Wstęp
Choroby gruczołu tarczowego przebiegające z zaburzeniem czynności wewnątrzwydzielniczej – nadczynnością lub niedoczynnością mają charakterystyczny obraz kliniczny i wywierają bezpośredni wpływ na funkcjonowanie całego organizmu. Najczęściej dysfunkcja hormonalna i morfologiczna tarczycy obejmuje kobiety w grupie wiekowej od 40. do 60. roku życia. Niezależnie od licznych dolegliwości, skarg i objawów, patologia tarczycy manifestuje się anatomicznie w postaci wola. Powiększenie gruczołu jest zwykle pierwszym alarmującym objawem, skłaniającym chore do rozpoczęcia leczenia. Przedział wiekowy kobiet leczonych z powodu chorób gruczołu tarczowego pokrywa się z okresem wystąpienia innych zmian w układzie dokrewnym – ustania czynności wewnątrzwydzielniczej jajników. W okresie zaniku czynności prokreacyjnej u kobiet ujawniają się klinicznie objawy, zależne od braku obecności aktywnego estradiolu, a spowodowane działaniem estrolu. Ten mało aktywny hormon jest wytwarzany w szpiku, wątrobie, tkance mięśni poprzecznie prążkowanych lub w tkance tłuszczowej, z androgenów produkowanych w jajnikach i nadnerczach [1, 2]. Objawy kliniczne, towarzyszące zmianom w wytwarzaniu hormonów płciowych są dobrze opisane i przebiegają najczęściej pod postacią:
- zaburzeń naczynioruchowych: gwałtowne powiększenie łożyska obwodowych naczyń tętniczych powoduje uczucie gorąca, zaczerwienienie, zlewne poty, zaburzenia rytmu serca wskutek wahań objętości krwi żylnej.
- zaburzeń sfery emocjonalnej: labilność nastrojów – drażliwość, skłonność do depresji, trudność w koncentracji uwagi, utratę popędu płciowego, zmianę rytmu dobowego zegara biologicznego – bezsenność lub apatię, ogólne obniżenie aktywności życiowej.
Wzajemne oddziaływanie estrogenów, tyroksyny, trijodotyroniny i neurohormonów wydzielanych przez przysadkę i podwzgórze w ośrodkowym układzie nerwowym jest powodem występowania zaburzeń w gospodarce węglowodanów i lipidów oraz wapnia i fosforu. Udowodniono zwiększenie całkowitego poziomu lipoprotein o niskiej gęstości i cholesterolu w surowicy krwi, z jednoczesnym obniżeniem poziomu lipoprotein o wysokiej gęstości. Prowadzi to do wystąpienia zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i do zrównania ryzyka choroby niedokrwiennej u kobiet z ryzykiem tej choroby dla mężczyzn. Negatywne skutki mają również późne następstwa zaniku czynności endokrynnej jajników. Najpowszechniejszym skutkiem niedoborów hormonów płciowych w okresie menopauzy jest znaczna utrata wapnia z tkanki kostnej, prowadząca do demineralizacji kośćca i w rezultacie do osteoporozy. Następuje starzenie włókien kolagenowych w powłokach i elementach powięzi i więzadeł. Zapobieganie negatywnym skutkom oraz ograniczenie częstości występowania tych zaburzeń wiąże się z wczesnym rozpoznaniem i odpowiednim leczeniem kobiet będących w okresie klimakterium, a jednocześnie mających dysfunkcję czynności i zmianę morfologii gruczołu tarczowego (wole) [1–6]. Duży odsetek chorób tarczycy leczony jest chirurgicznie – częściowym wycięciem gruczołu wraz ze zmianami patologicznymi lub całkowitym – tyreoidektomią w przypadku nowotworów złośliwych. Niewielka część chorych z nadczynnością gruczołu tarczowego oraz chorzy po operacjach nowotworów złośliwych tarczycy jest leczona preparatami zawierającymi radioaktywny izotop jodu. Podobnie jak leczenie operacyjne, ten sposób ablacji tkanki tarczycy stwarza konieczność długotrwałej substytucji hormonalnej lewoskrętną tyroksyną.
