Can hydrolytic activity of Candida strains isolated from COPD patients change with the basic disease progression?

Wstęp


Grzyby z rodzaju Candida są szeroko rozpowszechnione w otaczającym człowieka środowisku. W ostatniej dekadzie obserwuje się znaczny wzrost liczby zakażeń, wywołanych przez patogeny grzybicze. Sytuacja ta, wg niektórych autorów związana ma być z wieloma czynnikami predysponującymi do zakażenia, z nie do końca jasną patogennością Candida oraz odpowiedzią organizmu gospodarza na zakażenie [1–3]. Większość autorów zwraca uwagę, że głównym czynnikiem odpowiedzialnym za patogenność grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida jest ich aktywność enzymatyczna [4–6]. Patogenne szczepy Candida produkują enzymy hydrolityczne, katalizujące hydrolizę wiązań C-O, C-N, C-C. Ułatwiać ma to adherencję i inwazję grzyba w głąb tkanek gospodarza, a z drugiej strony może stymulować osłabienie odpowiedzi immunologicznej ograniczającej zakażenie [7, 8]. Do wydzielanych przez Candida hydrolaz zalicza się esterazy, wśród nich hydrolazy estrów grupy karboksylowej – lipaza triacyloglicerolowa i fosfolipaza A2, hydrolazy monoestru fosforowego – fosfataza kwaśna i alkaliczna, hydrolazy estru siarkowego – sulfatazy; α-glukozydaza, glikozydazy – α-glukozydaza, β-glukozydaza, α-mannozydaza; proteinazy (np. proteinaza asparaginowa), aminopeptydazy – np. arylamidazy, endopeptydazy – proteinazy hydrolizujące wiązania C-N (np. ureaza) [9, 10].
Do czynników ryzyka zakażenia Candida należy m.in. przewlekła antybiotykoterapia i/lub steroidoterapia, przetrwałe zmiany płucne w postaci jam i zwłóknień, podawanie leków przez cewniki dożylne, zabiegi chirurgiczne, jak również niewielkie zaburzenia funkcji układu immunologicznego, np. po infekcjach wirusowych lub bakteryjnych [11, 12]. Rozwój i przebieg zakażenia zależny jest zatem od interakcji układu grzyb-gospodarz.
W Klinice Chorób Płuc chorzy na POChP należą do grupy ryzyka zakażenia Candida. Na podstawie badań własnych, prowadzonych wcześniej w Klinice Ftyzjopneumonologii stwierdzono, że grzyby te występują w plwocinie u około 70% hospitalizowanych z powodu POChP [13].


Cel pracy


- Porównanie aktywności hydrolitycznej grzybów z rodzaju Candida wyizolowanych z plwociny chorych na POChP oraz od grupy kontrolnej osób zdrowych.
- Próba oceny aktywności hydrolitycznej Candida w zależności od stopnia zaawansowania POChP.


Grupy badane


- Chorzy na POChP: 53 osoby w wieku od 41 do 78 lat, średnia wieku 62,5±10 lat. Chorych badano w momencie przyjęcia do szpitala, w okresie zaostrzenia choroby, po nieskutecznym leczeniu ambulatoryjnym.
- Grupa kontrolna: 14 osób zdrowych w wieku od 21 do 76 lat, średnia wieku 53,8±15 lat. Grupę tę stanowiły osoby w dobrym stanie klinicznym, nigdy nieleczone z powodu chorób przewlekłych oraz nieleczone antybiotykami i steroidami przez ostatnie 6 mies.


