Atopowe zapalenie skóry (AZS, wyprysk atopowy) jest przewlekłą, nawrotową i zapalną chorobą skóry, przebiegającą z silnym świądem. Od wielu lat obserwuje się zwiększenie liczby zachorowań na choroby atopowe wśród mieszkańców krajów wysoko rozwiniętych. Aktualnie ocenia się, że AZS występuje u 10–20% dzieci i u 1–3% dorosłych [1]. Podczas gdy większość przypadków AZS poprawia się w okresie dojrzewania, u ok. 40% chorych przechodzi w postać dorosłą choroby [2]. Atopowe zapalenie skóry wywiera bardzo duży wpływ zarówno na jakość życia, jak i sytuację ekonomiczną w rodzinie [3]. Do rozwoju tej choroby dochodzi na skutek interakcji czynników genetycznych, uszkodzenia bariery naskórkowej, zaburzeń układu immunologicznego i czynników środowiskowych. U pacjentów z AZS dochodzi do zmniejszonego wiązania wody w naskórku i jej zwiększonej utraty przezskórnej (transepidermal water loss – TEWL) [4]. Znacznie zmniejsza się elastyczność naskórka, przez co staje się on bardziej podatny na mikrourazy i pęknięcia [5]. Atopowe zapalenie skóry można uważać więc za pierwotne uszkodzenie struktur i funkcji warstwy rogowej [6]. Do czynników nasilających przebieg choroby zalicza się: alergeny powietrznopochodne, klimat, stres, hormony, pokarm, papierosy, czynniki drażniące i mikroorganizmy. Nie każdy pacjent z AZS reaguje na wszystkie czynniki zaostrzające [7, 8]. Uszkodzenie integralności warstwy rogowej, zmniejszona zawartość lipidów, zmniejszona sekrecja IgA, odkładanie złogów fibronektyny i fibrynogenu oraz obniżenie ekspresji peptydu przeciwbakteryjnego katelicydyny (LL-37) sprzyjają zwiększonej podatności skóry pacjentów z AZS na infekcje. U ok. 90% osób z tą chorobą Staphylococcus aureus jest hodowany zarówno ze skóry zmienionej, jak i niezmienionej oraz z przedsionka nosa [9, 10]. Toksyny bakteryjne mogą odgrywać rolę superantygenów, przyczyniając się do wzmocnienia charakterystycznej dla AZS zapalnej, skórnej odpowiedzi immunologicznej [11, 12]. Superantygeny mogą także uodpornić limfocyty T na działanie glikokortykosteroidów, co prowadzi do oporności AZS na terapię mGKS [13]. Choroba charakteryzuje się typową lokalizacją i morfologią zmian zapalnych. Wykwity skórne mają charakter polimorficzny; widoczne są grudki, pęcherzyki, guzki, przeczosy, nadżerki i strupy. Pod wpływem przewlekłego drapania dochodzi do pogrubienia naskórka – lichenizacji. Suchość skóry (xerosis) w przebiegu AZS prowadzi niekiedy do jej pękania i szczególnej wrażliwości. Charakterystyczne cechy suchej skóry to: nadmierne złuszczanie, szorstkość, zaczerwienienie, matowy i brudny wygląd, świąd, pieczenie, ściąganie i bolesność [14]. Wyniki badań histologicznych wykazały zmiany patologiczne także w skórze pozornie niezmienionej (hiperkeratoza, hiperplazja naskórkowa, obrzęk międzykomórkowy i nacieki limfocytarne) [15]. U pacjentów z AZS komórki Langerhansa z miejsc niezmienionych wykazują również znacznie większą ekspresję receptorów IgE w porównaniu z komórkami Langerhansa w zdrowej skórze [16]. W najcięższych przypadkach może dojść do zajęcia całej powierzchni skóry (erytrodemii).
