W ciągu ostatnich kilkunastu lat obserwuje się stały wzrost liczby chorych na cukrzycę i nią zagrożonych, co tłumaczy się znacznymi zmianami w stylu życia, które nastąpiły pod koniec XX wieku w krajach rozwiniętych i szybko rozwijających się – zmniejszaniem się aktywności fizycznej ludzi, urbanizacją oraz przyjmowaniem nadmiernej ilości pokarmów. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że obecnie na świecie żyje ok. 180 mln ludzi z cukrzycą, a prognozy do roku 2025 przewidują wzrost tej liczby do ponad 300 mln. Cukrzyca – obok chorób układu krążenia – zajmuje obecnie najważniejsze miejsce wśród zagrożeń zdrowotnych [1]. W Polsce także obserwuje się stały wzrost liczby nowo wykrywanych przypadków cukrzycy typu 2. Nieznana jest ponadto liczba osób z nierozpoznaną cukrzycą oraz ze stanami przedcukrzycowymi. W populacjach, w których nie prowadzi się badań przesiewowych, mija ok. 10 lat od początku choroby do jej rozpoznania [2]. W tym czasie skrycie rozwijają się powikłania. W badaniu UKPDS wykazano, że u 8% chorych ze świeżo wykrytą cukrzycą stwierdzono choroby sercowo-naczyniowe, u 37% różne postaci retinopatii, 18% miało mikroalbuminurię, a 39% – nadciśnienie tętnicze [3]. W badaniu Screen-Pol przeprowadzonym przez lekarzy pierwszego kontaktu w całej Polsce wykazano, że w populacji ponad 27 tys. osób powyżej 45. roku życia osoby z jawną cukrzycą stanowią aż 12,1%. Przy pomocy badań przesiewowych, dodatkowo u 2,4% populacji wykryto zaburzenia gospodarki węglowodanowej (1,2% – cukrzyca, 1,2% – nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy) [4]. Opieka nad chorymi na cukrzycę zarówno w zakresie rozpoznawania choroby, jak i leczenia oraz wczesne wykrywanie przewlekłych powikłań cukrzycy pozostają w zasadzie w gestii lekarzy rodzinnych. Jednak przy takim rozpowszechnieniu zaburzeń gospodarki węglowodanowej coraz częściej spotykać się z tym problemem będą lekarze innych specjalności. Nierozpoznana cukrzyca w wielu przypadkach może także być przyczyną niepowodzenia prowadzonego leczenia, np. infekcji.
Definicja i klasyfikacja cukrzycy
Cukrzyca jest schorzeniem metabolicznym o różnorakiej etiologii, charakteryzującym się przewlekłą hiperglikemią z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek na skutek defektu wydzielania i/lub działania insuliny. Skutki cukrzycy obejmują przewlekłe uszkodzenie, dysfunkcję i niewydolność różnych narządów [5]. Definicja cukrzycy zawiera dwie bardzo istotne informacje: przede wszystkim, że hiperglikemia jest objawem choroby, a istotą choroby są ogólnoustrojowe zaburzenia metaboliczne, oraz że przewlekła hiperglikemia prowadzi do różnych powikłań narządowych. Powikłania te w dużej części są charakterystyczne dla cukrzycy (retinopatia, polineuropatia i neuropatia cukrzycowa). Jednak obecnie na czoło wysuwają się powikłania niespecyficzne. Cukrzyca jest akceleratorem miażdżycy, która manifestuje się chorobą niedokrwienną serca, zawałami mięśnia sercowego, udarami mózgu i chorobą naczyniową kończyn dolnych. Właśnie powikłania miażdżycy są główną przyczyną inwalidztwa i zgonów w tej grupie pacjentów. Z powyższych powodów wyodrębniono grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę (tab. I). W wielu przypadkach nawet bardzo wysokich wartości stężenia glukozy we krwi, pacjenci nie mają istotnych dolegliwości, bądź nie potrafią ich jasno opisać, dlatego okresowo wymagają oni kontroli biochemicznej. Charakterystyczne objawy hiperglikemii podaje tab. II. Obecnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy pochodzi z 1999 r. (WHO) i opiera się na etiologii hiperglikemii [5] (tab. III). Najczęstszą postacią cukrzycy jest typ 2. Rozpoznaje się ją u ok. 90% wszystkich pacjentów z cukrzycą. We wcześniejszej klasyfikacji była określona jako cukrzyca insulinoniezależna (NIDDM), a zwyczajowo jako cukrzyca dorosłych.