Metody i środki badawcze




Identyfikacja grzybów z rodzaju Candida wyizolowanych z plwociny pobranej
od chorych na POChP
i od osób zdrowych


Do badania wykorzystano plwocinę indukowaną 4% NaCl. Z pobranego od danego pacjenta materiału badano preparat bezpośredni niebarwiony i barwiony metodą Grama. Oceniano postać grzybni – komórki drożdżopodobne i strzępki (forma Y i M). Wykonano posiewy in vitro na podłożu Sabourauda o składzie: 1% peptonu, 1,8% agaru, pH podłoża wynosiło 5,6. Do podłoża dodany został chloramfenikol. Hodowla prowadzona była przez 24–48 godz. w temp. 37^oC. Identyfikację gatunków szczepów przeprowadzono za pomocą testu ID C 32 (bioMérieux). Test jest biochemicznym szeregiem identyfikacyjnym grzybów drożdżopodobnych. Jest wystandaryzowany i zminiaturyzowany. Opiera się na ocenie zdolności grzybów z rodzaju Candida do przyswajania węgla. Do oceny wyników testu stosowana była baza danych firmy bioMérieux. Testy paskowe ID C 32 pozwalają na identyfikację 63 gatunków grzybów, zarówno z rodzaju Candida, jak i Cryptococcus, Geotrichum, Kloeckera, Rhodotorula, Sacharomyces, Sporobolomyces, Trichosporon.
Określenie aktywności hydrolitycznej wyizolowanych szczepów Candida
Ocenę aktywności enzymatycznej przeprowadzono przy użyciu testu API ZYM firmy bioMérieux. API ZYM jest półilościową mikrometodą, pozwalającą na określenie aktywności hydrolitycznej, m.in. grzybów drożdżopodobnych. Zawiera substraty służące do identyfikacji 19 hydrolaz. Oceniane enzymy i ich substraty przedstawiono w tab. 1.

Do badania użyto szczepy Candida z 42-godzinnej hodowli. Z tych szczepów przy użyciu densytometru przygotowano zawiesinę w wodzie destylowanej, o gęstości 5o w skali McFarlanda. 65 mikrolitrów tej zawiesiny przenoszono do miseczek pasków testu API ZYM. Paski nakrywano pokrywką i inkubowano w temp. 37^oC przez 4 godz. Po inkubacji dodano po 1 kropli ZYM A (o składzie: Tri-hydroksymetyl-amino-metan 15 g, kwas chlorowodorowy 21 ml, siarczan laurowy 10 g, woda destylowana do 100 ml) oraz ZYM B (o składzie: Fast Blue BB 0,33 g, 2-metoksyetanol do 100 ml) do miseczek i pozostawiono na 5 min w temperaturze pokojowej. Po tym czasie dokonywano odczytu wg intensywności skali barwnej. Zgodnie z zaleceniem producenta stosowano skalę 5-stopniową (od 0 do 5 stopni): 0 – 0 nanomoli, 1 – 5 nanomoli, 2 – 10 nanomoli, 3 – 20 nanomoli, 4 – 30 nanomoli, 5 – powyżej 40 nanomoli.


Stopień zaawansowania POChP
określano na podstawie badania
spirometrycznego


Spirometrię wykonywano aparatem ABC Pneumo RS. Mierzono natężoną objętość wydechową pierwszosekundową (FEV1), pojemność życiową (VC) i obliczano wskaźnik Tiffeneau (FEV1%/vc). Badanie wykonywano aż do uzyskania trzech poprawnych technicznie krzywych, opisujących próbę nasilonego wydechu [14]. Spirometrię wykonywały wykwalifikowane osoby, wykonujące stale to badanie. Normy spirometryczne przyjęto wg Europejskiej Wspólnoty Węgla i Stali [15]. Nasilenia obturacji oskrzeli kwalifikowano wg zaleceń Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego (PTF) [16]. Obturację oskrzeli rozpoznawano jeśli FEV1/VC<70% należnej normy i klasyfikowano jako stopień I – postać łagodną (FEV1 ł80% N), stopień II – postać umiarkowana (50ŁFEV1 <80% N), stopień III – postać średniociężka (30ŁFEV1 <50% N), postać IV – postać ciężka (FEV1 <30% N).
Badania spirometryczne wykonano u 46 osób. U 6 osób nie wykonano badania ze względów technicznych, jednak chorzy ci spełniali kryteria POChP. W związku z powyższym, w tej grupie również analizowano aktywność hydrolityczną Candida.