Leczenie
Większość przypadków AZS przebiega łagodnie oraz może być skutecznie leczone emolientami i standardową terapią miejscową. Podstawą terapii tej choroby jest przywrócenie zaburzonych funkcji bariery skórnej, czyli zapewnienie odpowiedniego nawilżenia i natłuszczenia naskórka. Codzienne kąpiele w letniej wodzie i stosowanie emolientów kilka razy dziennie zapewniają właściwe nawodnienie naskórka i zapobiegają jego pękaniu. Środki nawilżające powinno stosować się bezpośrednio (w ciągu 3 min!) po kąpieli, aby utrzymać właściwe nawilżenie i zapobiec wysychaniu naskórka [7, 14, 17]. Emolienty redukują świąd, zmniejszają suchość naskórka i zapobiegają infekcjom poprzez naprawę i przywracanie funkcji barierowych naskórka.
Całkowita terapia emolientowa polega na stosowaniu emolientów zarówno w czasie zaostrzeń, jak i podczas remisji przynajmniej 2–3 razy dziennie (czas ich działania wynosi ok. 4–6 godz.). W okresach bezobjawowych regularne stosowanie emolientów zastępuje aktywne leczenie przeciwzapalne [14, 18].
Glikokortykosteroidy miejscowe (mGKS) stanowią w dalszym ciągu „leki pierwszego rzutu” w leczeniu AZS. Moc i skuteczność dostępnych preparatów zależy od ich struktury chemicznej i podłoża, na bazie którego zostały przygotowane. Ze względu na dużą skuteczność mGKS są nadużywane w terapii tej choroby, szczególnie u dzieci. Długotrwałe stosowanie tych leków wiąże się z częstymi objawami niepożądanymi: atrofią skóry, teleangiektazjami, rozstępami, hipertrichozą, dyspigmentacją, zapaleniem okołoustnym (perioral dermatitis), trądzikiem różowatym, nadkażeniami bakteryjnymi i/lub grzybiczymi, efektem odstawienia (zaostrzeniem zmian skórnych po przerwaniu aplikacji leku) oraz zjawiskiem tachyfilaksji – osłabieniem działania leku. Nawet łagodne mGKS stosowane przewlekle mogą uszkodzić barierę naskórkową i zwiększyć TEWL. W celu redukcji objawów niepożądanych zaleca się tzw. terapię przerywaną, polegającą na stosowaniu mGKS tylko 2–3 dni w tygodniu na przemian z emolientami. W obawie przed wystąpieniem powikłań pacjenci nie przestrzegają zaleceń lekarskich i nie stosują mGKS [17, 19].
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) – takrolimus maść (Protopic®) i pimekrolimus krem (Elidel®) hamują aktywację limfocytów T i uwalnianie cytokin zapalnych. Preparaty te w przeciwieństwie do mGKS nie hamują syntezy kolagenu, nie powodują scieńczenia naskórka, nie uszkadzają bariery skórnej i mogą być bezpiecznie stosowane przez wiele miesięcy, także na miejsca tak wrażliwe, jak twarz, szyja i okolice wyprzeniowe zarówno u dorosłych, jak i dzieci. Stanowią ponadto rozwiązanie w przypadku pacjentów z fobią steroidową [17, 20]. Pimekrolimus zaleca się w postaciach łagodnych i umiarkowanych, a takrolimus we wszystkich postaciach AZS.
Takrolimus może być stosowany u pacjentów z AZS w zastępstwie średniej mocy mGKS. Skuteczność 0,1-procentowego takrolimusu w maści porównywalna jest z 0,1-procentowym maślanem hydrokortyzonu w maści [21]. Całkowitą remisję objawów AZS i znaczącą poprawę jakości życia zarówno wśród dorosłych, jak i dzieci obserwowano po 12-tygodniowym stosowaniu takrolimusu [22, 23]. Nawet długotrwałe 12-miesięczne leczenie takrolimusem dzieci w wieku 2–15 lat jest skuteczne, bezpieczne i bardzo dobrze tolerowane [24].