Szeroko badany jest wpływ leczenia substytucyjnymi dawkami lewoskrętnej tyroksyny lub nadmiernego poziomu trijodotyroniny i tyroksyny w przebiegu nadczynności gruczołu tarczowego na gęstość mineralną kości (BMD) u kobiet w wieku okołomenopauzalnym. Następstwem leczenia uzupełniającymi dawkami lewoskrętnej tyroksyny kobiet w okresie pomenopauzalnym po chirurgicznym leczeniu wola może być także zmiana proporcji budowy i masy ciała [7, 8]. Dzieje się tak u chorych z długo utrzymującymi się nieprawidłowymi poziomami TSH, fT3 i fT4. Dlatego szczególnym przedmiotem zainteresowania jest pole badań, gdzie leczenie chorób tarczycy – chirurgiczne lub farmakologiczne – u kobiet w wieku menopauzalnym nakłada się na skutki niedoboru hormonów płciowych u nich. Wiele ośrodków leczenia menopauzy i ośrodków leczenia chorób tarczycy współpracuje ze sobą, prowadząc badania przesiewowe czynności i morfologii gruczołu tarczowego u kobiet w wieku klimakterycznym. Leczenie chorób gruczołu tarczowego i jednoczesne łagodzenie objawów i zmian organicznych w przebiegu menopauzy jest obszarem zainteresowania endokrynologów, chirurgów, ginekologów, specjalistów terapii i diagnostyki izotopowej, onkologów i kardiologów. Celem tej pracy jest krótka charakterystyka najczęściej spotykanych, a współistniejących ze sobą dysfunkcji tarczycy – ze szczególnym uwzględnieniem stanu gruczołu po leczeniu chirurgicznym oraz patologii związanych z okresem przekwitania.
Leczenie chorób gruczołu tarczowego a objawy i zmiany organiczne
występujące w menopauzie
Choroby tarczycy przebiegające z jej powiększeniem czyli powstaniem wola znacznie częściej występują u kobiet niż u mężczyzn. Relacja między płciami wynosi jak 7:1 na korzyść kobiet. Można wymienić różne czynniki sprzyjające takiemu stanowi rzeczy: częste występowanie wola młodzieńczego w wieku dojrzewania u dziewcząt, ciąża lub wielokrotne ciąże bez profilaktyki jodowej i podawania preparatów L-tyroksyny, wzajemne oddziaływanie osi sprzężeń na poziomie podwzgórzowo-przysadkowym, stymulującym wydzielanie estrogenów i hormonów produkowanych przez gruczoł tarczowy, prowadzące do objawów nadczynności, narażenie na chemiczne czynniki wolotwórcze, np. rodanki [6, 9, 10]. W pracach Brenta, Schnitmana i współpracowników z ośrodka w Buenos Aires udowodniono, że wahania w poziomie hormonów tarczycy mają wpływ na poziom związanych z globuliną hormonów płciowych. W przypadkach nadczynności gruczołu tarczowego ich wysokie wartości wpływają na obniżenie poziomu globuliny, wiążącej hormony płciowe (SHBG). Jest to jeden z czynników wpływających na działanie ogólnoustrojowe estrogenów, a zatem na objawy związane z menopauzą [5, 11]. Większość kobiet trafia do specjalistycznego leczenia w wieku 40–60 lat, a więc w okresie od premenopauzy do postmenopauzy. Postać czynnościowa i leczenie wola wpływają na czas wystąpienia klimakterium, objawy kliniczne i zmiany patologiczne w organizmie. Szczególny wpływ na patologie związane z okresem menopauzy ma sposób leczenia wola: leczenie operacyjne, leczenie izotopami promieniotwórczymi np. 131I, napromieniowanie zewnętrzne i długotrwałe leczenie uzupełniające niedobory hormonów tarczycy [3, 12, 13].