Analiza statystyczna


Porównywano intensywność wydzielania enzymów hydrolitycznych przez grzyby z rodzaju Candida, wyizolowane od chorych na POChP oraz od osób zdrowych stosując test Manna-Whitney’a, natomiast korelacje między aktywnością hydrolityczną a stopniem zaawansowania POChP za pomocą testu Spearmana. Analizę przeprowadzono przy użyciu programu Statistica 5.0.


Wyniki


Wszystkie szczepy Candida izolowane od chorych na POChP, jak i od osób zdrowych wykazywały aktywność enzymatyczną. Wyniki badania przedstawiono w tab. 2.

W grupie chorych na POChP grzyby z rodzaju Candida wydzielały 19 enzymów hydrolitycznych. Najsilniej (średnia >3 w skali od 0–5) wydzielane były arylamidaza leucynowa (średnia aktywność 3,8) i lipaza esterazowa (średnia aktywność 3,16), oraz słabiej esteraza (2,96), a-glukozydaza (2,77) i arylamidaza walinowa (2,03). Średnią aktywność, mieszczącą się w skali 0–5 pomiędzy 1–2 wykazywały takie enzymy, jak fosfataza kwaśna (1,79), fosfataza zasadowa (1,5), fosfohydrolaza naftolowa AS-B (1,5), N-acetyl-β-glukozaminidaza (1,2), lipaza (1,15), arylamidaza cystynowa (1,03). Niską intensywność wydzielania, poniżej 1 w skali 1–5, zaobserwowano dla enzymów β-glukozydazy (0,73), β-glukuronidazy (0,58), β-galaktozydazy (0,43), α-galaktozydazy (0,39),
α-mannozydazy (0,33), trypsyny (0,26), α-fukozydazy (0,15), α-chymotrypsyny (0,13). W badaniu kontrolnym (pierwszy dołek na pasku API ZYM) wszystkie wartości były ujemne.
Szczepy Candida wyizolowane od grupy kontrolnej osób zdrowych charakteryzowały się wydzielaniem 18 spośród 19 oznaczanych hydrolaz. Najsilniej (średnia >3 w skali od 0–5) wydzielana była arylamidaza leucylowa (średnia aktywność 3,64) oraz α-glukozydaza (2,83), słabiej esteraza (2,8) i lipaza esterazowa (2,7). Średnią aktywność mieszczącą się w skali 0–5 pomiędzy 1–2 wykazywały takie enzymy, jak fosfohydrolaza naftolowa AS-B (1,64), fosfataza zasadowa (1,5), fosfataza kwaśna (1,35), arylamidaza walinowa (1,15), lipaza (1,14). Obserwowano małą intensywność, poniżej 1 w skali 1-5, następujących enzymów arylamidazy cystynowej (0,85),
β-glukozydazy (0,5), N-acetyl-β-glukozaminidazy (0,42). Bardzo niską aktywność enzymatyczną (średnia równa 0,07) wykazywały trypsyna, α-chymotrypsyna, α-galaktozydaza, γ-galaktozydaza i β-mannozydaza. Nie stwierdzono aktywności α-fukozydazy. W badaniu kontrolnym (pierwszy dołek na pasku API ZYM) wszystkie wartości były ujemne.
Porównano wydzielanie enzymów hydrolitycznych przez szczepy Candida, wyizolowane od chorych na POChP oraz od osób zdrowych. Wyniki przedstawiono na rycinie 1.
Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w aktywności enzymatycznej Candida w badanych grupach. Zbliżoną do znamiennej różnicę stwierdzono w przypadku następujących enzymów: lipazy esterazowej – p=0,07, α-mannozydazy – p=0,07 i α-galaktozydazy – p=0,06. Enzymy te były silniej wydzielane przez szczepy Candida wyizolowane od chorych na POChP.
Na podstawie spirometrycznych stwierdzono, że u 46 chorych na POChP wskaźnik Tiffeneau (FEV1%/VC) był niższy od 70% wartości należnej. Ze względu na stan kliniczny, chorych na POChP podzielono na 2 grupy. Jedną grupę stanowiły 24 osoby w stadium łagodnym i umiarkowanym (FEV1ł50% N); drugą – 22 osoby w stadium średnio ciężkim i ciężkim (FEV1 <50% N).
Przeprowadzono analizę korelacji między wydzielaniem enzymów hydrolitycznych przez szczepy Candida a stopniem zaawansowania POChP (test Spearmana). Stwierdzono, że w grupie chorych, u których występuje postać łagodna i umiarkowana (FEV1ł50% N), istnieje znamienna statystycznie korelacja dodatnia między FEV1 a wydzielaniem N-acetyl-β-glukozaminidazy (p=0,04; r=+0,41). Natomiast u chorych w stadium średnio ciężkim i ciężkim (FEV1<50% N) zaobserwowano statystycznie istotną korelację dodatnią między FEV1 a wydzielaniem arylamidazy leucynowej (p=0,02 – r=+0,49); oraz istotną statystycznie korelację ujemną między FEV1 a wydzielaniem ß-glukuronidazy (p=0,02; r=-0,47) i
β-glukozydazy (p=0,03; r=-0,47).


