych w oparciu o kalkulator. Niestety, ale w wielu przypadkach może to prowadzić wręcz do absurdów ponieważ BMI, tak jak masa ciała, może się wahać nawet w ciągu jednego dnia, a pójście do toalety może zadecydować o wskazaniach do operacji bądź ich braku. Nasuwa mi się skojarzenie z sytuacją, w której leczylibyśmy na przykład raka piersi w oparciu o wielkość guza, a nie charakter biologiczny choroby. Tymczasem nas powinna interesować biologia i dynamika choroby, także w przypadku otyłości i jej powikłań.
Operujecie Państwo chorych także ze wskaźnikiem dużo wyższym niż 40.
Zgadza się. Ostatnio miałem pacjenta ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 80. Przyjechał z walizką leków na nadciśnienie, cukrzycę typu 2, zmiany zwyrodnieniowe stawów, impotencję i inne. Nikt wcześniej mu nawet nie wspomniał, że istnieje możliwość chirurgicznego leczenia otyłości.
Kto powinien kierować na operację?
Każdy lekarz, który spotyka się z tą chorobą. Tymczasem ryzyko wystąpienia powikłań po operacji bariatrycznej u chorych z dużym wskaźnikiem BMI jest zdecydowanie większe niż ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 40. Na przykład ryzyko zgonu jest 2,5- krotnie większe w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 50 aniżeli w grupie chorych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym poniżej 50. Jeśli coś choremu z tak zaawansowaną postacią choroby zdarzy się podczas operacji, to komentarz ze strony jego otoczenia, jak i prawdopodobnie ogółu społeczeństwa będzie jednoznaczny i winą obarczy się chirurga bariatrę. A tymczasem jest to zaniedbanie nawet nie tyle samego chorego, co lekarzy, którzy dotychczas leczyli go z powodu różnorakich powikłań otyłości nie wskazując na możliwości leczenia chirurgicznego i wskazania do takiego leczenia.
Kiedy jest więc optymalny moment na operację?
Zgodnie z wytycznymi, tzn. w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 35 i z powikłaniami otyłości oraz w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 40 nawet bez takich powikłań. Zatem zgodnie z powyższymi wytycznymi już wtedy lekarz powinien poinformować chorego, że kwalifikuje się on do operacji bariatrycznej nawet jeśli chory na początku sugestii tej nie przyjmie. Muszę stwierdzić, że coraz więcej pacjentów zgłaszających się do mnie w celu leczenia chirurgicznego otyłości ma pretensje o to, że informację o możliwości operacji bariatrycznej uzyskało zbyt późno. Muszę w tym miejscu zaznaczyć, że nie oczekujemy od lekarzy, ażeby przekonywali i nakłaniali chorych do leczenia chirurgicznego otyłości. Tak jak w przypadku każdego schorzenia chirurgicznego ich rolą jest jedynie i aż poinformowanie chorego o takich wskazaniach i skierowanie do specjalistycznego ośrodka. Uważam, że należałoby także sporządzić w dokumentacji medycznej adnotację z przekazania choremu takiej informacji. W świetle rosnącej świadomości chorych w tym zakresie może uchronić to lekarza przed ewentualnymi zarzutami o braku takiej informacji.
Jakie są przyczyny otyłości?
