Menopausal depressions – atypical course, treatment

Wstęp
W okresie okołomenopauzalnym zaburzenia depresyjne wymagające leczenia i dające się zaklasyfikować wg ICD-10 występują u 20–30% kobiet, a do 90% odczuwa zaburzenia nastroju mniejszego kalibru (drażliwość, labilność emocjonalna, trudności w skupieniu uwagi), m.in. jako bezpośredni skutek zmian hormonalnych lub innych zaburzeń somatycznych tego okresu życia [1, 2]. Zdaniem większości autorów depresja jest zbyt rzadko rozpoznawana jako choroba, a pacjenci dotknięci tym schorzeniem, będący pod opieką psychiatry stanowią zaledwie 10–20% populacji chorych [3, 4]. Według Shervina, tzw. klasyczna wielka depresja występowała u 13% badanych kobiet w okresie klimakterium, depresja nietypowa zaś (słabiej zaznaczony spadek nastroju i napędu, główna ekspresja objawów to dolegliwości somatyczne) aż u ponad 21% respondentek [5].
Nietypowy obraz kliniczny depresji w menopauzie
Zaburzenia depresyjne okresu przekwitania mają pewne, statystycznie częściej występujące cechy, które wyróżniają je w porównaniu z depresją w innych okresach życia kobiety [6]. Najczęściej wymieniane przedstawiono w tab. I.

Wysoki poziom lęku, pobudzenie psychoruchowe, dodatkowe objawy ze względu na choroby towarzyszące, są częściej spotykane w zespołach depresyjnych okresu przekwitania niż w innych okresach życia. Częste współwystępowanie depresji i lęku u kobiet z depresją w okresie przekwitania może sprawiać problemy diagnostyczne, szczególnie lekarzom innych specjalności niż psychiatra. Kłopoty miewają również lekarze ginekolodzy, którym diagnozę komplikują wczesne objawy niedoboru estrogenów, które pokrywają się częściowo z objawami depresji [7]. Badania wykazują, że lekarze niebędący psychiatrami na ogół bardzo dobrze wyłuskują pacjentów, u których występują istotne problemy psychiczne. Gorzej jest z różnicowaniem pomiędzy depresją a zaburzeniami typu nerwicowego, przebiegających z lękiem. Okazuje się, że w takiej sytuacji zbyt często rozpoznawane są zaburzenia lękowe (nerwice) zamiast depresji [8]. Może to powodować negatywne skutki w postaci braku leczenia przeciwdepresyjnego i uzależnienia od benzodwuazepinowych leków uspokajających lub nasennych. Rozpoznanie typu neurosis neurovegetativa gradu maioris bywa w polskich warunkach niedźwiedzią przysługą oddaną pacjentce.
Wartym wzmianki przykładem współwystępowania zaburzeń lękowych i depresyjnych w okresie menopauzy jest fobia społeczna, której początkiem (elementem wyzwalającym) mogą być uderzenia gorąca i napady pocenia się i czerwienienia (tzw. objawy wypadowe). Nierzadko z powodu tych objawów dobrze funkcjonujące do tej pory osoby zaczynają unikać sytuacji związanych z ekspozycją społeczną, co może skutkować zaprzestaniem kontaktów towarzyskich, załamaniem kariery zawodowej, zaprzestaniem wychodzenia z domu itp. [9, 10].
Co do częstszej lekooporności wydaje się, że dane pochodzące z klasycznej literatury nie odpowiadają stanowi faktycznemu, ponieważ bazowały na opisach przypadków klinicznych przede wszystkim z psychiatrycznego lecznictwa zamkniętego, w którym leczeni byli zazwyczaj ciężej chorzy. Obecnie, dane pochodzące z lecznictwa ambulatoryjnego oraz obserwacje własne wskazują na podobną skuteczność leków przeciwdepresyjnych u pacjentek z depresją okresu przekwitania i w innych okresach życia [11–13]. Problemy w leczeniu farmakologicznym łączą się raczej z ograniczeniem listy preparatów ze względu na choroby towarzyszące w okresie przekwitania i związane z nimi przeciwwskazania oraz interakcje lekowe [14]. Potwierdzają się doniesienia, dotyczące silniej wyrażonych tendencji samobójczych u chorych z depresją w tym okresie życia.
Depresje maskowane
W wielu wypadkach obraz kliniczny menopauzalnych zaburzeń depresyjnych tak znacznie odbiega od typowego, że wprowadzono termin depresji maskowanej. Poszczególne typowe dla depresji objawy, w tym tzw. objawy osiowe (obniżony nastrój, spowolnienie psychoruchowe, utrata zainteresowań, spadek aktywności złożonej) mogą wykazywać małe nasilenie, bądź też pozostają w tle innych dominujących dolegliwości (np. somatycznych), zgłaszanych przez chorego jako podstawowy problem zdrowotny. Okres okołomenopauzalny wybitnie sprzyja tym anomaliom, utrudniającym proces diagnostyczny.
