Is acupuncture effective in treatment of hot flashes?

Wstęp

Według wytycznych The North American Menopause Society, menopauzę rozpoznaje się w chwili ustania krwawienia miesiączkowego u kobiety przez kolejne 12 miesięcy, przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn braku miesiączki [1]. Menopauza jest kolejnym etapem życia kobiet, w którym bardzo często dochodzi do obniżenia jakości życia ze względu na występowanie wielu schorzeń i objawów, m.in. objawów wypadowych, w tym uderzeń gorąca. Uderzenia gorąca występują u większości kobiet w okresie okołomenopauzalnym (wg różnych źródeł doznaje ich ok. 75–80% kobiet) [2–5]. Definiowane są jako nagłe uczucie gorąca, często z zaczerwienieniem skóry, na twarzy, szyi, klatce piersiowej, po którym pojawia się obfite pocenie się, często towarzyszą im zaburzenia rytmu serca. Objawy takie trwają od kilku sekund do kilkunastu minut i mogą nawracać. Uderzenia gorąca są częste w nocy (budzą ze snu) i nasilają się pod wpły­wem sytuacji stresowych, wysokiej temperatury czy go­rących pokarmów [5, 6]. Utrzymują się od 6 miesięcy do kilku lat [4]. Kobiety opisują również występowanie innych objawów towarzyszących napadom gorąca, takich jak: niepokój, frustracja, zakłopotanie, nudności i depresja. Występowanie ich jest zależne od rasy, regionu świata oraz cech kulturowych [7–9]. Nasilenie objawów wypadowych obiektywizuje się za pomocą indeksów menopauzalnych, wśród których najbardziej znany jest indeks Blatta-Kuppermana oraz uznawana obecnie za najbardziej obiektywną skala Greena. Większość kobiet zgłaszających się do ginekologa w okresie okołomenopauzalnym podaje uderzenia gorąca i/lub nadmierne pocenie się jako najbardziej dokuczliwy objaw, który jest jednocześnie głównym powodem ich wizyty u lekarza. Etiopatogeneza uderzeń gorąca jest ściśle związana z nagłym zmniejszeniem stężenia estrogenów, w wyniku czego dochodzi do zaburzeń regulacji neurotransmiterów i neuromodulatorów (serotoniny, dopaminy, noradrenaliny, endorfiny) i na skutek tego prowadzi do zaburzeń ośrodka termoregulacji w podwzgórzu oraz zaburzeń równowagi w autonomicznym układzie nerwowym [10–12].

W leczeniu zaburzeń okresu klimakterium podstawowym sposobem leczenia, tzw. złotym standardem, jest terapia hormonalna wieku menopauzalnego (menopausal hormone therapy – MHT) lub lokalna terapia hormonalna (local hormone therapy – LHT). Należy jednak pamiętać o zaleceniach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie stosowania MHT oraz rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy dotyczących stosowania LHT u kobiet w okresie menopauzy [13, 14]. Ponadto w leczeniu stosuje się: tibolon, selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, gabapentynę, fitoestrogeny, odpowiednią dietę i aktywność fizyczną [6, 15]. Zgodnie z powyższymi zaleceniami nie wszystkie kobiety mogą stosować MHT czy LHT, niektóre z nich obawiają się terapii hormonalnej. Nagłośnienie w mediach wyników badań Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), Women’s Health Initiative (WHI) i Million Women Study (MWS) wywołało u sporej grupy kobiet lęk przed terapią hormonalną [16–18]. Kobiety te, odczuwając potrzebę leczenia, sięgają po metody alternatywne, m.in. akupunkturę.