Trzeba pamiętać o tym, że chorzy na otyłość nie mają wpływu na to co i ile jedzą. Aby przytyć w ciągu roku 5 kg wystarczy spożywać dziennie tylko o 100 kcal więcej aniżeli wynosi nasze zapotrzebowanie energetyczne. Czy jesteśmy więc to w stanie kontrolować? Uważam, że nie. Możemy jedynie to modulować i to przejściowo, ale nie kontrolować. Na przykład nikt nie myśli o tym ile jemy sodu i ile go wydalamy. Tymczasem oczekujemy od osób chorujących na otyłość, że siłą woli naprawią swoją zaburzoną homeostazę energetyczną organizmu. Należy zauważyć, że osoby chorujące na otyłość olbrzymią nie mają poposiłkowego wydzielania GLP1, co oznacza, że nigdy nie są najedzeni. I nie dlatego, że nie mają silnej woli, tylko dlatego, że jest zaburzony jeden z mechanizmów homeostazy. Wykonując u chorego na przykład gastric-bypass przywracamy posiłkowe wydzielanie GLP1, czyli leczymy z choroby otyłości. Chciałbym zauważyć, że powszechne przekonanie o tym, że do rozwoju otyłości dochodzi w wyniku nadmiernego spożycia pokarmów w świetle wyników badań z ostatnich lat jest niewłaściwe, gdyż jak okazuje się najpierw rozwijają się zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów, w ślad za tym idzie nadmierne spożycie pokarmów, a jego konsekwencją jest dopiero nadmierna masa ciała. Zatem chorobą otyłości nie jest to, że chory za dużo je lub waży, to są już skutki choroby, choroby, która znacznie wcześniej rozwinęła się już w obrębie osi mózgowo-jelitowej odpowiedzialnej między innymi za regulację spożycia pokarmów.
Co stanowi największą trudność podczas operacji bariatrycznej?
Nie ma reguły. Często jest tak, że wydaje nam się, że w czasie operacji mogą wystąpić trudności, że ilość tkanki tłuszczowej jest tak znaczna, że trudno będzie wypreparować poszczególne struktury anatomiczne, a operacja przebiega gładko. I odwrotnie, wydaje się, że wszystko powinno pójść dobrze, a tak nie jest. Elementów decydujących o bezpieczeństwie chorego jest wiele. Na pewno decyduje o tym wyszkolenie zespołu, odpowiedni sprzęt – odpowiedni stół operacyjny, aparatura obrazująca pole operacyjne, aparat do znieczulenia, sondy, cewniki. Czasem zwykłe wkłucie do żyły może być bardzo trudne, poprzez trudności w wytworzeniu odmy, trudności w identyfikacji struktur anatomicznych, trudności związanych z powiększoną wątrobą ze względu na jej chorobę stłuszczeniową. Każdy element operacji może być bardzo prosty i bardzo skomplikowany. Chirurg powinien być skoncentrowany na wykonaniu tej operacji od początku do samego końca.
Marta Koblańska
Odnosząc się do pytania Pani Redaktor muszę stwierdzić, że już sam dobór słów przy opisie choroby otyłości i osób chorujących na otyłość ma duże znaczenie budując niestety ale złe podejście do tej choroby. Na przykład, nie pytamy o to, czy chorzy na raka stanowią problem społeczny, a jednak pytamy o to w kontekście osób chorujących na otyłość. Takich przykładów niewłaściwego opisywania tej choroby można byłoby mnożyć, a te wszystkie drobne różnice, określenia, powodują negatywny odbiór tej choroby nie tylko wśród społeczeństwa, ale niestety także wśród lekarzy. Mówi się często na przykład o walce z otyłością, co mnie osobiście, jak i zapewne wielu innym lekarzom specjalizującym się w leczeniu otyłości kojarzy się paradoksalnie z sytuacją, w której wszystkie osoby nie chorujące na otyłość wychodzą na ulicę z karabinami i zaczynają strzelać do osób chorujących na otyłość. A przecież jeżeli mamy do czynienia z chorobą to powinniśmy mówić o jej leczeniu a nie walce. W ślad za wydawałoby się drobnymi niepoprawnościami określającymi tę chorobę idą bardzo poważne konsekwencje, na przykład pojawiają się kwestie związane z dyskryminacją osób chorujących na otyłość. Jeżeli mówimy „otyły” to w zasadzie równie dobrze można powiedzieć „grubas”, a to implikuje winę chorego, bo przecież gdyby nie jadł tak dużo, albo więcej się ruszał, nie byłby gruby. I w konsekwencji takiego postrzegania tej choroby pojawia się kolejne pytanie: dlaczego ja mam płacić za jego leczenie?
