Malignant melanoma of the vulva with metastases to the urethra in a 64-year-old female patient – case report

Wstęp

Czerniak złośliwy (melanoma malignum) jest nowotworem wywodzącym się z melanocytów – komórek barwnikowych pochodzenia neuroektodermalnego. Może występować w obrębie skóry, błon śluzowych, naczyniówki gałki ocznej, opon miękkich mózgu i przewodu pokarmowego. W ok. 15–30% przypadków czerniaka złośliwego obserwuje się progresję. Rozsiew notuje się najczęściej w ciągu pierwszych lat po usunięciu pierwotnego guza, ale przerzuty po upływie 10 i więcej lat nie należą do rzadkości [1].

Czerniak złośliwy szerzy się trzema drogami: poprzez przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych, przerzuty do narządów (i węzłów chłonnych) odległych oraz poprzez guzki satelitarne i/lub przerzuty tranzytowe (in transit) [2].

Rokowanie oraz wybór strategii terapeutycznej w czerniaku, jak w większości nowotworów złośliwych, zależy głównie od stopnia klinicznego zaawansowania choroby w momencie diagnozy. Ogólnie przyjętym i stosowanym w praktyce systemem oceny stopnia zaawansowania czerniaka jest klasyfikacja TNM (tumor nodule metastases) opracowana przez Amerykańskie Towarzystwo do Walki z Rakiem (American Joint Committee on Cancer – AJCC). Klasyfikacja AJCC z 2002 r. w podziale na poszczególne stopnie zaawansowania uwzględnia zarówno parametry kliniczne, jak i morfologiczne, takie jak głębokość naciekania (grubość guza) wg Breslowa, anatomiczny poziom naciekania wg Clarka oraz obecność owrzodzenia. Głębokość naciekania (inwazji) jest najistotniejszym, uznanym już od kilkudziesięciu lat, histologicznym czynnikiem prognostycznym w czerniaku [3].

W ocenie głębokości inwazji stosuje się pięciostopniową skalę opisaną w 1967 r. przez Clarka, w której określa się anatomiczny poziom zasięgu guza (poziom I – melanoma in situ, poziom II – pojedyncze komórki czerniaka obecne w warstwie brodawkowatej, poziom III – naciek czerniaka zajmuje warstwę brodawkowatą i dochodzi do granicy warstwy siatkowatej, poziom IV – naciek warstwy siatkowatej, poziom V – inwazja tkanki tłuszczowej podskórnej) lub stosuje się pomiar grubości guza w milimetrach zaproponowany przez Breslowa w 1970 r. [4]. Dla nowotworów o grubości poniżej 1 mm ogólne 5-letnie przeżycia wahają się od 91% do 100% w nowotworach o grubości powyżej 4 mm od 45% do 67%.

Opis przypadku

Sześćdziesięcioczteroletnia pacjentka w marcu 2009 r. zgłosiła się na Oddział Ginekologii i Położnictwa Szpitala Rejonowego z powodu guzka o średnicy 1,5 cm zlokalizowanego w tylnej części lewej wargi sromowej większej (ryc. 1.).

W trybie ambulatoryjnym wykonano zabieg pobrania wycinka z powyższej zmiany. W badaniu histopatologicznym rozpoznano neoplasma mesenchymale probabiliter fibroxanthoma malignum. Pacjentka została skierowana do Kliniki Ginekologii i Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, gdzie wykonano zabieg połowicznego wycięcia sromu po stronie lewej wraz z węzłami chłonnymi pachwinowymi lewymi. Badaniem histopatologicznym objęto fragment sromu z guzem po stronie lewej oraz węzły chłonne pachwinowe powierzchowne i głębokie po stronie lewej. Histologicznie opisano melanoma malignum exulcerans vulvae, IV wg Clarka/5,6 mm wg Breslowa/IV wg Chung Modification, zmianę opisano jako owrzodziałą z aktywnością mitotyczną do 30 figur podziału/1 mm². Nie stwierdzono inwazji naczyń w sąsiedztwie guza. Nowotwór zbudowany z komórek wrzecionowatych, epitelioidnych oraz wielojądrzastych wykazujących ekspresję melan-A i białka S100, natomiast niewykazujących ekspresji antygenów CD34, SMA i desminy.

Zmiana inwazyjna została usunięta w całości z marginesem otaczających tkanek (marginesy: tylny – 1 mm, przyśrodkowy – 1,5 mm, boczny – 18 mm, przedni – 10 mm, margines głęboki szerokości 12 mm). Węzły chłonne pachwinowe głębokie i powierzchowne bez cech przerzutów. Ze względu na nieadekwatne marginesy pacjentkę reoperowano, osiągając marginesy wolne od nacieku czerniaka. Pacjentkę poddano leczeniu systemowemu wg schematu 6 cykli interferonem alfa.