Poszukiwane są czynniki na poziomie badań molekularnych, odpowiadające za różnicę w częstości występowania wola między kobietami a mężczyznami. Badania prowadzone ostatnio (2000–2002 r.) w grupie kobiet chorych z nadczynnym wolem guzkowym i chorobą Gravesa-Basedowa podnoszą rolę aktywiny A. Udowodniono jej udział w procesach autoimmunologicznych tarczycy poprzez oddziaływanie na proliferację tyreocytów. Należy ona do rodziny czynników wzrostowych TGF-b kontrolujących różnicowanie tkanek przez hamowanie ich wzrostu i jednocześnie należy do rodziny hormonów związanych z ludzką prokreacją. Występuje ona w 3-krotnie większym stężeniu we krwi obwodowej mężczyzn niż u kobiet, szczególnie będących w okresie postmenopauzalnym. Udowodniono jej hamujące działanie na proliferację tyreocytów in vitro przez działanie na swoisty receptor 1b. Zaburzenie jej działania hamującego wzrost komórek, szczególnie w nadczynności gruczołu, jest uznawane za jedną z przyczyn powstawania wola. Uważa się natomiast, że wysoki poziom aktywiny A jest czynnikiem zapobiegającym powstaniu wola i odpowiedzialnym za zróżnicowaną częstość występowania wola wśród kobiet i mężczyzn [14, 15].
Jak już wspomniano we wstępie, duży odsetek chorób tarczycy, przebiegających z powiększeniem gruczołu jest kwalifikowany do leczenia chirurgicznego. Polega ono na usunięciu tkanki patologicznie zmienionej, a w przypadkach nowotworów złośliwych – całej tarczycy [16, 17]. Leczenie operacyjne wykonywane w specjalistycznych ośrodkach jest procedurą bezpieczną i obarczoną niewielkim odsetkiem powikłań. W Polsce wykonuje się rocznie ponad 15 tys. zabiegów operacyjnych tarczycy. W okresie pooperacyjnym stosuje się przewlekłe podawanie preparatów l-Thyroxin jako substytucji hormonalnej, a także w celu zapobiegania nawrotom wola. Ze względu na powszechność tego sposobu leczenia, długotrwałego przyjmowania lewoskrętnej tyroksyny i fakt, że leczone są chirurgicznie w ogromnej większości kobiety, zdecydowaliśmy się na przedstawienie wielorakich badań nad zmianami czynnościowymi i morfologicznymi organizmu, wynikającymi ze współistnienia zaburzeń związanych z wiekiem menopauzalnym i zmienionej czynności gruczołu tarczowego. Większość badaczy koncentruje uwagę na nadmiarze lub niedoborze wydzielanych trijodotyroniny i tyroksyny i następstw tego stanu w sytuacji niedoboru hormonów płciowych u kobiet w wieku menopauzalnym. Niezależnie od pierwotnych zaburzeń w wydzielaniu tych hormonów, po operacji tarczycy zawsze można spotkać się zarówno z hipotyreozą lub tyreotoksykozą w wyniku stosowania leków. Nie znaleziono w literaturze prac dokładnie opisujących następstwa wycięcia części lub całości gruczołu tarczowego i ich wpływu na choroby kobiet pojawiające się w wieku klimakterium.
Przykładem dobrze opisanej choroby, związanej zarówno z czynnością endokrynną tarczycy, jak i z menopauzą jest osteoporoza. W tym okresie życia kobiet zaobserwowano tendencję do narastającej wraz z wiekiem niedoczynności tarczycy i zmniejszonego zapotrzebowania na hormony tarczycy i jod – do 10% populacji kobiet w wieku przekwitania. Związek ten jest na tyle istotny, że podjęto badania nad przydatnością prowadzenia badań przesiewowych wśród kobiet zgłaszających objawy typowe dla menopauzy. Obserwuje się także wcześniejsze niż w wieku postmenopauzalnym objawy osteoporozy u kobiet młodszych, ale z zaburzoną czynnością gruczołu tarczowego [8, 18–21]. Osteoporoza pojawiać może się w okresie nadczynności tarczycy, spowodowanej nadczynnym wolem guzkowym lub chorobą Gravesa-Basedowa. Badania przeprowadzone wśród kobiet chorych na chorobę Gravesa-Basedowa oraz z nadczynnym wolem guzkowym przez Jodar, Escobar-Jimenez i wsp. wskazują na uogólnioną demineralizację kości w okresie wzmożonego wydzielania hormonów. Leczenie tyreostatykami po średnim okresie leczenia 7,5 mies. i uzyskanie stanu eutyreozy nie przywraca stanu pełnego uwapnienia w kręgosłupie lędźwiowym i trójkącie Warda. Efekt demineralizacji kości w nadczynności tarczycy nakłada się na osteoporozę wieku menopauzalnego i w rezultacie przyspiesza ją [22, 23].