Akupunkturę wywodzącą się z medycyny chińskiej, jedną z najstarszych metod leczenia w historii ludzkości, znaną od ok. 5 tys. lat, należy rozumieć jako cały system leczniczy (diagnostyczny, terapeutyczny oraz profilaktyczny). Wyraz „akupunktura” pochodzi z łaciny, od acus (igła) i punctio (kłuć). Pierwsze znaleziska archeologiczne jej dotyczące pochodzą z lat 1450–1050 p.n.e. Najstarszym dokumentem opisującym leczenie akupunkturą jest wielotomowa księga Huangdi Nei King (Kanon medycyny chińskiej) opracowana w okresie Wojujących Cesarstw (475–221 p.n.e.). W Europie akupunktura pojawia się w końcu XIII w., przywieziona przez misjonarzy, dyplomatów i podróżników. Polski rozdział w historii akupunktury otwiera Michał Boym, misjonarz urodzony w 1612 r., syn Pawła Boyma, doktora filozofii i medycyny, nadwornego lekarza króla Zygmunta III. Michał Boym przebywał w Chinach w okresie dynastii Ming. Prace autorstwa Michała Boyma znajdują się w British Library w Londynie, Bibliotece Jagiellońskiej oraz w Bibliotece Watykańskiej [19–23]. Akupunktura dzięki rozwojowi nowoczesnych metod diagnostycznych i badań obrazowych znajduje potwierdzenie i zrozumienie swojego działania w wielu jednostkach chorobowych [24–34]. Mechanizm fizjologicznego działania akupunktury nie jest do końca znany, ale wiadomo, że odbywa się ono poprzez wpływ na funkcjonowanie autonomicznego układ nerwowego [35–37], a także na kortyzol [38, 39], oksytocynę [40, 41], β-endorfiny [42], serotoninę [43, 44] cytokininy [45, 46] oraz zmiany w sieci połączeń międzykomórkowych [47]. Akupunktura wpływa też na aktywność serotoniny i noradrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym [48, 49], mogąc stabilizować ośrodek termoregulacji [50]. Działa również obwodowo poprzez zwiększone wydzielanie substancji P, wazoaktywnego peptydu jelitowego (vasoactive intestinal peptide – VIP) oraz peptydu spokrewnionego z genem kalcytoniny CGRP [51]. W 1997 r. opublikowano stanowisko Narodowego Instytutu Zdrowia (NIH) w Stanach Zjednoczonych w sprawie akupunktury, w którym zaznaczono, że w wielu jednostkach chorobowych: […] akupunktura może być przydatna jako leczenie wspomagające lub akceptowana alternatywa, bądź może być częścią całościowego planu leczenia. Prawdopodobnie przyszłe badania ujawnią nowe dziedziny, w których akupunktura będzie pomocna [52]. Od tego czasu przeprowadzono na świecie wiele badań potwierdzających bezpieczeństwo jej stosowania pod warunkiem przeprowadzania zabiegów przez odpowiednio wykwalifikowany personel [53–55]. Zastosowanie akupunktury w leczeniu uderzeń gorąca znalazło potwierdzenie, gdy w badaniu Hui i wsp. w 2010 r. za pomocą fMRI zobrazowano obniżenie aktywności w jądrze migdałowatym i podwzgórzu w trakcie wykonywania zabiegu akupunktury [56]. Skuteczność akupunktury w leczeniu uderzeń gorąca określa się na ok. 50%, więc nie jest to leczenie tak skuteczne jak MHT, ale dużą zaletą tej metody jest to, że można ją stosować również u pacjentek z nowotworem piersi [50, 57–59]. Obecnie w wielu ośrodkach, szczególnie tam, gdzie znalazły zastosowanie zasady medycyny integracyjnej, akupunktura jest stosowana jako jedna z metod terapii, w tym leczenia uderzeń gorąca [60–66].

Cel pracy

Celem pracy była ocena skuteczności zabiegów akupunktury w leczeniu uderzeń gorąca u kobiet w okresie okołomenopauzalnym.

Materiał i metody

Badaniu retrospektywnemu poddano wyniki leczenia akupunkturą uderzeń gorąca w grupie 86 kobiet w wieku 48–55 lat, średnia wieku wynosiła 51,73 +1,97 roku. Pacjentki zgłaszały się do gabinetu akupunktury po zdiagnozowaniu w poradni ginekologicznej. W grupie badanej 64 pacjentki (74,42%) nie wyrażały zgody na terapię hormonalną z powodu lęku przed taką terapią. Pozostałe 22 pacjentki (25,58%) nie mogły stosować terapii hormonalnej z powodu przeciwwskazań medycznych, w tym z powodu leczenia nowotworu piersi 6 pacjentek (co stanowiło 27,27% grupy pacjentek niemogących stosować MHT i odpowiednio 6,97% całej grupy badanej), z powodu innych przeciwwskazań medycznych 16 pacjentek (co stanowiło 72,73% grupy pacjentek niemogących stosować MHT i odpowiednio 18,6% całej grupy badanej) (ryc. 1.).

