Own experience with implantation of new stentless valve Freedom SOLO^®

Wstęp

Chirurgiczne leczenie wad zastawki aortalnej jest obecnie bezpieczną techniką umożliwiającą wymianę chorej zastawki na różne typy protez, zarówno mechanicznych, jak i biologicznych. Jednak troska chirurga skierowana jest na zapewnienie jak najdłuższej optymalnej pracy protezy przy zastosowaniu jak najmniejszego możliwego zabezpieczenia farmakologicznego. Jednym z najistotniejszych parametrów dobrze dobranej protezy jest także niski gradient przepływu przez implantowaną zastawkę. Obecnie na rynku dostępnych jest wiele różnych typów zastawek, które generalnie można podzielić na następujące grupy: zastawki mechaniczne, zastawki biologiczne stentowe i zastawki biologiczne bezstentowe, zastawki biologiczne implantowane metodą przezskórną (ang. transcatheter aortic valve implantation – TAVI) – zarezerwowane dla najstarszych chorych, obarczonych największym ryzykiem powikłań, oraz tzw. zastawki bezszwowe. Niewątpliwie największą zaletą zastawek bezstentowych jest relatywnie najmniejszy wpływ na redukcję efektywnej średnicy światła aorty po implantacji, a co za tym idzie – najmniejszy gradient i optymalne parametry przepływu krwi.

Materiał i metody

Pierwszą operację wszczepienia zastawki Freedom SOLO® przeprowadzono w Śląskim Centrum Chorób Serca w czerwcu 2009 r. W ciągu kolejnych 12 miesięcy wykonano 59 kolejnych implantacji. Zastawki wszczepiano z zastosowaniem 3 szwów monofilamentowych 4-0 zgodnie z instrukcją przekazaną przez firmę Sorin® (ryc. 1.). Po implantacji i odłączaniu krążenia pozaustrojowego wykonywano obligatoryjnie przezprzełykowe badanie echokardiograficzne. Grupę badaną stanowiło 20 pacjentów z wąskim pierścieniem aortalnym bez współistniejącej choroby wieńcowej lub istotnej hemodynamicznie wady innej zastawki. Badaniu poddano kolejno operowanych pacjentów, 8 mężczyzn i 12 kobiet z pierścieniem aortalnym ≤ 23 mm. U każdego z nich wykonano echokardiografię przezklatkową w terminie 3 miesięcy po wykonaniu operacji. Grupę tę porównano z analogiczną grupą pacjentów po implantacji innych typów zastawek. Szczególną uwagę zwracano na gradient przepływu oraz efektywne pole przepływu EOAI liczone w cm²/m² powierzchni ciała pacjenta oraz redukcję masy lewej komory po 3 miesiącach obserwacji. Ze względu na doniesienia dotyczące obserwacji deficytu krwinek płytkowych [1–3], w okresie okołooperacyjnym po implantacji zastawki Freedom SOLO® wykonano analizę porównawczą z grupami pacjentów po implantacji biologicznych zastawek stentowych oraz po operacjach pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG). Badanie objęło 40 pacjentów w grupie zastawek SOLO®, 48 w grupie biologicznych zastawek stentowych i 144 w grupie CABG.

Technika implantacji

Implantację zastawki rozpoczyna się standardowo od poprzecznego nacięcia aorty i dekalcyfikacji pierścienia. Zalecane jest założenie 3 szwów kierunkowych na komisury (ryc. 1.). Pomiar pierścienia aortalnego przeprowadza się dedykowaną przez firmę miarką, która powinna być dokładnie dopasowana i przechodzić przez pierścień z lekkim oporem (ryc. 2.).

Nie należy wybierać do wszczepienia większego rozmiaru, ponieważ rozmiar zastawki jest fabrycznie skorygowany do danej średnicy miarki. Implantacja zbyt dużej zastawki może skutkować większym gradientem przepływu spowodowanym marszczeniem się płatków. Miarka nie powinna także zbyt luźno przechodzić przez pierścień. Wprawdzie wg danych producenta zastawka ta nie wymaga płukania, to jednak w ośrodku autorów niniejszej pracy postanowiono przed implantacją wykonywać przynajmniej jedno płukanie w roztworze soli fizjologicznej. Następnie zakładane są

3 szwy monofilamentowe 4-0 w najniższych punktach pomiędzy komisurami, bezpośrednio nad pierścieniem aortalnym (ryc. 3.). W razie wątpliwości dotyczących precyzyjnego wyboru tych punktów można sobie pomóc znacznikami znajdującymi się na miarkach. Pozwala to precyzyjnie podzielić pierścień na 3 równe części. Założone szwy przekłuwa się następnie przez analogiczne punkty protezy, odcina protezę od uchwytu i umieszcza ją nadpierścieniowo w aorcie (ryc. 3.). Po związaniu założonych szwów linie szycia należy prowadzić nadpierścieniowo w kierunku komisur, zgodnie z proponowaną przez producenta kolejnością (ryc. 4.). Należy zwracać szczególną uwagę na symetryczne rozmieszczenie, tak aby uniknąć deformacji protezy. Szwy nie powinny być wykłuwane poniżej pierścienia aotralnego. Po osiągnięciu komisury należy wyjść na zewnątrz aorty i związać szwy na podkładce (ryc. 5.) [4, 5].