Ta postać cukrzycy rozwija się u ludzi dorosłych, głównie po 45. roku życia, nie daje zwykle gwałtownych i nasilonych objawów klinicznych. Dokładna przyczyna hiperglikemii nie jest poznana, ale zwykle występują równolegle dwa zjawiska: zaburzenie wydzielania insuliny i zmniejszona wrażliwość tkanek na jej działanie (insulinooporność). U różnych chorych dominuje jedna lub druga cecha w zależności od cech fenotypowych, czasu trwania cukrzycy i innych. Insulinooporność nie jest ściśle zdefiniowana, a metody pomiaru biologicznego działania insuliny nie znajdują szerokiego zastosowania, ze względu na skomplikowaną procedurę, czasochłonność i wysokie koszty. Do codziennej pracy z pacjentem zwykle wystarcza znajomość klinicznych markerów insulinooporności, do których przede wszystkim zalicza się otyłość trzewną, współistnienie nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii oraz niską aktywność fizyczną pacjenta. Należy też pamiętać, że niektóre leki mogą nasilać insulinooporność. Są to: b-blokery, kortykosteroidy podawane doustnie i parenteralnie, progestageny, tiazydowe leki moczopędne. U pacjentów z typem 2 cukrzycy przez długi czas leczenie dietą, wysiłkiem fizycznym i lekami doustnymi jest skuteczne i daje zadawalające efekty lecznicze. U tych chorych zwykle niedobór insuliny ma charakter względny (nie wymagają insuliny egzogennej do przeżycia), jednak po kilku, kilkunastu latach trwania choroby zastosowanie insuliny jest konieczne dla utrzymania normoglikemii. Kwasica metaboliczna występuje bardzo rzadko, zwykle w przebiegu poważnych infekcji, zawału czy udaru mózgu.
Głównym zagrożeniem dla życia pacjentów z typem 2 cukrzycy jest rozwój przewlekłych powikłań. Podobnie, jak w populacji ogólnej, chorzy na cukrzycę umierają najczęściej na choroby układu krążenia, jednak mężczyźni żyją krócej niż ich rówieśnicy bez cukrzycy, a częstość zawałów wśród kobiet z DM 2 jest taka sama, jak u mężczyzn. Dużym problemem jest choroba naczyniowa kończyn dolnych, bowiem jest to jedna z głównych przyczyn amputacji kończyn w dorosłej populacji. Natomiast specyficzne dla cukrzycy zmiany w mikrokrążeniu, które manifestują się retinopatią i nefropatią cukrzycową są z kolei główną przyczyną ślepoty i skrajnej niewydolności nerek u dorosłych [6, 7]. W grupie chorych zakwalifikowanych pierwotnie jako typ 2, mogą się znaleźć chorzy z typem 1 cukrzycy, posiadający autoprzeciwciała wskazujące na proces immunologicznej destrukcji wysp trzustki (LADA – latent autoimmune diabetes in adults) [8]. Tę przyczynę hiperglikemii można podejrzewać u chorych szczupłych, posiadających krewnych z cukrzycą typu 1, u których po krótkim czasie leczenia lekami doustnymi stwierdza się przewlekłą hiperglikemię i zachodzi konieczność insulinoterapii.