Niewykluczone, że pytanie Pani Redaktor można byłoby zadać w następujący sposób: kiedy zorientowaliśmy się, że choroba otyłości przybrała charakter epidemii, czy też prowadzi do daleko idących skutków społecznych w rozumieniu takim, że szkodzi osobom nie tyle nie chorującym na otyłość, ale dotyka coraz więcej osób w Polsce. Udzielenie odpowiedzi na to pytanie nie jest proste i w zasadzie musiałbym odpowiedzieć, że nie wiem kiedy. Myślę, że wielu lekarzy, jak i niemal całe nasze społeczeństwo nadal nie ma takiej świadomości. W sytuacji, kiedy osoba chorująca na otyłość pojawia się u lekarza, a w ślad za schorzeniem pierwotnym pojawiają się takie schorzenia , jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, to lekarz koncentruje się na leczeniu cukrzycy i nadciśnienia, choć one są przecież powikłaniami otyłości. Chyba jest to jedyna taka sytuacja we współczesnej medycynie, że lekarz nie koncentruje się na pierwotnej przyczynie zgłaszanych chorób, które są tak naprawdę powikłaniem otyłości a raczej konsekwencją nieleczenia otyłości. Mówiąc wprost nie robi się nic, aby zapobiec wystąpieniu powikłań choroby, którą jest otyłość. Wprawdzie wiedza o otyłości powoli zaczyna przebijać się do społeczeństwa, do lekarzy, ale wyniki badań oceniające ją, a którymi obecnie dysponujemy nie pozostawiają złudzeń, że jest ona nadal bardzo skromna.
Czyli mamy do czynienia ze znacznymi brakami wiedzy odnośnie choroby otyłości wśród samych lekarzy?
Pozwolę sobie w tym miejscu na zacytowanie wyników badań prowadzonych przed dwoma, trzema laty przez doktora Marcina Giaro, który w ramach rozprawy doktorskiej przeprowadził między innymi ocenę wiedzy lekarzy rodzinnych w zakresie chirurgii bariatrycznej. Badanie opierało się na 9 pytaniach odnoszących się do elementarnej wiedzy z zakresu chirurgii bariatrycznej, na przykład na temat wskazań do chirurgii bariatrycznej. Tą elementarną wiedzę z zakresu chirurgii bariatrycznej posiadało zaledwie 12 procent lekarzy rodzinnych, często nazywanych lekarzami pierwszego kontaktu. W praktyce oznacza to sytuację, w której nie dysponując w dzisiejszych czasach w przypadku otyłości olbrzymiej skutecznym leczeniem zachowawczym tej choroby, bo przecież nadal nie mamy skutecznej farmakoterapii, a leczenie dietetyczne, czy behawioralne nie przynosi efektów, lekarze rodzinni nie posiadają wiedzy, jak pomóc pacjentowi i w rzeczywistości tego nie czynią. Owszem czasem zalecają dietę, czyniąc to najczęściej w formie wydania pacjentowi polecenia: „m.ż.”, „ż.p.”, „łańcuch na lodówkę” itp., ale niestety takiego postępowania nie można uznać za leczenie, gdyż nie tylko może okazać się nieskuteczne, ale wręcz będzie miało działanie szkodliwe, ponieważ wynikiem restrykcji pokarmowej będzie w konsekwencji efekt jo-jo, a chory w końcowym efekcie będzie ważył więcej aniżeli przed wprowadzeniem takiego pseudo leczenia. Należy w tym miejscu podkreślić, że w przypadku otyłości olbrzymiej, zgodnie z wynikami badań naukowych, tylko chirurgia bariatryczna może uratować zdrowie i życie chorego. Tymczasem taki pacjent trafiając do lekarza rodzinnego ma szansę jedną na dziesięć, że trafi na lekarza, który posiada elementarną wiedzę na temat chirurgii bariatrycznej, lekarza, który będzie potrafił choremu powiedzieć, że ma wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości, a leczenie zachowawcze nie tylko nie przyniesie dla niego oczekiwanego efektu, ale wręcz doprowadzi do sytuacji, że ryzyko zgonu w jego przypadku będzie znacznie większe niż ryzyko zgonu w grupie pacjentów poddanych operacji bariatrycznej. Dysponujemy w tym zakresie dowodami naukowymi, takimi jak wyniki badań Adamsa, Christou, SOS, gdzie wszystkie one mówią o kilkudziesięciu procentowej redukcji ryzyka zgonu wśród chorych operowanych względem chorych leczonych zachowawczo. Tak na marginesie chciałbym zauważyć, że mało jest tak skutecznych leków, które w przypadku przewlekłych chorób redukowałyby ryzyko zgonu o kilkadziesiąt procent.
