Choroby reumatyczne u dzieci

Powszechnie uważa się, ze choroby reumatologiczne to dolegliwość ludzi starszych. Wiadomo jednak, że chorują na nie również dzieci i młodzież. Na co lekarze POZ i pediatrzy powinni zwrócić uwagę, aby nie przeoczyć tych schorzeń u tych pacjentów?

Rzeczywiście choroby reumatyczne powszechnie postrzega się jako schorzenia dotykające osób w starszym wieku. Dotyczy to jednak zmian zwyrodnieniowych, natomiast choroby o podłożu zapalnym występują także u dzieci, nawet w bardzo wczesnym okresie ich życia. Rola lekarza POZ jest tutaj bardzo ważna, aby odpowiednio wcześnie skierował do reumatologa dziecięcego pacjenta, który zgłasza określone objawy sugerujące chorobę reumatyczną. Do takich niepokojących objawów należą bóle i obrzęki stawów, utykanie, powłóczenie chorą kończyną, bóle kręgosłupa, bóle i osłabienie mięśni, niechęć do wysiłku fizycznego. Oczywiście mogą także wystąpić towarzyszące objawy ogólne takie jak: osłabienie, gorączka, czy stany podgorączkowe bez podłoża infekcyjnego, wysypki, zmiany narządowe (powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych), wypadanie włosów, afty w jamie ustnej. Ważne jest dokładne zebranie wywiadu dotyczącego czasu utrzymywania się dolegliwości, pory dnia występowania objawów, poprzedzających zakażeń, urazów oraz chorób reumatycznych rozpoznanych w rodzinie pacjenta. Obowiązkiem lekarza POZ jest zlecenie podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, wskaźniki stanu zapalnego—OB, CRP, czynnik reumatoidalny, badanie ogólne moczu) oraz obrazowych (np. usg czy rtg zmienionych stawów).

Czy łatwe jest różnicowanie chorób reumatologicznych u małych pacjentów i jakimi metodami i narzędziami dysponują lekarze przy różnicowaniu tych chorób?

Proces diagnostyczny jest dość żmudny. Po wykluczeniu chorób o podłożu infekcyjnym, urazów, chorób nowotworowych i szeregu innych rzadszych przyczyn bólów stawów diagnostykę zawęża się do chorób reumatycznych, takich jak młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie skórno-mięśniowe, młodzieńcze spondyloartropatie i inne. Metody i narzędzia diagnostyczne są podobne jak u dorosłych i obejmują poza oceną stanu dziecka szeroki panel badań laboratoryjnych, immunologicznych (czynnik reumatoidalny - RF, przeciwciała przeciwjądrowe-ANA, przeciwciała anty-CCP, antygen HLA-B27 oraz szereg innych), morfologicznych (wycinek skórny, skórno-mięśniowy, biopsja węzła chłonnego czy szpiku kostnego) oraz obrazowych (usg, rtg, NMR, CT, densytometria) i innych, w zależności od występujących objawów. Dopiero korelacja obrazu klinicznego z wynikami przeprowadzonych badań pozwala doświadczonemu klinicyście na ustalenie rozpoznania.

Jak jest rola czynnika genetycznego w powstawaniu tych schorzeń, i czy chorobom reumatologicznych u małych pacjentów można zapobiec?

W etiopatogenezie chorób reumatycznych predyspozycje genetyczne, obok wpływów środowiskowych, są jednym z czynników odpowiedzialnych za wystąpienie choroby u dziecka. Jednak poza antygenem HLA-B27, który bada się rutynowo przy podejrzeniu MIZS, czy młodzieńczej spondyloartropatii, w praktyce klinicznej innych badań genetycznych powszechnie się nie wykonuje (wyłączając badania naukowe). Jak dotąd nie ma możliwości zapobiegania chorobom reumatycznym u dzieci, podobnie zresztą jak u chorych dorosłych.

Do lekarza jakiej specjalności powinien trafić taki pacjent, jeśli wiadomo, że NFZ reumatologii dziecięcej prawie nie kontraktuje?

W Polsce działa szereg ośrodków reumatologii dziecięcej (czasami ukrytych w ramach innych specjalistycznych klinik), które z powodzeniem mogą przyjąć bądź w ramach hospitalizacji bądź w trybie ambulatoryjnym, pacjenta z podejrzeniem choroby reumatycznej. Należą do nich poza Warszawą: Łódź, Kraków, Lublin, Sosnowiec, Wrocław, Poznań, Sopot, Szczecin, Bydgoszcz czy Białystok. Pracują tam doświadczeni lekarze ze specjalizacją w reumatologii. Jest nas ok. 50 osób czynnych zawodowo. Wiedzą o tym lekarze pediatrzy z mniejszych miejscowości i w razie potrzeby kierują pacjentów. Pilne przypadki przyjmowane są na bieżąco, większy problem jest z lecznictwem ambulatoryjnym, gdzie są niestety kolejki.

