Melanoma malignum of nasal cavity and paranasal sinuses

WSTĘP


Czerniak złośliwy jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek barwnikowych (melanocytów) występujących głównie u osób rasy białej. Może się rozwijać wszędzie tam, gdzie obecne są melanocyty, tzn. w skórze, gałce ocznej, błonach śluzowych, oponach miękkich. Najgroźniejszym aspektem czerniaka złośliwego są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych lub odległych narządów, często obecne już w chwili rozpoznania.

W przypadku czerniaka zlokalizowanego w owłosionej skórze głowy, błonach śluzowych, w skórze dłoni lub stóp rokowanie jest niepomyślne ze względu na wczesne występowanie przerzutów. Badania epidemiologiczne w populacji białej wskazują na stały wzrost zachorowań na czerniaka złośliwego. Aktualnie jest on na 15. miejscu najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Polsce [6, 12]. Jest przyczyną ponad 75 proc. zgonów na nowotwory złośliwe skóry. Liczba przypadków śmiertelnych wzrasta zwłaszcza wśród mężczyzn, uwarunkowane jest to mniej korzystną lokalizacją guzów w obrębie tułowia. Zagrożenie zachorowania w populacji czarnej jest 13-krotnie mniejsze w porównaniu z populacją białą. Guzy lokalizują się u niej głównie na stopach i dłoniach, błonach śluzowych oraz podpaznokciowo.



Przyczyna czerniaka nie została jednoznacznie określona. Ustalono, że istnieje ścisły związek pomiędzy zapadalnością na ten nowotwór a ekspozycją na promieniowanie ultrafioletowe (UV). Najnowsze badania sugerują, że promieniowanie UVB obniża w melanocytach in vivo i in vitro poziom białka pRb (retinoblastoma protein). Proteina ta ma istotne znaczenie w przejściu z fazy G1 do S cyklu komórkowego, a spadek ekspresji genu kodującego białko pRb związany jest z kancerogenezą. Istnieje również niewielka liczba przypadków uwarunkowanych genetycznie. Rodzinne występowanie czerniaka potwierdza się u ok. 10–15 proc. chorych. Ostatnio udało się metodą transgenową na modelu mysim wywołać czerniaki doświadczalne wszczepiając melanocytom wirus SV-40. Jest to model eksperymentalny i znaczenie czerniaka wirusowego dla człowieka jest dyskusyjne. Jako kolejną z przyczyn określono gen MCIR odpowiedzialny za produkcję melaniny. W przypadku uszkodzenia lub zaburzenia funkcji tego genu zabezpieczenie skóry przed szkodliwością promieniowania ultrafioletowego jest mniej efektywne [12].



W czerniaku złośliwym zachodzą zmiany w obrębie chromosomów 1, 6, 7, 9, 10, 11. Komórki czerniaka wydzielają: TGF a i b, FGF, FGF-5 (czynniki wzrostu) oraz cytokiny (IL-1, IL-2, IL-8, TGF-beta2, TNF-alfa, GCSF).



W obrazie patoklinicznym rozróżniamy 4 postacie czerniaka złośliwego:

1) SSM – czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) stanowiący ok. 70 proc. wszystkich czerniaków,

2) NM – postać guza (nodular melanoma) stanowi ok. 15 proc.,

3) ALM – postać akralna (acral lentiginous melanoma) – ok. 10 proc. czerniaków złośliwych,

4) LMM – czerniak rozwijający się na podłożu plamy Hutchinsona (lentigo maligna melanoma) – stanowi 5 proc. przypadków [6].



OPIS PRZYPADKU


Pacjent J.U., lat 67, nr historii choroby 7628/98, przyjęty do Klinicznego Oddziału Laryngologii 5. Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie 2 listopada 1998 r. z powodu stopniowo narastającej, jednostronnej trudności w oddychaniu przez nos.