W październiku 2009 r. pacjentka została hospitalizowana z powodu podejrzenia wznowy w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (RM) miednicy. W usuniętej tkance nie stwierdzono cech wznowy nowotworu. W maju 2010 r. pacjentka została ponownie skierowana na kontrolne badanie RM miednicy. Obraz wykonanego badania sugerował wznowę rozpoznanego wcześniej procesu nowotworowego. Pobrano wycinek z dystalnej części cewki moczowej, a badanie histopatologiczne potwierdziło obecność czerniaka. Po konsultacji urologicznej i zakwalifikowaniu pacjentki do zabiegu operacyjnego wykonano przednią resekcję sromu wraz z dystalnym odcinkiem cewki moczowej długości ok. 2 cm ze zmianą zlokalizowaną w okolicy ujścia oraz przeprowadzono śródoperacyjne badanie marginesów (ryc. 2.).

W badaniu śródoperacyjnym uzyskano 5-mi­li­me­tro­we marginesy. Pacjentka zabieg i znieczulenie zniosła dobrze i w 5. dobie pooperacyjnej została wypisana z zaleceniem kontroli urologicznej. W ostatecznym badaniu histopatologicznym z dnia 26.05.2010 r. opisano: infiltratio neoplasmatica urethrae – melanoma malignom. Chorą zakwalifikowano do leczenia adjuwantowego na Oddziale Chemioterapii wg schematu Docetaxel/Carboplatin.

Dyskusja

Czerniak złośliwy sromu należy do grupy rzadkich guzów sromu obejmujących również raki gruczołu Bartholina, rak Pageta, mięsaki i nowotwory układu krwiotwórczego [5]. Stanowi 8–10% nowotworów sromu. Szacowana częstość występowania wynosi 0,10/100 000 kobietolat. Według Räber i wsp., czerniak sromu stanowi ok. 3–4% wszystkich czerniaków u kobiet [6]. W Polsce w 2004 r. czerniaka złośliwego skóry rozpoznano u 902 kobiet (standaryzowany czynnik zachorowalności wynosi 3,4/100 000 kobietolat), zatem należy przyjąć, że czerniaka złośliwego sromu rozpoznano w tym czasie u 20–30 kobiet [7]. Jest to nowotwór złośliwy, który rzadko występuje u kobiet przed 50. r.ż. Rokowanie czerniaka złośliwego sromu jest niekorzystne z uwagi na duży odsetek przerzutów w momencie opóźnionego rozpoznania choroby, a odsetek 5-letnich przeżyć waha się między 27 a 59% [8].

Weinstock i Lotem wykazali, że czerniak złośliwy sromu występuje w obrębie warg sromowych większych w 51% przypadków, w obrębie warg sromowych mniejszych w 37% i w obrębie łechtaczki w 12% przypadków [9]. Natomiast Wechter, w badaniu obejmującym 20 przypadków czerniaka złośliwego sromu leczonych w klinice dermatologicznej w Ann Arbor w USA, jako najczęstsze lokalizacje czerniaka złośliwego sromu wskazał łechtaczkę i okolicę łechtaczki (26%), wargi sromowe i łechtaczkę (21%), wargi sromowe mniejsze (11%) i wargi sromowe większe (5%) [10].

Uważa się, że czerniak złośliwy sromu oraz czerniak w obrębie błon śluzowych wykazują liczne różnice histopatologiczne i genetyczne w porównaniu z czerniakiem złośliwym skóry [11]. Jeżeli w etiopatogenezie czerniaka złośliwego skóry podkreśla się działanie promieni ultrafioletowych, to w odniesieniu do czerniaka złośliwego sromu przyczyna ta wydaje się mniej istotna. Wśród czynników mogących predysponować do zachorowania na czerniaka złośliwego sromu wymienia się: przewlekłe choroby zapalne, zakażenia wirusowe, w tym zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus – HPV), czynniki powodujące podrażnienie sromu oraz pewną podatność genetyczną [9].

Objawy czerniaka złośliwego sromu są podobne do innych nowotworów złośliwych sromu. Najczęstszą dolegliwością wśród kobiet z czerniakiem złośliwym sromu jest pojawienie się guzka lub zgrubienia w okolicy sromu. Krwawienie i świąd są kolejnymi w częstości występowania objawami występującymi u większości kobiet. Rzadziej obserwuje się owrzodzenie i upławy [12].

Najczęściej w badaniu fizykalnym stwierdza się pigmentowaną zmianę w obrębie sromu. Większość czerniaków złośliwych tej okolicy rozwija się de novo, lecz mogą również powstawać na bazie istniejących wcześ-

niej znamion barwnikowych. Jedynie w ok. 30% przypadków czerniak złośliwy nie ma cech pigmentacji.

