Dermatomyositis as a manifestation of cancer

Wprowadzenie

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis – DM) jest chorobą układową tkanki łącznej zajmującą głównie skórę i mięśnie. Częstość występowania DM wynosi 5–10 na 1 mln u dorosłych i 1–3 na 1 mln u dzieci. Choroba ma podłoże autoimmunologiczne, jednak jej etiopatogeneza nie jest do końca poznana. Przypuszcza się, że czynnikiem inicjującym mogą być infekcje wirusowe, bakteryjne lub pasożytnicze. Z kolei u osób z predyspozycją genetyczną chorobę może prowokować wysiłek fizyczny lub takie czynniki, jak promieniowanie ultrafioletowe i leki. Na podstawie licznych doniesień klinicznych potwierdzono także związek DM z chorobami nowotworowymi. Ryzyko wystąpienia procesu nowotworowego u dorosłych pacjentów z DM jest klinicznie istotne i wynosi 20–25% [1].

Cel pracy

Przedstawienie przypadku pacjentki, u której objawy DM wiązały się ze współistnieniem nowotworu szyjki macicy.

Opis przypadku

W styczniu 2013 r. 37-letnia pacjentka została przyjęta na oddział dermatologiczny z powodu zmian skórnych, którym towarzyszyło ogólne osłabienie. Według chorej zmiany pojawiły się 3 tygodnie wcześniej. Pacjentka z powodu rwy kulszowej przyjmowała następujące leki – tolperizon i diklofenak, w związku z czym lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wysunął podejrzenie polekowego charakteru zmian. Chora była leczona lekami przeciwhistaminowymi oraz przeciwzapalnymi, jednak bez efektu. Zmiany skórne nasiliły się, ponadto dołączyły się bóle stawowe i mięśniowe. Pacjentkę skierowano na oddział dermatologiczny.

Przy przyjęciu w badaniu przedmiotowym stwierdzono zmiany skórne w postaci rumienia i obrzęku okolicy powiek, rumienia skóry szyi, dekoltu i kończyn dolnych, a w obrębie obu rąk grudki nad drobnymi stawami (ryc. 1 A–F). Ponadto zaobserwowano symetryczne osłabienie mięśni obręczy barkowej i biodrowej oraz ich bolesność uciskową. W wywiadzie chora podawała: od roku częste i nieregularne miesiączki (2 razy w miesiącu), częste bóle kręgosłupa i rwę kulszową. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono odchyleń od normy. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie wartości aminotransferazy asparaginianowej (AspAT) 756 U/l i aminotransferazy alaninowej (AlAT) 317 U/l, znacznie zwiększone stężenie kinazy kreatynowej (CK) 5240 U/l oraz CK-MB 184 U/l. Morfologia i stężenie białka C-reaktywnego były w normie. Na podstawie obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych ustalono rozpoznanie DM.

Rozszerzono diagnostykę – pobrano wycinek skórno-mięśniowy do badania histopatologicznego, w którym nie stwierdzono cech charakterystycznych dla DM. Wynik badania surowicy w kierunku przeciwciał przeciwjądrowych był ujemny, nie wykazano obecności przeciwciał swoistych dla DM (Mi-2, Jo-1). Wykonano także badanie rentgenograficzne (RTG) klatki piersiowej, ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej, piersi oraz ECHO serca, w których nie stwierdzono odchyleń od normy. Ze względu na dane z wywiadu pacjentkę konsultowano ginekologicznie – nie wykazano żadnych nieprawidłowości (kobieta była w trakcie menstruacji), lekarz konsultujący zalecił weryfikację USG w poradni.

Przy braku przeciwwskazań rozpoczęto leczenie prednizonem w dawce 60 mg/dobę. Początkowo stan chorej się poprawiał, co odzwierciedlały także wyniki badań laboratoryjnych (zmniejszenie CK, AspAT, AlAT), jednak po kilkunastu dniach nasiliły się objawy ze strony mięśni, a chora zgłosiła problemy z połykaniem. Wykonano gastroskopię, w której stwierdzono leniwą perystaltykę, poza tym w normie. Po konsultacji reumatologicznej dołączono pulsy z metyloprednizolonem, a następnie metotreksat (MTX) w dawce 15 mg/tydzień. Po podaniu pierwszej tury MTX chora zgłosiła silne krwawienie z dróg rodnych, a stan ogólny pacjentki się pogorszył. Ponownie poproszono o konsultację ginekologiczną, podczas której wykonano diagnostyczne wyłyżeczkowanie macicy oraz pobrano wycinki do badania histopatologicznego. W wycinkach zarówno z szyjki macicy, jak i w wyskrobinach z kanału szyjki stwierdzono utkanie średnio zróżnicowanego raka płaskonabłonkowego. Chorą zakwalifikowano do leczenia radiochemioterapią.

Pacjentka została przeniesiona na oddział onkologiczny, gdzie w maju ubiegłego roku zakończyła terapię. Zmiany skórne oraz objawy ze strony mięśni ustąpiły całkowicie (ryc. 2 A–F), a wyniki badań laboratoryjnych powróciły do prawidłowych wartości.

