Dzielimy się doświadczeniem
Minimally invasive right Anterolateral Thoracotomy for Repair of Congenital Heart Defects

Wstęp
Dokonujący się w ostatnich latach szybki rozwój kardiochirurgii spowodował znaczną poprawę wyników leczenia operacyjnego wad wrodzonych serca. Ocenia się, że ryzyko operacyjne związane z korekcją wad przegrody międzyprzedsionkowej nie przekracza 0,5%. Pomimo iż operacje te są rutynowymi procedurami obarczonymi niewielkim ryzykiem, wiążą się one z wykonaniem sternotomii. Ten dostęp zapewnia bardzo dobry wgląd w pole operacyjne, lecz pozostawia długą bliznę w linii środkowej ciała. Zły efekt kosmetyczny jest szczególnie uciążliwy dla dzieci w wieku szkolnym i młodych kobiet [1]. Dla poprawienia komfortu pacjentów postanowiliśmy stosować dostęp mało inwazyjny u pacjentów z wadami przegrody międzyprzedsionkowej [2–4].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wyników leczenia pacjentów z wrodzonymi wadami serca operowanych z dostępu kosmetycznego poprzez torakotomię prawostronną.
Materiał i metody
Materiał obejmował 18 pacjentów – 15 operowanych w I Klinice Kardiochirurgii ŚUM w Katowicach, 1 w Katedrze i na Oddziale Klinicznym Kardiochirurgii i Transplantologii ŚUM w Zabrzu i 2 na Oddziale Kardiochirurgii Szpitala Wojewódzkiego w Zamościu. Spośród badanych pacjentów 15 miało ubytek typu ostium secundum, 2 ubytek typu sinus venosus i 1 ubytek typu vena cava inferior. Wiek pacjentów wynosił od 14 miesięcy do 23 lat; 14 spośród nich było płci żeńskiej. Dzieci znieczulano według obowiązującego standardu dla operacji wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym. Intubację wykonywano rurką intubacyjną z pojedynczym światłem. Monitorowano OCŻ oraz ciśnienie tętnicze metodą bezpośrednią. Pacjenta układano na stole operacyjnym, obracając go o około 45° w lewo, tak aby linia pachowa przednia prawa była skierowana ku górze. Linia cięcia przebiegała poniżej gruczołu sutkowego, zaczynała się 2 cm od prawego brzegu mostka i biegła wzdłuż 5. żebra po łuku do linii pachowej przedniej lub środkowej w przypadku gorszych warunków anatomicznych. U dziewczynek i kobiet należało przeprowadzić cięcie tak, aby znajdowało się powyżej dolnego brzegu biustonosza. Następnie odpreparowywano dolny fragment gruczołu sutkowego i poprzez 4. przestrzeń międzyżebrową otwierano klatkę piersiową. U chłopców cięcie prowadzono nieznacznie wyżej, co pozwalało uniknąć odpreparowywania skóry. Cięcie przeprowadzono tak, aby nie uszkodzić przebiegającej wzdłuż brzegu mostka tętnicy piersiowej wewnętrznej. Po założeniu rozwieracza odsuwano płuco w tył za pomocą giętkich metalowych haków. W celu ułatwienia dostępu do aorty wypreparowywano i usuwano prawy płat grasicy. Worek osierdziowy nacinano podłużnie 1–2 cm do przodu od nerwu przeponowego, równolegle do jego przebiegu. Do aorty zakładano prostą kaniulę, w miarę możliwości dość wysoko – tak aby pozostawić miejsce do założenia zacisku. Kaniulacja żył głównych nie sprawiała trudności i wykonywano ją typowo poprzez prawy przedsionek. W przypadku wątpliwości dotyczących spływu żył płucnych kaniulowano bezpośrednio żyły główne. W naszym materiale ubytki typu ostium secundum zamknięto szwem ciągłym, w pozostałych przypadkach zastosowano łatę osierdziową.