Wyniki

Pooperacyjne badania echokardiograficzne przeprowadzone w grupie 20 pacjentów wykazały u wszystkich niski gradient przepływu krwi – 10,3 mm Hg dla gradientu średniego oraz 21,6 mm Hg dla gradientu maksymalnego. Żaden z pacjentów w badanej grupie nie wymagał w okresie obserwacji wymiany zastawki na inny typ protezy. Gradient przepływu przez zastawkę SOLO® był istotnie statystycznie niższy w porównaniu z uzyskanym po wszczepieniu zastawek stentowych. Jedynie proteza mechaniczna typu On-X® charakteryzowała się podobnymi wynikami. Nie wykazano natomiast istotnych różnic w porównaniu z innymi typami zastawek bezstentowych (tab. I). Zastawka SOLO® charakteryzowała się także największym efektywnym polem ujścia wynoszącym 0,894 cm²/m² powierzchni ciała (tab. I). Przeprowadzona ocena redukcji masy mięśnia sercowego wykazała spadek o 29% i była największa w badanej grupie (tab. II).

Przeprowadzone badania stężenia krwinek płytkowych krwi przed operacjami i po nich wykazały istotną różnicę wewnątrzgrupową po wszystkich rodzajach operacji (tab. III). Nie wykazały natomiast istotnych statystycznie różnic pomiędzy grupami pacjentów po operacjach zastawkowych. Po implantacji zastawek SOLO® były one jednak nieco niższe, częściej też notowano stężenie krwinek płytkowych poniżej 50 × 103/µl. Dane te dotyczyły 5 pacjentów na 40 w grupie zastawek SOLO® i 2 na 48 w grupie biologicznych zastawek stentowych. Porównanie stężenia krwinek płytkowych z poziomem odnotowanym u pacjentów po operacjach wieńcowych wykazało istotność statystyczną, jakkolwiek w tej grupie również stwierdzono ilość krwinek płytkowych poniżej 50 × 103/µl u 4 pacjentów. We wszystkich wymienionych przypadkach zanotowano normalizację poziomu krwinek płytkowych w ciągu 1. tygodnia po operacji. Pooperacyjna trombocytopenia nie wiązała się z wystąpieniem powikłań krwotocznych.

Dyskusja

Wprowadzenie rutynowych implantacji zastawki bezstentowej Freedom SOLO® w grupie starszych pacjentów z wąskim pierścieniem aortalnym pozwoliło uniknąć wielu problemów związanych z niedopasowaniem rozmiaru zastawki mismatch. Zdaniem autorów ze śródoperacyjnie wykonywanych pomiarów wynika ponadto, że dla danego pacjenta możliwa jest implantacja zastawki SOLO® większej o 1 lub 2 rozmiary niż w przypadku zastawek stentowych. Przeważnie dla pomiaru zastawki stentowej poniżej 21 mm można było bez problemów implantować zastawkę w rozmiarze 23. Wynika to z techniki implantacji zastawki do ściany aorty tuż powyżej pierścienia tak, że zastawka ta nie powoduje redukcji światła aorty po dekalcyfikacji. Zastawka Freedom SOLO® jest stosunkowo łatwa do wszczepienia i pozwala uniknąć konieczności wykonywania skomplikowanych technicznie operacji poszerzenia pierścienia aortalnego w grupie starszych pacjentów. W naszym materiale obserwujemy także pacjentów młodych z wąskim pierścieniem aortalnym, u których implantacja zastawki biologicznej była wykonana na wyraźne życzenie pacjenta. Alternatywą w tej grupie było wykonanie operacji Konno lub nadpierścieniowej implantacji zastawki mechanicznej z uwzględnieniem ryzyka wysokiego gradientu na implantowanej protezie. Oczywiście implantacja protezy biologicznej młodym pacjentom wiąże się z planowym wykonaniem reoperacji po 10–15 latach, lecz w niektórych sytuacjach jest to uzasadnione. Ponadto obserwuje się spadek gradientu w obserwacji średnioterminowej w porównaniu z danymi pooperacyjnymi. Sugeruje to możliwość adaptacji zastawki do pierścienia w okresie pooperacyjnym. Zastawka pozwala na uzyskanie doskonałych rezultatów pooperacyjnych zarówno pod względem uzyskiwanych gradientów, jak i pola powierzchni przepływu [6–10]. Oba parametry należały do najlepszych w badanych grupach. Jedynie implantowana przeważnie techniką full root zastawka Medtronic Freestyle®