Odwapnienie kości w okresie nadczynności gruczołu tarczowego i późniejsze następstwa w postaci częstszych złamań kości u kobiet w wieku pomenopauzalnym znajdują potwierdzenie w badaniach Solomona, Wartofskiego i Burmana. Stwierdzili oni, że kobiety przyjmujące długotrwale preparaty lewoskrętnej tyroksyny w wieku pomenopauzalnym, a mające w wywiadzie nadczynność tarczycy lub dobrze zróżnicowanego raka tarczycy i przyjmujące duże dawki preparatów, częściej i wcześniej wykazują skłonność do złamań kości w stosunku do kobiet z prawidłową czynnością tarczycy [24]. Inny punkt widzenia zaprezentowali autorzy z San Francisco. Analiza poziomu TSH u 686 kobiet w wieku powyżej 65 lat, dokonana przez Bauera, Ettingera i wsp., wykazała związek między niskim poziomem TSH a zwiększonym ryzykiem złamań kręgów i szyjki kości udowej. Autorzy ci uważają natomiast, że przyjmowanie hormonów tarczycy przy fizjologicznym poziomie TSH nie powoduje zwiększonej częstości złamań [25].
Ostatnio udowodniono rolę cytokin IL-1β, IL-6, IL-8 oraz TNFα mediatorów w procesie demineralizacji kości. Nie stwierdzono zależności między wystąpieniem złamań a czasem trwania leczenia hormonami tarczycy lub dawką tych hormonów [26, 27]. Pojawiają się także doniesienia, prezentujące odmienne stanowisko w roli długotrwałego przyjmowania supresyjnych dawek L-thyroxin na powstanie i nasilenie osteoporozy u kobiet z rozpoznaniem wola guzkowego obojętnego przed menopauzą i po menopauzie. W grupie kobiet leczonych z powodu wola nie wykazano związku między podawaniem w substytucyjnych dawkach preparatów L-thyroxin a powstaniem ryzyka wcześniejszej osteoporozy i związanych z nią złamań kości. Wykazano jedynie pozytywną korelację między osteokalcyną a stosunkiem hydroksyproliny/kreatyniny oznaczanymi w surowicy kobiet przed i po menopauzie [8, 18, 19, 21, 28]. Podobne dane – co do roli długoterminowego leczenia lewoskrętną tyroksyną a demineralizacją kości, zaprezentowali Greenspan i wsp. Na podstawie badań wśród kobiet przed menopauzą (mediana leczenia 12 lat) i po menopauzie (mediana leczenia15 lat), przyjmujących preparaty L-thyroxin i utrzymujących prawidłowe poziomy fT4, stwierdzili wprawdzie statystycznie istotną różnicę w odwapnieniu kości biodrowej i kręgosłupa między leczonymi a nieleczonymi kobietami, ale bez poważniejszych następstw klinicznych. Według tych autorów taki stan mineralizacji kości nie stanowi przeciwwskazania do długotrwałego leczenia hormonami tarczycy [13].
Nie tylko zmiany w stężeniu hormonów tarczycy, a szczególnie ich nadmiar prowadzą do demineralizacji kości. Leczenie chirurgiczne każdego rodzaju wola powoduje zmniejszenie podstawowych poziomów kalcytoniny i obniżoną odpowiedź na bodźce stymulujące produkcję kalcytoniny. Następuje eliminacja znacznej części tkanki gruczołu i upośledzenie jego funkcji. Nie znaleziono wprawdzie istotnego związku między demineralizacją kości u chorych poddanych strumektomii z powodu choroby Gravesa-Basedowa, a obniżonym poziomem kalcytoniny, ale wyjaśnienia wymaga jednak fakt, że utrata rezerwy wydzielania kalcytoniny jest istotnym czynnikiem w etiologii osteoporozy u kobiet w wieku pomenopauzalnym [23]. Badania przeprowadzone nad zmianami w ciężarze i budowie ciała u kobiet po menopauzie i po całkowitym usunięciu tarczycy z powodu łagodnych zmian guzkowych tarczycy nie wykazały istotnych zmian tych parametrów [7].