Terapia proaktywna to nowy sposób stosowania takrolimusu w maści 2 razy w tygodniu przez 12 mies. na pozornie zdrową skórę w celu zapobiegania nawrotom AZS i wydłużenia okresu bezobjawowego u pacjentów ze średnio nasilonym i zaawansowanym stanem zapalnym. Ten sposób aplikacji takrolimusu stanowi duże udogodnienie dla przewlekle chorych pacjentów, którzy nie muszą zmagać się już z okresami zaostrzeń AZS. Terapia proaktywna pozwala kontrolować przebieg choroby przy zastosowaniu niewielkich dawek leku, znacząco wydłuża okresy remisji choroby, zwiększa odsetek pacjentów bez zmian skórnych i znacznie podwyższa ich jakość życia [25, 26].
Leki przeciwhistaminowe są szeroko stosowane w leczeniu świądu, chociaż ich działanie przeciwświądowe w AZS nie zostało ostatecznie potwierdzone [27]. U pacjentów z zaburzeniem snu korzystne jest stosowanie hydroksyzyny wieczorem. Preparaty II generacji są przydatne u osób z towarzyszącym alergicznym nieżytem nosa lub zapaleniem spojówek [28, 29].
Cyklosporyna jest inhibitorem kalcyneuryny stosowanym ogólnie. W przypadkach nasilonego AZS preparat ten w dawkach 3–5 mg/kg m.c./dobę jest lekiem bardzo skutecznym i szybko działającym. Po uzyskaniu poprawy klinicznej zaleca się zmniejszenie dawki leku do 0,5–1 mg/ kg m.c./dobę. Należy monitorować ciśnienie krwi, funkcje wątroby i nerek. W przypadku braku poprawy po 6 tyg. leczenia wskazane jest przerwanie terapii [29].
U pacjentów z aktywną infekcją zalecana jest antybiotykoterapia, gdyż towarzyszące AZS zakażenia znacznie pogarszają przebieg choroby [7, 29].
Leczenie uzupełniające i profilaktyka
Jako uzupełnienie terapii AZS zaleca się fototerapię, psychoterapię i leczenie klimatyczne [7]. Nie ma dowodów, że eliminacja silnych alergenów pokarmowych z diety matki zarówno w ciąży, jak i podczas karmienia piersią zapobiega rozwojowi AZS u dziecka. Nie ma pewności, czy karmienie piersią i późne wprowadzanie stałych pokarmów do diety niemowlęcia ograniczają ryzyko zachorowania na to schorzenie. Nie udowodniono również, że leczenie probiotykami w czasie ciąży i we wczesnym okresie rozwoju dziecka może opóźniać rozwój choroby [29].
Edukacja
Edukacja pacjenta i jego rodziny stanowi integralną i bardzo ważną część terapii AZS. Należy dokładnie odpowiedzieć na wszystkie pytania pacjenta i jego opiekunów. Konieczna jest informacja dotycząca przyczyn, leczenia i zapobiegania chorobie. Informacje na temat właściwej pielęgnacji skóry ułatwiają współpracę z pacjentem, poprawiają skuteczność terapii i jakość życia [29, 30].
Piśmiennictwo
1. Leung DY, Nicklas RA, Li JT, et al. Disease management of atopic dermatitis: An updated practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93 (3 Suppl. 2): S1-21.
2. Williams H. Clinical practice. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005; 352: 2314-24.
3. Hughes R, Ward D, Tobin AM, et al. The use of alternative medicine in pediatric patients with atopic dermatitis. Pediatr Dermatol 2007; 24: 118-20.
4. Boguniewicz M. Atopic dermatitis: beyond the itch that rashes. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: 333-51.
5. Simpson EL, Hanifin JM. Atopic dermatitis. Med Clin North Am 2006; 90: 149-67.
6. Elias PM, Steinhoff M. ‘Outside-to-inside” (and now back to ‘outside’) pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008; 128: 1067-70.