cechowała się niższymi gradientami. W wykonanych badaniach zanotowano najwyższy, prawie 30-procentowy, spadek masy mięśniowej lewej komory po 3 miesiącach obserwacji. Zastawka jest relatywnie prosta w implantacji, co skutkowało w naszym ośrodku kilkukrotnym wzrostem liczby implantowanych protez bezstentowych w skali roku liczącym 59 operacji w przedziale czasowym czerwiec 2009 – czerwiec 2010. Obserwowana przez nas trombocytopenia dotyczyła zaledwie 5 pacjentów i nie wiązała się z wystąpieniem jakichkolwiek powikłań, we wszystkich przypadkach ustąpiła w okresie kilku dni od wykonania operacji [11]. Należy pamiętać jednak o pewnych ograniczeniach metody – proteza SOLO® nie powinna być implantowana pacjentom z natywną dwupłatkową zastawką lub ze znacznym poszerzeniem opuszki. Ograniczenia te są zastrzeżone przez producenta i ich nieprzestrzeganie może skutkować niedomykalnością implantowanej protezy.

Podsumowując – proteza biologiczna Freedom SOLO® jest ciekawą, cechującą się bardzo dobrymi parametrami hemodynamicznymi propozycją, szczególnie dla starszych pacjentów z wąskim pierścieniem aortalnym, a sporadycznie występująca trombocytopenia, niemająca wpływu na przebieg pooperacyjny, zwykle ustępuje po kilku dniach od wszczepienia protezy.

Piśmiennictwo

1. Yerebakan C, Westphal B, Steinhoff G, Liebold A. eComment: Freedom Solo stentless aortic bioprosthesis and postoperative thrombocytopenia – interpretation of available data and clinical consequences for surgeons. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 8: 73-74.

2. Hilker L, Wodny M, Ginesta M, Wollert HG, Eckel L. Differences in the recovery of platelet counts after biological aortic valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 8: 70-73.

3. Yerebakan C, Kaminski A, Westphal B, Kundt G, Ugurlucan M, Steinhoff G, Liebold A. Thrombocytopenia after aortic valve replacement with the Freedom Solo stentless bioprosthesis. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;

7: 616-620.

4. Glauber M, Solinas M, Karimov J. Technique for implant of the stentless aortic valve Freedom Solo. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. doi:10.1510/mmcts.2007.002618.

5. Aymard T, Eckstein F, Englberger L, Stalder M, Kadner A, Carrel T. The Sorin Freedom SOLO stentless aortic valve: technique of implantation and operative results in 109 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 139: 775-777.

6. Oses P, Guibaud JP, Elia N, Dubois G, Lebreton G, Pernot M, Roques X. Freedom SOLO valve: early- and intermediate-term results of a single centre’s first 100 cases. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: 256-261.

7. Beholz S, Repossini A, Livi U, Schepens M, El Gabry M, Matschke K, Trivedi U,

Eckel L, Dapunt O, Zamorano JL. The Freedom SOLO valve for aortic valve replacement: clinical and hemodynamic results from a prospective multicenter trial. J Heart Valve Dis 2010; 19: 115-123.

8. Beholz S, Dushe S, Konertz W. The Freedom SOLO valve: superior hemodynamic results with a new stentless pericardial valve for aortic valve replacement. J Heart Valve Dis 2007; 16: 49-55.

9. Beholz S, Claus B, Dushe S, Konertz W. Operative technique and early hemodynamic results with the Freedom Solo valve. J Heart Valve Dis 2006; 15: 429-432.

10. Da Col U, Di Bella I, Bardelli G, Ramoni E, Affronti A, Vidili A, Ragni T. Short-term hemodynamic performance of the Sorin Freedom SOLO stentless valve. J Heart Valve Dis 2007; 16: 546-550.

11. van Straten AH, Hamad MA, Berreklouw E, ter Woorst JF, Martens EJ, Tan ME. Thrombocytopenia after aortic valve replacement: comparison between mechanical and biological valves. J Heart Valve Dis 2010; 19: 394-399.

12. Niklewski T, Zembala M, Foremny J, Kukulski T. Jak uniknąć problemu niedopasowania wszczepionej sztucznej zastawki aortalnej? Kardiol Polska 2007; 65: 735-740.