Metody diagnostyczne cukrzycy
Przedstawiony schemat diagnostyczny dotyczy rozpoznania cukrzycy, w praktyce dotyczy głównie typu 2 (ryc. 1.). W aktualnej wersji zaleceń kładzie się nacisk na oznaczanie glikemii na czczo. Podkreśla się, że dla rozpoznania cukrzycy wystarczy 2-krotne stwierdzenie stężenia glukozy na czczo powyżej 125 mg/dl. W takiej sytuacji zbędne jest wykonywanie dalszych badań, co niestety, często ma miejsce. Wykonane testu doustnego obciążenia glukozą (Oral Glucose Tolerance Test – OGTT) zaleca się, gdy stężenie glukozy na czczo mieści się w granicach 100–125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/L). Należy podkreślić, że testu diagnostycznego nie wykonuje się u osób z rozpoznaną cukrzycą. Stężenie glukozy oznaczone w 2 godz. po doustnym podaniu 75 g glukozy decyduje, czy u pacjenta rozpoznamy nieprawidłową glikemię na czczo (IFG – impaired fasting glucose) czy upośledzoną tolerancję glukozy (IGT – impaired glucose tolerance) (tab. IV). Oba typy zaburzeń predysponują do rozwoju cukrzycy i powikłań makroangiopatycznych. IGT występuje częściej u kobiet, natomiast IFG u mężczyzn. Różnice w częstości występowania tych stanów u obu płci wynikają prawdopodobnie z odmiennej dystrybucji tkanki tłuszczowej u kobiet i mężczyzn. U osób z IGT częściej stwierdza się współwystępowanie nadciśnienia tętniczego, natomiast nieprawidłowej glikemii na czczo często towarzyszy dyslipidemia. Zlecając pacjentowi test z doustnym obciążeniem glukozy należy zwrócić uwagę na poprawność jego wykonania. Trzeba bowiem pamiętać, że cukrzyca jest chorobą, którą często rozpoznaje się jedynie na podstawie badań laboratoryjnych. Musimy mieć pewność, że badanie zostało wykonane zgodnie ze standardem (patrz: przypis pod ryc. 1.). Nie należy wykonywać badań diagnostycznych w czasie ostrej choroby, po urazie i operacji oraz w trakcie krótkotrwałego stosowania leków zwiększających stężenie glukozy we krwi.
Leczenie
Rozpoznanie u pacjenta cukrzycy wiąże się z koniecznością natychmiastowego podjęcia leczenia. U wszystkich pacjentów należy w pierwszym etapie wdrożyć zasady zdrowego trybu życia, co oznacza modyfikację diety oraz wprowadzenie do codziennego stosowania ćwiczeń fizycznych, w celu skorygowania zaburzeń dotyczących wrażliwości na insulinę, wywołanych czynnikami środowiskowymi. Modyfikacja stylu życia jest zadaniem trudnym do realizacji z powodu często współistniejących chorób (choroba wieńcowa, niewydolność krążenia, zmiany zwyrodnieniowe w układzie kostno-stawowym itp.), ugruntowanych złych nawyków żywieniowych, a także bardzo często ze względu na brak współpracy z pacjentem. Próba redukcji masy ciała u osób otyłych powinna być zawsze podjęta, choć wiadomo, że często bywa nieskuteczna. Palaczy należy nakłaniać do zerwania z nałogiem. W wielu przypadkach mniej zaawansowanych zmian metabolicznych takie postępowanie daje zadowalające wyniki i pozwala osiągnąć równowagę metaboliczną. Ciekawe są wyniki dużych badań interwencyjnych, w których wykazano, że wdrożenie prewencji u osób z grup zwiększonego ryzyka cukrzycy może zredukować progresję choroby o 30–70% w stosunku do placebo. W badaniu Diabetes Prevention Program najlepsze wyniki osiągnięto wprowadzając radykalną zmianę trybu życia – liczba nowych przypadków cukrzycy w przeliczeniu na 100 osobolat – 4,8: przy stosowaniu metforminy – 7,8; placebo – 11,0; troglitazonu – 3,0 (badanie przerwano ze względu na hepatotoksyczność troglitazonu). Podobne tendencje obserwowano w innych badaniach [9–11]. U pacjentów z objawami klinicznymi cukrzycy i wysokimi wartościami glikemii równolegle z modyfikacją stylu życia trzeba rozpocząć farmakoterapię. Do wyboru mamy obecnie 5 grup leków o odmiennych mechanizmach działania i mocy obniżenia stężenia glukozy (tab. V). Prowadzi się intensywne badania nad nowymi lekami przeciwcukrzycowymi, opartymi o inne mechanizmy patogenetyczne cukrzycy. Interesujące wstępne wyniki uzyskano stosując leki podwyższające stężenie GLP-1 (Glucagon-Like Polypeptide-1), pobudzające receptory jądrowe PPAR-γ(Peroxysome Proliferator – Activated Receptor) czy nowe analogi insulin.