Omówienie


Grzyby drożdżopodobne, do których należą szczepy Candida, mogą występować w środowisku i organizmie człowieka nie wywołując objawów klinicznych [17]. Kolonizacja grzybami może być efektem czynników predysponujących do ich wzrostu i rozwoju, może towarzyszyć lub wyprzedzać chorobę podstawową, wreszcie poprzedzać lokalne zakażenie objawowe lub wysiew uogólniony. Trudne jest zatem rozstrzygnięcie, kiedy dochodzi do rozprzestrzeniania grzybów na powierzchni skóry, śluzówek i do inwazji w głąb organizmu, jak również określenie czynników mających na to wpływ [18, 19].
Chorobotwórczość Candida jest funkcją wielu współdziałających determinant. Obejmują one kolonizację błon śluzowych przez komensalne blastospory, namnażanie prowadzące do zwiększenia ich liczby na powierzchni nabłonków i śluzówek. Dochodzi do adherencji, aktywacji enzymów, uszkodzenia tkanek i odpowiedzi zapalnej [20, 21].
Spośród różnych determinant patogenności Candida, do najważniejszych należy aktywność enzymatyczna [22]. Candida wytwarza dużą liczbę enzymów, mających wpływ na przebieg infekcji grzybiczej. Wydzielane przez Candida lipazy (np. esteraza, lipaza esterazowa, lipaza) są uważane za szczególnie istotne w pierwszej fazie infekcji. Umożliwiają one, wraz z glukozydazami dostarczenie grzybom węgla, niezbędnego do dalszego ich wzrostu i rozwoju infekcji [4]. Proteinazy przyczyniają się do uszkodzenia komórek nabłonka i inwazji w głąb tkanek przez degradację keratyn i kolagenu [23]. Wydzielanie kwaśnych proteinaz ma chronić komórkę grzyba przed fagocytozą przez komórki gospodarza [24]. Fosfataza alkaliczna, N-acetyl-β-glukozaminidaza, a-mannozydaza hamują migrację neutrofilów do ognisk zapalnych [8]. Aktywność enzymatyczna może zatem decydować o zachwianiu równowagi układu grzyb-gospodarz na korzyść Candida.