W przedmiotowym badaniu laryngologicznym stwierdzono obecność polipa małżowiny nosowej dolnej prawej z towarzyszącym obrzękiem błony śluzowej. Poza tym narządy ORL bez zmian patologicznych. W wywiadzie udar mózgu przebyty 8 lat wcześniej z następczym niedowładem lewostronnym kończyny górnej i dolnej oraz nadciśnienie tętnicze. RTG płuc i wyniki rutynowych badań laboratoryjnych krwi i moczu w normie. Dnia 5 listopada 1998 r., w znieczuleniu miejscowym usunięto guz z prawego przewodu nosowego i przesłano do badania histopatologicznego. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Pacjent wypisany w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. Wynik histopatologiczny nr 6375/981: w otrzymanych fragmentach tkankowych obecny naciek malignant melanoma (nodular type). W pokrywającym wycinki nabłonku wielowarstwowym płaskim widoczne ogniskowo zmiany typu znamienia pagetoidalnego. Usunięty guz z marginesem zdrowych tkanek. Pacjent konsultowany onkologicznie z zaleceniem okresowej kontroli ORL oraz ze względu na radykalność zabiegu nie zlecono leczenia uzupełniającego.



Ponownie pacjent zgłosił się na oddział laryngologii po 2 latach, historia choroby nr 10358, ze względu na pogorszenie drożności przewodów nosowych z towarzyszącymi krwawieniami. W badaniu wziernikowym stwierdzono obecność uszypułowanego guza wyrastającego z okolicy małżowiny nosowej dolnej prawej oraz kalafiorowatego przerostu małżowiny nosowej dolnej lewej i błony śluzowej przedsionka nosa.



Węzły chłonne obwodowe niepowiększone. Rutynowe badania laboratoryjne oraz USG jamy brzusznej w granicach normy. W wykonanym badaniu KT głowy, nr 1418, przed i po kontrastowaniu uwidoczniono w prawej półkuli w płacie skroniowym i ciemieniowym rozległy obszar hipodensyjny o współczynniku pochłaniania 13 jH, nie ulegający wzmocnieniu kontrastowemu. Pozostałe struktury mózgu i móżdżku bez zmian ogniskowych. W badanych zatokach przynosowych widoczny przerost błony śluzowej w lewej zatoce szczękowej oraz masywny przerost śluzówki w jamie nosa. Po stronie prawej w obrębie kikuta lewej małżowiny nosowej dolnej widoczny owalny obszar hiperdensyjny wzmacniający się po podaniu kontrastu. Struktury kostne nosa i zatok szczękowych zmian nie wykazują. 5 listopada 2000 r. wykonano: Conchotomia inf. ad sin. Excisio tumoris vestibuli nasi ad dex. Wynik histopatologiczny nr 4772/992:

· muszla nosowa dolna prawa – w jednym z fragmentów muszli naciek czerniaka. Ponadto obfite, luźno leżące fragmenty utkania melanoma;

· guz przedsionka nosa po stronie lewej – drobny fragment chrząstki i skóry bez nacieku nowotworowego, luźno leżący strzęp czerniaka oraz guz o średnicy ok. 1,5 cm, odpowiadający utkaniu czerniaka. Ze względu na półfragmentowanie obu materiałów ocena doszczętności zabiegu operacyjnego nie jest możliwa. Konsultowany onkologicznie w CSK WAM ze zleceniem radykalizacji zabiegu.



W grudniu 2000 r. wykonano reoperację – operacja modo Denker. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Wynik hist.-pat. nr 5143/993:

· tkanki miękkie przedsionka jamy ustnej – fragment skóry wraz z tkanką podskórną oraz leżącą pod nią tkanką mięśniową szkieletową i utkaniem chrząstki z ogniskami przewlekłego nacieku zapalnego, nieswoistej ziarniny oraz (w jednym z wycinków) ogniskiem nacieku czerniaka złośliwego,

· przednia ściana zatoki szczękowej prawej i otwór gruszkowy – fragmenty tkanki kostnej wolne od utkania atypowego,