Przy wyborze leku należy się kierować nie tylko skutecznością hipoglikemizującą danego preparatu, ale także chorobami współistniejącymi u danego chorego oraz właściwościami plejotropowymi preparatu. Dopiero rozważenie wszystkich tych kwestii pozwoli na optymalny wybór leku. Przy nieskuteczności monoterapii w maksymalnej dawce, do stosowanego leku należy dodać drugi lek o innym mechanizmie działania. Z upływem czasu i takie postępowanie nie jest wystarczające, można wówczas dodać trzeci lek hipoglikemizujący. Brak poprawy po terapii trójlekowej zwykle wskazuje na wyczerpanie się możliwości leczenia cukrzycy lekami doustnymi i konieczność rozpoczęcia podawania insuliny w monoterapii lub w skojarzeniu z lekami doustnymi. Głównym kryterium skuteczności terapii pozostaje stężenie glukozy we krwi [11] (tab. VI). Uzyskanie normoglikemii zabezpiecza przed rozwojem i progresją przewlekłych powikłań cukrzycy. Potwierdzono to w licznych badaniach, początkowo w typie 1 cukrzycy (DCCT), a obecnie także w typie 2. W badaniu UKPDS, w grupie intensywnie leczonych (HbA1c – 7,0%) chorych uzyskano zmniejszenie o 12% wszystkich powikłań cukrzycy, ryzyko mikroangiopatii zmniejszyło się o 25%, a zawału o 16% w stosunku do grupy leczonej konwencjonalnie (HbA1c – 7,9%). Jednak równie ważne jest uzyskanie zakresów referencyjnych w odniesieniu do innych parametrów metabolicznych. I tak, w tym samym badaniu wykazano, że częstość udarów mózgu w grupie, w której uzyskano dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego (RR<144/82 mmHg) zmniejszyła się o 44%, zgonów o 32%, mikroangiopatii o 37%, a wszystkich powikłań o 24% (p>0,05) [12–14]. Trzeba zaznaczyć, że badanie to trwało ponad 20 lat i stosowane leki oraz metody monitorowania cukrzycy były mniej doskonałe niż obecnie. W innym badaniu, w którym porównywano wyniki leczenia kompleksowego cukrzycy (diabetolog, dietetyk, edukator) z leczeniem tradycyjnym uzyskano jeszcze bardziej spektakularne wyniki. W 4-letniej obserwacji ryzyko retinopatii zmniejszyło się o 55%, nefropatii o 55% a polineuropatii o 70% w grupie chorych, u których udało się uzyskać wyniki zbliżone do rekomendowanych w zakresie gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego [15]. Przy ustalaniu terapii trzeba pamiętać, że osiągnięcie celów leczenia nie jest celem samym w sobie i że trzeba się liczyć z możliwościami i preferencjami pacjenta. Postawienie zbyt wysokich wymagań często odnosi skutek odwrotny od zamierzonego. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, co należy uzmysłowić choremu. Niewątpliwie zmieni ona całe dotychczasowe jego życie i dlatego wszystkie decyzje trzeba podejmować wspólnie. Jeśli pacjent nie zaakceptuje naszych zaleceń, to nie możemy liczyć na satysfakcję i sukces terapeutyczny.