Na rozwój infekcji Candida wpływają również czynniki do niej predysponujące. W przypadku chorych na POChP czynnikami tymi są, m.in. przewlekła steroidoterapia i/lub antybiotykoterapia, stare zmiany płucne (jamy i zwłóknienia), częste hospitalizacje w tym również podawanie leków przez cewniki dożylne [25]. Na wzrost ryzyka zakażenia Candida wpływa również stan immunologiczny chorego na POChP. W przebiegu tej choroby dochodzi bowiem do nadprodukcji śluzu, zmian nabłonka oskrzeli i przebudowy ich ścian. Nadprodukcja śluzu spowodowana jest przez pobudzenie przerośniętych gruczołów śluzowych oraz przez wzrost liczby komórek kubkowych w wyniku działania mediatorów zapalnych [26, 27]. Dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej urzęsionych komórek nabłonka oddechowego, która prowadzi do upośledzenia klirensu śluzowo-rzęskowego, a tym samym do upośledzenia usuwania grzybów z powierzchni błon śluzowych. Zaburzona jest również funkcja granulocytów obojętnochłonnych, komórek pełniących kluczową rolę w wewnątrzkomórkowej fagocytozie Candida [28].

Celem przedstawionej pracy było porównanie aktywności hydrolitycznej grzybów z rodzaju Candida, wyizolowanych z plwociny chorych na POChP oraz od osób zdrowych. Podjęto również próbę oceny aktywności hydrolitycznej Candida w zależności od stopnia zaawansowania POChP. Chorych na POChP zakwalifikowano do badania ze względu na częste występowanie Candida, stwierdzone w trakcie wcześniejszych badań. Grupę kontrolną stanowiły osoby w dobrym stanie klinicznym nieleczone z powodu chorób przewlekłych oraz nieleczone antybiotykami i steroidami przez ostatnie 6 mies.
Szczepy Candida wyizolowane od obu badanych grup wykazywały aktywność wielu enzymów. W grupie chorych na
POChP szczepy te wydzielały 19 enzymów hydrolitycznych. Szczepy Candida wyizolowane od grupy kontrolnej osób zdrowych charakteryzowały się wydzielaniem 18 spośród 19 oznaczanych hydrolaz (a-fukozydaza była nieaktywna). Aktywność tych szczepów w obu grupach była znacznie bardziej nasilona, aniżeli aktywność szczepu wzorcowego Candida L-45 opisywanego przez Białasiewicz (wydzielanie 9 enzymów) [29].
W trakcie porównywania aktywności poszczególnych enzymów hydrolitycznych, zauważono różnice w nasileniu wytwarzania niektórych z nich. Zbliżoną do znamiennej statystycznie różnicę stwierdzono w przypadku lipazy esterazowej (p=0,07), α-mannozydazy (p=0,07) i α-galaktozydazy (p=0,06). Enzymy te były silniej wydzielane przez szczepy Candida, wyizolowane od chorych na POChP. Na dużą aktywność grzybów wyizolowanych od chorych na POChP wpływ mają opisane wyżej czynniki ryzyka, oraz stan immunologiczny gospodarza (w tym również upośledzona funkcja granulocytów obojętnochłonnych krwi, stwierdzona wcześniej w badaniach własnych jednego z autorów pracy) [30]. Aktywność dużej liczby enzymów hydrolitycznych wydzielanych przez szczepy Candida izolowane od osób zdrowych, może być związana z przystosowaniem się grzybów do przetrwania w organizmie gospodarza [31].
Kolejnym etapem analizy była próba odpowiedzi na pytanie, czy aktywność enzymatyczna Candida zmienia się zależnie od stopnia zaawansowania choroby podstawowej (POChP). Stwierdzono, że u chorych na POChP w stadium łagodnym i umiarkowanym (FEV1ł50% N) istnieje znamienna statystycznie korelacja dodatnia między FEV1 a wydzielaniem N-acetyl-β-glukozaminidazy (p=0,04; r=+0,41). Aktywność tego enzymu, wydzielanego przez szczepy Candida, ma hamować migrację neutrofilów do ognisk zapalnych i osłabiać aktywność granulocytów obojętnochłonnych. Jest to przejawem walki Candida o przetrwanie w organizmie gospodarza [13]. Aktywność neutrofilów jest bowiem jednym z najważniejszych czynników ograniczających rozwój infekcji grzybiczej [28]. W grupie chorych, będących w stadium średniociężkim i ciężkim choroby podstawowej (FEV1 <50% N) zaobserwowano statystycznie istotną korelację dodatnią między FEV1 a wydzielaniem arylamidazy leucynowej (p=0,02; r=+0,49); oraz istotną statystycznie korelację ujemną między FEV1 a wydzielaniem β-glukuronidazy (p=0,02; r=-0,47) i β-glukozydazy (p=0,03; r=-0,47). W grupie chorych korelacje dotyczą enzymów odpowiedzialnych za przygotowanie substancji odżywczych, niezbędnych do wzrostu i namnażania Candida, poprzedzających inwazję grzyba w głąb błony śluzowej [4].
Wyniki sugerują, że w zależności od stopnia zaawansowania POChP, dominuje aktywność różnych enzymów hydrolitycznych wydzielanych przez szczepy Candida obecne w drogach odechowych. Tłumaczyć to można różną ilością czynników ryzyka zakażenia, stanem klinicznym, różnym stopniem upośledzenia sprawności układu immunologicznego w zależności od stadium zaawansowania procesu chorobowego, jak również możliwościami przystosowawczymi Candida. Powyższe stwierdzenie to dość daleko idące wnioski. Interpretacja przedstawionych wyników jest trudna, ze względu na złożoność problemu oddziaływania poszczególnych elementów patogenności na przebieg infekcji Candida.