Leczenie chirurgiczne dobrze zróżnicowanych raków tarczycy polega na całkowitym usunięciu tkanki gruczołu i regionalnych węzłów chłonnych. Leczenie uzupełniające u chorych po operacji obejmuje podanie dawek diagnostycznych lub ablacyjnych izotopu jodu 131I. Retrospektywne badania Ceccarelli i Pinchery nad wiekiem wystąpienia menopauzy u kobiet leczonych w podany wyżej sposób dostarczają ciekawych danych. Porównali oni dwie grupy chorych: 130 chorych leczonych chirurgicznie z powodu dobrze zróżnicowanego raka tarczycy, którzy następnie mieli zastosowane pooperacyjnie leczenie uzupełniające: poddawani byli diagnostyce i terapii 131I. Drugą grupę stanowiło 127 kobiet po wycięciu wola guzkowego obojętnego, leczonych w takim samym przedziale czasu i będących w podobnym wieku w momencie rozpoczęcia leczenia. Stwierdzono wcześniejsze występowanie objawów menopauzy u chorych leczonych izotopem jodu niż u chorych nieleczonych napromieniowaniem. Dane uzyskane z badań wskazują na wcześniejsze wystąpienie zaniku czynności hormonalnej jajników po podaniu radioaktywnego jodu i atrezję pęcherzyków Graafa, co prowadziło do wcześniejszego wystąpienia menopauzy u kobiet z rozpoznaniem raka tarczycy [12]. Leczenie radioaktywnym izotopem jodu powoduje także obniżenie poziomu kalcytoniny i zwiększoną demineralizację kośćca [23, 29]. Wcześniejsze wystąpienie menopauzy połączone jest wtedy z wcześniejszym początkiem osteoporozy. W.M. Wiersinga i wsp. przeprowadzili w 2001 r. badania nad BMD i związkiem leczenia wola z osteoporozą wśród grupy kobiet w okresie przed i po menopauzie, leczonych z powodu wola guzkowego obojętnego. Porównano wpływ leczenia supresyjnego lewoskrętną tyroksyną z jednej strony i 131I z drugiej, na parametry, takie jak objętość gruczołu tarczowego w obrazie USG, funkcja hormonalna, markery metabolizmu kości i BMD (Bone Mass Density). W grupie chorych leczonych 131I u 45% kobiet wystąpiła trwała niedoczynność tarczycy i średnio 44-% redukcja objętości wola, w grupie leczonych hormonami tarczycy u 10 chorych wystąpiły objawy nadczynności, wymagające przerwania leczenia, a wola zmniejszyły objętość średnio w 19%. Markery metabolizmu tkanki kostnej, odnoszące się do demineralizacji były istotnie statystycznie podwyższone w grupie chorych leczonych preparatami L-thyroxin (średnio 3,6-% obniżenie BMD w kręgach lędźwiowych po 2 latach leczenia w okresie zarówno przed, jak i po menopauzie). Wnioski, wypływające z badań, jakie autorzy wysnuli to: leczenie wola guzkowego obojętnego 131I jest efektywniejsze i lepiej tolerowane niż leczenie supresyjnymi dawkami
L-thyroxin, które powoduje istotny ubytek w składzie mineralnym tkanki kostnej [30].
Obok doniesień o roli chorób gruczołu tarczowego i wpływu ich sposobu leczenia na wystąpienie menopauzy, pojawiają się prace o wpływie na osteoporozę związaną z menopauzą innego narządu regulującego gospodarkę wapniowo-fosforanową – przytarczyc. Opisano przypadki pierwotnej nadczynności przytarczyc i współwystępowanie zmian guzkowych tarczycy. Autorzy zwracają uwagę, że napromieniowanie tarczycy może być czynnikiem sprzyjającym powstaniu nadczynności przytarczyc. Wyniki badań pozwoliły na sformułowanie wniosku, że nadczynność przytarczyc wraz ze zmianami guzkowymi w tarczycy obserwowano szczególnie często w grupie kobiet po menopauzie. Może to oznaczać, że przytarczyce odgrywają rolę w odwapnieniu kości w okresie klimakterium [31]. Ciekawy jest wniosek z badań przeprowadzonych w Szpitalu Uniwersyteckim w Lund przez Lindbloma nad odwapnieniem kości a niedoborem parathormonu u chorych w rok po wycięciu połowy tarczycy. Chorzy ci mieli obniżone wartości fT4 i podwyższone poziomy TSH. Autorzy stwierdzili, że spadek poziomu zjonizowanego wapnia w surowicy krwi jest pochodną zredukowanego działania metabolicznego na tkankę kostną i funkcję nerek hormonów tarczycy, a nie braku dostatecznej ilości parathormonu [32].
