Duża czy mała cząsteczka?- dylematy w ustalaniu leczenia drugiego etapu w RZS
Autor: Alicja Kostecka
Data: 15.01.2020
Źródło: The Giants (biologicals) against the Pigmies (small molecules), pros and cons of two different approaches to the disease modifying treatment in rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2020 Jan;19(1):102421
Podstawowym lekiem stosowanym w leczeniu RZS pozostaje od wielu lat metotreksat zaliczany do klasycznych leków modyfikujących przebieg choroby (ksLMPCh). W przypadku nieskuteczności leczenia pierwszej linii (z zastosowaniem ksLMPCh) zgodnie z aktualnymi rekomendacjami należy do terapii dołączyć biologiczny lub celowany syntetyczny LMPCh (aktualnie w Europie zarejestrowane są dwa csLMPCh: tofacytynib i baricytynib, należące do inhibitorów JAK:).
Od września 2019 roku reumatolodzy w Polsce mają możliwość wyboru zastosowania u swoich pacjentów w ramach Programu Lekowego NFZ leczenia RZS o przebiegu agresywnym refundowanej terapii lekiem biologicznym lub celowanym. Favali i wsp. przedstawiają najnowsze dane, na podstawie których punktują wady i zalety leków o dużej cząsteczce (lek biologiczny) i małej cząsteczce (lek celowany syntetyczny).
Leki biologiczne to białka (najczęściej przeciwciała monoklonalne), których zadanie polega na zablokowaniu określonej cząsteczki odgrywającej ważną rolę w kaskadzie procesu zapalnego (działanie wybiórcze). Leki biologiczne są podawane najczęściej w iniekcjach podskórnych lub rzadziej we wlewach dożylnych. Z wykonywaniem iniekcji związane jest ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych miejscowych oraz uogólnionych (częściej niż w przypadku leków doustnych), ale zaletą jest lepsza kontrola co do przestrzegania zalecanego dawkowania. Leki syntetyczne celowane podawane są najprostszą doustną drogą, preferowaną przez większość chorych zwłaszcza w długoterminowej terapii. Stosowanie leków biologicznych związane jest z wytwarzaniem przeciwciała przeciwko stosowanej cząsteczce, w czym upatruje się utraty skuteczności leczenia. W przypadku leków biologicznych dysponujemy znacznie większą wiedzą odnośnie działań niepożądanych (dane z badań klinicznych i rejestrów prowadzonych w warunkach codziennej praktyki), co wynika z faktu, że wcześniej pojawiły się na rynku farmaceutycznym np. inliksymab i etanercept (1998), rytuksymab (2006), tocilizumab (2009), tofacytynib (2012).
Celowane LMPCh będące odwracalnymi inhibitorami kinazy JAK działają wewnątrzkomórkowo blokując ścieżkę sygnałową JAK/STAT. W ten sposób uniemożliwiają działanie wielu różnym mediatorom stanu zapalnego, spektrum ich oddziaływania jest szerokie, stąd dobra skuteczność. Dodatkowo w przypadku baricytynibu podkreśla się szybki efekt leczenia oraz wyjątkowo dobry wpływ na ocenę skuteczności terapii (tj. odczuwanie bólu, zmęczenia a także sprawności) w subiektywnej ocenie pacjenta. W badaniach klinicznych z inhibitorami JAK wykazano skuteczność terapii nie mniejszą niż leków biologicznych. Leki te mogą być z powodzeniem stosowane w monoterapii. W przypadku gdy pacjent nie może stosować klasycznych LMPCh eksperci zalecają inhibitory JAK lub inhibitory Il-6. Najwięcej niepokoju budzą działania niepożądane związane ze stosowaniem inhibitorów JAK: infekcyjne, zwłaszcza wirusowe tj. aktywacja wirusa Varicella zoster (predyspozycja u osób stosujących jednoczasowo MTX i GKS oraz rasa żółta), a także powikłania naczyniowo-zatorowe (zwiększoną częstość choroby zatorowo-zakrzepowej odnotowano przy stosowaniu tofacytynib 20mg na dobę, aktualnie dopuszcza się do stosowania jedynie dawkę 2 x 5mg).
Leki biologiczne to białka (najczęściej przeciwciała monoklonalne), których zadanie polega na zablokowaniu określonej cząsteczki odgrywającej ważną rolę w kaskadzie procesu zapalnego (działanie wybiórcze). Leki biologiczne są podawane najczęściej w iniekcjach podskórnych lub rzadziej we wlewach dożylnych. Z wykonywaniem iniekcji związane jest ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych miejscowych oraz uogólnionych (częściej niż w przypadku leków doustnych), ale zaletą jest lepsza kontrola co do przestrzegania zalecanego dawkowania. Leki syntetyczne celowane podawane są najprostszą doustną drogą, preferowaną przez większość chorych zwłaszcza w długoterminowej terapii. Stosowanie leków biologicznych związane jest z wytwarzaniem przeciwciała przeciwko stosowanej cząsteczce, w czym upatruje się utraty skuteczności leczenia. W przypadku leków biologicznych dysponujemy znacznie większą wiedzą odnośnie działań niepożądanych (dane z badań klinicznych i rejestrów prowadzonych w warunkach codziennej praktyki), co wynika z faktu, że wcześniej pojawiły się na rynku farmaceutycznym np. inliksymab i etanercept (1998), rytuksymab (2006), tocilizumab (2009), tofacytynib (2012).
Celowane LMPCh będące odwracalnymi inhibitorami kinazy JAK działają wewnątrzkomórkowo blokując ścieżkę sygnałową JAK/STAT. W ten sposób uniemożliwiają działanie wielu różnym mediatorom stanu zapalnego, spektrum ich oddziaływania jest szerokie, stąd dobra skuteczność. Dodatkowo w przypadku baricytynibu podkreśla się szybki efekt leczenia oraz wyjątkowo dobry wpływ na ocenę skuteczności terapii (tj. odczuwanie bólu, zmęczenia a także sprawności) w subiektywnej ocenie pacjenta. W badaniach klinicznych z inhibitorami JAK wykazano skuteczność terapii nie mniejszą niż leków biologicznych. Leki te mogą być z powodzeniem stosowane w monoterapii. W przypadku gdy pacjent nie może stosować klasycznych LMPCh eksperci zalecają inhibitory JAK lub inhibitory Il-6. Najwięcej niepokoju budzą działania niepożądane związane ze stosowaniem inhibitorów JAK: infekcyjne, zwłaszcza wirusowe tj. aktywacja wirusa Varicella zoster (predyspozycja u osób stosujących jednoczasowo MTX i GKS oraz rasa żółta), a także powikłania naczyniowo-zatorowe (zwiększoną częstość choroby zatorowo-zakrzepowej odnotowano przy stosowaniu tofacytynib 20mg na dobę, aktualnie dopuszcza się do stosowania jedynie dawkę 2 x 5mg).