Czy dzieci i młodzież, którzy zapadli na choroby reumatyczne, są na nie skazani już do końca życia?

To bardzo ważne pytanie zarówno z punktu widzenia pacjenta i jego rodziny, systemu ochrony zdrowia, jak i systemu ekonomicznego państwa. Trudno jednoznacznie na nie odpowiedzieć, gdyż zależy to od rodzaju jednostki chorobowej, aktywności i przebiegu choroby oraz reakcji na zastosowane leczenie. Np. w przypadku najczęstszej choroby reumatycznej wieku dziecięcego, jaką jest MIZS rokowanie, a więc i możliwość uzyskania trwałej remisji ściśle zależy od podtypu choroby, i jest najlepsze w postaci skąpostawowej z możliwością uzyskania całkowitej remisji, w postaci z zajęciem przyczepów ścięgnistych (enthesitis related arthritis-ERA) choroba ewoluuje w kierunku spondyloartropatii w wieku dorosłym, a w postaci wielostawowej zwykle remisje uzyskać jest bardzo trudno, a w wieku dorosłym choroba przypomina reumatoidalne zapalenie stawów. Ogólnie szacuje się, że niemal połowa pacjentów z MIZS wkracza w dorosłe życie z nadal aktywną chorobą. Jednak dzięki postępom w diagnostyce i leczeniu jakość życia pacjentów uległa zdecydowanej poprawie, podobnie jak zmniejszyła się liczba odległych powikłań np. skrobiawicy, której obecnie prawie się już nie obserwuje. Ma to wszystko znaczenie dla systemu opieki zdrowia, który nadal musi zapewnić opiekę i leczenie tym pacjentom, a państwo różne formy wsparcia jak renty, zasiłki, rehabilitacja itp.

Wiadomo, że w rozwoju młodego człowieka dużą rolę odgrywa ruch i sport, czy mali pacjenci z chorobami reumatologicznymi mogą uprawiać sport?

Pacjent z chorobą reumatyczną, która została wcześnie rozpoznana i prawidłowo leczona ma duże szanse żyć podobnie, jak jego rówieśnicy, w tym korzystać z różnych form aktywnego wypoczynku. W konkretnych sytuacjach klinicznych, w okresie wysokiej aktywności choroby, mogą wystąpić czasowe przeciwwskazania, czy ograniczenia w wykonywaniu pewnych aktywności sportowych, takich jak np. biegi czy skoki. Osobiście gorąco zachęcam dzieci w okresie uzyskania kontroli choroby do aktywności fizycznej, zwłaszcza pływania, regularnych ćwiczeń ruchowych. To wpływa nie tylko dobrze na stan ich zdrowia fizycznego, ale również psychicznego, gdyż często dzieci z chorobą przewlekłą mają poczucie, że są „gorsze” od tych zdrowych.

Na czym polega leczenie chorób reumatologicznych u dzieci i młodzieży i czy to leczenie różni się od prowadzenia terapii dorosłych?

Leczenie chorób reumatycznych u dzieci i młodzieży jest w zasadniczych punktach zbliżone do tego, które prowadzi się u osób dorosłych. Niestety, arsenał leków, którymi dysponujemy jest bardziej ograniczony, gdyż część preparatów stosowanych u osób dorosłych nie ma rejestracji dla dzieci. Czasami, gdy zawodzą wszystkie dostępne środki, niektóre leki trzeba stosować „off label”. Jako pediatrzy musimy też pamiętać o tym, że nasz pacjent ma przed sobą całe życie, stąd leczenie musi być jak najbardziej bezpieczne z minimalizacją możliwych działań niepożądanych, które w przyszłości mogą skutkować poważnymi powikłaniami. W ostatnim czasie kładzie się szczególny nacisk na to, aby leczenie w okresie dużej aktywności choroby było wcześnie podjęte i odpowiednio agresywne, tak aby możliwie szybko uzyskać kontrolę choroby. Powinno też uwzględniać tzw. czynniki ryzyka, które zostały wyodrębnione dla poszczególnych chorób. Jest to więc droga w kierunku leczenia spersonalizowanego, a więc adresowanego do konkretnego pacjenta. Ważne jest również, aby obok farmakoterapii w wybranych przypadkach odpowiednio prowadzić skuteczny proces rehabilitacyjny. Czasami konieczne jest również wsparcie psychologiczne młodego pacjenta, który nie potrafi sobie poradzić emocjonalnie z sytuacją związaną ze swoją chorobą. W proces terapeutycznym dziecka zaangażowanych jest więc wiele osób: reumatolog, pediatra, rehabilitant, psycholog, dodatkowi specjaliści (dermatolog, okulista czy nefrolog), ale także rodzina pacjenta oraz szkoła/przedszkole. Tylko taka zintegrowana opieka pozwala na uzyskanie dobrych efektów.