Wyniki
Grupę operowanych 18 pacjentów porównano z grupą 18 pacjentów z izolowanym ubytkiem międzyprzedsionkowym typu ostium secundum, operowanych z dostępu poprzez sternotomię. Średni czas operacji wykonywanych z dostępu mało inwazyjnego wynosił 107±12 min i był dłuższy o 33% w porównaniu z czasem operacji wykonanej metodą klasyczną: 71±14 min. Nie stwierdzono natomiast różnic w całkowitym czasie sztucznej wentylacji. Po zabiegach wykonywanych z dostępu poprzez torakotomię boczną obserwowano mniejszy o 42% drenaż pooperacyjny, powrót do pełnej sprawności fizycznej wynosił średnio 17 dni w porównaniu z 35 po sternotomii. Nie zanotowano powikłań związanych z uszkodzeniem nerwu przeponowego. Jedna z pacjentek wymagała rewizji z powodu nadmiernego drenażu, rewizję tę wykonano przez ranę operacyjną.
Dyskusja
Technika mało inwazyjnej przednio-bocznej torakotomii dała bardzo dobre efekty kosmetyczne i nie była obarczona większym ryzykiem operacyjnym niż klasyczna sternotomia pośrodkowa [2–4]. Drenaż pooperacyjny był znacznie mniejszy. Powrót pacjenta do pełnej sprawności fizycznej – szybszy. Dodatkowo do zamknięcia powłok po tak wykonanych operacjach używano wyłącznie szwów wchłanialnych, a do szycia mostka zwykle używano szwów metalowych, mogących sprawiać trudności w przypadku konieczności wykonywania rezonansu magnetycznego. Czas operacji był nieznacznie dłuższy (średnio o 36 min), lecz nie miało to wpływu na przebieg znieczulenia i leczenia pooperacyjnego. Ograniczenia metody wynikały ze złego dostępu do pnia płucnego i związanego z tym braku możliwości wykonania plastyki zastawki płucnej bądź podwiązania drożnego przewodu tętniczego, sporadycznie towarzyszącego ubytkom międzyprzedsionkowym. Możliwe było wykonanie korekcji w obrębie prawego przedsionka na przykład takich wad, jak częściowy nieprawidłowy spływ żył płucnych [6]. Należy zaznaczyć, że kaniulacja aorty była w tej metodzie znacznie trudniejsza, dlatego operacje z dostępu poprzez torakotomię boczną powinny być wykonywane przez doświadczonych kardiochirurgów. Opisywane były przypadki uszkodzenia nerwu przeponowego [5], jednak w badanym materiale nie zanotowaliśmy takiego powikłania. Blizna operacyjna w porównaniu z techniką wideotorakoskopową była dłuższa, jednak w tej modyfikacji nie kaniulowaliśmy tętnicy i żyły udowej oraz żyły szyjnej, co w konsekwencji dawało podobny uraz operacyjny.
Piśmiennictwo
1. Losken HW. Psychological aspects of breast surgery. Aes-thetic Plast Surg 1990; 14: 107. 2. Lancaster LL, Mavroudis C, Rees AH, Slater AD, Ganzel BL, Gray LA. Surgical approach to atrial septal defect in the female: right thoracotomy versus sternotomy. Am Surg 1990; 56: 218. 3. Massetti M, Babatasi G, Rossi A, Neri E, Bhoyroo S, Zitouni S, Maragnes P, Khayat A. Operation for Atrial Septal Defect Through a Right Anterolateral Thoracotomy. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1100. 4. Rosengart TK, Stark JF. Repair of atrial septal defect through a right thoracotomy. Ann Thorac Surg 1993; 55: 1138. 5. Helps BA, Ross-Russell RI, Dicks-Mireaux C, Elliott MJ. Phrenic Nerve Damage via a Right Thoracotomy in Older Children With Secundum ASD. Ann Thorac Surg 1993; 56: 328. 6. Dietl CA, Torres AR, Favaloro RG. Right submammarian thoracotomy in female patients with atrial septal defect and anomalous pulmonary venous connections. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 723.