DZIELIMY SIĘ DOŚWIADCZENIEM
Anterior mediastinal abscess as a complication of severe car accident

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 61 przyjęty został na oddział chirurgii ogólnej po urazie doznanym w wypadku samochodowym. Chory z niewiadomych przyczyn zasłabł za kierownicą. U pacjenta wykonano tomografię komputerową (TK) całego ciała (politrauma), stwierdzając złamanie trzonu mostka z niewielkim przemieszczeniem i krwiakiem określonym jako „niewielki zbiornik płynowy” pod trzonem mostka (ryc. 1.). Po leczeniu zachowawczym uzyskano poprawę stanu ogólnego. Pacjenta wypisano po 2 dniach, kierując do dalszego leczenia ambulatoryjnego. Po 10 dniach od urazu przyjęto pacjenta na oddział kardiologii w stanie ciężkim, z dusznością i klinicznymi objawami obrzęku płuc. W wykonanych badaniach rozpoznano cukrzycę de novo oraz stwierdzono wysokie wartości wskaźników zapalnych. Ze względu na zmianę o charakterze ropnia w okolicy mostka pacjenta konsultowano chirurgicznie – nacięto zmianę ropną, uzyskując wypływ dużej ilości treści ropnej, pobrano wymazy. Wykonano kontrolną TK klatki piersiowej, opisaną jako złamanie mostka i żeber, zmiany o ropnym charakterze w śródpiersiu przednim, w prawej jamie opłucnowej oraz w powłokach klatki piersiowej z możliwością tworzenia się mikroropni (ryc. 2.). Po telefonicznym zgłoszeniu, że na oddziale kardiologii leczony jest pacjent z ropną przetoką tchawiczo-śródpiersiową pacjenta przeniesiono na oddział chirurgii klatki piersiowej w stanie ciężkim, septycznym. U chorego stwierdzono ropniak śródpiersia, ropowicę ściany klatki piersiowej okolicy mostka i mięśnia piersiowego. W leczeniu zastosowano nacięcie, drenaż okolicy podmostkowej, setonaż oraz operacyjne oczyszczenie z martwych zakażonych tkanek, prowadząc równocześnie intensywną terapię farmakologiczną. Uzyskano stopniową poprawę stanu ogólnego i miejscowego (ryc. 3.). Chory po 45 dniach leczenia został wypisany do domu w stanie dobrym.

Dyskusja

Wielokrotnie, oceniany początkowo jako niewielki, uraz komunikacyjny może prowadzić do bardzo poważnych powikłań [1, 2]. Złamanie mostka z przemieszczeniem odłamów wskazuje na znaczną siłę urazu i powinno uczulić zespół leczący na możliwość znacznych uszkodzeń w

śródpiersiu lub jamach opłucnowych [3]. Stwierdzane uszkodzenia w zakresie śródpiersia, zwłaszcza u ludzi starszych, wymagają dokładniejszej obserwacji w okresie pourazowym [4]. W przedstawianym przypadku wypisanie chorego do domu bez ponownej kontroli radiologicznej, a także poprawa stanu ogólnego pacjenta oraz niewykryta cukrzyca spowodowały powstanie rozległej ropowicy śródpiersia. Chorego skierowano do poradni kardiologicznej, zgodnie z rejonizacją. Chory na wyznaczoną kontrolę nie dotarł, gdyż jego stan zdrowia pogarszał się. Wezwane pogotowie przewiozło go do dalszego leczenia na oddział kardiologii, gdzie głównym problemem był ból za mostkiem, a obrzęk w okolicy mięśnia piersiowego prawego nie był brany początkowo pod uwagę jako przyczyna ciężkiego stanu chorego. Doprowadziło to do rozległej ropowicy przed- i zamostkowej z objawami uogólnionego zakażenia organizmu. Powikłania takie mogą powstawać u chorych z nieleczona cukrzycą [5]. Cukrzyca de novo u chorego została rozpoznana dopiero na oddziale kardiologii. Tak rozległe zmiany ropne śródpiersia są stanami zagrożenia życia każdego chorego. Tylko jak najszybsza interwencja chirurgiczna polegająca na ewakuacji treści ropnej z drenażem śródpiersia i ściany klatki piersiowej oraz intensywne leczenie stanu septycznego mogą dać szanse choremu na przeżycie [6, 7].



Praca prezentowana podczas Torakoneptunalii w Juracie, 1–2.10.2010 r.

Piśmiennictwo

1. Cardinale L, Cataldi A, Giardino R, Prato A, Volpicelli G. Delayed presentation of a huge mediastinalhematoma after blunt chest trauma with extrapericardial cardiac tamponade: a multiphase multidetector spiral computed tomography study. J Trauma 2010; 69: 996.

2. Nagata T, Uno H, Perry MJ. Clinical consequences of a road traffic injuries among the elderly In Japa. BMC Public Health 2010; 10: 375.

3. Rokicki W, Rokicki M. Tępy uraz klatki piersiowej. Wyd. Śląsk, Katowice 2005.

4. Carey S, Pezzella AT, Gilliam H, Traumatic sternal fractures: current concepts in diagnosis and management. Mill Med 1998; 153: 451.

5. Birnbaum DJ, D’Journo XB, Casanova D, Thomas PA. Necrotizing fasciitis of the chest wall. Intract Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 483-484.

6. Khalil MW, Jutley RS, Waller DA, Hadjinikolaou L. Traumatic extrapleural haematoma imitating pericardial and pleural pathology. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2009; 17: 327-328.

7. Gorlitzer M, Grabenwoeger M, Meinhart J, Swoboda H, Oczenski W, Fiegl N, Waldenberger F. Descending necrotizing mediastinitis treated with rapid sternotomy followed by vacuum-assisted therapy. Ann Thorac Surg 2007; 83: 393-396.