Leczenie niedoboru hormonów płciowych w okresie menopauzy i po nim nosi miano hormonalnej terapii zastępczej (HZT). Długotrwałe podawanie estrogenów modyfikuje w istotny sposób dawki lewoskrętnej tyroksyny, stosowanej w niedoczynności gruczołu tarczowego lub w substytucji hormonalnej po jego leczeniu chirurgicznym. Występuje zwiększona zdolność do wiązania lewoskrętnej tyroksyny przez specyficzną dla niej globulinę, co powoduje – przez sprzężenie – podwyższenie poziomu TSH. Prowadzi to do zwiększonego zapotrzebowania na hormony tarczycy. Schindler zaleca systematyczne kontrole endokrynologiczne i badania w kierunku osteoporozy (pierwsze po 12 tyg. od rozpoczęcia HZT) u kobiet przyjmujących jednocześnie estrogeny i preparaty L-thyroxin. Podobne wnioski wyciąga Arafah z ośrodka w Cleveland, analizując grupę kobiet w wieku pomenopauzalnym z prawidłową i obniżoną czynnością gruczołu tarczowego [33–35].
Podsumowanie
Biorąc pod uwagę wnioski z przytoczonych powyżej badań można powiedzieć, że istnieje ścisły związek między występowaniem chorób tarczycy, sposobami ich leczenia, czynnością gruczołu i wpływem na wystąpienie objawów i zmian organicznych związanych z menopauzą. Zależności te wzajemnie się przeplatają. Jest to istotne w wyborze sposobu leczenia wola: ablacja 131I jest lepiej tolerowana i skuteczniejsza od supresji preparatami hamującymi syntezę hormonów tarczycy, ale prowadzi do przyspieszonego zaniku czynności endokrynnej jajników i do wcześniejszego wystąpienia menopauzy. Nasilenie demineralizacji kości jest udowodnione w przypadku nadmiernego poziomu hormonów tarczycy, tak w przypadku nadczynności gruczołu, jak i w przypadku nadmiernej ich egzogennej podaży. Leczenie złożonych zaburzeń endokrynologicznych, gdzie występują wielopłaszczyznowe zależności jest trudne i wymaga interdyscyplinarnej wiedzy. Istotny jest wybór najlepszego sposobu leczenia chorób tarczycy i zdolność do przewidywania długofalowych skutków podawania preparatów L-thyroxin. Chirurgiczne leczenie chorób gruczołu tarczowego jest dla chorych optymalnym wyjściem, biorąc pod uwagę dane z literatury omówione powyżej. Jeżeli po operacji chore pozostają pod stałą, systematyczną kontrolą chirurgiczną i endokrynologiczną, to ryzyko nasilenia osteoporozy lub zaburzeń w gospodarce lipidów, przedwcześnie prowadzące do miażdżycy, jest niewielkie i mało istotne klinicznie. Najistotniejsze jest prawidłowe utrzymywanie poziomów trijodotyroniny, tyroksyny i tyreotropiny w długotrwałym podawaniu preparatów lewoskrętnej tyroksyny. Niedoczynność przytarczyc i niedobór kalcytoniny występują po operacjach gruczołu tarczowego, wykonywanych w ośrodkach referencyjnych w niewielkim odsetku przypadków. Wyniki badań molekularnych wskazują na pierwszoplanową rolę oddziaływań biochemicznych na poziomie komórki i genomu w patogenezie chorób związanych z menopauzą. Dane kliniczne, jakkolwiek ważne, są w obecnym stanie wiedzy uzupełniające w stosunku do badań molekularnych. Utrzymanie równowagi wszystkich parametrów mówiących o wzajemnym oddziaływaniu na linii tarczyca a menopauza jest zadaniem dla wymienionych we wstępie lekarzy endokrynologów, chirurgów operujących gruczoły wydzielania wewnętrznego, ginekologów, lekarzy zajmujących się terapią izotopową. Czynnikiem integrującym wszystkie dyscypliny zajmujące się tym problemem jest zatem poszukiwanie molekularnych i genetycznych podstaw diagnostyki i leczenia patologii związanych z tarczycą i menopauzą. Większość prac ukazujących się w ostatnim 5-leciu nie ogranicza się tylko do danych klinicznych, ale sięga po narzędzia z dziedziny biologii molekularnej i złożonej analizy parametrów fizykochemicznych. Wnioski, płynące z powiązania przepływu informacji na podstawowych etapach poziomu komórkowego i cząsteczkowego z obserwacjami klinicznymi mogą być efektywnym narzędziem w zapobieganiu i leczeniu złożonych patologii okresu menopauzy i chorób gruczołu tarczowego.