Pacjentki wypełniały przed rozpoczęciem leczenia i po zakończeniu cyklu zabiegów opracowany na potrzeby pracy kwestionariusz, który uwzględniał:

•ocenę nasilenia zespołu menopauzalnego w skali Greene’a, przy czym za istotną granicę uznano wynik punktacji wynoszący 25 pkt, uznając, że:

–< 25 pkt wskazuje na miernie nasilony zespół klimakteryczny,

–≥ 25 pkt wskazuje na mocno nasilony zespół klimakteryczny;

•ocenę częstości występowania i intensywności uderzeń gorąca wg łącznego wskaźnika uderzeń gorąca, obliczanego w następujący sposób: mnożono stopień nasilenia objawów (lekkie – 1, umiarkowane – 2, ciężkie – 3, bardzo ciężkie – 4) przez liczbę uderzeń gorąca o takim nasileniu, które wystąpiły w ciągu dnia, a następnie, dodając otrzymane cztery liczby, otrzymywano wynik dzienny [67];

•ocenę końcową, zawierającą pole do wpisania objawów ubocznych lub niepożądanych, które wystąpiły w trakcie zabiegów.

Kwalifikację do zabiegów akupunktury przeprowadzał, a następnie wykonywał nakłucia lekarz uprawniony do wykonywania zabiegów akupunktury (mający certyfikat Polskiego Towarzystwa Akupunktury). Przed zabiegami pacjentki informowane były o zasadach działania akupunktury, metodzie wykonywania zabiegów oraz wyrażały świadomą zgodę na ich przeprowadzenie.

Do zabiegów używano igieł „Ultra-smooth” firmy LucasMed, jednorazowych, stalowych, sterylnych, o wymiarach 0,25 × 40 mm. Zabieg trwał 20 minut. Każda pacjentka miała wykonanych 12 zabiegów, z częstością 3 zabiegi w tygodniu.

Nakłuwania wykonywano w następujących punktach:

•obustronnie – ST 36; SP 6; GB 34; BL 15,23,32; PC 6; LI 4,

•jednostronnie – HT 7; GV 20; LR 2; CV 4.

Po wkłuciu igieł nie wykonywano nimi żadnych manipulacji do końca zabiegu.

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu programu Statistica firmy Statsoft.

Wyniki

W analizowanej grupie oceniono stopień nasilenia objawów zespołu klimakterycznego wg skali Greene’a

przed zabiegami i po zabiegach akupunktury. Przed zabiegami akupunktury u 31 kobiet (36%) oceniono nasilenie objawów klimakterycznych za pomocą skali Greene’a na < 25 pkt, a u 55 kobiet (64%) stwierdzono mocne nasilenie zespołu klimakterycznego (≥ 25 pkt). Po zabiegach akupunktury nasilenie zespołu klimakterycznego < 25 pkt odnotowano u 57 kobiet (66,3%), natomiast nasilenie odpowiadające ≥ 25 pkt występowało u 29 kobiet (33,7%) (tab. I). Uzyskane wyniki potwierdzają ok. 50-procentową skuteczność akupunktury w leczeniu uderzeń gorąca opisywaną przez innych autorów [50, 57, 59]. Jednocześnie należy zauważyć obniżenie się średniej punktacji wg Greene’a w grupie ≥ 25 pkt z 32,76 na 29 pkt. Świadczy to o korzystnym wpływie wykonywanych zabiegów akupunktury na inne objawy menopauzalne.

Łączny wskaźnik uderzeń gorąca wynosił przed zabiegami akupunktury 19,69 +3,99 i uległ obniżeniu o 47,5% do 10,34 +2,46 (ryc. 3.). Obniżenie wskaźnika o 47,5% jest potwierdzeniem wcześniej postawionej tezy o skuteczności zabiegów akupunktury.

Żadna z pacjentek nie wpisała w kwestionariusz wystąpienia objawów ubocznych lub niepożądanych związanych z przeprowadzanymi zabiegami. Świadczy to o bardzo dużym bezpieczeństwie zabiegów akupunktury, jeżeli stosowane są przez wykwalifikowaną kadrę medyczną.