· część ściany dolnej prawego przewodu nosowego – fragmenty tkanki łącznej włóknistej z pojedynczymi strukturami gruczołowymi błony śluzowej nosa,

· małżowina nosowa dolna prawa – polipowatego kształtu fragmenty błony śluzowej nosa w części odpowiadającej polipowi włóknisto-naczyniowo-gruczołowemu,

· ściana boczna nosa strona prawa – fragmenty bogato unaczynionej błony śluzowej nosa wraz z podścieliskiem łącznotkankowym, wolne od nacieku atypowego,

· okolica otworu gruszkowatego i część przednia bocznej ściany nosa po stronie lewej – fragmenty tkanki kostnej w części z naciekiem czerniaka złośliwego,

· błona śluzowa bocznej ściany nosa po stronie lewej – fragmenty błony śluzowej nosa z naciekiem czerniaka złośliwego,

· błona śluzowa dna jamy nosa po stronie lewej – fragmenty błony śluzowej nosa wraz z podścieliskiem łącznotkankowym wolne od utkania atypowego.



Chorego skierowano do Kliniki Onkologii Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie4. W styczniu 2001 r. rozpoczęto chemioterapię paliatywną połączoną z immunoterapią. Pacjent otrzymał Dakabazynę (DTIC) 1 400 mg w pierwszym dniu i Cisplatynę 80 mg dnia pierwszego i drugiego. Trzeciego dnia terapii podano 9 mln j. Interferonu (IFN) z zaleceniem kontynuowania tego leczenia 3 razy w tyg. pomiędzy seriami chemioterapii (dawka IFN jw.). Kolejne serie chemioterapii co 4 tyg. (3 kursy). Tolerancja leczenia dobra. Obserwowano trombocytopenię wymagającą podania Fenicortu.


OMÓWIENIE


Czerniak złośliwy błon śluzowych występuje rzadko, jest nowotworem o złym rokowaniu. Pierwotna lokalizacja w obrębie błon śluzowych stanowi 0,5–2 proc. wszystkich przypadków czerniaka złośliwego. Spośród wszystkich nowotworów złośliwych zlokalizowanych w jamie nosowej i zatokach przynosowych, czerniaka rozpoznaje się w 3,5–7 proc. przypadków [10, 11]. Umiejscowienie w obrębie jamy nosowej obejmuje jej ścianę boczną, najczęściej między środkową i górną małżowiną oraz w części przedniej przegrody nosa. Związane jest to ze zwiększoną ilością melaniny w wymienionych okolicach. Trudności diagnostycznych mogą przysparzać przypadki czerniaka złośliwego bezbarwnikowego. Ta postać czerniaka, która pozbawiona jest melaniny, stanowi ok. 10 proc. wszystkich czerniaków [10]. Choroba dotyczy głównie osób w 6.–7. dekadzie życia. W trakcie diagnostyki patomorfologicznej często zachodzi potrzeba wykonania dodatkowo badań immunohistochemicznych (HMB 45), ułatwiających jednoznaczne postawienie rozpoznania. U większości chorych dochodzi do jednostronnego upośledzenia drożności nosa i krwawień, rzadziej pojawia się ból i obrzęk nosa. Guz może przypominać polip łatwo krwawiący przy dotyku. Przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych stwierdza się u ok. 20 proc. chorych, a do płuc u ok. 4 proc.



Metodą leczenia z wyboru jest chirurgiczne, radykalne wycięcie ogniska pierwotnego i powiększonych okolicznych węzłów chłonnych. Większość chirurgów nie stosuje elektywnego, tj. profilaktycznego wycięcia okolicznych węzłów chłonnych, klinicznie niepodejrzanych [4, 6]. Chemioterapia jako leczenie wspomagające jest mało efektywna. Za najbardziej skuteczny lek uważana jest dakarbazyna. Chemioterapia wielolekowa nie daje wyraźnych korzyści. W przypadkach bardziej zaawansowanego czerniaka istnieją przesłanki kliniczne do zastosowania w leczeniu immunochemioterapii. Podawanie interferonów alfa 2a i 2b ma na celu podtrzymanie remisji.