Zespół metaboliczny
Zespół metaboliczny ma już utrwaloną pozycję w medycynie, choć jego definicja ulega ciągłym modyfikacjom i na łamach prasy naukowej trwają stale dyskusje na temat roli poszczególnych jego składowych w patogenezie chorób sercowo-naczyniowych [16]. Według ekspertów International Diabetic Federation (IDF) zespół metaboliczny rozpoznaje się u osób z otyłością centralną, u których występują jednocześnie zaburzenia gospodarki węglowodanowej, lipidowej i podwyższone ciśnienie tętnicze [17] (tab. VII). Efektem współistnienia kilku opisanych zaburzeń jest przedwczesny i/lub przyspieszony rozwój miażdżycy z jej najpoważniejszymi konsekwencjami – chorobą wieńcową, zawałem serca, udarem mózgu i wreszcie przedwczesnym zgonem. Centralnym zaburzeniem stwierdzanym w zespole metabolicznym jest insulinooporność i hiperinsulinemia. Zjawiska te występują u osób z bliżej nieokreślonymi predyspozycjami genetycznymi po zadziałaniu czynników, zwanych środowiskowymi. Najsilniej skojarzona z zespołem metabolicznym jest otyłość centralna, czyli otyłość wynikająca z nadmiaru tkanki tłuszczowej wisceralnej. Punktem wyjścia tej postaci otyłości jest nadmierne odżywienie oraz brak aktywności fizycznej. Obecna definicja zespołu metabolicznego, jak można się spodziewać, nie jest ostateczna, bowiem cały czas gromadzone są nowe dowody naukowe, potwierdzające związki przyczynowo-skutkowe między poszczególnymi składowymi oraz dołączające inne, dodatkowe zaburzenia uczestniczące w rozwoju miażdżycy (nieprawidłowe stężenia kwasu moczowego, PAI-1, homocysteiny, CRP, adiponektyny, cytokin zapalnych, mikroalbuminuria, itd.). Na obecnym poziomie posiadanych dowodów naukowych nie zaleca się stosowania metod leczenia ukierunkowanych na insulinooporność i hiperinsulinemię, oczywiście poza modyfikacją stylu życia. Kładzie się nacisk na aktywne poszukiwanie czynników ryzyka schorzeń sercowo-naczyniowych u osób z grup podwyższonego ryzyka. Poszczególne zaburzenia powinny być leczone zgodnie z powszechnie istniejącymi zaleceniami szczegółowymi dla poszczególnych jednostek chorobowych lub grup pacjentów (chorzy na cukrzycę!).
Piśmiennictwo
1. King H, Aubert R, Herman W. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21 (9): 1414-31. 2. Harris MI, Modan M. Screening for NIDDM. Why is there no national program? Diabetes Care 1994; 17: 440-44. 3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 8). Diabetologia 1991; 34: 877-90. 4. Wczesne rozpoznawanie cukrzycy typu 2 w badaniach Screen-Pol. Diabetologia Polska 1999; Vol. 6, Supl. 2. 5. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO, Geneva, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). Definicja, rozpoznawanie i klasyfikacja cukrzycy. Raport Grupy Konsultacyjnej WHO. Med Prakt 2000; 1-2: 107-108. 6. Jarret RJ, Shipley MJ. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus and cardiovascular disease – putative association via common antecedens: further evidence from the Whitehall Study. Diabetologia 1988; 31: 737-41. 7. Janeczko D, Kopczyński J, Lewandowski Z i wsp. Umieralność z powodu chorób układu krążenia u chorych na cukrzycę typu 2. Przegląd Lek 2000; 57, supl. 4: 3. 8. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: Autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. Lancet 1997; 350: 1288-93. 9. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002; 346: 393-403. 10. Tuomilehto J, Lindstrom J, Erriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. NEJM 2001; 334: 1343-50. 11. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę – 2005. Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2004; tom 4, Supl. E. 12. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. 13. UK Prospecive Diabetes Study (UKPDS 33). Intensive blood-glucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53. 14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 38). Tight blood pressure control and risk of macrovascular and mikrovascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1998; 317: 703-13. 15. Gaede P, Vedel P, Parving HH, et al. Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 1999; 353, 20: 617-22. 16. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal. Diabetes Care 2005; 28: 2289-304. 17. www. idf. org. 2005