Wnioski

1. Akupunktura jest skuteczna w leczeniu uderzeń gorąca u kobiet w okresie menopauzy.

2.Akupunktura zmniejsza nasilenie pozostałych objawów klimakterycznych u kobiet, poprawiając ich jakość życia.

3.Akupunktura jest procedurą zupełnie bezpieczną.

Piśmiennictwo

1. Clinical challenges of perimenopause: consensus opinion of The North American Menopause Society. Menopause 2000; 1: 5-13.

2. Pinkerton JV, Woodson SA. Okres menopauzalny. Ułatwić przejście. Medycyna po Dyplomie 2000; 2: 48-60.

3. Shen W, Stearns V. Treatment strategies for hot flushes. Expert Opin Pharmacother 2009; 10: 1133-44.

4. N. I. H. State-of-the-Science Panel. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Management of Menopause-Related Symptoms. Ann Intern Med 2005; 142: 1003-13.

5. Kronenberg F. Hot flashes: epidemiology and physiology. Ann N Y Acad Sci 1990; 592: 52-86. Discussion 123-33.

6. Sobstyl M, Benarek M, Tkaczuk-Włach J, et al. Objawy naczynioruchowe w menopauzie – diagnostyka i leczenie. Przegl Menopauz 2011; 3: 254-9.

7. North American Menopause Society: Treatment of menopause asso­ciated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2004; 11: 11-33.

8. Haines CJ, Xing SM, Park KH, et al. Prevalenceof menopausal symptoms in different ethnic groups of Asian women and responsiveness to therapy with three doses of conjugated estrogens/medroxyprogesterone ace­tate: The Pan-Asia menopause (PAM) study. Maturitas 2005; 52: 264-76.

9. Freeman EW, Sherif K. Prevalence of hot flushes and night sweats around the world: a systematic review. Climacteric 2007; 10: 197-214.

10. Deecher DC, Dorries K. Understanding the pathophysiology of vasomotor symptoms (hot flushes and night sweats) that occur in perimenopause, menopause, and postmenopause life stages. Arch Womens Ment Health 2007; 10: 247-57.

11. Freedman RR, Krell W. Reduced thermoregulatory null zone in post­me­no­pausal women with hot flashes. Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 66-70.

12. Freedman RR, Woodward S, Mayes MM. Nonneural mediation of digital vasodilation during menopausal hot flushes. Gynecol Obstet Invest 1994; 38: 206-9.

13. Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania terapii hormonalnej wieku menopauzalnego. Problem profilaktyki HT wieku menopauzalnego. Ginekologia po Dyplomie 2006; 19-20.

14. Baranowski B, Dębski R, Paszkowski T, et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy dotyczące stosowania lokalnej terapii hormonalnej u kobiet w okresie menopauzy. Przegl Menopauz 2011; 4: 263-6.

15. Pertyński T, Stetkiewicz T. Perimenopauza. W: Diagnostyka i terapia wieku menopauzalnego. Urban & Partner, Wrocław 2004; 313-22.

16. Hullej S, Grady D, Bush T, et al. Randomised trial of estrogen plus pro­gestin for secondary prevention of coronary heart disease in post­me­no­pausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998; 280: 605-13.

17. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M, Women's Health Ini­tiative. Effect of estrogen plus progestin on strokein postmenopausal women: the Women's Health Initiative:a randomized trial. JAMA 2003; 289: 2673-84.

18. Million Women Study Collaborators: Breast cancer and hormone-replace­ment therapy in the Million Women Study. Lancet 2003; 362: 419-27.

19. Garnuszewski Z. Akupunktura we współczesnej medycynie. Tom 1. Amber 1996, Warszawa.

20. Lu GD, Needham J. Celestial Lancets: a History and Rationale of Acu­puncture and Moxa. Cambridge University Press, 1980.

21. Jonecko A, Stasieńko J, Jonecko U. Najdawniejsza historia akupunktury chińskiej. Wiad Lek 1981; 8: 705-9.

22. Kajdański E. Piewsze informacje o akupunkturze i przypieczkach w Eu­ro­pie. Wiad Lek 1987; 7: 495-501.

23. Wolfson V. The Puzzle of Acupuncture. Am J of Chin Med 2003; 31: 983-90.

24. Molsberger AF, Mau J, Pawelec DB, Winkler J. Does acupuncture improve the orthopedic management of chronic low back pain – a randomized, blinded, controlled trial with 3 months follow up. Pain 2002; 99: 579-87.