Wnioski


w Silna aktywność hydrolityczna szczepów Candida izolowanych od chorych na POChP świadczy o ich znacznej patogenności.
- Aktywność kilku enzymów hydrolitycznych Candida jest związana ze stopniem zaawansowania choroby podstawowej (POChP).
- Stwierdzenie powyższych zależności otwiera dyskusję nad potencjalnym wpływem Candida, obecnych w drogach oddechowych na patogenezę i przebieg POChP.


Piśmiennictwo


1. Krajewska-Kułak E, Niczyporuk W: Aktywność lipolityczna i proteolityczna Candida a ich wrażliwość na antymikotyki. Mikol Lek, 1997, 4 (4): 197-203.
2. Batura-Gabryel H: Inwazje wieloogniskowe grzybami z rodzaju Candida u chorych na raka płuca i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Mikol Lek, 1999, 6 (4): 207-11.
3. Meunier F: Prevention of serious Candida infection. In: Serious Candida Infection: risk factors, treatment and prevention. Pfizer INC, Huston, 1995, 252.6
4. Batura-Gabryel H, Młynarczyk W: Aktywność hydrolityczna grzybów z rodzaju Candida i występowanie grzybicy jamy ustnej u chorych na raka płuca i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Mikol Lek, 2000, 7 (2): 77-82.
5. Ray T, Payne C, Morrow B: Candida albicans acid proteinase characterisation and role in candidiasis. Adv Exp Med Biol, 1991, 306, 173-83.
6. Rauchel R: Pathogenitat von Candida albicans. Immunol Infect, 1991, 108.
7. Plomer-Niezgoda E, Baran E, Cisło M i wsp.: Badanie aktywności enzymów hydrolitycznych wybranych grzybów pleśniowych i drożdżaków przy użyciu testu API ZYM. Mikol Lek, 1998, 5 (3): 157-64.
8. Nowicki R, Korting HC: Różnice w aktywności hydrolitycznej dermatofitów. Mikol Lek 1995, 4, 209-13.
9. Kurnatowska A: Biologia i ekologia grzybów chorobotwórczych. W: Zarys mikologii lekarskiej. E. Baran. Volumed, Wrocław 1998, 25-281.
10. Nomenclature Committee of the International Union of Biochemistry and Molecular Biology: Enzyme nomenclature. Academic Press, San Diego, New York, Boston, 1992.
11. Batura-Gabryel H, Młynarczyk W: Uwaga – grzybice narządowe atakują! Mikol Lek 1998, 5 (supl. 1): 21-4.
12. Beck-Sague CM, Jarvis WR: National nosocomial Infections Suirveillance System: Secular trends in the epidemilogy of nosocomial infections in the United States, 1989-1990. In: Serious Candida infections: risk factors, treatment and prevention. Pfizer Inc, Houston, 1995, 9-15.
13. Brajer B, Batura-Gabryel H, Kuźnar B, Młynarczyk W: Aktywność lipolityczna i proteolityczna grzybów z rodzaju Candida, wyizolowanych z plwociny chorych na POChP. Post Dermat i Alerg XIX. 2002, 3: 184-8.
14. American Thoracic Standarization of spirometry: 1994 update. Am J Respir Crit Care Med, 1995, 152: 1007-136.