Maskowanie depresji menopauzalnej wynika m.in. z faktu, iż część wczesnych objawów niedoboru estrogenów jest niezwykle podobna do symptomatologii depresyjnej. Są to bezsenność, zmiany nastroju, niepokój, nadmierna drażliwość, utrata koncentracji, zaburzenia pamięci, utrata libido [7]. Lekarz pierwszego kontaktu lub ginekolog ma więc kłopot obiektywny, co sprawia, że depresje o lekkim i umiarkowanym nasileniu (a jest ich w ambulatorium większość) często pozostają nierozpoznane.
Do nietypowego obrazu klinicznego depresji klimakterycznych oraz związanych z nim trudności diagnostycznych przyczynia się sposób traktowania menopauzy przez kobiety. Objawy związane z przekwitaniem mogą mieć inny charakter i natężenie w zależności od kręgu kulturowego [15, 16]. W kulturze zachodniej (i w Polsce) częstym jest negatywne nastawienie do klimakterium. Zjawisko to (w sposób oczywisty przesadzając) opisali tradycyjni psychoanalitycy, którzy traktowali menopauzę jako schorzenie psychospołeczne, używając takich określeń jak organiczny koniec, częściowa śmierć [17, 18]. Dodatkowo w Polsce, wg opinii niektórych socjologów, sposób traktowania menopauzy przez kobiety może wynikać z funkcjonującego modelu matki Polki, z dużą skłonnością do poświęcania się na rzecz dzieci (również dorosłych) i do godzenia się z własnymi dolegliwościami [19]. Takie nastawienie jest jedną z podstawowych trudności diagnostycznych w odniesieniu do depresji w menopauzie. Zarówno kobieta, jak i lekarz (wywodzący się z tego samego kręgu kulturowego) lekceważą objawy, co opóźnia właściwe rozpoznanie.
Wreszcie, im bardziej wyrażone są kulturowe uprzedzenia wobec zaburzeń psychicznych, tym częściej zamiast nich pacjentki zgłaszają dolegliwości somatyczne [20]. Nawet w tak otwartym pod względem mówienia o własnym stanie psychicznym społeczeństwie, z jakim mamy do czynienia w USA, zaledwie 1 spośród 20 osób z objawami depresyjnymi zgłasza depresję jako podstawowy powód wizyty u lekarza [21]. Dzieje się tak szczególnie wtedy, gdy objawy nasilają się w związku z częstszym występowaniem chorób towarzyszących, co ma miejsce w okresie przekwitania. I tak, np. w grupie kobiet ze stwierdzonymi istotnymi klinicznie objawami depresyjnymi w Poradni Menopauzy w ICZMP (pierwsza wizyta), najczęstszym objawem, podawanym jako podstawowy powód wizyty, były bóle stawów i kości. Tę kategorię zgłaszało aż 31,58% respondentek. Dane te przedstawia wykres na ryc. 1.

Potwierdzają się więc cytowane wcześniej spostrzeżenia Sherwina co do dużej częstości depresji maskowanych w tym okresie życia [5]. Wymienione zjawiska składają się na tzw. klimakteryczną maskę depresji, która wydaje się być specyficzną dla naszego kręgu kulturowego. Inne rodzaje depresji maskowanych przedstawiono w tab. II.
Leczenie depresji okresu okołomenopauzalnego
W depresjach okresu okołomenopauzalnego stosowane są te same leki, co w innych okresach życia, z uwzględnieniem wskazań (obraz kliniczny, przebieg, częstość nawrotów) oraz przeciwwskazań (choroby towarzyszące, interakcje lekowe, zagrożenie samobójstwem). Z takiego postawienia sprawy wynika jednak zdecydowanie rzadsze niż w innych grupach wiekowych stosowanie leków starszych, głównie klasycznych trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych (TLPD). Pewne różnice wynikają też z wymienionych wcześniej odrębności obrazu klinicznego i przebiegu. Częściej stosowane są leki przeciwdepresyjne, które mają równoczesne działanie przeciwlękowe (np. mianseryna, tianeptyna), oraz leki z niską ilością interakcji, działań niepożądanych i przeciwwskazań.
Leki nowszych generacji są w depresjach okresu okołomenopauzalnego znacznie bezpieczniejsze. Skuteczność poszczególnych preparatów jest podobna, przy niższej liczbie i natężeniu objawów niepożądanych w stosunku do TLPD. Nie wykazano szczególnej lekooporności w odniesieniu do żadnego ze znanych preparatów.