25. Wang SM, Kain ZN, White PF. Acupuncture analgesia: II. Clinical consi­derations. Anesth Analg 2008; 106: 611-21.

26. Witt C, Brinkhaus B, Jena S, et al. Acupuncture in patients with osteo­arthritis of the knee: a randomised trial. Lancet 2005; 366: 136-43.

27. Qin W, Tian J, Bai L, et al. FMRI connectivity analysis of acupuncture effects on an amygdala-associated brain network. Mol Pain 2008; 4: 55.

28. Hui KK, Liu J, Marina O, et al. The integrated response of the human cerebro-cerebellar and limbic systems to acupuncture stimulation at ST 36 as evidenced by fMRI. Neuroimage 2005; 27: 479-96.

29. Biella G, Sotgiu ML, Pellegata G, et al. Acupuncture produces central activations in pain regions. Neuroimage 2001; 14: 60-6.

30. Wang SM, Constable RT, Tokoglu FS, et al. Acupuncture-induced blood oxygenation level-dependent signals in awake and anesthetized volun­teers: a pilot study. Anesth Analg 2007; 105: 499-506.

31. Hui KK, Liu J, Makris N, et al. Acupuncture modulates the limbic system and subcortical gray structures of the human brain: evidence from fMRI studies in normal subjects. Hum Brain Mapp 2000; 9: 13-25.

32. Cho ZH, Chung SC, Jones JP, et al. New findings of the correlation be­tween acupoints and corresponding brain cortices using functional MRI. Proc Natl Acad Sci U S A 1998; 95: 2670-3.

33. Fang J, Jin Z, Wang Y, et al. The salient characteristics of the central effects of acupuncture needling: limbic-paralimbic-neocortical network modulation. Hum Brain Mapp 2009; 30: 1196-206.

34. Wu MT, Sheen JM, Chuang KH, et al. Neuronal specificity of acupuncture response: a fMRI study with electroacupuncture. Neuroimage 2002; 16: 1028-37.

35. Knardahl S, Elam M, Olausson B, et al. Sympathetic nerve activity after acupuncture in humans. Pain 1998; 75: 19-25.

36. Loaiza L, Yamaguchi S, Ito M, et al. Electro-acupuncture stimulation to muscle afferents inanesthetized rats modulates the blood flow to the knee joint through autonomic reflexes and nitric oxide. Autonomic Neuroscience 2002; 97: 103-9.

37. Wang J, Kuo T, Yang C. An alternative method to enhance vagal acti­vities and suppress sympathetic activities in humans. Autonomic Neuro­science 2002; 100: 90-5.

38. Kotani N, Hashimoto H, SatoY, et al. Preoperative intradermal acupun­c­ture reduces postoperative pain, nausea and vomiting, analgesic requirement, and sympathoadrenal responses. Anesthesiology 2001; 95: 349-56.

39. Sato A, Sato Y, Suzuki A, et al. Reflexmodulation of catecholamine secretion and adrenal sympathetic nerve activity by acupuncture-like stimulation in anesthetized rat. Jap J Physiol 1996; 46: 411-21.

40. Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects – reconsideration and a hypothesis. Acupuncture in Medicine 2002; 20: 82-99.

41. Pak S, Na C, Kirn J, et al. The effect of acupuncture on uterine contraction induced by oxytocin. Am J Chin Med 2000; 28: 35-40.

42. Andersson S, Lundeberg T. Acupuncture – from empiricism to science functional background to acupuncture effects in pain and disease. Medical Hypotheses 1995; 45: 271-81.

43. Cheng R, Pomeranz B. Monoaminergic mechanismof electroacupuncture analgesia. Brain Research 1981; 215: 77-92.

44. Goodnick P, Breakstone K, Wen X, et al. Acupuncture and neuropathy. Am J Psychiat 2000; 157: 1342-3.

45. Son Y, Park H, Kwon O, et al. Antipyretic effects of acupuncture on the li-

popolysaccharide-induced fever and expression of interleukin-6 and interleukin-1β mRNAs in the hypothalamus of rats. Neuroscience Letters 2002; 319: 45-8.