Piśmiennictwo
1. Wilson MM. Menopause. Clin Geriatr Med 2003; 19 (3): 483-506.
2. Schidler AE. Thyroid function and postmenopause. Gynecol Endocrinol 2003; 17 (1): 79-85.
3. McTiernan AM, Weiss NS, Daling JR. Incidence of thyroid cancer in women in relation to reproductive and hormonal factors. Am J Epidemiol 1984; 120 (3): 423-35.
4. Valenti G, Ceda GP, Denti L, et al. Gonadotropin secretion in hyperthyroidism and hypothyroidism. Ric Clin Lab 1984; 14 (1): 53-63.
5. Brenta G, Schnitman M, Gurfinkiel M, et al. Variations of sex hormone-binding globulin in thyroid dysfunction. Thyroid 1999; 9 (3): 273-7.
6. Faughnan M, Lepage R, Fugere P, et al. Screening for thyroid disease at the menopausal clinic. Clin Invest Med 1995; 18 (1): 11-18.
7. Kormas N, Diamond T, O’Sullivan A, et al. Body mass and body composition after total thyreoidectomy for benign goiters. Thyroid 1998; 8 (9): 773-6.
8. De Rosa G, Testa A, Giacomini D, et al. Prospective study of bone loss in pre- and post-menopausal women on thyroxine therapy for non-toxic goiter. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47 (5): 529-35.
9. Lecomte P, Lecureuil N, Osorio-Salazar C, et al. Effects of suppressive doses of levothyroxine treatment on sex-hormone-binding globulin and bone metabolism. Thyroid 1995; 5 (1): 19-23.
10. Erfurth EM, Ericsson UB. The role of estrogen in the TSH and prolactin responses to thyrotropin releasing hormone in postmenopausal as compared to premenopausal women. Horm Metab Res 1992; 24 (11): 528-31.
11. Arafah BM. Increased need for thyroxine in women with hypothyroidism during estrogen therapy. N Engl J Med 2001; 344 (23): 1743-9.
12. Cecccarelli C, Bencivelli W, Morciano D, et al. 131I therapy for differentiated thyroid cancer leads to an earlier onset of menopause: results of a retrospective study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (8): 3512-5.
13. Greenspan SL, Greenspan FS, Resnick NM, et al. Skeletal integrity in premenopausal and postmenopausal women recieving long-term L-thyroxine therapy. Am J Med 1991; 91 (1): 5-14.
14. Centanni M, Viceconti N, Luisi S, et al. Reversible increase of serum activin A levels in women with Graves’ disease. J Endocrinol Invest 2002; 25 (11): 967-70.
15. Schulte KM, Jonas C, Krebs R, et al. Activin A and activin receptors in the human thyroid: a link to the female predominance of goiter? Horm Metab Res 2000; 32 (10): 390-400.
16. Judar E, Begona-Lopez M, Garcia L, et al. Bone changes in pre- and postmenopausal women with thyroid cancer on levothyroxine therapy: evolution of axial and appendicular bone mass. Osteoporosis Int 1998; 8 (4): 311-6.