Jak się więc kończy próba leczenia zachowawczego chorych z otyłością olbrzymią?
W świetle wspomnianych wyników badań naukowych, myślę, że dysponując tak skutecznym leczeniem jakiejś choroby w innej dziedzinie medycyny, to w przypadku nie skierowania chorego do leczenia z zastosowaniem tej metody mówilibyśmy o błędzie w sztuce lekarskiej. Chciałbym zauważyć, że pytania, które zadaliśmy lekarzom rodzinnym były na mniej więcej takim poziomie, jakbym jako chirurg był pytany na przykład przez hipertensjologa o podstawowe przyczyny nadciśnienia tętniczego, jego stopnie, zasady jego pomiaru, czy też o jego prawidłowe wartości. Czy zatem wracając do pytania Pani Redaktor, możemy mówić, że lekarze i społeczeństwo mają świadomość zagrożeń wynikających z narastającej epidemii otyłości, jeżeli nawet 90 procent lekarzy rodzinnych nie ma elementarnej wiedzy w tym zakresie? Zalecenia, które otrzymują ci chorzy wołają o pomstę do nieba. Lekarze zalecają mniej jedzenia w bardzo niewyrafinowany sposób. Jeden z wybitnych profesorów pediatrii dziewczynce 17-letniej zalecił bieganie naokoło lasu kabackiego, zamiast poddania się operacji bariatrycznej. Tymczasem z badań naukowych wynika, że zwiększenie aktywności fizycznej prowadzi do spadku stężenia leptyny co prowadzi tym samym do zwiększenia zapotrzebowanie na dostarczaną energię, czyli tym samym zwiększamy zapotrzebowanie na spożywany pokarm. Czyli w rzeczywistości zalecamy chorym robić to, co może im zaszkodzić. Z kolei nieumiejętne wprowadzenie diety prowadzi do długotrwałego zmniejszenia poposiłkowego wydzielania GLP1 i peptydu YY, a zwiększenia stężenia greliny. Chorzy są zatem mniej najedzeni i bardziej głodni. Nie należy zapominać, że nasz organizm funkcjonuje na poziomie reakcji homeostatycznych ukształtowanych na przestrzeni dziesiątków tysięcy lat, w czasach przewlekłego braku pokarmu, który dotyczył jeszcze okresu nawet przed kilkudziesięciu laty.
Można wręcz powiedzieć, że w drodze ewolucji i eliminacji naturalnej zostały tylko te osobniki – ludzie, którzy potrafią w sposób maksymalny wykorzystać dostarczoną energię kumulując nadwyżkę w tkance tłuszczowej. Zatem jeśli ograniczamy organizmowi jedzenie, to organizm stara się zgromadzić niejako na zapas energię niezbędną do życia i tym samym prowadzi to do nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej.
Czy zatem, ten opór lekarzy przed bariatrią wynika z niewiedzy w tym zakresie?
Tak mi się wydaje, choć obecnie mamy i tak sytuację luksusową. W latach 90. słyszałem od kolegów innych specjalności, że my, bariatrzy robimy wręcz krzywdę chorym, okaleczamy ich.