Radioterapia może być stosowana w pojedynczych przypadkach o typie plam soczewicowych oraz paliatywnym leczeniu przerzutów do mózgu lub w leczeniu miejscowej wznowy.



Niska skuteczność klasycznych metod leczenia spowodowała, że w ostatnich latach podejmowane są próby nowych metod leczenia, np.:

· stosowanie czynników zmieniających odpowiedź biologiczną organizmu, jak interferon, interleukiny,

· immunoterapia przystosowawcza – wykorzystuje aktywowane limfokinami komórki K (LAK),

· stosowanie przeciwciał monoklonalnych,

· leczenie hormonalne tamoksifenem, dietylostilbestrolem oraz hormonem pobudzającym melanocyty MSH,

· użycie prekusorów melaniny, jak lewodopa i dopamina [4, 6, 7, 9].



Istnieją też pierwsze doniesienia o stosowaniu tzw. NST, czyli allogenic non-myeloablative stem cell transplantation. Chorzy po leczeniu czerniaka złośliwego powinni być poddawani regularnym badaniom kontrolnym. Długotrwała opieka jest konieczna dla wykrycia wznowy lub nowych ognisk nowotworu.


PIŚMIENNICTWO

1. Ballantyne AJ. Malignant melanoma of the skin of the head and neck. Am J Surg 1970; 120: 425.

2. Byers RM. Czerniak głowy i szyi. Med. Praktyczna 1992; 9: 58.

3. Fruba J, Osuch-Wójcikiewicz E. Czerniaki złośliwe głowy i szyi. Otolaryngologia Pol 1994; 48: 417.

4. Gluckamn J, Gullane P, Johson J. Praktyczne postępowanie w guzach głowy i szyi. PZWL W-wa 1996; 206.

5. Gniazdowski R, Domaniewski J. O czerniakach jam nosa. Otolaryngologia Pol 1965; 19: 543.

6. Hossfeld DK, Sherman CD, Bosch FX. Podręczniki onkologii klinicznej 1994; 209.

7. Krzeski A, Janczewski G. Choroby nosa i zatok przynosowych 1997; 312.

8. Kuś J, Fedorowicz M, Zembrzuska J. Czerniak błon śluzowych głowy i szyi. Otolaryngologia Pol 1994; 48 supl., 16: 284.

9. Ogólne wytyczne American Academy of Dermatology dotyczące postępowania z chorymi na czerniaka złośliwego skóry, 1994; 638.

10. Namysłowski G, Nowińska E, Lange D, Nikiel B. Przypadek bezbarwnikowego czerniaka złośliwego jamy nosowej i zatok przynosowych. Otolaryngologia Pol 1996; 1: 91.

11. Sekuła J, Dobroś W. Czerniaki błony śluzowej jamy nosa w materiale Krakowskiej Kliniki Otolaryngologii. Otolaryngologia Pol 1989; 43: 349.

12. Włodarkiewicz A. Dermatologia – Nowości 1999; 14: 4.


ADRES DO KORESPONDENCJI

lek. med. Elżbieta Nazim-Zgadło

Kliniczny Oddział Laryngologii

5. Wojskowego Szpitala Klinicznego

z Polikliniką SP ZOZ

ul. Wrocławska 103

30-901 Kraków


1 Zakład Patomorfologii 5. WSzK w Krakowie,

kierownik ppłk lek. med. K. Czajecki

2 Zakład Patomorfologii 5. WSzK w Krakowie,

kierownik ppłk lek. med. K. Czajecki

3 Zakład Patomorfologii 5. WSzK w Krakowie,

kierownik ppłk lek. med. K. Czajecki

4 kierownik Kliniki:

płk prof. dr hab. n. med. C. Szczylik,

lekarz prowadzący: P. Langiewicz