17. Mikosch P, Obermayer-Pietsch B, Jost R, et al. Bone metabolism in patients with differentiated thyroid carcinoma receiving suppressive levothyroxine treatment. Thyroid 2003; 13 (4): 347-56.
18. De Rosa G, Testa A, Maussier ML, et al. A slightly suppressive dose of L-thyroxine does not affect bone turnover and bone mineral density in pre and postmenopausal women with nontoxic goiter. Horm Metab Res 1995; 27 (11): 503-7.
19. Foldes J, Trajan G, Szathmari M, et al. Bone mineral density in patients with endogenous subclinical hyperthyroidism: is this thyroid status a risk for osteoporosis? Clin Endorinol (Oxf) 1993; 39 (5): 521-7.
20. Mudde AH, Houben AJ, Nieuwenhuijzen Kruseman AC. Bone metabolism during anti-thyroid drug treatment of endogenous subclinical hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1994; 41 (4): 421-4.
21. Mudde AH, Reijnders FJ, Kruseman AC. Peripheral bone density in women with untreated multinodular goiter. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 37 (1): 35-9.
22. Jodar E, Munoz-Torres M, Escobar-Jimenez F, et al. Bone loss in hyperthyroid patients and former hyperthyroid patients controlled on medical therapy: influence of aetiology and menopause. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47 (3): 279-85.
23. Lowery WD, Thomas CG jr, Awbrey BJ, et al. The late effect of subtotal thyreoidectomy and radioactive iodine therapy on calcitonin secretion and bone mineral density in women treated for Graves’ disease. Surgery 1986; 67 (3 suppl): 89S-91S.
24. Solomon BL, Wartofsky L, Burman KD. Prevalence of fractures in postmenopausal women with thyroid diseases. Thyroid 1993; 3 (1): 17-23.
25. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, et al. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med 2001; 134 (7): 561-68.
26. Sentruk T, Kozaci LD, Kok F, et al. Proinflammatory cytokine levels in hyperthyroidism. Clin Invest Med 2003; 26 (2): 58-63.
27. Lakatos P, Foldes J, Horvath C, et al. Serum interleukin-6 and bone metabolism in patients with thyroid function disorders. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82 (1): 78-81.
28. Taelman P, Kaufman JM, Janssens X, et al. Reduced forearm bone mineral content and biochemical evidence of increased bone turnover in women with euthyroid goitre treated with thyroid hormone. Clin Endocrinol (Oxf) 1990; 33 (1): 107-17.
29. Tiegs RD, Body JJ, Wahner HW, et al. Calcitonin secretion in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1985; 3 12 (17): 1097-100.
30. Wesche MF, Tiel-V Buul MM, Lips P, et al. A randomized trial comparing levothyroxine with radioactive iodine in treatment of sporadic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86 (3): 998-1005.
31. Regal M, Paramo C, Luna Cano R, et al. Coexistence of primary hyperparathyroidism and thyroid disease. J Endocrinol Invest 1999; 22 (3): 191-7.
32. Lindblom P, Valdemarsson S, Lindergard B, et al. Decreased levels of ionized calcium one year after hemithyroidectomy: Importance of reduced thyroid hormone. Horm Res 2001; 55 (2): 81-7.
33. Sowers M, Luborsky J, Perdue C, et al; SWAN. Thyroid stimulating hormone (TSH) concentrations and menopausal status in women at the mid-life: SWAN. Clin Endocrinol (Oxf) 2003; 58 (3): 340-7.
34. Sabuncu T, Aksoy N, Arikan E, et al. Early changes in parameters of bone and mineral metabolism during therapy for hyper – and hypothyroidism. Endocrin Res 2001; 27 (1-2): 203-13.
35. Pines A, Dotan I, Tabori U, et al. L-thyroxine prevents the bone – conserving effect of HRT in postmenopausal women with subclinical hypothyroidism. Gynecol Endocrinol 1999; 13 (3): 196-201.
Adres do korespondencji
Klinika Chirurgii Endokrynologicznej
i Ogólnej Instytutu Endokrynologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny
im. M. Kopernika
ul. Pabianicka 62
93-545 Łódź
tel. +48 42 689 51 71,
faks +48 42 689 51 72