Omówienie

Zapalenie skórno-mięśniowe jest odmianą zapalenia wielomięśniowego. Choroba może się rozpocząć od objawów mięśniowych lub skórnych, w rzadkich przypadkach jednak w ogóle nie dochodzi do zajęcia mięśni (dermatomyositis sine myositis), a pacjenci trafiają do lekarzy dermatologów. Obraz kliniczny DM często jest charakterystyczny. Typowo obserwuje się zmiany skórne o charakterze symetrycznego rumienia i obrzęku twarzy, zwłaszcza powiek („rzekome okulary”, „objaw heliotropu”), rumień skóry dekoltu i szyi (tzw. V-sign). Znaczenie diagnostyczne mają także grudki, rumienie oraz teleangiektazje na grzbietach rąk i nad drobnymi stawami (objaw Gottrona) oraz zmiany rumieniowe i wybroczyny w obrębie wałów paznokciowych, którym często towarzyszy tkliwość i bolesność pod wpływem ucisku (objaw Keininga). W części przypadków obserwuje się niespecyficzne objawy ze strony skóry przypominające łupież czerwony mieszkowy, zmiany twardzinopodobne i poikilodermiczne, może również występować zarówno rozlane łysienie, jak i hipertrychoza. U dzieci z kolei pojawia się liliowe zabarwienie całej twarzy (lilac disease), nierzadko także występują złogi wapnia w tkance podskórnej, najczęściej w otoczeniu stawów.

Zapalenie skórno-mięśniowe zwykle rozpoczyna się od złego samopoczucia, gorączki i ogólnego osłabienia. Pierwsze występuje zajęcie dosiebnych mięśni kończyn górnych i dolnych, a typowymi objawami zgłaszanymi przez chorych są problemy z uczesaniem się i wchodzeniem po schodach. Zajęcie mięśni karku może prowadzić do bezwładnego opadania głowy, a zajęcie mięśni przełyku do zaburzeń połykania, oddechu lub mowy. Często występują także bóle stawowe i sztywność poranna, natomiast rzadziej obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, arytmie czy nadciśnienie płucne. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwiększone wartości parametrów stanu zapalnego oraz cechy uszkodzenia mięśni, takie jak wysoki poziom CK i jej frakcji mięśniowej (CK-MB) oraz transaminaz (AspAT, AlAT). U około 50% chorych występują przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), przy czym przeciwciała Mi-2 są charakterystyczne i obecne u około 10–30% pacjentów. Znaczenie diagnostyczne ma badanie elektromiograficzne (EMG) oraz biopsja klinicznie zmienionego mięśnia, najczęściej naramiennego [1, 2].

Bohan i Peter w opracowaniu z 1975 r. podają następujące kryteria rozpoznania DM [3]:

1) postępujące, symetryczne osłabienie mięśni obręczy kończyny górnej i dolnej stwierdzone w badaniu fizykalnym,

2) zwiększenie aktywności enzymów mięśniowych we krwi (CK, aldolaza, transaminazy),

3) zmiany w EMG wykazujące pierwotne uszkodzenie mięśni,

4) biopsja mięśni wykazująca myositis,

5) typowe zmiany na skórze (objaw heliotropu, objaw Gottrona).

Spełnienie kryterium 5. oraz trzech z kryteriów 1–4 umożliwia rozpoznanie DM. O prawdopodobnym rozpoznaniu tej choroby mówi się, gdy spełnione jest kryterium 5. oraz dwa z kryteriów 1–4.

Najważniejszą jednak cechą u dorosłych chorych na DM jest częste współistnienie choroby z nowotworami narządów wewnętrznych. Częstość występowania nowotworu oceniana jest przez różnych autorów na 6–45% przypadków [4, 5]. Od momentu, gdy o związku DM z nowotworami napisano w dwóch pracach w 1916 r. [6, 7], wiele badań potwierdziło tę zależność [8–10]. Największe badanie Hilla i wsp. przeprowadzone w Szwecji, Danii i Finlandii dotyczyło 618 pacjentów z DM [4]. W tej grupie nowotwór stwierdzono u 32% chorych, co wskazuje na zwiększone (oszacowane na 3,0) ryzyko w porównaniu z całą populacją. Najczęściej stwierdzonymi guzami były gruczolakoraki, które stanowiły 70% wszystkich wykrytych nowotworów. Większość nowotworów stwierdzono w ciągu 1 roku od rozpoznania DM, przy czym mówi się o zwiększonym ryzyku wystąpienia nowotworu nawet do 5 lat od rozpoznania DM. Hill i wsp. [4] wykazali zwiększoną wykrywalność nowotworów w ciągu 2 lat przed wystąpieniem objawów DM i zasugerowali, że u niektórych pacjentów DM może stanowić zespół paraneoplastyczny. W podobnym badaniu przeprowadzonym w Australii nowotwór stwierdzono u 104 z 537 pacjentów z rozpoznaną miopatią zapalną [11]. W około 60% przypadków nowotwór wystąpił w ciągu 1 tygodnia od rozpoznania miopatii, a ryzyko względne jego wystąpienia u pacjentów z DM oceniono na 6,2. Z kolei w niedawno opublikowanym badaniu dotyczącym populacji węgierskiej stwierdzono 37 przypadków nowotworów wśród 309 przebadanych w ciągu 21 lat pacjentów z miopatią zapalną [12].