Obecnie notujemy postęp w tym zakresie, bo takich uwag i opinii już nie słyszymy. Postęp ten nie jest przypadkowy, bo badania jednoznacznie przemawiają za tym, że w rzeczywistości ratujemy życie tym chorym a nie jedynie ich odchudzamy, jak to niestety nadal wiele osób uważa, sprowadzając nasze działania do medycyny estetycznej. Tymczasem, ratowanie życia to tylko jeden z elementów wdrożonego leczenia. Nie tylko długość życia ma przecież znaczenie choć niewątpliwie największe, ale również jego jakość. Niestety ale otyłość jest chorobą, która nie tylko skraca okres spodziewanego przeżycia, ale przede wszystkim doprowadza do dewastacji organizmu jeszcze na długo przed śmiercią chorego. Chorzy, których leczymy nie są w stanie się swobodnie poruszać, nie są w stanie znaleźć sobie pracy, partnera życiowego, żyją na granicy całkowitego ubóstwa, nie są w stanie dotrzeć do lekarza. A kiedy już do niego docierają spotykają się z obraźliwymi określeniami. Na przykład kobieta u lekarza ginekologa słyszy, że on „ maciory badać nie będzie”. Lekarze posiadający wiedzę na temat zagrożeń związanych z chorobą otyłości są wprawdzie świadomi zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań otyłości już od dawna, ale cały czas mam wrażenie, że ta świadomość jest nieadekwatna do rzeczywistego zagrożenia. Ja na przykład wiem, że jeśli ktoś choruje na otyłość olbrzymią to ryzyko wystąpienia u niego cukrzycy typu 2 jest 100-krotnie wyższe niż u osoby o prawidłowej masie ciała. Założę się, że lekarze w większości jednak nie mają tej świadomości. A przeliczając to na procenty to 10 tysięcy procent. Wszyscy wiedzą jak cukrzyca jest szkodliwa i z czym wiążą się jej powikłania, a niewielu lekarzy, nie wspominając już o samych chorych kojarzy ją z otyłością. Jeśli powikłania otyłości stają się przyczyną śmierci, nikt otyłości nie podaje jako wyjściowej przyczyny zgonu. Nie rozumiem dlaczego nadal tak niewielu chorych jest kierowanych do leczenia operacyjnego. Należy zauważyć, że chorych ze wskazaniami do leczenia operacyjnego otyłości w Polsce mamy około 1,5 miliona.
Czy chodzi o pieniądze?
Z wyników badań jednoznacznie wynika, że chirurgia bariatryczna jest efektywna pod względem ekonomicznym. Co to oznacza? U chorego na otyłość powikłaną cukrzycą typu 2, w wyniku przeprowadzenia operacji bariatrycznej, nie tylko obserwujemy ustąpienie cukrzycy, ale możemy także w wielu przypadkach na wiele lat odstawić leki. Zapotrzebowanie na leki przeciwcukrzycowe rok po operacji spada w grupie chorych o 56 procent, natomiast w tym samym czasie w grupie chorych leczonych zachowawczo wzrasta o kilkanaście procent. Tak więc w interesie społecznym jest leczenie operacyjne tych chorych. Prywatne firmy ubezpieczeniowe w USA finansują chirurgię bariatryczną. Czy dlatego, że działają charytatywnie? Oczywiście, że nie. Im się to opłaca. Na operację wydadzą mniej niż na leki związane z powikłaniami otyłości. Tymczasem chirurgia bariatryczna nie tylko prowadzi do ustąpienia powikłań otyłości, zapobiega ich wystąpieniu ale zmniejsza także ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych, na przykład o około 80-100 procent w przypadku raka jelita grubego.
Jakie wskazania medyczne kwalifikują więc do operacji bariatrycznej?