Olbrzymia większość osób z depresją (ponad 90%) może być leczona w warunkach ambulatoryjnych. Leki przeciwdepresyjne nowszej generacji, dzięki swym właściwościom (dobra skuteczność, niska toksyczność, minimalne interakcje, nieliczne przeciwwskazania) umożliwiają lekarzom niebędącym psychiatrami podejmowanie prób samodzielnego diagnozowania i leczenia depresji. Z badań wynika, że większość osób z depresją nigdy nie trafia do psychiatry [3, 4, 22] (ryc. 2.).

Jednym z najczęstszych błędów w leczeniu jest stosowanie zbyt niskich dawek preparatu oraz zbyt szybka rezygnacja z danego leku wobec braku efektów. Większość leków przeciwdepresyjnych zaczyna działać pomiędzy 2. a 6. tyg. Leki należy stosować przez minimum 6 miesięcy od chwili uzyskania poprawy, a w przypadku częstych nawrotów 2 lata i dłużej. Udowodniono, że długotrwałe podawanie leków zapobiega nawrotom choroby (ok. 80% depresji ma charakter nawracający). Informację o czasie zadziałania leku i długości terapii pacjent powinien uzyskać podczas pierwszej wizyty. Zebrane zasady leczenia obrazuje tab. III. Rekomendowane preparaty i dawkowanie przedstawiono w tab. IV. Pominięto leki trójcykliczne (TLPD).

Niezależnie od naukowych dyskusji na temat bilansu zagrożeń i zysków somatycznych w związku ze stosowaniem HTZ, rozważany jest także jej wpływ na stan psychiczny kobiet, a w szczególności na przebieg zaburzeń depresyjnych. W prywatnych rozmowach z psychiatrami można się spotkać z poglądem (na szczęście coraz rzadziej), aby na wszelki wypadek w czasie trwania zespołu depresyjnego nie kontynuować HTZ. Taki punkt widzenia wynika z doniesień o znanym obniżającym nastrój wpływie steroidowych leków przeciwzapalnych i progestagenów. Wśród ginekologów zaś pozytywny wpływ HTZ na depresyjnie obniżony nastrój bywa przeceniany. Tymczasem dotychczasowy stan wiedzy wskazuje na brak istotnego wpływu przeciwdepresyjnego HTZ. Nie ma też dowodów na szkodliwość HTZ u osób z depresją. Takie wyniki uzyskano w klasycznych 6-tygodniowych (takich samych, w jakich bada się leki przeciwdepresyjne) badaniach otwartych, oceniających efekty terapeutyczne HTZ. Efekty były niezależnie od rodzaju zastosowanych preparatów [12, 13]. W innych badaniach nie stwierdzono różnicy pomiędzy kobietami przyjmującymi placebo a leczonymi estrogenem. HTZ w tych próbach nie wpływała na obraz kliniczny depresji. Wykazano natomiast jej pozytywny wpływ w zakresie wybranych aspektów psychicznych HTZ w terapii długoterminowej. Jak wynika z badań, HTZ nie pogarsza przebiegu depresji, a w wielu wypadkach sprzyja poprawie (szczególnie w dłuższej perspektywie) poprzez likwidację lub zmniejszenie nasilenia objawów wypadowych i poprawę wybranych parametrów życia psychicznego [23].
Na zakończenie kilka słów o roli psychoterapii depresji w menopauzie. Nikogo (z wyjątkiem grupy ortodoksyjnych psychologów) nie trzeba przekonywać, że podstawową metodą leczenia wielkiej depresji jest farmakoterapia, która wpływa na neuroprzekaźnictwo w OUN. Jednak w okresie okołomenopauzalnym występuje cały szereg zjawisk związanych z kręgiem kulturowym, zmianą roli życiowej, końcem pracy zawodowej, odejściem dzieci z domu, z relacją z partnerem itp. Są to tzw. czynniki patoplastyczne, sprzyjające depresji, podtrzymujące depresję, modyfikujące jej przebieg. Chemia mózgu nie ma na nie wpływu. W związku z tym psychoterapia wydaje się być niezwykle pożądaną metodą towarzyszącą farmakoterapii. Kłopot w tym, iż w Polsce niewielu psychologów (psychoterapeutów) chce się zajmować problemami kobiet w okresie przekwitania. Wiele ośrodków psychoterapii w Polsce wyznaje zasadę (nie zawsze oficjalnie), że psychoterapia jest efektywną metodą u pięknych, inteligentnych, zdrowych, młodych i bogatych. To oczywiście przenośnia, mówiąca u jakich osób występuje największa motywacja do leczenia, a co za tym idzie – najlepsze efekty terapeutyczne. W okresie menopauzy większość kobiet nie ma jednak wymienionych atutów psychoterapeutycznych. Tym niemniej psychoterapia indywidualna u kobiet z depresją w okresie przekwitania jest niezwykle pożądana i lekarz prowadzący, ustaliwszy wskazania do takowej, powinien zrobić wszystko, aby doszła do skutku. Najczęściej chodzi o interwencję typu kryzysowego (kilka, kilkanaście spotkań), rzadziej o terapię długoterminową.