Obecna klasyfikacja czerniaka uwzględnia zarówno stopień miejscowego zaawansowania nowotworu (fazę wzrostu), jak i cechy kliniczne. Wyróżnia się trzy typy histologiczne czerniaków złośliwych sromu: czerniak śluzówkowy soczewicowaty (lentigo; ok. 57% przypadków), powierzchownie rozprzestrzeniający się czerniak (22%; ryc. 3) oraz czerniak guzkowaty (4%). Częstość występowania poszczególnych typów w okolicy sromu jest dokładnie odwrotna w porównaniu z lokalizacją skórną [8]. W diagnostyce należy uwzględnić badanie wulwoskopowe umożliwiające ocenę występowania ognisk satelitarnych, co umożliwia usunięcie zmian w granicach zdrowych tkanek.

Przy podejrzeniu występowania czerniaka w obrębie sromu postępowaniem z wyboru jest usunięcie zmiany w całości. Pobieranie wycinka ze zmiany barwnikowej nie jest zalecane. W przypadku każdej zmiany na sromie powinno dążyć się do jej całkowitego usunięcia w marginesach zdrowych tkanek, a pobieranie wycinka powinno być zarezerwowane jedynie dla przypadków, kiedy wycięcie zmiany w całości nie jest możliwe.

Leczenie opiera się na postępowaniu chirurgicznym, którego rozległość zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. W IA, IB i II stopniu zaawansowania zalecane jest szerokie wycięcie zmiany z biopsją węzła wartowniczego. Natomiast w przypadku III stopnia lub obecności przerzutów w węźle chłonnym wartowniczym należy poza szerokim wycięciem wykonać również regionalną limfadenektomię. W przypadku choroby rozsianej należy zastosować leczenie systemowe poprzedzone resekcją zmian możliwych do usunięcia.

Jak wykazały badania przeprowadzone w ostatnich latach, w przypadku czerniaka sromu nie ma różnicy w rokowaniu pomiędzy radykalnym wycięciem a bardziej zachowawczym podejściem chirurgicznym. Współcześnie rekomenduje się biopsję ekscyzyjną z adekwatnymi marginesami zdrowych tkanek bez elektywnej limfadenektomii pachwinowej i udowej [13]. Leczenie uzupełniające należy wdrożyć z wykorzystaniem interleukin 2, interferonu alfa dakarbazyny czy paklitakselu z cysplatyną lub karboplatyną.

Piśmiennictwo

1. Crowley NJ, Seigler HF. Late recurrence of malignant melanoma. Analysis of 168 patients. Ann Surg 1990; 212: 173-7.

2. Meier F, Will S, Ellwanger U, et al. Metastatic pathways and time courses in the orderly progression of cutaneous melanoma. Br J Dermatol 2002; 147: 62-70.

3. Clark WH Jr, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969; 29: 705-27.

4. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902-8.

5. Finan MA, Barre G. Bartholin’s gland carcinoma, malignant melanoma and other rare tumours of the vulva. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 609-33.

6. Räber G, Mempel V, Jackisch C, et al. Malignant melanoma of the vulva. Report of 89 patients. Cancer 1996; 78: 2353-8.

7. Wojciechowska U, Didkowska J, Tarkowski W i wsp. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2004 roku. Wydawnictwo Centrum Onkologii 2006; 11-137.

8. Ragnarsson-Olding BK, Nilsson BR, Kanter-Lewensohn LR, et al. Ma­lig­nant melanoma of the vulva in a nationwide, 25-year study of 219 Swedish females: predictors of survival. Cancer 1999; 86: 1285-93.

9. Lotem M, Anteby S, Peretz T, et al. Mucosal melanoma of the female genital tract is a multifocal disorder. Gynecol Oncol 2003; 88: 45-50.

10. Wechter ME, Gruber SB, Haefner HK, et al. Vulvar melanoma: a report of 20 cases and review of the literature. Am Acad Dermatol 2004; 50: 554-62.

11. Ragnarsson-Olding BK. Primary malignant melanoma of the vulva – an aggressive tumor for modeling the genesis of non-UV light-associated melanomas. Acta Oncologica 2004; 43: 421-35.

12. Phillips GL, Bundy BN, Okagaki T, et al. Malignant melanoma of the vulva treated by radical hemivulvectomy. A prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1994; 73: 2626-32.

13. Verschraegen CF, Benjapibal M, Supakarapongkul W, et al. Vulvar mela­noma at the M.D. Anderson Cancer Center: 25 years later. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: 359-64.