Wśród czynników ryzyka wystąpienia nowotworu wymienia się: wiek chorego (największa częstość u chorych w wieku 40–69 lat), płeć męską, złą odpowiedź na leczenie, brak objawu Raynauda oraz brak przeciwciał swoistych dla miopatii zapalnych [13–15]. Przykładowo, w badaniu Chinoy i wsp. nowotwór stwierdzono tylko u 1 pacjenta z 66 z przeciwciałami antysyntetazowymi, u 2 pacjentów z 18 z przeciwciałami Mi-2 i u żadnego z 7 chorych z przeciwciałem anty-SRP [16].

Najczęściej stwierdzanymi nowotworami towarzyszącymi DM są nowotwory jajnika, płuc, przewodu pokarmowego, sutka oraz chłoniaki nieziarnicze [4, 12, 13]. Objawy DM zazwyczaj ustępują po wyleczeniu choroby podstawowej, mogą jednak nawracać wraz ze wznową procesu nowotworowego [12]. W przedstawionym przypadku DM występowało jako zespół paranowotworowy współistniejący z rakiem szyjki macicy. Rozpoznanie nowotworu nastąpiło w ciągu 3 tygodni od rozpoznania DM, a leczenie radiochemioterapią spowodowało całkowite cofnięcie się objawów DM.

Nie ma obecnie wytycznych, które mówiłyby, jakie badania w kierunku chorób nowotworowych należy wykonać u pacjentów z rozpoznanym DM. Trzeba jednak pamiętać o konieczności wykonywania diagnostyki onkologicznej u tych chorych, zwłaszcza w przypadku braku odpowiedzi na typowe leczenie lub przy nawrotach choroby.

Prezentujemy nasz przypadek ze względu na trudności diagnostyczne oraz konieczność przypomnienia lekarzom różnych specjalności o potrzebie szerokiej diagnostyki w celu wykluczenia schorzeń nowotworowych u chorych na dematomyositis.

Piśmiennictwo

1. Burgdorf W.H.C., Plewig G., Wolff H.H., Landthaler M. (red.): Braun-Falco Dermatologia. Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2011, 756-759.

2. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008, 304-306.

3. Bohan A., Peter J.B.: Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med 1975, 292, 344-347.

4. Hill C.L., Zhang Y., Sigurgeirsson B.: Frequency of specific cancer types in dermatomyositis and polymyositis: a population based study. Lancet 2001, 357, 96-100.

5. Briemberg H.R., Amato A.A.: Dermatomyositis and polymyositis current treatment options in neurology. Curr Treat Options Neurol 2003, 5, 349-356.

6. Stertz G.: Polymyositis. Berl Klin Wochenschr 1916, 53, 489.

7. Kankeleit H.: Uber primaire nichteitrige Polymyositis. Dtsch Arcg Klin Med 1916, 120, 335.

8. Williams R.C.: Dermatomyositis and malignancy: a review of the literature. Ann Intern Med 1959, 50, 1174-1181.

9. Barnes B.E.: Dermatomyositis and malignancy. A review of literature. Ann Intern Med 1976, 84, 68-76.

10. Sigurgeirsson B., Lindelof B., Edhag O.: Risk of cancer in patients with dermatomyositis or polymyositis. A population-based study. N Engl J Med 1992, 326, 363-367.

11. Buchbinder R., Forbes A., Hall S.: Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy. A population-based cohort study. Ann Intern Med 2001, 134, 1087-1095.

12. Andras C., Ponyi A., Constantin T.: Dermatomyositis and polymyositis associated with malignancy: a 21-year retrospective study. J Rheumatol 2008, 35, 438-444.

13. Zhang W., Jiang S.P., Huang L.: Dermatomyositis and malignancy: a retrospective study of 115 cases. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009, 13, 77-80.

14. Wojas-Pelc A., Lipko-Godlewska S., Bogdaszewska-Czabanowska J.: Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe próba różnicowania, leczenie – przegląd literatury. Przegl Lek 2002, 59, 55-60.

15. Madan V., Chinoy H., Griffiths C.E., Cooper R.G.: Defining cancer risk in dermatomyositis. Part I. Clin Exp Dermatol 2009, 34, 451-455.

16. Chinoy H., Fertig C.V.: The diagnostic utility of myositis autoantibody testing for predicting the risk of cancer-associated myositis. Ann Rheum Dis 2007, 66, 1345-1349.



Otrzymano: 20 XII 2013 r.

Zaakceptowano: 27 I 2014 r.