Choroby reumatyczne a ciąża

Choroby reumatyczne często dotyczą ludzi młodych, w tym kobiet w wieku rozrodczym, które planują potomstwo. Czy istnieją jakieś przeciwwskazania do zachodzenia w ciążę u pacjentek z chorobami reumatycznymi?

Chorób reumatycznych jest bardzo dużo, ponad 200. Jeśli chodzi o kobiety w wieku rozrodczym, to głównie należy zwrócić uwagę na dwie grupy chorób, są to: przewlekłe zapalne choroby stawów, w ramach których możemy wyróżnić reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, które manifestują się zapaleniem stawów oraz choroby tkanki łącznej, gdzie oprócz zajęcia stawów dochodzi do schorzeń narządów wewnętrznych np. serca, nerek, płuc. W tej ostatniej kategorii chorób, leczenie jest dużo bardziej skomplikowane i bardziej obciążające dla organizmu pacjentki.
Generalnym przeciwskazaniem do zachodzenia w ciążę jest aktywność choroby reumatycznej: im jest większa, tym większe ryzyko dla matki i dziecka. W aktywnej chorobie reumatycznej dochodzi do zaostrzenia zapalenia stawów oraz objawów zajęcia narządów wewnętrznych, na przykład niewydolności oddechowej, serca, zapalenia nerek. W okresie ciąży przeciwwskazane są wiele leków, które skutecznie hamują rozwój tych objawów, ale mają działanie teratogenne lub poronne, (takich jak metotreksat, mykofenolan mofetylu, cyklofosfamid). Dla zahamowania procesu zapalnego powinno się zastosować inne leki, bezpieczne dla matki i rozwijającego się u dziecka, np. azatioprynę, leki antymalaryczne, sulfasalazynę, cyklosporynę . Glikokortykosteroidy w małych i średnich dawkach również są bardzo pomocne w zaostrzeniu chorób reumatycznych w tym okresie, wiadomo jednak o zwiększonym ryzyku powikłań ciąży, gdy stosowane są ich większe dawki (np. przedwczesne odklejenie łożyska, pęknięcie pęcherza płodowego, mała masa urodzeniowa dziecka).

Czy mówiąc o chorobach reumatycznych i ciąży istnieją jakieś zasadnicze różnice w ryzykach zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka w poszczególnych chorobach reumatycznych?

Choroby reumatyczne przebiegające jedynie z zapaleniem stawów mają przebieg łagodniejszy zarówno dla pacjentki, jak i dla dziecka. Natomiast w chorobach tkanki łącznej, szczególnie, gdy dochodzi do zajęcia narządów wewnętrznych, głównie nerek, wymagana jest szczególna uwaga w monitorowaniu pacjentki w ciąży. Największe ryzyko, jeśli chodzi o powikłania zarówno dla matki, jak i dziecka niosą toczeń rumieniowy układowy i zespół antyfosfolipidowy. Ryzyko związane z tymi chorobami objawia się stanem przedrzucawkowym lub rzucawką, co może grozić porodem przedwczesnym, upośledzeniem rozwoju dziecka,.

Czy istnieje współpraca pomiędzy lekarzami – ginekologami i reumatologami, którzy podejmują się prowadzenia kobiety w ciąży z chorobą reumatyczną?

W niektórych ośrodkach w Polsce istnieje ścisła współpraca między reumatologami, położnikami i pacjentką jest wspólnie prowadzona, konsultowana i monitorowana. Do tej współpracy dochodzi często jeszcze przed ciążą kobiety, aby wspólnie przygotować pacjentkę do planowania potomstwa. Środowisko reumatologów i położników od lat prowadzi działania edukacyjne dla lekarzy w celu budowania wśród lekarzy ginekologów świadomości na temat chorób reumatycznych. Mimo to jednak zdarzają się sytuacje, o czym informują pacjentki, że lekarz położnik, gdy dowiaduje się, że pacjentka jest w ciąży i ma chorobę reumatyczna, nie podejmuje się jej prowadzania. Lekarze reumatolodzy starają się jednak nawiązać trwały kontakt z położnikami, aby dla naszych pacjentek istniała możliwość szybkiej konsultacji. Wśród reumatologów istnieje wiedza na temat zasad leczenia kobiet w ciąży, choć zdarzają się sytuacje, że niektórzy z nich obawiają się ryzyka i nie podejmują się opieki w takich przypadkach. Ważne jest, aby w poszczególnych ośrodkach powstawała sieć specjalistów z różnych dziedzin medycyny, nie tylko z dziedziny reumatologii, ale i kardiologii, nefrologii, pulmonologii, w celu umożliwienia konsultowania bardziej skomplikowanych przypadków.