W wielu wypadkach psychoterapia indywidualna nie jest możliwa (przyczyny obiektywne lub niechęć pacjentki), choć teoretycznie byłaby pożądaną. W takich sytuacjach, w niektórych ośrodkach możliwym jest zorganizowanie tzw. grup wsparcia. Jest to forma psychoterapii grupowej, działająca na zasadzie grupy samopomocy, w której pacjenci (pacjentki) pełnią rolę gospodarzy i współterapeutów. Standardowo grupy mają charakter otwarty, bez określonego początku i końca terapii, każda osoba korzysta ze spotkań w zakresie, który jej odpowiada. Częstość spotkań określają sami uczestnicy, nie istnieją ścisłe kryteria kwalifikacji do udziału w terapii – podstawowym jest chęć uczestnictwa. W ICZMP od roku 1994 do 2003 funkcjonowały 2 takie grupy. Z perspektywy czasu widać, że największą korzyść z tej formy leczenia odnoszą osoby samotne oraz te, dla których zmiany zachodzące w okresie przekwitania (biologiczne, psychologiczne, psychospołeczne) przekroczyły ich możliwości adaptacyjne.
Piśmiennictwo
1. Bilikiewicz A, Pużyński S, Rybakowski J, Wiórka J. Psychiatria kliniczna. Tom II. Urban&Partner; Wrocław 2002: 143-5.
2. Kaufert PA, Gilbert P, Tate R. The Manitoba Project: a re-examination of the link between menopause and depression. Maturitas 1992; 14 (2): 143-55.
3. Lecrubier Y, Hergueta T. Differences between prescription and consumption of antidepressants and anxiolytics. Int Clin Psychopharmacol 1998; 13 (Suppl 2): S7-11.
4. Pużyński S. Depresje i zaburzenia afektywne. PZWL, Warszawa 2002.
5. Sherwin BB. Menopause und Depression. Geburtshilfe Frauenheilkd 1994; 54, VIII-IX.
6. Pużyński S. Depresje. PZWL, Warszawa 1988.
7. Pawlikowski M, et al. Leczenie hormonami i pochodnymi hormonów. PZWL, Warszawa 1996: 242.
8. Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen HU. Depression comorbid with anxiety: Results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 1996; (Suppl), MULTICENTER STUDY (30): 38-43.
9. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa, 1998.
10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa, 1997.
11. Krogulski S, Lipińska-Szałek A, Oszukowski P, Woźniak P. Fluwoksamina w leczeniu depresji u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Abstract. Gin Pol 2000; suplement – streszczenia z XXVII Kongresu PTG: 242.
12. Krogulski S, Lipińska-Szałek A, Rabe-Jabłońska J. Simultaneous use of sertraline and hormonal replacement therapy (HRT) in women with major depression during the menopausal period. Eur Neuropsychopharmacol 2000; Vol. 10, (Suppl 3): 261-62.
13. Krogulski S, Lipińska-Szałek A, Rabe-Jabłońska J. Jednoczesne stosowania moklobemidu i hormonalnej terapii zastępczej u kobiet z depresją w okresie okołomenopauzalnym. Drogowskazy – terapia depresji 2000; 2 (2): 26-35.
14. Kostowski W, Pużyński S. (red.). Psychofarmakologia doświadczalna i kliniczna. PZWL, Warszawa 1996.
15. Hunter MS. Depression and the menopause. BMJ 1996, (31397067), 1217-8.
16. Polit DF, LaRocco SA. Social and psychological correlates of menopausal symptoms. Psychosom Med 1980; 42: 335-45.
17. Deutsch H. The psychology of women. Grune&Statton, New York 1945: 456-87.
18. Bendek T. Climacterium: a developmental phase. Psychoanal Q 1950; 19: 1-27.
19. Jarosz M. Samobójstwa. PWN, Warszawa 1997.
20. Rush AJ. Problems associated with the diagnosis of depression. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Suppl 6): 15-22.
21. Zung WW, Broadhead WE, Roth ME. Prevalence of depressive symptoms i primary care. J Fam Pract 1993; 37 (4): 244-337.
22. Wojnar M. Program edukacyjny: Leczenie i rozpoznawanie depresji. 1999; Servier: 3.
23. Lipińska-Szałek A, Krogulski S, Nadel I, Pertyński T. Ocena wybranych aspektów życia psychicznego i seksualnego u pacjentek przyjmujących tibolon (Livial). W: Menopauza 2000. ICZMP wyd. ADI 2000: 45-50.

Adres do korespondencji
Poradnia Zdrowia Psychicznego Przychodni Specjalistycznej
Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289
93-338 Łódź