7. Darsow U, Lubbe J, Taieb A, et al. Position paper on diagnosis and treatment of atopic dermatitis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 286-95.
8. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet 2003; 361: 151-60.
9. Guzik TJ, Bzowska M, Kasprowicz A, et al. Persistent skin colonization with Staphylococcus aureus in atopic dermatitis: relationship to clinical and immunological parameters. Clin Exp Allergy 2005; 35: 448-55.
10. Cho SH, Strickland I, Boguniewicz M, Leung DY. Fibronectin and fibrynogen contribute to the enhaced binding of Staphylococcus aureus to atopic skin. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 269-74.
11. Laouini D, Kawamato S, Yalcindag A, et al. Epicutaneous sensitization with superantigen induces allergic skin inflamation. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 981-7.
12. Strickland I, Hauk PJ, Trumble AE, et al. Evidence for superantigen involvement in skin homing of T cells in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 1999; 112: 249-53.
13. Hauk PJ, Hamid QA, Chrousos GP, Leung DY. Induction of corticosteroid insensitivity in human peripheral blood mononuclear cells by microbial superantigens. J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 782-7.
14. Proksch E, Lachapelle JM. The management of dry skin with topical emollients – recent perspectives. J Dtsch Dermatol Ges 2005; 3: 768-74.
15. Mihm MC, Soter NA, Dvorak HF, Austen KF. The structure of normal skin and the morphology of atopic eczema. J Invest Dermatol 1976; 67: 305-12.
16. Wollenberg A, Wen S, Bieber T. Phenotyping of epidermal dendritic cells – clinical applications of a flow cytometric micromethod. Cytometry 1999; 37: 147-55.
17. Boguniewicz M, Eichenfield LF, Hultsch T. Current management of atopic dermatitis and interruption of the atopic march. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: S140-50.
18. Grimalt R, Mengeaud V, Cambazard F; Study Investigators’ Group. The steroid-sparing effect of an emollient therapy in infants with atopic dermatitis: a randomized controlled study. Dermatology 2007; 214: 61-7.
19. Del Rosso J, Friedlander SF. Corticosteroids: options in the era of steroid-sparing therapy. J Am Acad Dermatol 2005; 53: S50-8.
20. Abramovits W, Goldstein AM, Stevenson LC. Changing paradigms in dermatology: Topical immunomodulators within a permutational paradigm for the treatment of atopic dermatitis and eczematous dermatitis. Clin Dermatol 2003; 21: 383-91.
21. Reitamo S, Rustin M, Ruzicka T, et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment compared with that of hydrocortisone butyrate ointment in adult patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 547-55.
22. Hanifin JM, Ling MR, Langley R, et al. Tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in adult patients. Part I: Efficacy. J Am Acad Dermatol 2001; 44: S28-38.
23. Drake L, Prendergast M, Maher R, et al. The impact of tacrolimus ointment on health-related quality of life of adult and pediatric patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (1 Suppl): S65-72.
24. Kang S, Lucky AW, Pariser D, et al. Long-term safety and efficacy of tacrolimus ointment for the treatment of atopic dermatitis in children. J Am Acad Dermatol 2001; 44 (1 Suppl): S58-64.
25. Thaci D, Reitamo S, Gonzalez Ensenat MA, et al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study. Br J Dermatol 2008; 159: 1348-56.
26. Wollenberg A, Bieber T. Proactive therapy of atopic dermatitis – an emerging concept. Allergy 2009; 64: 276-8.
27. Klein PA, Clark RA. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999; 135: 1522-5.
28. Gottlieb AB. Therapeutic options in the treatment of psoriasis and atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005; 53: S3-16.
29. Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, et al. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association “Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines”. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 391-404.
30. Shaw M, Morrell DS, Goldsmith LA. A study of targeted enhanced patient care for pediatric atopic dermatitis (STEP PAD). Pediatr Dermatol 2008; 25: 19-24.