Jakie badania powinna przejść kobieta z chorobą reumatyczną przed planowaną ciążą?

W przypadku kobiety planującej ciążę, lekarzem koordynującym opiekę medyczną powinien być reumatolog, który powinien ocenić całość stanu pacjentki, w tym chorobę reumatyczną i choroby współistniejące (jeśli trzeba z pomocą innych specjalistów). Reumatolog powinien być także głównym konsultantem położnika. Taka ocena poza badaniem lekarskim powinna objąć badania dodatkowe laboratoryjne, w tym serologiczne, obrazowe i elektrofizjologiczne, zależnie od stanu pacjentki. Specyficzne dla oceny ryzyka w ciąży u kobiet z chorobą tkanki łącznej są testy na obecność autoprzeciwciał. Na przykład występowanie przeciwciał antyfosfolipidowych zwiększa ryzyko powikłań ciążowych, a przeciwciała anty SSA mogą powodować zaburzenia rytmu serca u dziecka. O wszystkich wynikach badań trzeba poinformować pacjentkę i omówić ich znaczenie, aby z jednej strony miała świadomość czynników ryzyka, a z drugiej - by mogła wpłynąć na te, które można skorygować (np. palenie papierosów, nadwaga, nadciśnienie tętnicze).

Kto ponosi większe ryzyko w przypadku ciąży u kobiety z chorobą reumatyczną, kobieta, czy dziecko?

Powiedziałabym, że to ryzyko w równym stopni dotyczy kobiety, jak i dziecka. Wszystkie zaburzenia w ustroju kobiety powodują obciążenia dla dziecka. Bardzo często u tych dzieci występuje niedobór masy, a w niektórych ośrodkach preferuje się rozwiązanie ciąży wcześniej, aby nie doszło do powikłań. Jeśli jednak ciąża przebiega prawidłowo zaleca się, by poród nastąpił o czasie i odbył się siłami natury.

Często jednak w okresie ciąży dochodzi do mobilizacji organizmu kobiety i pogorszenie stanu zdrowia w chorobach reumatycznych występuje dopiero po rozwiązaniu…

Tak, rzeczywiście tak jest. Dlatego też należy być czujnym w okresie 3-6 miesięcy po zakończeniu ciąży. Z drugiej strony wiemy, że kobiety zajęte dzieckiem, mniej czasu poświęcają swojemu zdrowiu i w tym czasie właśnie może dojść do zaostrzenia choroby reumatycznej. Włączenie leczenia we właściwym momencie ma tutaj istotne znaczenie, aby nie doszło do pogorszenia stanu zdrowia kobiety, która przecież jest w tym okresie najbardziej potrzebna dziecku.

W jakim stopniu ciąża u kobiet z chorobami reumatycznymi ogranicza leczenie farmakologiczne? Jakie są bezpieczne dawki leków NLPZ/GKS?

W zasadzie brak jest badań na temat bezpieczeństwa dawek leków stosowanych w leczeniu chorób reumatycznych u kobiet w ciąży. Spośród ponad 4 tysięcy prac opublikowanych na temat stosowania NLPZ, tylko dwie prace dotyczyły bezpieczeństwa ich stosowania u kobiet w ciąży. Najczęściej ocenianymi lekami przeciwbólowymi i zmniejszającymi napięcie mięśniowe były naproksen, ibuprofen i diklofenak . Leki te nie wykazywały różnic w bezpieczeństwie stosowane u kobiet w ciąży i u pacjentek nie będących w ciąży.

Czy leczenie biologiczne kobiet w ciąży może być prowadzone i jakie niesie ryzyko?

Leczenie biologiczne jest leczeniem stosunkowo nowym i o ile mamy dane na temat stosowania u kobiet w ciąży syntetycznych leków przeciwreumatycznych, o tyle brakuje jednoznacznych informacji na temat bezpieczeństwa leków biologicznych. Dysponujemy coraz szerszymi danymi na temat bezpiecznego podawania inhibitorów TNF alfa na początku ciąży i ich niektórych preparatów w całym okresie ciąży. W przypadku innych grup leków biologicznych konieczne są dalsze obserwacje i monitorowanie ryzyka chorób, które mogłyby wystąpić u dzieci matek leczonych tymi lekami.

Czy dla kobiet z chorobami reumatycznymi można wyznaczyć jakiś najlepszy moment na zachodzenie w ciążę?

Najlepszym momentem dla kobiety z chorobą reumatyczną, aby planować ciążę, jest okres remisji choroby. Wówczas występuje najmniejsze ryzyko powikłań zdrowotnych zarówno dla kobiety, jak i dla dziecka.

Rozmawiała Alicja Kostecka