Wskazania w chwili obecnej są oparte o wskaźnik masy ciała – BMI. Niestety, ale jest to bardzo sztuczny wskaźnik, który funkcjonuje już od ponad 150 lat. Został zaproponowany przez belgijskiego statystyka i nie miał nic wspólnego z medycyną, gdyż chodziło o wzór umundurowania dla armii belgijskiej. Do medycyny wszedł po amerykańskich badaniach populacyjnych z lat 20. XX wieku dotyczących wpływu nadmiernej masy ciała i niedowagi na spodziewaną długość życia. Następnie wyniki tych badań powiązano w sposób statystyczny ze wskaźnikiem masy ciała. Zatem w oparciu o powyższy wskaźnik do leczenia bariatrycznego kwalifikujemy chorych, u których BMI wynosi powyżej 40 lub powyżej 35, a otyłości towarzyszą powikłania. Przykładowo do leczenia operacyjnego mamy wskazania w przypadku chorego z BMI o wartości 36 i cukrzycą lub nadciśnieniem, w przypadku kobiety mogą to być zaburzenia miesiączkowania, niemożność zajścia w ciążę, w przypadku obu płci alienacja społeczna. Oczywiście tych powikłań otyłości jest znacznie więcej. Powyższe wskazania zostały wprowadzone w 1991 roku i obowiązują nadal. W oparciu o wytyczne europejskie wprowadziliśmy podobne wskazania w 2009 roku także w Polsce. W międzyczasie zostały opublikowane jednak wyniki badań dowodzące, że chirurgia bariatryczna jest także skuteczna w leczeniu powikłań nadmiernej masy ciała u pacjentów, u których wskaźnik BMI wynosi poniżej 35. W związku z powyższym wydzieliła się duża gałąź chirurgii, tzw. chirurgii metabolicznej. Dzięki chirurgii metabolicznej doprowadzamy do ustąpienia patologii ogólnoustrojowych o charakterze metabolicznym: takich jak zaburzenia lipidowe, cukrzyca typu 2. Wiele towarzystw międzynarodowych wskazuje więc na zasadność leczenia bariatrycznego również pacjentów ze wskaźnikiem BMI poniżej 35 chorujących na przykład na cukrzycę typu 2, której nie jesteśmy w stanie kontrolować farmakologicznie. Takie wytyczne zostały wprowadzone na przykład w roku 2011 przez IDF (International Diabetes Federation), towarzystwo skupiające około 190 towarzystw naukowych z całego świata, w tym z Polski. Warto podkreślić, że powyższe wytyczne zostały opracowane przez diabetologów-internistów, jedynie przy współpracy chirurgów. Natomiast w 2014 roku NICE, agencja brytyjska, w oparciu o której wytyczne pracuje NHS wydała rekomendacje, że w przypadku chorych z niekontrolowaną cukrzycą typu 2 z BMI poniżej 35 także należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego zostały wydane w roku 2015. Przyjęte zostały klasyczne wytyczne. Został wypracowany więc pewnego rodzaju kompromis. W wytycznych na ten rok wskazaliśmy już za zasadność rozszerzenia wskazań także o grupę chorych ze wskaźnikiem BMI poniżej 35 w przypadku, których postępowanie zachowawcze nie pozwala na prawidłową kontrolę przebiegu cukrzycy typu 2 bądź prowadzi do dalszego przyrostu masy ciała. Wiemy jednak, że we wrześniu 2015 roku Agencja Oceny Technologii Medycznych wydała negatywną rekomendację dotyczącą finansowania ze środków publicznych leczenia chorych z cukrzycą typu 2 i wskaźnikiem BMI poniżej 35. Jednym z argumentów było to, że rozszerzenie leczenia o tą grupę chorych mogłoby zagrażać adekwatnemu do potrzeb leczeniu chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 35.
Czy zgadza się pan z opinią AOTM?