15. Quarnier PH: Report working party – European Community for Coal and Steal. Standarization of lung infection test. Bull Europ Physiopath Resp, 1983, 19, Supl. 5.
16. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Ftyzjopneumonologicznego rozpoznawania i leczenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP). Pneumonol Alergol Pol, 2002, 70 (suppl. 2): 11-3.
17. Krajewska-Kułak E, Niczyporuk W, Karczewski J, Złotkowski W: Ocena aktywności wybranych enzymów hydrolitycznych u grzybów drożdżopodobnych z gatunku Candida przy użyciu testu API ZYM. Mikol Lek, 1997, 4 (3): 147-52.
18. Tsuboi R, Ogawa H, Bramono K, et al.: Pathogenesis of superficial mycoses. J Med Vet Mycol, 1994, 32, supl: 91-103.
19. Mathews RC: Microbiology, Pathogenicity determinants of Candida Albicans: potential targets for immunotherapy? 1994, 140: 1505-11.
20. Macura A. B: Przyleganie grzybów z rodzaju Candida do komórek ssaków. Post Mikrobiol, 1993, 32: 321-6.
21. Odds FC: Pathogenesis of Candida infections. J Am Acad Dermatol, 1994, 31: 2-5.
22. Sysło J, Macura A: Badania nad niektórymi determinantami patogenności u grzybów z rodzaju Candida. Mikol Lek, 1998, 5 (3): 145-55.
23. Ray T, Payene C, Morrow B: Candida albicans acid proteinase: characterization and role in candidiasis. Adv Exp Med Biol, 1991, 306: 173-83.
24. Batura-Gabryel H, Młynarczyk W: Aktywność proteolityczna i lipolityczna grzybów z rodzaju Candida wyizolowanych od chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Mikol Lek, 2000, 7 (3): 139-43.
25. Batura-Gabryel H: Niektóre aspekty patogenezy kandydozy. Mikol Lek, 1999, 6 (2): 113-8.
26. Zieliński J: Patogeneza. W: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Red. J. Zieliński, D. Górecka, P. Śliwiński. Warszawa 1998, 53-69.
27. Raport NHLBI/WHO; GOLD. Med Praktyczna, wydanie specjalne 2001, 1: 31-41.
28. Przondo-Mordarska A: Immunologia zakażeń grzybiczych. W: Zarys mikologii lekarskiej. Red. Baran E., Volumed, Wrocław, 1998, 497-504.
29. Białasiewicz D, Kurnatowska A: Aktywność wybranych enzymów hydrolitycznych Candida albicans – szczepów izolowanych z ontocenozy jamy ustnej. Mikol Lek, 1996, 3 (4): 249-52.
30. Batura-Gabryel H: Wygrane czynniki warunkujące występowanie grzybów rodzaju Candida u chorych z przewlekłymi chorobami układu oddechowego bez neutropenii. Praca habilitacyjna, Poznań 2001.
31. Macura A: Patomechanizm zakażeń grzybiczych. W: Zarys mikologii lekarskiej. Red. Baran E., Volumed, Wrocław, 1998, 297-309.



Adres do korespondencji:

dr hab. med. Halina Batura-Gabryel, Klinika i Katedra Ftyzjopneumonologii, Akademia Medyczna,
ul. Szamarzewskiego 84, 60-569 Poznań, tel. 0 (prefiks) 61 854 93 88, e-mail: margab@sol.put.poznan.pl