46. Xu Z, Wu G, Cao X. Effect of electroacupuncture on the expression of interlukin-1β mRNA after transient focal cerebral ischemia. Acupuncture and Electro-Therapeutics Research 2002; 27: 29-35.

47. Langevin H, Churchill D, Wu J, et al. Evidence of connective tissue involvement in acupuncture. FASEB J 2002; 16: 872-4.

48. Han J. Acupuncture and endorphins. Neuroscience Letters 2004; 361: 258-61.

49. Yano T, Kato B, Fukuda F, et al. Alterations in the function of cerebral dopaminergic and serotonergic systems following electroacupuncture and moxibustion applications: possible 8 Evidence-Based Complemen­tary and Alternative Medicine correlates with their antistress and psychosomatic actions. Neurochem Res 2004; 29: 283-93.

50. Wyon Y, Lindgren R, Lundeberg T, et al. Effects of acupuncture on cli­macteric vasomotor symptoms, quality of life and urinary excretion of neuropeptides among postmenopausal women. Menopause 1995; 2: 3-12.

51. Sato A, Sato Y, Shimura M, et al. Calcitonin gene-related peptide pro­duces skeletal muscle vasodilation following antidromic stimulation of unmyelinated afferents in the dorsal root in rats. Neuroscience Letters 2000; 283: 137-40.

52. NIH consensus conference. Acupuncture. JAMA 1998; 280: 1518-24.

53. White A, Hayhoe S, Hart A, et al. Volunteers from BMAS and AACP: Survey of adverse events following acupuncture (SAFA): a prospective study of 32,000 consultations. Acupunct Med 2001; 19: 84-92.

54. Ernst G, Strzyz H, Hagmeister H. Incidence of adverse effects during acu­puncture therapy-a multicentre survey. Complement Ther Med 2003;

11: 93-7.

55. White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med 2004;

22: 122-33.

56. Hui K, O.Marina O, Liu J, et al. Acupuncture, the limbic system, and the anticorrelated networks of the brain. Autonomic Neuroscience 2010; 157: 81-90.

57. Nedstrand E, Wijma K, Wyon Y, et al. Vasomotor symptoms decrease in women with breast cancer randomized to treatment with applied relaxation or electroacupuncture: a preliminary study. Climacteric 2005; 8: 243-50.

58. Nir Y, Huang M, Schnyer R, et al. Acupuncture for postmenopausal hot flashes. Maturitas 2007; 56: 383-95.

59. Fresk J, S. Carlhäll, Källström A, et al. Long-term follow-up of acupuncture and hormone therapy on hot flushes in women with breast cancer: a pros­pective, randomized, controlled multicenter trial. Climacteric 2008; 11: 166-74.

60. Nedrow A, Miller J, Walker M, et al. Complementary and alternative therapies for the management of menopause-related symptoms. Arch Intern Med 2006; 166: 1453-65.

61. Cheema D, Coomarasamy A, El-Toukhy T. Non-hormonal therapy of post-menopausal vasomotor symptoms: a structured evidence-based review. Arch Gynecol Obstet 2007; 276: 463-9.

62. Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acu­punc­ture and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in post­me­nopausal women. Climacteric 2004; 7: 153-64.

63. Vincent A, Barton DL, Mandrekar JN, et al. Acupuncture for hot flashes: a randomized, sham-controlled clinical study. Menopause 2007; 14: 45-52.

64. Huang MI, Nir Y, Chen B, et al. A randomized controlled pilot study of acupuncture for postmenopausal hot flashes: effect on nocturnal hot flashes and sleep quality. Fertil Steril 2006; 86: 700-10.

65. Deng G, Vickers A, Yeung S, Cassileth B. Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flushes inbreast cancer patients.

J Clin Oncol 2007; 25: 5584-90.

66. Borud EK, Alraek T, White A, et al. The effect of TCM acupuncture on hot flushes among menopausal women (ACUFLASH) study: A study protocol of an ongoing multi-centre randomised controlled clinical trial. BMC Complement Altern Med 2007; 7: 6.

67. Stearns V, Bebe K, Iyengar K, et al. Paroxetine controlled release in

the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 2827-34.