W zasadzie nie. Mówimy obecnie o medycynie dostosowanej do danego przypadku klinicznego. Nie powinniśmy wrzucać wszystkich przypadków do jednego worka. A tu mowa właśnie o tym drugim przypadku. Wskaźnik BMI u judoki też może wynosić powyżej 40, ale w jego przypadku możemy nie mieć do czynienia z chorobą otyłości, gdyż nadmierna masa ciała wynika z zawartości tkanki mięśniowej, a nie tłuszczowej. Większość patologii związanych z otyłością wynika natomiast z nadmiaru tkanki tłuszczowej. Z drugiej strony wielokrotnie spotykamy się z sytuacją, że u chorego ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 33, u którego nie jesteśmy w stanie kontrolować przebiegu cukrzycy typu 2 lekami doustnymi włączamy insulinę. Wiemy, że u takiego chorego bardzo szybko będziemy obserwować dalszy przyrost masy ciała, rozwój kolejnych powikłań, a do leczenia operacyjnego trafi w bardzo zaawansowanej postaci choroby znacznie zmniejszającej szanse na wyleczenie i przede wszystkim zwiększającej ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych. W takich przypadkach powinniśmy więc zgodnie z wytycznymi IDF czy też NICE rozważyć operację bariatryczną. Niestety ale tak jednoznacznym stanowiskiem AOTM zamknął możliwość leczenia chirurgicznego tej grupie chorych ze środków publicznych. Odnoszę wrażenie, że wskaźnik funkcjonujący od 150 lat okazał się ważniejszy aniżeli spersonalizowane podejście do leczenia chorych – bo przecież można było wypracować jakiś kompromis w tej sprawie. Kwalifikujemy więc chorych w oparciu o kalkulator. Niestety, ale w wielu przypadkach może to prowadzić wręcz do absurdów ponieważ BMI, tak jak masa ciała, może się wahać nawet w ciągu jednego dnia, a pójście do toalety może zadecydować o wskazaniach do operacji bądź ich braku. Nasuwa mi się skojarzenie z sytuacją, w której leczylibyśmy na przykład raka piersi w oparciu o wielkość guza, a nie charakter biologiczny choroby. Tymczasem nas powinna interesować biologia i dynamika choroby, także w przypadku otyłości i jej powikłań.
Operujecie Państwo chorych także ze wskaźnikiem dużo wyższym niż 40.
Zgadza się. Ostatnio miałem pacjenta ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 80. Przyjechał z walizką leków na nadciśnienie, cukrzycę typu 2, zmiany zwyrodnieniowe stawów, impotencję i inne. Nikt wcześniej mu nawet nie wspomniał, że istnieje możliwość chirurgicznego leczenia otyłości.
Kto powinien kierować na operację?
Każdy lekarz, który spotyka się z tą chorobą. Tymczasem ryzyko wystąpienia powikłań po operacji bariatrycznej u chorych z dużym wskaźnikiem BMI jest zdecydowanie większe niż ze wskaźnikiem BMI wynoszącym 40. Na przykład ryzyko zgonu jest 2,5- krotnie większe w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 50 aniżeli w grupie chorych ze wskaźnikiem BMI wynoszącym poniżej 50. Jeśli coś choremu z tak zaawansowaną postacią choroby zdarzy się podczas operacji, to komentarz ze strony jego otoczenia, jak i prawdopodobnie ogółu społeczeństwa będzie jednoznaczny i winą obarczy się chirurga bariatrę. A tymczasem jest to zaniedbanie nawet nie tyle samego chorego, co lekarzy, którzy dotychczas leczyli go z powodu różnorakich powikłań otyłości nie wskazując na możliwości leczenia chirurgicznego i wskazania do takiego leczenia.
Kiedy jest więc optymalny moment na operację?