Czy leczenie biologiczne wskazane jest u małych pacjentów z chorobami reumatologicznymi?

W przypadku dzieci leki biologiczne stosuje się od prawie 20 lat w terapii MIZS. Spowodowało to ogromny postęp w leczeniu tych pacjentów. Można powiedzieć, że po tym jak w terapii tej choroby zastosowano metotreksat (MTX), leki biologiczne stanowią kolejny krok milowy. W Polsce mogą być one stosowane, podobnie jak u dorosłych, w ramach programów lekowych, w przypadku braku skuteczności terapii tzw. standardowej. Niestety, w odróżnieniu do reumatologów zajmujących się chorymi dorosłymi, mamy do dyspozycji jedynie trzy preparaty (dwa blokery TNF i jeden bloker receptora interleukiny 6) zarejestrowane dla dzieci powyżej 2 roku życia. Na świecie dostępnych jest więcej opcji terapeutycznych w tym zakresie, ponadto trwają badania nad nowymi cząsteczkami do stosowania u dzieci. Efekty tego leczenia w większości przypadków są bardzo dobre lub dobre i pozwalają o wiele lepiej funkcjonować naszym pacjentom, a co szczególnie ważne możemy redukować glikokortykosteroidoterapię, która szczególnie w wieku rozwojowym jest obarczona wieloma powikłaniami z zahamowaniem tempa wzrastania włącznie. W innych chorobach reumatycznych u dzieci leczenie biologiczne pozostaje na etapie eksperymentalnym (np. w toczniu rumieniowatym układowym lub układowych zapaleniach naczyń).

Czy ostatnie lata przybliżyły nas do spersonalizowanej terapii młodzieńczego idiopatycznego leczenia stawów?

Tak jak wcześniej wspomniałam, taki właśnie jest aktualny trend w reumatologii dziecięcej. Ta personalizacja leczenia być może będzie możliwa także dzięki nowym biomarkerom, których poszukiwania dla poszczególnych chorób reumatycznych u dzieci ciągle trwają. Mają to być testy pomocne zarówno na etapie diagnostycznym, jak i w trakcie leczenia choroby, aby móc przewidzieć np. reakcję na leczenie MTX, czy lekami biologicznymi, ale także w okresie remisji choroby jeszcze na leku, które pozwolą na odpowiedź, czy u danego pacjenta istnieje wysokie ryzyko nawrotu choroby po odstawieniu leku. Biomarkery są przedmiotem szczególnego zainteresowania badaczy z uwagi na ich bardzo praktyczne zastosowanie przez klinicystów. Np. spośród nowych biomarkerów (poza klasycznymi takimi jak RF, ANA, anty-CCP, antygen HLA-B27) duże uznanie zyskały tzw. białka S100 przydatne w diagnostyce i ocenie skuteczności leczenia i nawrotu choroby, zwłaszcza układowej postaci MIZS. Z kolei markery, takie jak rozpuszczalny receptor α dla interleukiny 2 (CD25), czy rozpuszczalny antygen 163 (sCD163, znany jako scavenger receptor cysteine-rich type 1) służą do detekcji ciężkiego, potencjalnie zagrażającego życiu powikłania, jakim jest zespół aktywacji makrofagów (Macrophage Activation Syndrome-MAS) występujący w przebiegu układowej postaci MIZS lub tocznia rumieniowatego układowego. W terapii MAS kluczowe jest wczesne podjęcie agresywnego leczenia, a więc jak najwcześniejsze rozpoznanie. Niestety szereg badanych biomarkerów chorób reumatycznych u dzieci nie zostało jeszcze zwalidowanych. Trwają badania nad polimorfizmami genetycznymi odpowiedzi na leczenie MTX oraz lekami biologicznymi. W celu uzyskania sukcesu w tej dziedzinie potrzebne są wieloośrodkowe badania, w których uczestniczy także ośrodek, który reprezentuję.

Rozmawiała Alicja Kostecka