Zgodnie z wytycznymi, tzn. w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 35 i z powikłaniami otyłości oraz w przypadku chorych ze wskaźnikiem BMI powyżej 40 nawet bez takich powikłań. Zatem zgodnie z powyższymi wytycznymi już wtedy lekarz powinien poinformować chorego, że kwalifikuje się on do operacji bariatrycznej nawet jeśli chory na początku sugestii tej nie przyjmie. Muszę stwierdzić, że coraz więcej pacjentów zgłaszających się do mnie w celu leczenia chirurgicznego otyłości ma pretensje o to, że informację o możliwości operacji bariatrycznej uzyskało zbyt późno. Muszę w tym miejscu zaznaczyć, że nie oczekujemy od lekarzy, ażeby przekonywali i nakłaniali chorych do leczenia chirurgicznego otyłości. Tak jak w przypadku każdego schorzenia chirurgicznego ich rolą jest jedynie i aż poinformowanie chorego o takich wskazaniach i skierowanie do specjalistycznego ośrodka. Uważam, że należałoby także sporządzić w dokumentacji medycznej adnotację z przekazania choremu takiej informacji. W świetle rosnącej świadomości chorych w tym zakresie może uchronić to lekarza przed ewentualnymi zarzutami o braku takiej informacji.
Jakie są przyczyny otyłości?
Trzeba pamiętać o tym, że chorzy na otyłość nie mają wpływu na to co i ile jedzą. Aby przytyć w ciągu roku 5 kg wystarczy spożywać dziennie tylko o 100 kcal więcej aniżeli wynosi nasze zapotrzebowanie energetyczne. Czy jesteśmy więc to w stanie kontrolować? Uważam, że nie. Możemy jedynie to modulować i to przejściowo, ale nie kontrolować. Na przykład nikt nie myśli o tym ile jemy sodu i ile go wydalamy. Tymczasem oczekujemy od osób chorujących na otyłość, że siłą woli naprawią swoją zaburzoną homeostazę energetyczną organizmu. Należy zauważyć, że osoby chorujące na otyłość olbrzymią nie mają poposiłkowego wydzielania GLP1, co oznacza, że nigdy nie są najedzeni. I nie dlatego, że nie mają silnej woli, tylko dlatego, że jest zaburzony jeden z mechanizmów homeostazy. Wykonując u chorego na przykład gastric-bypass przywracamy posiłkowe wydzielanie GLP1, czyli leczymy z choroby otyłości. Chciałbym zauważyć, że powszechne przekonanie o tym, że do rozwoju otyłości dochodzi w wyniku nadmiernego spożycia pokarmów w świetle wyników badań z ostatnich lat jest niewłaściwe, gdyż jak okazuje się najpierw rozwijają się zaburzenia neurohormonalnej regulacji spożycia pokarmów, w ślad za tym idzie nadmierne spożycie pokarmów, a jego konsekwencją jest dopiero nadmierna masa ciała. Zatem chorobą otyłości nie jest to, że chory za dużo je lub waży, to są już skutki choroby, choroby, która znacznie wcześniej rozwinęła się już w obrębie osi mózgowo-jelitowej odpowiedzialnej między innymi za regulację spożycia pokarmów.
Co stanowi największą trudność podczas operacji bariatrycznej?
Nie ma reguły. Często jest tak, że wydaje nam się, że w czasie operacji mogą wystąpić trudności, że ilość tkanki tłuszczowej jest tak znaczna, że trudno będzie wypreparować poszczególne struktury anatomiczne, a operacja przebiega gładko. I odwrotnie, wydaje się, że wszystko powinno pójść dobrze, a tak nie jest. Elementów decydujących o bezpieczeństwie chorego jest wiele. Na pewno decyduje o tym wyszkolenie zespołu, odpowiedni sprzęt – odpowiedni stół operacyjny, aparatura obrazująca pole operacyjne, aparat do znieczulenia, sondy, cewniki. Czasem zwykłe wkłucie do żyły może być bardzo trudne, poprzez trudności w wytworzeniu odmy, trudności w identyfikacji struktur anatomicznych, trudności związanych z powiększoną wątrobą ze względu na jej chorobę stłuszczeniową. Każdy element operacji może być bardzo prosty i bardzo skomplikowany. Chirurg powinien być skoncentrowany na wykonaniu tej operacji od początku do samego końca.
Marta Koblańska
